tanda vital
TRANSCRIPT
FAQIH RUHYANUDIN
Vital Sign:
1. SUHU TUBUH
2. NADI
3. PERNAFASAN & SATURASI OKSIGEN
4. TEKANAN DARAH
5. (NYERI : sering disebut tanda-tanda vital yang ke-5)
Indikator status kesehatan (keefektifan sirkulasi, repirasi, fungsi neural & endokrin tubuh)
Penentuan intervensi keperawatan dan medis
Pengukuran TTV
Sesuai permintaan, untuk melengkapi data dasar pengkajian
Sesuai permintaan dokter
Sekali sehari klien stabil
Setiap 4 jam 1 /> TTV abnormal
Setiap 5 – 15mnt klien tidak stabil atau resiko perubahan fisiologi secara cepat post op
Ketika kondisi klien tampakberubah
Setiap menit atau lebih sering, bila ada
perubahan signifikan dari hasil
pengukuran sebelumnya
Ketika klien merasa tidak seperti biasa
Sebelum,selama dan setelah transfusi
Sebelum pemberian obat efek
perubahan TTV
SUHU TUBUH
Perbedaan jumlah panas yang diproduksi oleh proses
tubuh dengan jumlah panas yang hilang ke lingkungan
luar
Panas tubuh Diproduksi :
exercise dan
metabolisme
basal, gerakan
otot polos &
menggigil
Hilang : melalui kulit,
paru, dan produk
sisa melalui proses
radiasi, konduksi,
konveksi, evaporasi
Ada 2 macam suhu tubuh:
1. Suhu inti jaringan dalam tubuh
Relatif konstan.
Tempat: Rektum, membran timpani,
esofagus, arteri pulmoner, kandung kemih
2. Suhu permukaan suhu kulit, SC, dan
lemak SC naik dan turun merespon thd
lingkungan
tempat: Kulit, aksila & Oral
FAKTOR-FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI PRODUKSI PANAS
1. BMR : jumlah energi yang digunakan
ubuh untuk melakukan aktivitas utama
seperti bernafas
2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil,
meingkatkan metabolisme rate
3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya
output tyroxine akan meningkatkan
metabolisme sel seluruh tubuh
4. Stimulasi/respon Epineprin,
norephinephrine, simpatis. Hormon ini
dengan seketika meningkatkan
metbolisme sel dibeberapa jaringan
tubuh
5. Fever, meningkatkan jumlah
metabolisme tubuh
MEKANISME KEHILANGAN
PANAS
Radiasi adalah pemindahan panas dari
permukaan objek tertentu ke permukaan
onjek yang lain tanpa adanya kontak antara
kedua objek, yang paling sering adalah
dengan sinar inframerah. (atau penyebaran
panas dengan gelombang elektromagnetik)
Konduksi adalah perpindahan panas ke objek
lain melalui kontak langsung
Evaporasi (penguapan) adalah perubahan
dari cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh
dalam bentuk keringat menguap dari kulit
Konveksi adalah penyebaran panas oleh
karena pergerakan udara dengan kepadatan
yang tidak sama. orang yang
menggunakan kipas angin
Mekanisme perpindahan panas
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SUHU
TUBUH
Circadian Rhythms perubahan fisiologis, seperti
perubahan suhu dan TTV yang lain secara fluktuatif : pagi
hari lebih rendah dibandingkan sore hari, suhu tubuh
berfluktuasi 0,28o – 1,1oC selama periode 24jam
Usia suhu tubuh bayi dan anak-anak berubah lebih
cepat dalam merespon perubahan panas dan dingin
Olah raga aktivitas otot, perlu suplay darah dan
pemecahan karbohidrat dan lemak
Hormonal perempuan cenderung lebih
fluktuatif dibandingkan dengan laki-laki,
karena perubahan hormon
Stress respon tubuh terhadap stress fisik
dan emosi akan meningkatkan produksi
epineprin dan nor epineprin mengakibatkan
peningkatan metabolisme rate peningkatan
suhu tubuh
Lingkungan
SUHU TUBUH NORMAL
Suhu Permukaan : 36,8o – 37,4o C (96,6o – 99,3o F)
Suhu inti : 36,4o – 38o C (97,5o – 100,4o F)
Suhu diukur dengan termometer.
Termometer yang paling dikenal Celsius (C),
Reaumur (rankine) (R), Fahrenheit (F),
Kelvin (K), dengan perbandingan antara
satu dan lainnya mengikuti:
C:R:(F-32) = 5:4:9
oC=5/9(F-32) dan F=9/4R+32
PENGATURAN SUHU Suhu manusia dikendalikan
oleh HIPOTHALAMUS
Anterior
hilangnya panas
Vasodilatasi dan
bengkak
Posterior produksi dan
menyimpan panas
1. Menyesuaikan dengan
sirkulasi darah
2. Piloerectile (mengatur
konstriksi atau dilatasi
pori-pori kulit)
3. Respon menggigil
Hipotalamus meningatkan produksi panas dengan cara meningkatkan metabolisme melalui sekresi hormon thyroid, yaitu epinephrin dan norepinephrin medulla adrenalis
Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga suhu inti “set point”(suhu tubuh optimal) sebesar 1˚C oleh perubahan suhu permukaan tubuh dan darah
Suhu > 41°C, dan < 34°C
indikasi kerusakan di
pusat pengaturan
hipotalamus
Pengaturan Suhu Tubuh oleh
HIPOTALAMUS
PENGUKURAN SUHU
1. ORAL
Termometer diletakkan di
dibawah lidah
sublingual artery
- biasanya hasil
pengukuran 0,5 – 0,8 °C
dibawah suhu inti
KONTRA INDIKASI
PENGUKURAN SUHU DI ORAL:
1. Klien tidak kooperatif
2. Bayi atau toodler
3. Tidak sadar
4. Dalam keadaan menggigil
5. orang yang biasa bernafas dengan mulut
6. Pembedahan pada mulut
7. Pasien tidak bisa menutup mulut
Untuk menjamin keakuratan
hasil pengukuran perlu dikaji:
Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien :
1. Mengunyah permen/permen karet
2. Merokok
3. Makan dan minum panas atau dingin
2. Rektal
Berbeda 0,1°C dengan
suhu inti
Kontraindikasi
Diare
Pembedahan rektal
Clotting disorders
Hemorrhoids
3. Aksila
Hasil pengukuran 0,6°C lebih rendah dibandingkan suhu oral
Paling sering dilakukan mudah, nyaman
Contraindication of axillary temperature
Pasien kurus
Inflamasi Lokal daerah aksila
Tidak sadar, shock
Konstriksi pembuluh darah perifer
TEMPAT
PENGUKURAN
CELCIUS
Oral 37°
Rektal (setara) 37,5°
Aksila (setara) 36,4 °
Ekuivalen Pengukuran suhu
4. Telinga (Aural)
Riset menunjukkan suhu ditelinga pada
membran timpani paling mendekati suhu
inti tubuh
Kesimpulan ini diddasarkan pada 2 fakta
anatomi:
1. Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari
hipotalamus
2. Darah pada arteri karotis internadan eksterna,
adalah pembuluh darah yang menyuplai
hipotalamus dan membran tympani
Tympanic Thermometer
PENINGKATAN SUHU TUBUH1. Pyrexia : istilah yang digunakan untuk
menggambarkan suhu tubuhlebih tinggi dari set
point normal
2. Fever (demam) : suhu tubuh > 37,4°C, tanda
dan gejala:
- Kulit kemerahan
- Gelisah,
- irratibilitas (lekas marah)
- Tidak nafsu makan
- Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya
Banyak Keringat
Sakit kepala
Nadi dan RR meningkat
Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi)
Kejang pada infantdan anak-anak
3. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6°C
sangat beriko terjadi kerusakan otak bahkan kematian kerusakan pusat pernafasan
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERHUBUNGAN
DENGAN SUHU TUBUH
1. Resiko Trauma
2. Hyperthermia
3. Hypothermia
4. Resiko ketidakseimbangan suhu
tubuh
5. Ineffektif termoregulasi
PEMERIKSAAN NADI
Nadi adalah sensasi
denyutan seperti gelombang
yang dapat dirasakan/
dipalpasi di arteri perifer,
terjadi karena gerakan atau
aliran darah ketika
konstraksi jantung
Nadi adalah gelombang darah yang
dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri
jantung
Pada orang dewasa kontraksi jantung
60 – 100 x/mnt saat istirahat
Cardiac output; adalah volume darah
yang dipompakan kedalam arteri oleh
jantung dan = SVxHR
Nadi Perifer; nadi yang berada jauh
dari jantung, ex: kaki, radialis, leher
Nadi apical; nadi central, lokasinya di
apex jantung
KECEPATAN NADI (PULSE RATE)
Pulse Rate (jumlah denyutan perifer
yang dirasakan selama 1 menit)
dihitung dengan menekan arteri perifer
dengan menggunakan ujung jari
Tachycardia: nadi >100 -150 x/mnt
jantung overwork oksigenasi sel tidak
adequat
Palpitasi : perasaan berdebar-debar,
sering menyertai tachycardi
Denyut Nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan :
1. exercise,
2. illness,
3. injury, and
4. emotions.
wanita cenderung dibandingkan laki-laki.
Athlets, mis. Pelari, bisa jadi heart rates-nya 40 x/mnt dan tidak masalah.
Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt
kejadian lebih sedikit dibandingkan
tachycardia
FACTOR YANG MEMPENGARUHI NADI
1. Usia; peningkatan usia, nadi berangsur-
angsur menurun
2. Jenis Kelamin; pria sedikit lebih
rendah daripada wanita (P=60-65 x/mnt
ketika istirahat, W=7-8 x/mnt lebih
cepat)
3. Circadian rhythm; rata-rata menurun
pada pagi hari dan meningkat pada
siamg dan sore hari
4. Bentuk tubuh; tinggi, langsing biasanya denyut jantung lebih pelan dan nadi lebih sedikit dibandingkan orang gemuk
5. Aktivitas dan exercise; nadi akan meningkat dengan aktivitas dan exercise dan menurun dengan istirahat
6. Stress dan emosi; rangsangan syaraf simpatis dan emosi seperti cemas, takut, gembira meningkatkan denyut jantung dan nadi.
Nyeri, adalah stressor yang dapat memacu nadi lebih cepat
7. Suhu Tubuh; setiap peningkatan 1°F nadi meningkat 10x/mnt, peningkatan 1°C nadi meningkat 15x/mnt. Sebaliknya bila terjadi penurunan suhu tubuh maka nadi akan menurun
8. Volume darah; kehilanngan darah yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan nadi
9. obat-obatan; beberapa obat dapat menurunkan atau meningkatkan kontraksi jantung. Golongan digitalisdan sedatifmenurunkan HR, Caffeine, nicotine,cocaine, hormon tyroid, adrenalin meningkatkan HR
Penghitungan Nadi Normal
USIA RENTANG
NORMAL
RATA-RATA
BBL 120 – 160 140
1 – 12 BL 80 – 140 120
1 – 2 TH 80 – 130 110
3 – 6 TH 75 – 120 100
7 – 12 TH 75 – 110 95
REMAJA 60 – 100 80
DEWASA 60 – 100 80
IRAMA NADI
1. REGULER; pola dan jarak waktu
denyutan pada tiap denyutan teraba
sama/teratur NORMAL
2. IRREGULER
(arrhythmia/dysrhythmia); pola dan
jarak waktu denyutan pada tiap
denyutan teraba tidak sama/tidak
teratur
ISI DENYUTANAdalah kualitas denyutan yang teraba yang
berhubungan dengan julah darah yang
dipompakan oleh jantung ketika berkontraksi
Kualitas definisi Deskripsi
0 Tidak ada nadi Tidak teraba, meskipun ditekan dengan
kuat
1+ Nadi sangat lemah
(thready Pulse)
Pulsasi susah dirasakan, dengan tekanan
ringan tidak teraba
2+ Nadi lemah Denyutan Lebih kuat dibanding Thready
3+ Normal Dapt teraba dengan mudah,dengan
palpasi ringan denyutan tidak teraba
4+ Bounding pulse Denyutan kuat dan teraba dengan palpasi
sedang
PENGUKURAN NADI
1. Temporal; passes over the temporal bone of the head. The site is superior and lateral to the eye.
2. Carotid; at the side of the neck between the trachea and the sternocleiodomastoid muscle.
3. Apical; at the apex of the hearty. About 8cm to the left of the sternum and at the fourth and sixth intercostals space.
4. Brachial; at the inner aspect of the biceps muscle of the arm
5. Radial; on the thumb side of
the inner aspect of the wrist
6. Femoral; alongside the inguinal
ligaments
7. Popliteal; behind the knee
8. Posterior tibial; on the medial
surface of the ankle
9. Pedal “dorsalis pedis”; over the
bones of the feet
Adalah jumlah frekuensi pernafan
seseorang selama satu menit
Frekuensi pernafasan dihitung setiap
satu gerakan inhalasi dan ekshalasi
Respiration rate (RR)
Abnormal Respiratory Rate
Respiration rates
over 25 or under 12
breaths per minute
(when at rest) may
be considered
abnormal
under 12 breaths
over 25 breaths
Respiratory Rate
Normal respiration
rates at rest range
from 15 to 20
breaths per minute.
In the cardio-
pulmonary illness, it
can be a very
reliable marker of
disease activity.
15
20
Factors affecting Respirations
Factors increase the rate:
○Exercise
○ Increase metabolism
○Stress
○ Increased environmental temperature
○Lowered oxygen concentration
Factors decrease respiration rate:
Decreased environmental temperature
Certain medications such as narcotics
Increased intra cranial pressure
Respiration depth; is generally described as normal, deep, or shallow. Deep respirations; large volume of air is inhaled and exhaled, inflated most of the lungs.
Shallow breathing involve the exchange of a small volume of air and often the minimal use of a lung tissue
Hyperventilation; refers to very deep, rapid respiration.
Hypoventilation; refers to very shallow respirations
Respiratory rhythm refers to the regularity of the
expirations and the inspirations .An respiratory
rhythm can be described as regular or irregular.
- Cheyne-stokes breathing, from very deep to very
shallow breathing and temporary apnea.
Breath sounds
- Stridor, harsh sound heard during inspiration with
laryngeal obstruction
- Stertor, snoring respiration usually due to a
partial obstruction of the upper airway.
- Wheeze, continuous, high pitched musical sound
occurring on expiration when air moves through
narrowed or partially obstructed air way.
Secretions and coughing
- Hemoptysis, the presence of blood in the sputum
- Productive cough, a cough accompanied by
expectorated secretions
- Nonproductive cough, a dry, harsh cough without
secretions
TEKANAN DARAH
(BLOOD PRESSURE/ B.P.)
Tujuan: Menentukan adanya normotensi,
hipertensi atau hipotesi
HIPERTENSIJantung :
Hipertrofi ventrikel kiri
Gagal jantung kronik
Infark miokard
Penyakit jantung kongestif
Aritmia
Pembuluh Darah :Arteriosklerosis
Penyakit pembuluh darah perifer
Penyakit jantung koroner
Insufisiensi ginjal
Ginjal
OTAK
Stroke
TIA
MATA
Retinopati
TEKANAN DARAH
(BLOOD PRESSURE/ B.P.)
Siklus Jantung
Terdiri dari dua periode :
- Diastole : fase relaksasi, dimana
terbukanya katub bicuspidalis dan
tricuspidalis serta tertutupnya katub
pulmonalis dan aorta .
- Sistole : fase kontraksi, dimana tertutupnya
katub bicuspidalis dan tricuspidalis serta
terbukanya katub pulmonalis dan aorta.
Selama proses diastole jantung terisi dengan
darah diikuti fase sistolik
Bates. Barbara; A Guide to Physical Examination and History Taking; 6th
Ed; Lippincott; 1995 on http://medinfo. fl.edu/year1/bcs/clist/vitals.html
Position of the Patient
Sitting position
Arm and back are
supported.
Feet should be
resting firmly on the
floor
Feet not dangling.
Position of the arm
The measurements should be made on the right arm
whenever possible.
Patient arm should be resting on the desk and raised
(by using a pillow)
Position of the arm
Raise patient arm so that the brachial artery is roughly at the same height as the heart. If the arm is held too high, the reading will be artifactually lowered, and vice versa.
Position of the arm
Palm is facing up.
The arm should remain somewhat bent and
completely relaxed
In order to measure the BP
Diastolic blood
pressure allow free
flow of blood without
turbulence and thus
no audible sound.
These are known as
the Sounds of
Koratkoff.
Blood pressure
The minimal SBP
required to maintain
perfusion varies with
the individual.
Interpretation of low
values must take into
account the clinical
situation.
Blood pressure for adult
Physician will want to
see multiple blood
pressure
measurements over
several days or
weeks before making
a diagnosis of
hypertension and
initiating treatment.
What Abnormal Results Mean
Pre-high blood
pressure: systolic
pressure consistently
120 to 139, or diastolic
80 to 89
Stage 1 high blood
pressure: systolic
pressure consistently
140 to 159, or diastolic
90 to 99
What Abnormal Results Mean
Stage 2 high blood
pressure: systolic
pressure consistently
160 or over, or
diastolic 100 or over
What Abnormal Results Mean
Hypotension (blood
pressure below
normal): may be
indicated by a
systolic pressure
lower than 90, or a
pressure 25 mmHg
lower than usual
Hypertension
High blood pressure greater
than 139-89..
Blood pressure (mm Hg)
Normal blood
pressure 100/60 and
139/89.
Prehypertension
120,139-80,89…
Vital signs
Oxygen Saturation
Over the past
decade, Oxygen
Saturation
measurement of gas
exchange and red
blood cell oxygen
carrying capacity has
become available in
all hospitals and
many clinics.
Oxygen Saturation
Oxygen Saturation
provide important
information about
cardio-pulmonary
dysfunction and is
considered by many
to be a fifth vital sign.
Oxygen Saturation
For those suffering
from either acute or
chronic cardio-
pulmonary disorders,
Oxygen Saturation
can help quantify the
degree of
impairment.
Terimakasih