makalah tanda vital revisi

MAKALAH ILMU DASAR KEPERAWATAN III

Tanda - Tanda Vital

Oleh:

1. Alfin Hidayatur Rohman NIM. 1130014103

2. Ericha Qurani Putri Sari NIM. 1130014104

3. Nurul Fatmalia NIM. 1130014105

Fasilitator :

Lono Wijayanti, S.Kep,Ns.

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

2015-2016

KATA PENGANTARSegala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan nikmat serta hidayah-Nya kami

dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Makalah Tentang Tanda Vital”. Kemudian

shalawat beserta salam kita sampaikan kepada Nabi besar kita Muhammad SAW yang telah

memberikan pedoma hidup yakni Al-Quran dan sunnah untuk keselamatan umat di dunia.

Penulis mengharapkan dengan adanya makalah ini, pembaca dapat memperoleh

pengetahuan tentang prosedur pemeriksaan tanda - tanda vital. Kami menyadari masih

banyak kekurangan yang kami lakukan dalam penyelesaian makalah ini. Oleh karena itu

kritik dan saran yang membangun sangat kami perlukan demi tercapainya kesempurnaan

makalah ini.

Surabaya, 17 Februari 2015

Penulis

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................ 2

DAFTAR ISI........................................................................................................... 3

BAB 1 – PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang...................................................................................... 4

1.2 Rumusan Masalah................................................................................. 4

1.3 Tujuan Penulisan................................................................................... 4

1.4 Manfaat Penulisan................................................................................. 4

BAB II – TINJAUAN TEORI

2.1 Suhu Tubuh........................................................................................... 5

2.2 Denyut Nadi......................................................................................... 11

2.3 Tekanan Darah..................................................................................... 25

2.4 Standart Operasional Prosedur Pengukuran Tanda – Tanda Vital....... 28

BAB III – APLIKASI TEORI (KASUS)

3.1 Kasus..................................................................................................... 34

BAB 4 – PEMBAHASAN

4.1 Pembahasan Kasus................................................................................ 35

BAB 5 – PENUTUP

5.1 Kesimpulan............................................................................................ 39

5.2 Saran...................................................................................................... 40

BAB 6 – DAFTAR PUSTAKA ....................................................................... 41

3

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPemeriksaan tanda vital adalah cara untuk mendeteksi perubahan system yang ada

di dalam tubuh. Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernapasan, dan tekanan

darah. Perubahan tanda vital dapat terjadi bila tubuh dalam keadaan sakit atau kelelahan. Perubahan

tersebut merupakan indikator adanya gangguan sistem tubuh. Pemeriksaan tanda vital yang

dilaksanakan oleh tenaga medis seperti dokter, bidan, dan perawat digunakan untuk memantau

perkembangan pasien. Tindakan ini bukan hanya merupakan kegiatan rutin pada pasien, tetapi

merupakan tindakan pengawasan terhadap perubahan atau gangguan sistem tubuh. Pelaksanaan

pemeriksaan tanda vital pada pasien tentu berbeda dengan pasien yang lainnya. Tingkat kegawatan dan

penanganan pasien juga berbeda beda, mulai dari yang keadaan kritisi hingga dalam keadaan pasien

yang sakit ringan. Prosedur pameriksaan tanda vital yang dilakukan pada pasien meliputi pengukuran

suhu, pemeriksaan denyut nadi, pemeriksaan pernapasan dan pengukuran tekanan darah.

1.2 Rumusah Masalah1. Apa yang dimakhsud dengan tanda vital?

2. Apa yang dimakhsud dengan suhu tubuh, denyut nadi, dan tekanan darah?

3. Faktor – faktor apakah yang mempengaruhi suhu tubuh?

4. Bagaimanakah mekanisme tekanan darah?

5. Bagaimana prosedur pengukuran tanda vital?

1.3 Tujuan1. Untuk mengetahui keadaan kesehatan pasien dalam tubuh

2. Untuk mengetahui suhu tubuh pasien

3. Untuk mengetahui denyut nadi pasien

4. Untuk mengetahui tekanan darah pasien

5. Untuk mengetahui prosedur pengukuran tanda vital

1.4 Manfaat

1. Agar dapat mengetahui tentang pengertian, dan prosedur pelaksanaan tanda-tanda

vital.

2. Agar dapat mengetahui tentang tujuan dalam pemeriksaan pada tanda-tanda vital.

3. Agar dapat mendapatkan informasi tentang tanda-tanda vital.

4

BAB 2

TUINJAUAN TEORI

2.1Suhu Tubuh1. Fisiologi Pengeluaran Suhu Tubuh

Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang dihasilkan tubuh dengan

jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar.

Panas yang dihasilkan - Panas yang hilang = Suhu tubuh

Mekanisme kontrol suhu pada manusia menjaga suhu inti (suhu jaringan dalam)

tetap konstan pada kondisi lingkungan dan aktivitas fisik yang ekstrem. Namun, suhu

permukaan berubah sesuai aliran darah ke kulit luar. Karena perubahan tersebut, suhu

normal pada manusia berkisar dari 36 sampai 38oC (98,8 sampai 100,4oF). Pada

rerntang ini, jaringan dan sel tubuh akan berfungsi secara optimal.

Nilai suhu tubuh juga ditentukan oleh lokasi pengukuran (oral, rektal, esofagus,

arteri pulmonal, atau kandung kemih). Suhu oral rata-rata bagi dewasa muda yang

sehat adalah 37oC (98,6oF). Anda akan mempelajari kisaran suhu pada klien

individual dilahan praktik. Tidak ada satu nilai suhu tubuh tunggal yang normal bagi

semua orang.

Pengukuran suhu tubuh bertujuan memperoleh nilai suhu jaringan dalam tubuh.

Lokasi yang mewakili suhu merupakan indikator yang lebih terpecaya dibandingkan

lokasi yang mewakili suhu permukaan.

Regulasi. Mekanisme fisiologis dan perilaku mengatur keseimvbangan antara

panas yang hilang dan dihasilkan, atau lebih sering diebut sebagai termoregulasi.

Mekanisme tubuh harus mempertahankan hubungan antara produksi panas dan

kehilangan panas agar suhu tubuh tetap konstan dan normal. Hubungan ini diatur oleh

mekanisme neurologis dan kardiovaskuler.

Kontrol Neural dan Vaskuler. Suhu tubuh diatur oleh hipotalamus yang terletak

diantara dua hemisfer otak. Fungsi hipotalamus adalah seperti termostat. Suhu yang

‘nyaman’ merupakan ‘set-point’ untuk operasi sistem pemanas. Penurunan suhu

lingkungan akan mengaktifkan pemanas, sedangkan peningkatan suhu akan

mematikan sistem pemanas tersebut.

Hipotalamus mendeteksi perubahan kecil pada suhu tubuh. Hipotalamus anterior

mengatur kehilangan panas, sedangkan hipotalamus posterior mengatur produksi

panas. Jika sel saraf di hipotalamus anterior menjadi panas diluar batas titik

5

pengaturan (sel point), maka implus dikirimkan untuk menurunkan suhu tubuh.

Mekanisme kehilangan panas adalah keringat, vasodilatasi(pelebaran) pembuluh

darah, dan hambatan produksi panas. Tubuh akan mendistribusikan darah ke

pembuluh darah permukaan untuk menghilangkan panas.

Jika hipotalamus posterior mendeteksi penurunan suhu tubuh dibawah titik

pengaturan, tubuh akan memulai mekanisme konversi panas. Vasokonstriksi

(penyempitan) pembuluh darah mengurangi aliran darah kekulit dan ekstremitas.

Produksi panas distimulasi melalui kontraksi otot volunter dan otot yang menggigil.

Saat vasokonstriksi tidak efektif, maka akan timbul gerakan menggigit. Penyaakit atau

trauma pada hipotalamus atau sumsum tulang belakang (yang meneruskan pesan

hipotalamus) akan mengubah kontrol suhu dengan berat.

2. Cara Tubuh Kehilangan Panas

a. Radiasi

Radiasi adalah transfer panas dari permukaan suatu objek ke permukaan objek

lainnya tanpa kontak langsung antara keduanya. Panas pada 85% area luas

permukaan tubuyh diradiasikan ke lingkungan. Vasodilatasi perifer meningkatkan

aliran darah dari organ dalam kekulit untuk meningkatkan kehilangan panas.

Vasokrontriksi perifer meminimalisasi kehilagan panas. Radiasi akan meningkat

saat perbedaan suhu antara kedua objek semakin besar. Sebaliknya, jika

lingkungan lebih panas dibandingkan kulit, tubuh akan menyerap panas melalui

radiasi.

b. Posisi klien akan meningkatkan kehilangan panas radiasi. Panas dapat dihilangkan

melalui radiasi dengan membuka baju atau selimut. Menutupi tubuh dengan kain

hitam dan tebal akan mengurangi jumlah panas yang hilang melalui radiasi.

c. Konduksi

Konduksi adalah tranfer paans dari dan melalui kontak langsung antara dua objek.

Benda padat, cair, dan gas mengonduksi panas melalui kontak. Saat kulit yang

hangat menyentuh objek yang lebih dingin, panas akan hilang.

d. Konveksi

Konveksi adalah transfer panas melalui gerakan udara, contohnya adalah kipas

angin. Kehilangan panas konvektif meningkat jika kulit yang lembab terpapar

dengan udara yang bergerak.

6

e. Evaporasi

Evaporasi adalah transfer energi panas saat cairan berubah menjadi gas. Tubuh

kehilangan panas secara kontinu melalui evaporasi. Sekitar 600-900 cc air tiap

harinya menguap dari kulit dan paru-paru sehingga terjadi kehilangan air dan

panas. Tubuh menambah evaporasi melalui perspirasi (berkeringat). Saat suhu

tubuhmeningkat, hipotalamus anterior memberikan sinyal kepada kelenjar

keringat untuk melepaskan keringat melalui saluran kecil pada permukaan kulit.

Keringat akan mengalami evaporasi, sehingga terjadi kehilangan panas.

3. Faktor yang Memengaruhi Suhu Tubuh

a. Usia

Pada bayi dan balita belum terjadi kematangan mekanisme pengaturan suhu

sehingga dapat terjadi perubahan suhu tubuh yang drastis terhadap lingkungan.

Pastikan mereka mengenakan pakaian yang cukup dan hindari pajanan terhadap

suhu lingkungan.

b. Olahraga

Aktivitas otot membutuhkan lebih banyak darah serta peningkatan pemecahan

karbohidat dan lemak. Berbagai bentuk olahraga meningkatkan metabolisme dan

dapat meningkatkan produksi panas sehingga terjadi peningkatan suhu tubuh.

c. Kadar Hormon

Umumnya wanita mengalami fluktuasi suhu tubuh yang lebih besar. Hal ini

dikarenakan adanya variasi hormonal saat siklus mesntruasi. Kadar progesteron

naik dan turun sesuai siklus menstruasi. Saat progesteron rendah, suhu tubuh

berada dibawah suhu dasar, yaitu sekitar1/10nya. Suhu ini bertahan sampai terjadi

ovulasi. Saat ovulasi kadar progesteron yang memasuki sirkulasi akan meningkat

dan menaikkan suhu tubuh ke suhu dasar atau suhu yang lebih tinggi. Variasi suhu

ini dapat membantu mendeteksi masa subur seorang wanita.

d. Irama Sirkardian

Suhu tubuh yang normal berubah 0,5 sampai 1oC selama periode 24 jam. Suhu

terendah berada diantara pukul 1 sampai 4 pagi. Pada siang hari, suhu tubuh

meningkat dan mencium maksimum pada pukul 6 sore, lalu enurun kembali

sampai pagi hari. Pola suhu ini tidak mengalami perubahan pada individu yang

bekerja dimalam hari dan tidur disiang hari. Dibutuhkan 1 sampai 3 minggu untuk

terjadinya pembalikan siklus. Secara umum, irama suhu sirkadian tidak berubah

seiring usia.

7

e. Stres

Stres fisik maupun emosional meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi

hormonal dan saraf. Perubahan fisiologis ini meningkatkan metabolisme, yang

akan meningkatkan produksi panas.

f. Lingkungan dan Perubahan Suhu

Lingkungan memengaruhi suhu tubu. Tanpa mekanisme kompensasi yang tepat,

suhu tubuh manusia akan berubah mengikuti suhu lingkungan. Perubahan suhu

tubuh di luar kisaran normal akan memengaruhi titik pengaturan hipotalamus.

Perubahan ini berhubungan dengan produksi panas berlebihan.

4. Gangguan Suhu Tubuh

a. Demam

Pireksia atau demam, terjadi karena ketidakmampuan mekanisme kehilangan

panas untuk megimbangi produksi panas yang berlebihan sehingga terjadi

peningkatan suhu tubuh. Demam tidak berbahaya jika dibawah 39oC dan

pengukuran tunggal tidak menggambarkan demam. Selain adanya tanda klinis,

penentuan demam juga didasarkan pada pembacaan suhu pada waktu yang

berbeda dalam satu hari dan dibandingkan dengan nilai normal individu tersebut.

b. Hipertemia.

Peningkatan suhu tubuh yang berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh untuk

menghilangkan panas ataupun mengurasi produksi pana sdisebut hipertermia,

yang terjadi karena adanya beban yang berlebihan pada mekanisme pengaturan

suhu tubuh. Penyakit atau trauma pada hipotalamus dapat mengganggu

mekanisme kehilangan panas. Hipertemia malignan merupakan kondisi herediter

dimana terjadi produksi panas yang tidak terkontrol, biasanya terjadi saat individu

tersebut mendapat obat anestesi tertentu.

c. Heartstroke.

Panas akan menekan fungsi hipotalamus. Pajanan yang lama terhadap matahari

atau lingkungan panas akan membebani mekanisme kehilngan panas pada tubuh.

Kondisi ini disebut hearstroke, yaitu suatu kegawatan berbahaya dengan

mortalitas tinggi. Mereka yang beresiko adalah anak-anak, lansia, penderita

kardiovaskuler, hipotiroid, diabetes, atau alkoholisme.

8

d. Kehabisan Panas.

(heat exhaustion) terjadi pada diaforesis brlebihan yang mengakibatkan

kehilangan air dan elektrolit. Hal ini disebabkan pajanan panas lingkungan. Klien

menunjukkan gejala defisit volume cairan.

e. Hipotermia.

Panas yang hilang saat pajanan lama terhadap lingkungan dingin akan melebihi

kemampuan tubuh untuk menghasilkan panas, sehingga terjadi hipotermia.

Hipotermia dikelompokkan oleh pengukuran suhu inti. Hipotermia yang disengaja

dapat dilihat selama prosedur operasi untuk menurunkan kebutuhan metabolisme

dan oksigen.

f. Forstbite.

Terjadi saat tubuh terpajan ke suhu di bawah normal. Kristal es akan membentuk

didalam sel, dan terjadi kerusakan permanen pada sirkulasi dan jaringan. Daerah

tubuh yang rentan adalah daun telinga, ujung hidung, jari tangan dan kaki dan

menjadi mengkilat saat disentuh.

5. Tempat Pengukuran Suhu Tubuh

Unit perawatan intensif mengukur suhu inti melalui arteri pulmonal, sofagus, dan

kandung kemih. Tindakan ini membutuhkan penempatan alat ke dalam rongga tubuh

atau organ dan menyajikan hasil pembacaan kontinu pada monitor elektronik.

Pengukuran suhu intermiten dapat dilakukan di mulut, rektum, membran timpani,

arteri temporalis, dan aksila. Pengukuran ini juga dapat dilakukan dengan

menggunakan lembaran termometer ke kulit. Suhu pral, rektal, aksila, dan kulit

bergantung pada sirkulasi darah ke lokasi pengukuran. Panas oada darah akan

disampaikan ke termometer. Suhu timpani bergantung pada radiasi panas tubuh ke

sensor inframerah. Karena memiliki suplai darah arteri yang sama dengan

hipotalamus, maka suhu timpani dikategorian sebagai suhu inti. Pengukuran arteri

temporalis mendeteksi suhu aliran darah.

Untuk mendapatkan hasil pengukuran yang akurat, tiap lokasi harus diukur

dengan benar. Hasil pengukuran suhu akan bervariasi sesuai lokasi pengukuran, tetapi

biasanya berkisar antara 36oC dan 38oC. Suhu raktal lebih tinggi 0,5oC dari suhu oral,

sedangkan suhu aksila lebih rendah 0,5oC dari suhu oral. Tiap lokasi pengukuran

memiliki kelebihan dan kekurangan.

9

6. Pengukuran Suhu Tubuh

1.Membran Timpani

Keuntungan:

1) tempat mudah dicapai.

2) perubahan posisi yang dibutuhkan minimal.

3) memberi pembacaan inti yang akurat.

4) waktu pengukuran 2-5 detik

5) Dapat dilakukan tanpa membangunkan atau mengganggu klien.

Kerugian:

1. Alat bantu dengar harus dikeluarkan sebelum pengukuran

2. Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah telinga atau membran

timpani.

3. Membutuhkan pembungkus probe sekali pakai.

4. Impaksi serumen dan otitis media dapat mengganggu pengukuran suhu.

5. Keakuratan pengukuran pada bayi baru lahir dan anak-anak dibawah 3 tahun

masih diragukan.

2.Rektal

Keuntungan:

a. Terbukti lebih dapat diandalkan bila suhu oral tidak dapat diperoleh

b. Menunjukkan suhu inti

c. Waktu Pengukuran 3 menit

Kerugian:

a. Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah rektal, kelainan

rektal, nyeri pada area rektal, atau cenderung perdarahan.

b. Memerlukan perubahan posisi dan dapat merupakan sumber rasa malu dan

ansietas klien.

c. Risiko terpajan cairan tubuh

d. Memerlukan lubrikasi

e. Dikontradiksikan pada bayi baru lahir

3.Oral

Keuntungan:

1) Mudah dijangkau dan tidak membutuhkan perubahan posisi

2) Nyaman bagi klien

10

3) Memberi pembacaan suhu permukaan yang akurat

4) Waktu pengukuran 3-4 menit

Kerugian:

1. Tidak boleh dilakukan pada klien yang bernapas lewat mulut

2. Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah oral, trauma oral,

riwayat epilepsi, atau gemetar akibat kedinginan

3. Tidak boleh dilakukan pada bayi, anak kecil, anak yang sedang menangis atau

klien konfusi, tidak sadar atau tidak kooperatif

4. Risiko terpapar cairan tubuh

4.AksillaKeuntungan:

a. Aman dan non-invasif

b. Cara yang lebih disukai pada bayi baru lahir dank lien yang tidak kooperatif.

Kerugian:

a. Waktu pengukuran lama sekitar 10 menit

b. Memerlukan bantuan perawat untuk mempertahankan posisi klien

2.2Denyut NadiDenyut nadi adalah aliran darah yang terasa naik turun saat dipalpasi pada bebagai

titik tubuh. Darah mengalir dalam sirkuit yang kontinu. Denyut adalah indikator status sirkulasi darah.1. Fisiologis dan Regulasi

Impuls listrik dari nodus sinoatrial (SA) berjalan melalui otot jantung untuk

menstimulasi kontraksi jantung. Sekitar 60-70 ml darah masuk ke aorta dalam setiap

kontraksi ventrikel (stroke volume). Dengan setiap injeksi, dinding aorta berdistensi,

menghasilkan gelombang denyut yang bergerak 15 kali lebih cepat melalui aorta dan

100 kali lebih cepat melalui arteri kecil dibandingkan dengan volume injeksi darah.

Saat gelombang denyut mencapai arteri perifer, anda dapat merasakannya dengan

palpasi arteri secara lembut menekan tulang atau otot di bawahnya. Denyut

merupakan aliran darah naik turun yang terasa saat dipalpasi pada arteri perifer.

Jumlah sensai denyut dalam 1 menit disebut frekuensi denyut (pulse rate). Denyut

nadi normal adalah 60 – 100 kali/menit.

2. Lokasi Denyut/Tempat pengukuran denyut nadi

11

Lokasi Lokasi Kriteria Pengkajian

Temporalis Di atas tulang temporalis, di atas

dan lateral mata

Mudah dicapai untuk mengukur

denyut anak

Karotis Sepanjang pinggir medial otot

sternokleidomastoideus di leher

Mudah dicapai untuk syok fisiologis

atau serangan jantung saat tempat

lain tidak dapat dipalpasi

Brakialis Lekukan antara otot biseps dan

triseps pada fossa antecubital

Digunakan untuk mengkaji status

sirkulasi ke lengan bawah

Digunakan untuk auskultasi tekanan

darah

Radialis Sisi radial atau ibu jari dari

pergelangan tangan

Umum digunakan untuk mengkaji

denyut perifer dan mengkaji status

sirkulasi ke tangan

Ulnaris Sisi ulnar pada pergelangan Digunakan untuk mengkaji status

sirkulasi ke tangan; juga untuk

melakukan uji allen

Femoralis Di bawah ligamen inguinal,

antara simfisis pubis dan spina

iliaka superior anterior

Digunakannuntuk mengkaji karakter

denyut saat syok fisiologis atau

serangan jantung saat denyut lain

tidak teraba; digunakan untuk

mengkaji status sirkulasi ke kaki

Popliteal Di belakang lutut dalam fossa

antecubital


sirkulasi ke kaki bagian bawah

Tibia posterior Bagian dalam dari tumit, di

bawah malleolus medial


sirkulasi ke telapak kaki

Dorsalis pedis Sepanjang bagian atas telapak

kaki, antara perpanjangan tendon

ibu jari dan telunjuk kaki


sirkulasi ke telapak kaki

12

Denyut nadi dapat dirasakan dengan palpasi yaitu dengan menggunakan ujung jari

tangan disepanjang jalannya pembuluh darah arteri, terutama pada tempat- tempat

tonjolan tulang dengan sedikit menekan diatas pembuluh darah arteri. Pada umumnya

ada 9 tempat untuk merasakan denyut nadi yaitu :

1. Pada aspek ventral dari pergelangan tangan pada sisi ibu (radial arteri), dan

kurang umum ulnar arteri kemerah-merahan pada sisi yang lebih mendalam dan

sulit untuk meraba.

2. Leher (pembuluh nadi kepala),

3. Bagian dalam siku, atau di bawah otot bisep (arteri brachial)

4. Kunci paha,

5. Dibalik malleolus di tengah-tengah kaki (belakang tibial arteri)

6. Tengah dorsum dari kaki (dorsalis pedis).

7. Di belakang lutut (popliteal arteri)

8. Diatas Perut (Abdominal aorta)

9. Dada (aorta).

Hal ini dapat dirasakan dengan satu tangan atau jari tetapi mungkin untuk

auscultate jantung dengan menggunakan stetoskop.

Namun yang paling sering dilakukan yaitu pada :

1. Arteri radialis

2. Arteri Brankialis

13

3. Arteri Karotis

4. Temporalis

14

5. Nadi Ulnaris

6. Nadi Femoralis

7. Nadi Popliteal

15

8. Nadi Tibia Posterior

9. Nadi Dorsalis Pedis

16

Cara Mengukur Denyut Nadi

Dengan menggunakan 2 jari yaitu telunjuk dan jari tengah, atau 3 jari,

telunjuk, jari tengah dan jari manis jika kita kesulitan menggunakan 2 jari. Temukan

titik nadi ( daerah yang denyutannya paling keras ), yaitu nadi karotis di cekungan

bagian pinggir leher kira-kira 2 cm di kiri/kanan garis tengah leher ( kira-kira 2 cm

disamping jakun pada laki-laki ), nadi radialis di pergelangan tangan di sisi ibu jari.

Setelah menemukan denyut nadi, tekan perlahan kemudian hitunglah jumlah

denyutannya selama 15 detik, setelah itu kalikan 4, ini merupakan denyut nadi dalam

1 menit. Secara umum denyut nadi maksimum orang sehat saat berolah raga adalah

80% x (220-usia) untuk kebutuhan fitness. Lebih akurat, Sally Edward memberikan

rumusan perhitungan denyut nadi maksimum 210-(0,5xumur)-(0,05xberat

badan(dalam pound))+4 untuk pria, sedangkan untuk wanita adalah 210-(0,5xumur)-

(0,05xberat badan(dalam pound)). Catatan: 1 kg = 2,2 pound.

Dalam olahraga, diberikan 3 (tiga) tingkatan kebutuhan:

1. Untuk sehat: 50-70% denyut nadi maksimum

2. Untuk kebugaran (fitness): 70-80% denyut nadi maksimum

3. Untuk atlit (performance): 80-100% denyut nadi maksimum.

Bila semakin bugar, denyut nadi Anda sewaktu istirahat akan makin menurun, kuat

dan lebih teratur. Namun denyut nadi bisa lebih cepat jika seseorang dalam keadaan

ketakutan, habis berolah raga, atau demam. Umumnya denyut nadi akan meningkat

sekitar 20 kali permenit untuk setiap satu derajat celcius penderita demam.

3. Ciri Denyut Nadi

a. Frekuensi : Beberapa perawat mengukur nilai dasar pada posisi duduk, berdiri,

dan berbaring. Perubahan posisi dapat merubah volume darah dan aktivitas

simpatis. Frekuensi denyut jantung meningkat sesaat jika terjadi perubahan posisi

berbaring ke posisi duduk. Ini adalah tabel kisaran normal denyut jantung menurut

usia

Usia Frekuensi denyut jantung (x/menit)

Balita 120 – 160

Anak 90 – 140

Prasekolah 80 – 110

Sekolah 75 – 100

17

Remaja 60 – 90

Dewasa 60 – 100

b. Irama : Setiap denyut diantara interval yang teratur. Interval yang tergagnggu oleh

denyut yang lambat atau cepat atau denyut yang hilang mengindikasikan ritme

abnormal atau disritmia. Disritmia mengancam kemampuan jantung untuk

menghasilkan curah jantung yang cukup, terutama jika disritmia tersebut sering

terjadi. Disritmia dapat dikenali dengan palpasi gangguan dalam gelombang

denyut yang berurutan atau dengan mengauskultasi gangguan antara suara

jantung. Periksa keteraturan terjadinya disritmia dan auskutasi denyut apical.

Disritmia biasanya digambarkan sebagai denyut yang tidak teratur secara teratur

(regulary irregular) atau tidak teratur secara teratur (irregulary irregular).

c. Kekuatan : Kekuatan menggambarkan volume darah yang dipompakan ke dinding

arteri setiap kontraksi dan kondisi sistem arteri. Normalnya, kekuatan denyut akan

sama pada tiap detak jantung. Denyut dapat dikategorikan sebagai kuat, lemah,

tipis, atau bounding. Pengkajian kekuatan denyut disertakan pada sistem vascular

d. Ekualitas : Nadi radialis pada kedua sisi dibandingkan. Denyut nadi pada salah

satu ekstremitas terkadang tidak memiliki kekuatan yang sama pada berbagai

penyakit (contoh: pembentukan thrombus, pembuluh darah aberan, sindrom iga

serviks, atau diseksio aorta).

4. Faktor yang Mempengaruhi Denyut Nadi

FaktorMeningkatkan Frekuensi

Denyut

Menurunkan Frekuensi

Denyut

Olahraga Olahraga jangka pendek Olahraga jangka panjang akan

membuat jantung beradaptasi

sehingga denyut istirahat lebih

lambat dan kembali ke tingkat

istirahat lebih cepat setelah

olahraga

Suhu Demam dan panas Hipotermia

Emosi Nyeri akut dan kegelisahan

meningkatkan stimulasi simpatis

Nyeri berat yang tidak

dihilangkan meningkatkan

18

dan meningkatkan frekuensi

jantung. Efek nyeri kronis pada

denyut jantung bervariasi.

stimulasi parasimpatis sehingga

mempengaruhi denyut jantung:

relaksasi

Obat-obatan Obat kronotropik positif seperti

epinefrin.

Obat kronotropik negative seperti

digitalis, beta-adrenergik dan

calcium channel blockers.

Hemoragi Kehilangan darah meningkatkan

stimulasi simpatis.

Perubahan postural Berdiri atau duduk. Berbaring

Kondisi paru-paru Penyakit dengan oksigenasi buruk

seperti asma, penyakit paru

obstruktif kronis (PPDK)

2.3 PEMERIKSAAN PERNAPASAN

Pernapasan atau respirasi adalah pertukaran gas antara mahkluk hidup (organisme)

dengan ligkungannya. Oksigen untuk pernapasan diperoleh dari udara di lingkungan

sekitar. Pengertian menghitung pernafasan adalah menghitung jumlah pernafasan

(inspirasi yang diikuti ekspirasi) dalam satu menit.

Pemeriksaan pernapasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai

proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Pemeriksaan ini bertujuan

untuk menilai frekuensi, irama kedalaman dan tipe atau pola pernapasan. Respirasi

normal untuk orang dewasa di kisaran sisa 12-20 kali per menit

1. Kontrol Fisiologis

Udara masuk kedalam rongga hidung, udara tersaring, dihangatkan dan

dilembabkan. Partikel-partikel debu yang kasar dapat disaring oleh bulu-bulu hidung

yang terdapat dalam lubang hidung sedangkan partikel halus akan terjerat dalam

lapisan mukus sehingga udara yg sampai paring bebas debu dan bersuhu mendekati

suhu tubuh serta dengan kelembaban 100 %. udara yang telah mencapai trakea dan

bila masih mengandung partikel debu akan ditangkap oleh secret-sekret selanjtnya

akan diteruskan kedalam paru-paru dan melalui pembuluh alveoli O2 dan CO2

tertukar dan terjadilah proses pernapasan.

2. Mekanika Pernapasan

Walaupun bernafas merupakan proses pasif

19

3. Pola Pernapasan

Tingkat respirasi atau respirasi rate adalah jumlah seseorang mengambil napas per

menit. Tingkat respirasi biasanya diukur ketika seseorang dalam posisi diam dan

hanya melibatkan menghitung jumlah napas selama satu menit dengan menghitung

berapa kali dada meningka

Seseorang dikatakan bernapas bila menghirup oksigen (O2) dan mengeluarkan

karbon dioksida (CO2) melalui sistim pernapasan. Bernapas dapat dalam dan dapat

pula dangkal. Pernapasan yang dalam akan mempunyai volume udara yang besar,

baik pada waktu tarik napas/ inspirasi/ inhalasi atau pada waktu mengeluarkan napas/

ekspirasi/ekshalasi. Sedangkan pada pernapasan dangkal maka volume udara akan

mengecil.

4. Teknik pemeriksaan pernapasan :

Lihat

Dengar

Rasakan

Pada penderita sadar jangan sampai penderita mengetahui bahwa frekwensi

pernapasannya sedang dihitung..

5. Frekuensi napas normal :

1) Usia baru lahir sekitar 35 – 50 x/menit

2) Anak-anak 15 – 30 x/menit

3) Usia 2-12 tahun 18 – 26 x/menit

4) Dewasa 16 – 20 x/menit.

6. Tabel Pola Pernapasan

Pola pernapasan Deskripsi

Dispnea Susah bernapas yang menunjukan adanya retraksi

Bradipnea Frekuensi pernapasan lambat yang abnormal, irama teratur

Takipnea Frekuensi pernapasan cepat yang abnormal

Hiperpnea Pernapasan cepat dan dangkal

Apnea Tidak ada pernapasan

Cheyne stokes Periode pernapasan cepat dalam yang bergantian dengan periode

apnea,umumnya pada bayi selama tidur nyenyak, depresi dan

20

http://nursingbegin.com/anatomi-fisiologi-saluran-pernafasan/

http://nursingbegin.com/anatomi-fisiologi-saluran-pernafasan/

kerusakan otak.

Kusmaul Napas dalam yang abnormal bisa cepat, normal, atau lambat

khususnya pada asidosis metabolik

Biot Napas tidak teratur menunjukan adanya kerusakan otak.

7. Sistem Respirasi Manusia

Istilah bernapas, seringkali diartikan dengan respirasi, walaupun secara harfiah

sebenarnya kedua istilah tersebut berbeda. Pernapasan (breathing) artinya menghirup

dan menghembuskan napas. Oleh karena itu, bernapas diartikan sebagai proses

memasukkan udara dari lingkungan luar ke dalam tubuh dan mengeluarkan udara sisa

dari dalam tubuh ke lingkungan. Sementara, respirasi (respiration) berarti suatu proses

pembakaran (oksidasi) senyawa organik (bahan makanan) di dalam sel sehingga

diperoleh energi. Energi yang dihasilkan dari respirasi sangat menunjang sekali untuk

melakukan beberapa aktifitas. Misalnya saja, mengatur suhu tubuh, pergerakan,

pertumbuhan dan reproduksi. Oleh karena itu, kegiatan pernapasan dan respirasi

sebenarnya saling berhubungan.

8. Struktur Pernafasan Manusia

1) Hidung

Hidung merupakan alat pernapasan yang terletak di luar dan tersusun atas tulang

rawan. Pada bagian ujung dan pangkal hidung ditunjang oleh tulang nasalis.

Rongga hidung dibagi menjadi dua bagian oleh septum nasalis, yaitu bagian kiri

dan kanan. Bagian depan septum ditunjang oleh tulang rawan, sedangkan bagian

belakang ditunjang oleh tulang vomer dan tonjolan tulang ethmoid. Bagian bawah

rongga hidung dibatasi oleh tulang palatum, dan maksila. Bagian atas dibatasi

oleh ethmoid, bagian samping oleh tulang maksila, konka nasalis inferior, dan

ethomoid sedangkan bagian tengah dibatasi oleh septum nasalis. Pada dinding

lateral terdapat tiga tonjolan yang disebut konka nasalis superior, konka media dan

konka inferior. Melalui celah-celah pada ketiga tonjolan ini udara inspirasi akan

dipanaskan oleh darah di dalam kapiler dan dilembapkan oleh lendir yang

disekresikan oleh sel goblet. Lendir juga dapat membersihkan udara pernapasan

dari debu. Bagian atas dari rongga hidung terdapat daerah olfaktorius, yang

21

mengandung sel-sel pembau. Sel-sel ini berhubungan dengan saraf otak pertama

(nervus olfaktorius). Panjangnya sekitar 10 cm. Udara yang akan masuk ke dalam

paru-paru pertama kali akan masuk melalui hidung terlebih dahulu. Sekitar 15.000

liter udara setiap hari akan melewati hidung.

2) Faring

Udara dan makanan. Faring merupakan percabangan 2 saluran, yaitu saluran

pernapasan (nasofaring) pada bagian depan dan saluran

pencernaan (orofaring) pada bagian belakang. Udara dari rongga hidung masuk ke

faring. Faring berbentuk seperti tabung corong, terletak di belakang rongga hidung

dan mulut, dan tersusun dari otot rangka. Faring berfungsi sebagai jalannya udara

dan makanan. Faring merupakan percabangan 2 saluran, yaitu saluran

pernapasan (nasofaring) pada bagian depan dan saluran

pencernaan (orofaring) pada bagian belakang.

3) Laring

Dari faring, udara pernapasan akan menuju pangkal tenggorokan atau disebut juga

laring. Laring tersusun atas kepingan tulang rawan yang membentuk jakun. Jakun

tersebut tersusun oleh tulang lidah, katup tulang rawan, perisai tulang rawan, piala

tulang rawan, dan gelang tulang rawan.

Pangkal tenggorokan dapat ditutup oleh katup pangkal tenggorokan (epiglotis).

Jika udara menuju tenggorokan, anak tekak melipat ke bawah, dan ketemu dengan

katup pangkal tenggorokan sehingga membuka jalan udara ke tenggorokan. Saat

menelan makanan, katup tersebut menutupi pangkal tenggorokan dan saat

bernapas katup tersebut akan membuka.

Pada pangkal tenggorokan terdapat pita suara yang bergetar bila ada udara

melaluinya. Misalnya saja saat kita berbicara.

4) Trakea

Tenggorokan berupa pipa yang panjangnya ± 10 cm, terletak sebagian di leher dan

sebagian di rongga dada. Dinding tenggorokan tipis dan kaku, dikelilingi oleh

cincin tulang rawan, dan pada bagian dalam rongga bersilia. Silia-silia ini

berfungsi menyaring benda-benda asing yang masuk ke saluran pernapasan.

5) Bronkus

Bronkus tersusun atas percabangan, yaitu bronkus kanan dan kiri. Letak bronkus

kanan dan kiri agak berbeda. Bronkus kanan lebih vertikal daripada kiri. Karena

strukturnya ini, sehingga bronkus kanan akan mudah kemasukan benda asing.

22

Itulah sebabnya paru-paru kanan seseorang lebih mudah terserang penyakit

bronkhitis. Bronkus kemudian bercabang lagi sebanyak 20-25 kali percabangan

membentuk bronkiolus. Pada ujung bronkiolus inilah tersusun alveolus yang

berbentuk seperti buah anggur.

6) Paru-paru

Organ yang berperan penting dalam proses pernapasan adalah paru-paru. Paru-

paru merupakan organ tubuh yang terletak pada rongga dada, tepatnya di atas

sekat diafragma. Diafragma adalah sekat rongga badan yang membatasi rongga

dada dan rongga perut. Paru-paru terdiri atas dua bagian, paru-paru kanan dan

paru-paru kiri. Paru-paru kanan memiliki tiga gelambir yang berukuran lebih

besar daripada paru-paru sebelah kiri yang memiliki dua gelambir.

Paru-paru dibungkus oleh dua lapis selaput paru-paru yang disebut pleura.

Semakin ke dalam, di dalam paru-paru akan ditemui gelembung halus kecil yang

disebut alveolus. Jumlah alveolus pada paru-paru kurang lebih 300 juta buah.

Adanya alveolus ini menjadikan permukaan paru-paru lebih luas. Diperkirakan,

luas permukaan paruparu sekitar 160 m2. Dengan kata lain, paru-paru memiliki

luas permukaan sekitar 100 kali lebih luas daripada luas permukaan tubuh.

Dinding alveolus mengandung kapiler darah. Oksigen yang terdapat pada

alveolus berdifusi menembus dinding alveolus, lalu menem bus dinding kapiler

darah yang mengelilingi alveolus. Setelah itu, masuk ke dalam pembuluh darah

dan diikat oleh hemoglobin yang terdapat di dalam sel darah merah sehingga

terbentuk oksihemoglobin (HbO2). Akhirnya, oksigen diedarkan oleh darah ke

seluruh tubuh. Setelah sampai ke dalam sel-sel tubuh, oksigen dilepaskan

sehingga oksihemoglobin kembali menjadi hemoglobin. Oksigen ini digunakan

untuk oksidasi.

Karbondioksida yang dihasilkan dari respirasi sel diangkut oleh plasma darah

melalui pembuluh darah menuju ke paru-paru. Sesampai di alveolus,

CO2 menembus dinding pembuluh darah dan dinding alveolus. Dari alveolus,

karbondioksida akan disalurkan menuju hidung untuk dikeluarkan. Jadi proses

pertukaran gas sebenarnya berlangsung di alveolus.

9. Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi kecepatan bernapas

a. Usia

Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya

berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas

23

yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak-kanak, diameter

dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap diameter transversal.

Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. Pada lanjut usia juga

terjadi perubahan pada bentuk thorak dan pola napas.

b. Suhu

Sebagai respon terhadap panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi, sehingga

darah akan mengalir ke kulit. Meningkatnya jumlah panas yang hilang dari

permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat sehingga

kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Pada lingkungan yang dingin sebaliknya

terjadi kontriksi pembuluh darah perifer, akibatnya meningkatkan tekanan darah

yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga mengurangi

kebutuhan akan oksigen.

c. Gaya Hidup

Aktifitas dan latihan fisik meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan

denyut jantung, demikian juga suplay oksigen dalam tubuh. Merokok dan

pekerjaan tertentu pada tempat yang berdebu dapat menjadi predisposisi penyakit

paru.

d. Status Kesehatan

Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan

oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi penyakit pada

sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke

sel-sel tubuh. Selain itu penyakit-penyakit pada sistem pernapasan dapat

mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah. Salah satu contoh kondisi

kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena hemoglobin

berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat

mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.

e. Narkotika

Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan

ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila memberikan obat-

obat narkotik analgetik, perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan.

f. Jenis kelamin

Belalang betina dan belalang jantan memiliki kecepatan respirasi yang berbeda.

g. Ketinggian

24

Ketinggian mempengaruhi pernapasan. Makin tinggi daratan, makin rendah O2,

sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup belalang. Sebagai akibatnya

belalang pada daerah ketinggian memiliki laju pernapasan yang meningkat, juga

kedalaman pernapasan yang meningkat.

h. Polusi udara

Dengan adanya polusi udara, kecepatan pernapasan kita terganggu. Bernapas

menjadi lebih menyesakkan sehingga kecepatan pernapasan menurun, jumlah

oksigen yang dihisap menurun, kita pun menjadi lemas.

10. Metode perhitungan

Satu pernapasan adalah satu kali menghirup napas dan satu kali mengeluarkan

napas (satu kali gerakan naik turun) Pernapasan dihitung selama 30 detik lalu

dikalikan 2 untuk mendapatkan frekuensi pernapasantiap menit, pada keadaan normal

mungkin pernapasan hanya dihitung selama 15 detik lalu hasilnya dikalikan 4.

2.4Tekanan darahKekuatan yang dihasilkan dinding arteri dengan memompa dari jantung. Darah

mengalir karena adanya perubahan tekanan, dimana terjadi perpindahan dari area

bertekanan tinggi kearah bertekanan rendah. Tekanan darah sistemik atau arterial

merupakan indicator yang paling baik untuk kesehatan kardiovaskular. Kekuatan

kontraksi jantung mendorong darah kedalam aorta. Puncak tekanan maksimum saat ejeksi

terjadi disebu tekanan sistolik. Saat ventrikel menghasilkan tekanan minimal atau tekanan

diastolik. Tekanan diastolic adalah tekanan minimal yang dihasilkan terhaap dinding

arteri pada tiap waktu.

1. Fisiologi Tekanan darah Arteri

Tekanan darah menggambarkan hubungan antara curah jantung, resistensi perifer,

volume darah, kekentalan darah, dan elastitisitas arteri. Pengetahuan ini akan

membantu pengkajian perubahan tekanan darah.

a. Curah Jantung

Tekanan darah bergantung pada curah gantung. Saat volume pada ruang tertutup

( seperti pada pembuluh darah ) bertambah, maka tekanan akan meningkat. Oleh

karena itu, jika curah jantung meningkat, maka darah yang dipompakan tehadap

dinding arteri akan bertambah sehingga tekanan darah meningkat. Curah jantung

meningkat karena adanya peningkatan frekuensi denyut jantung, kontraktilitas

25

otot jantung, atau volume darah. Perubahah frekuensi jantung terjadi lebih cepat

dibandingkan perubahan kontraktilitas otot jantung atau volume darah.

Peningkatan frekuensi jantung yang cepat akan menurunkan waktu pengisian

jantung. Akibatnya terjadi penurunan tekanan darah.

b. Resistensi Perifer

Pada resistensi vascular perifer. Darah bersirkulasi melalui jaringan arteri,

arteriola, kapiler, venula, dan vena. Arteri dan arteola dikelilingi otot polos yang

berkontraksi atau berlelaksasi untuk mengubah ukuran lumen. Ukuran tersebut

akan berubah untuk menyesuaikan diri terhadap aliran darah sesuai kebutuhan

jaringan lokal. Sebagai contoh saat oragan utama membutuhkan darah lebih

banyak, maka akan terjadi konstriksi arteri periver untuk menurunkan suplai

darah. Darah bagi organ utama menjadi lebih banyak karena adnya perubahan

resistensi periver. Secara normal, arteri dan arteriola berada dalam keadaan

konstriksi parsial untuk mempertahankan aliran darah yang konstan. Resisitensi

perifer adalah resistensi terhadap aliuran darah yang ditentkan oleh tonus otot

pembuluh darah dan diameternya. Semakin kecil ukuran lumen pembuluh darah

perifer, maka semakin besar resistensinya terhadap aliran darah. Dengan

meningkatnya resistensi, maka tekanan darah arteri meningkat. Dengan dilatasi

dan penurunan resistensi, tekanan darah menurun.

c. Volume Darah

Volume darah yang bersirkulasi dalam sistem vascular memengaruhi tekanan

darah. Sebagia besar idividu dewasa memiliki volume darah sebesar 500 ml.

Volume ini biasanya tetap. Jika terjadi peningkata volume, tekanan terhadap

dinding arteri meningkat. Sebagai contoh, infuse cairan intravena yang cepat dan

tidak terkontrol akan meningkatkan tekanan darah. Saat volume darah berkurang

(pada perdarahan atau dehidrasi) tekanan darah akan menurun.

d. Kekentalan

Kekentalan atau viskositas darah akan memengaruhi kemudahan aliran darah

melalui pembuluh darah kecil. Hematokrit atau persentase sel darah merah dalam

darah, menentukan kekentalan darah. Jika hematokrit meningkat dan aliran darah

melambat, maka tekanan arteri akan meningkat. Jantung lebih kuat berkontraksi

untuk memindahkan darah disepanjang sistem sirkulasi.

e. Elastisitas

26

Dinding arteri normal bersifat elastic dan dapat meregang. Seiring peningkatan

tekanan dalam arteri, diameter pembuluh darah akan bertambah untuk

mengakomodasi perubahan tekanan. Distensibilitas arteri mencegah fluktuasi

yang besar dalam tekanan darah. Namun demikian, pada penyakit tertentu seperti

arterioklerosis, dinding pembuluh darah kehilangan elastisitasnya dan digantikan

oleh jaringan fibrosis yang tidak dapat meregang dengan baik sehingga resistensi

terhadap aliran darah semakin besar. Akibatnya, saat ventrikel kiri memompakan

stroke volume, pembuluh darah tersebut tidak dapat menyesuaikan diri terhadap

tekanan. Volume yang dipompakan tersebut akan melewati dinding yang kaku

sehingga terjadi peningkatan darah sistemik. Tekanan sistolik meningkat lebih

signifikan dibandingkan tekanan diastolik akibat penurunan elastisitas arteri.

Tiap faktor hemodinamik dapat saling memengaruhi. Sebagai contoh, dengan

penurunan elastisitas arteri, terjadi peningkatan resistensi perifer. Control sistem

kardiovaskuler yang kompleks secara normal akan mencegah tiap faktor untuk

memengaruhi tekanan darah. Sebagai contoh, saat volume darah berkurang, tubuh

akan melakukan kompensasi dengan meningkatan resistensi vaskular.

2. Mekanisme Tekanan Darah

Naik turunnya darah di dalam arteri tubu bisa terjadi melalui beberapa cara yaitu:

a. Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada

setiap detiknya. Akibatnya tekan darah meningkat. Sebaliknya, jika aktivitas

memompa jantung berkurang maka tekanan darah akan menurun.

b. Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku sehingga meraka tidak

dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut.

Karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh

yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan. Sebaliknya,

jika arteri mengalami pelebaran maka tekanan darah akan menurun. Dengan cara

yang sama, tekanan darah juga meningkat pada saat terjadi vasokontriksi, yaitu

jika arteri kecil (arteriola) untuk sementara waktu mengkerut karena perangsangan

saraf atau hormon di dalam darah.

c. Sebagaimana diketahui 91% komposisi cairan dalam pembuluh darah adalah air.

Maka bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya

tekanan darah. Hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak

mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. Volume darah

27

dalam tubuh meningkat, sehinga tekanan darah juga meningkat. Sebaliknya, jika

banyak cairan keluar dari sirkulasi maka tekanan darah akan menurun.

3. Tempat Pengukuran Tekanan Darah

Tempat Pengukuran Tekanan Darah Berikut adalah tempat dimana pengukuran

tekanan darah pada manusia :

Arteri brakial : arteri yang terletak di siku bagian dalam.

Arteri popliteal : arteri yang terletak di belakang lutut.

Arteri radial : arteri yang terletak pada pergelangan tangan yang sejajar dengan ibu

jari.

28

2.5 Standart Operational Prosedur Tanda Vitala. Persiapan Alat

1) Stetoskop

2) Tensimeter/Sphygmomanometer

3) Alkohol swab

4) Sarung tangan/Handscoen

5) Jam tangan

6) Thermometer (raksa, digital/elektrik)

7) Thermometer tympani/aural

8) Thermometer rectal

9) Tissue

10) Kassa

11) Jelly/Lubrikan

12) Bullpen

13) Bengkok

14) Lembar dokumentasi

b. Persiapan Perawat

1) Memperkenalkan diri

2) Menjelaskan maksud dan rujuan pemeriksaan

3) Memberikan posisi yang nyaman pada pasien

c. Persiapan Lingkungan

1) Ciptakan lingkungan yang nyaman

2) Gunakan sketsel saat melakukan prosedur

1. Pengukuran Suhu

a. Pengukuran Temperatur Axila

1) Cuci Tangan

2) Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman

3) Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axil terlihat

4) Keringkan daerah axial dengan kassa

29

5) Pastikan Thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal

<35⁰C)

6) Pasang thermometer pada daerah tengah axial, minta klien untuk menurunkan

lengan atas dan meletakkan lengan bawah diatas dada

7) Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau

sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik

8) Ambil thermometer dan baca hasilnya

9) Bersihkan thermometer dengan kapas alcohol atau dengan menggunakan

sabun-savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa

10) Rapikan klien

11) Mencuci tangan

12) Dokumentasikan hasil pemeriksaan

b. Pengukuran Temperatur Oral

1) Cuci tangan

2) Minta klien untuk atau berbaring, dan pastikan klien merasa nyaman

3) Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik

4) Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada sublingual

5) Minta klien menutup mulut

6) Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5 menit

atau sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik




9) Rapikan klien

10) Cuci tangan


c. Pengukuran Temperature Rectal

1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien

2) Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien

3) Pakai sarung tangan

4) Persilahkan klien untuk melepas celana (jaga privasi klien)

5) Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi

pada bayi periksa keadaan anus klien

30

6) Olesi thermometer dengan jelly/lubricant

7) Minta klien untuk nafas dalam masukkan thermometer ke lubang anus

sedalam 3 cm (jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)

8) Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau

sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik

9) Ambil thermometer elektrik dan baca hasilnya



11) Rapikan klien

12) Cuci tangan


d. Pengukuran Temperatul Aural




4) Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar,

keluarkan dengan hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit

5) Bersihkan telinga dengan kapas

6) Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer

sampai liang telinga

7) Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer

8) Perlahan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara atau

timbul tanda cahaya pada thermometer


10) Rapikan klien

11) Cuci tangan


e. Pengukuran Temperature Temposal




4) Lepaskan top/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan menggunakan

kapas

31

5) Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi hingga bagian atas

dan batas rambut

6) Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi hingga

bagian atas telinga (terdengar bunyi ‘BIP’ dan lampu merah akan menyala

7) Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (thermometer

akan secara otomatis mati dalam 30 detik, untuk mematikan segera, tekan dan

lepaskan tombol SCAN dengan cepat)

8) Baca hasil pengukuran pada layar

9) Rapikan klien

10) Cuci tangan


2. Pernafasan

1) Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien

2) Posisikan pasien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman

3) Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada

untuk menghitung gerakan pernapasan selama minimal 1 menit

4) Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas

reguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernafasan)

3. Pemeriksaan Nadi

A. Persiapan untuk mnegkaji frekuensi nadi

1) Sebelum pengukiran nadi, pertimbangkan faktor yang mempengaruhi

secara normal karakter nadi (misalnya usia, latihan, dan perubahan postur)

2) Jelaskan bahwa frekuensi nadi dan jantung akan dikaji. Anjurkan klien

untuk rileks dan tidak bicara. ( Jika klien baru melakukan kegiatan aktif,

tunggu 5 sampai 10 menit ).

3) Siapkan peralatan dan bahan:

a. Stetoskop, kapas alkohol

b. Pena, pensil, formulir pencatatan tanda vital

c. Jam tangan dengan detik atau digital

B. Mengukur nadi radialis

1) Lakukan langkah 1-4

32

2) Jika klien telentang, letakkan lengan bawah menyilangi dada bawah atau

disamping tubuh dengan pergelangan tangan sedikit fleksi dan telapak

tangan menghadap ke bawah. Jika klien duduk, tekuk siku 90° dan sokong

lengan bawah pada kursi atau pada lengan perawat. Fleksikan sedikit

prgelangan tangan dengan telapak tangan menghadap ke bawah.

3) Letakkan ujungbdua jari pertama diatas alur sekitar bagian radial atau ibu

jari bagian dalam pergelangan tangan klien

4) Tekan sedikit pada radius, abaikan nadi awalnya, kemudian rilekskan

tekanan sehingga nadi dapat diraba dengan mudah.

5) Setelah nadi dapat dirasakan secara teratur, lihat detik pada jam tangan

untuk menghitung frekuensi; jika jarum panjang sampai pada angka tetentu,

mulai menghitung dengan nol, kemudian satu, dan seterusnya

6) Jika nadi teratur,hitung frekuensi selama 60 detik. Kaji frekuensi dan pola

serta ketidakteraturan.

7) Tentukan kekuatan nadi. Perhatikan daya dorong pembuluh darah terhadap

ujung jari

8) Tentukan kekuatan nadi. Catat perabaan jari terhadap pembuluh darah

9) Bantu klien untuk kembali ke posisi yang nyaman.

10) Diskusikan hasil dengan klien.

11) Cuci tangan

12) Lakukan langkah penyelesaian 1-2

C. Mengukur frekuensi nadi apikal

1) Lakukan langkah persiapan 1-4

2) Bersihkan earpieces dan diafragma stetoskop dengan kapas alkohol jika

diperlukan

3) Pada klien dengan posisi telentang atau duduk, turunkan selimut dan angkat

gown untuk memaparkan sternum dan bagian kiri dada.

4) Palpasi sudut louis, terletak dibawah takik suprasternal pada takik dimana

iga horizintal teraba sepanjang sternum klien dan palpasi ruang interkosal

kedua. Letakkan jari berikutnya pada ruang interkosal di bawah dan

teruskan ka bagian bawah sampai ruang interkosal kelima ke garis

midklavikularis kiri. Palpasi titik impuls maksimal (PMI).

5) Letakkan diafragma stetoskop di telapak tangan selama 5 sampai 10 detik.

33

6) letakkan diafragma di atas PMI dan auskultasi bunyi jantung S1 dan S2

(terdengar “lub-dub”

7) Setelah S1 dan S2 yang teratur dapat didengar, gunakan detik jam tangan

untuk menghitung frekuensi; pada saat jarum panjang sampai pada suatu

angka segera mulai dengan nol, kemudian satu, dan seterusnya. Setiap “lub-

dub” sama dengan satu denyut jantung.

8) Jika frekuensi jantung teratur, hitung 30 detik dan kalikan 2.

9) Jika frekuensi jantung tidak teratur, hitung selama 60 detik. Kaji frekuensi

dan pola ketidakteraturan.

10) Rapikan gown dan linen tempat tidur. Bantu klien kembali ke posisi yang

nyaman

11) Diskusikan temuan dengan klien

12) Cuci tangan, bersihkan diafragma dengan kapas alkohol

13) Lakukan langkah penyelesaian 1 dan 2

D. Penyelesaian untuk mengkaji nadi

1) Bandingkan frekuensi nadi perifer dengan nadi apikal dan catat

perbedaannya. Perbedaan antar pengukuran menandakan defisit nadi dan

mungkin terjadi peningkatan gangguan pembuluh darah

2) Catat karakteristik nadi pada lembar catatan tanda vital atau catatan perawat

dan laporkan temuan yang tidak normal pada perawat yang sedang bertugas

atau dokter.

4. Pemeriksaan tekanan darah

5) Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan

klien

6) Tempatkan klien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan

rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian

7) Palpasi arteri brachialis

8) Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba secara

rapid an tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung

9) Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan

10) Tutup bulb screw tensimeter

11) Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis

34

12) Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas

hilangnya pulsasi

13) Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba

14) Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan

3mmHg/detik dan melaporkan saat mendengarkan bising ‘dug’ pertama

(tekanan sistolik)

15) Turunan tekanan manset sampai suara bising ‘dug’ yang terakhir (tekanan

diastolic)

16) Rapikan alat-alat yang telah digunakan

17) Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada klien


35

BAB 3

APLIKASI TEORI

KASUS

Seorang ibu membawa anaknya yang bernama Amir dan 10 tahun ke poliklinik kulit

sebuah Rumah Sakit dengan keluhan gangguan pada kulit disertai demam, sakit kepala, sakit

tenggorokan, dan sakit saat menelan. Dari hasil pemeriksaan fisik diketahui: kulit terdapat

Eritema, vesikel dan bula,purpura. Tinggi badan=130 cm, Berat badan=40kg, Suhu=39 C,

T=130/90 mmHg, nadi=85x/menit, respirsi=26x/menit.klien juga diketahui mengalami ruam

datar berwarna merah pada muka dan batang tubuh, kemudian meluas ke seluruh tubuh

dengan pola yang tidak rata. Daerah ruam membesar dan meluas, sering membentuk lepuh

pada tengahnya. Kulit lepuh sangat longgar, dan mudah dilepas bila digosok.

Menurut keterangan dari ibunya klien sebelumnya pernah dirawat di Rumah sakit 4

bulan yang lalu karena demam thypoid, dari dokter klien banyak menerima obat-obatan

antipiretik dan antibiotik. Sepulang dari Rumah sakit, gejala kelainan kulit tersebut mulai

dialami oleh klien tapi ibunya merasa itu hanya iritasi kulit biasa sehingga hanya diberikan

bedak kulit saja. Dari hasil laboratorium leukosit = 15000 /µl , hemoglobin = 15 gr/dl,

hematokrit= 35%, trombosit = 200000/µl. Dokter menyarankan agar klien dilakukan

pemeriksaan histopatologi dan imonohistokimia dapat mendukung ditegakkannya diagnosa.

Klien merasa minder dengan kondisi kulitnya sehingga tidak mau untuk sekolah takut

di ejek oleh teman-temannya dan mengatakan hanya mau berangkat sekolah bila penyakitnya

sudah sembuh

36

BAB 4

PEMBAHASAN

1. Pengkajian

Nama : Amir

Umur : 10 tahun

Tinggi badan : 130 cm

Berat badan : 40kg

Suhu : 39 C

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 85x/menit

Respirsi : 26x/menit

P :

2. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermal yang di tandai dengan:

DO : Kulit terdapat eritema, vesikel dan bula, purpura juga mengalami rum datar berwarna

merah pada muka dan batang tubuh.

DS : Pasien mengeluh gangguan pada kulit

b. Perubahan termoregulasi berhubungan dengan proses inflamasi pada kulit yang ditandai

dengan :

DO : suhu 39o C

DS : Pasien mengeluh demam

37

c. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat

penyakit yang ditandai dengan :

DO : Adanya ruam datar berwarna merah pada muka dan batang tubuh

DS : Klien merasa minder dengan kondisi kulitnya

3. Patofisiologi dan Pathway

4. NCP

a. Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermal

Tujuan : Menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh

Kriteria hasil :

- Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa

- Penyembuhan Luka : Tahapan Utama

- Penyembuhan Luka : Tahapan Kedua

Intervensi :

1) Observasi kulit setiap hari catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahan lainnya yang terjadi.

Rasional: menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan mel

akukan intervensi yang tepat

2) Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut

Rasional: menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka

terhadap udara meningkat proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi

3) Jaga kebersihan alat tenun

Rasional: untuk mencegah infeksi

4) Kolaborasi dengan tim medis

Rasional: untuk mencegah infeksi lebih lanjut

b. Perubahan termoregulasi berhubungan dengan proses inflamasi pada kulit

38

Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 X

24 jam, suhu tubuh normal

Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda peningkatan suhu tubuh

3. Intervensi :

1) Observasi tanda-tanda vital

Rasional : Tanda-tanda vital berubah sesuai tingkat perkembangan penyakit dan menjadi

indikator untuk melakukan intervensi selanjutnya

2) Beri kompres pada daerah dahi

Rasional: Pemberian kompres dapat menyebabkan peralihan panas secara konduksi dan

membantu tubuh untuk menyesuaikan terhadap panas

3) Anjurkan untuk banyak minum air putih

Rasional: Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan sehingga perlu diimbangi

dengan asupan cairan yang banyak

4) Kolaborasi pemberian antiviretik, antibiotik

Rasional: Mempercepat proses penyembuhan, menurunkan demam. Pemberian antibiotik

menghambat pertumbuhan dan proses infeksi dari bakteri

c. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat

penyakit

Tujuan : : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam, diharapkan klien dapat

menerima perubahan citra tubuhnya

Kriteria Hasil :

- Menyatakan perasaan tentang penyakitnya.

- Membuat gambaran diri lebih nyata.

- Mengakui diri sebagai individu yang mempunyai tanggung jawab sendiri.

39

4. Implementasi

1) Kaji persepsi klien tentang kondisi tubuhnya saat ini.

Rasional : Alat dalam mengidentifikasi/mengartikan masalah untuk memfokuskan perhatian

dan intervensi secara konstruktif.

2) Catat bahas tubuh non verbal, prilaku negatif/bicara sendiri. Kaji prilaku diri.

Rasional : Dapat menunjukkan depresi atau keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian

lanjut/intervensi lebih intensif.

3) Pertahankan tindakan tenang, meyakinkan, akui terima pengungkapan perasaan terhadap dirinya.

Rasional : Dapat membantu menghilangkan takut pasien akan rasa malu, sulit bergaul,

ketidakmampuan berkomunikasi dengan orang lain.

4) Ajurkan pasien untuk menerima situasi pada tahap masalah yang kecil.

Rasional : Merasa sehat/mengalami kesulitan dalam mengatasi gambaran yang lebih besar

tatapi dapat mengatasi satu bagian pada saat itu.

5) Anjurkan orang terdekat untuk mengobati pasien secara baik dan tidak sebagai orang yang depresi.

Rasional : Penyimpangan harga diri dapat tidak disadari penguatannya.

5. Evaluasi

a. Integritas kulit dapat dipertahankan

b. Suhu tubuh dalam keadaan normal dan tidak melaporkan gejala demam

c. Mengalami mengembangkan peningkatan kemampuan untuk menerima diri sendiri

d. Penatalaksanaan

e. Prinsip legal etis

f. Nursing Advocacy

40

g. Telaah jurnal

BAB 5

PENUTUP

6.1KesimpulanPemeriksaan tanda vital adalah cara untuk mendeteksi perubahan system yang ada di

dalam tubuh. Perubahan tanda vital dapat terjadi bila tubuh dalam keadaan sakit atau kelelahan.

Perubahan tersebut merupakan indikator adanya gangguan sistem tubuh. Pemeriksaan tanda vital yang

dilaksanakan oleh tenaga medis seperti dokter, bidan, dan perawat digunakan untuk memantau

perkembangan pasien. Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, dan tekanan darah.

Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang dihasilkan tubuh dengan

jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar. Faktor yang memengaruhi suhu tubuh

adalah usia, olahraga, kadar hormone, irama sirkardian,stres, lingkungan dan perubahan

suhu. Panas yang dihasilkan - Panas yang hilang = Suhu tubuh

Denyut nadi adalah aliran darah yang terasa naik turun saat dipalpasi pada bebagai

titik tubuh. Darah mengalir dalam sirkuit yang kontinu. Denyut adalah indikator status

sirkulasi darah.

Tekanan darah adalah tekanan dari darah terhadap dinding pembuluh darah yang

merujuk kepada tekanan darah pada arteri secara sistemik. Dimana, tekanan darah di vena

lebih rendah daripada tekanan di arteri. Nilai tekanan darah secara umum dinyatakan

dalam mmHg (milimeter air raksa).

Naik turunnya darah di dalam arteri tubu bisa terjadi melalui beberapa cara yaitu:

1) Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap

detiknya. Akibatnya tekan darah meningkat. Sebaliknya, jika aktivitas memompa

jantung berkurang maka tekanan darah akan menurun.

2) Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku sehingga meraka tidak dapat

mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Karena itu

darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit

daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan.

41

3) Sebagaimana diketahui 91% komposisi cairan dalam pembuluh darah adalah air.

Maka bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan

darah.

Prosedur pemeriksaan tanda vital memerlukan beberapa persiapan alat yaitu

Stetoskop, Tensimeter/Sphygmomanometer, Alkohol swab, Sarung tangan/Handscoen,

Jam tangan, Thermometer (raksa, digital/elektrik), Thermometer tympani/aural,

Thermometer rectal, Tissue, Kassa, Jelly/Lubrikan, Bullpen, Bengkok, Lembar

dokumentasi. Dan persiapan dari perawat untuk, memperkenalkan diri, menjelaskan

maksud dan rujuan pemeriksaan, memberikan posisi yang nyaman pada pasien.

6.2SaranBerdasarkan pembahasan masalah ini makalah kami dapat mengemukakan beberapa

saran yang mungkin dapat menjadi masukan yang bersifat positif antara lain : Diharapkan

agar mahasiswa mahasiwi dapat menguasai dan menerapkan prosedur pemeriksaan tanda-

tanda vital ini terus megembangkan dalam tindakan nyata pada kehidupan masyarakat.

Diharapkan makalah ini dapat digunakan sebaai acuan tambahan pembelajaran bagi ilmu

keperawatan. Diharapkan makalah ini dapat dijadikan referensi tambahan di

perpustakaan.

42

BAB 6

DAFTAR PUSTAKA

Potter, PA & Perry, AG. 2009. Fundamental of Nursing (7thed). Jakarta: Salemba Medika

Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan

Dan Prosedur Dasar. EGC: Jakarta

Tambunan, S. Tambunan & Deswani Kasim. 2011. Panduan Pemeriksaan Fisik Bagi

Mahasiswa Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

43

makalah tanda vital revisi

Documents