APLIKASI DAN ISU PENERAPAN SISTEM KESEHATAN NASIONAL

I. REVITALISASI PUSKESMAS

Peran dan Kedudukan Puskesmas dalam Sistem Kesehatan Nasional

Sejalan dengan konsep Sistem Kesehatan Nasional, peningkatan dan penguatan Puskesmas sebagai satuan fungsional terkecil unit pelayanan kesehatan masyarakat di tingkat wilayah menjadi pokok penting yang perlu mendapat perhatian khusus.

Puskesmas merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di lingkungan wilayah kerjanya. Pembangunan kesehatan tersebut di antaranya meliputi upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Dengan demikian maka Puskesmas adalah salah satu bentuk aplikasi SKN subsistem Upaya Kesehatan.

Puskesmas sendiri memiliki fungsi pokok sebagai : 1) pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan;2) pusat pemberdayaan masyarakat dan keluarga dalam pembangunan

kesehatan;3) pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama.

Regulasi SKN yang disusul dengan penerapan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan memberikan tanggungjawab besar dan strategis kepada Puskesmas. Paradigma sistem kesehatan Indonesia yang mulai berangsur-angsur berubah, turut melambungkan strata Puskesmas menjadi lebih tinggi dari sebelumnya. Kini, Puskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan primer, menjadi pintu gerbang utama dalam pelayanan kesehatan. Setiap kasus dalam bidang kesehatan yang dikeluhkan oleh pasien wajib ditangani terlebih dahulu secara komprehensif dan sesuai kompetensinya dari tingkat yang paling dasar, sebelum beralih ke pelayanan sekunder maupun tersier. Dengan kata lain, Puskesmas menjadi “gate keeper” dari  penyelenggara dan penyampaian pelayanan dasar kesehatan. Puskesmas menjadi kontak pertama pasien dalam pelayanan kesehatan formal sekaligus penapis rujukan sesuai standard pelayanan medik. Dengan skema berjenjang sedemikian rupa, diharapkan penghamburan pembiayaan kesehatan di tingkat pelayanan sekunder dan tersier bisa ditekan seoptimal mungkin.

Permasalahan yang dihadapi Puskesmas

1. Akses masyarakat untuk menjangkau PuskesmasPelayanan kesehatan tingkat dasar melalui Puskesmas, walaupun telah tersebar di seluruh penjuru Indonesia, namun belum dirasakan secara merata oleh seluruh masyarakat. Di daerah terpencil dan wilayah perbatasan, akses masyarakat masih jauh dari memadai. Masyarakat sulit mengakses karena lokasi puskesmas jauh dari mobilitas mereka.

2. Persebaran SDM kesehatan di PuskesmasBanyak Puskesmas di daerah yang tidak memiliki cukup SDM kesehatan, bahkan ada Puskesmas yang tidak mempunyai dokter. Permasalahan pemerataan SDM tersebut salah satunya karena letak dan  kondisi geografis yang termasuk ke dalam daerah sulit, sehingga dokter dan tenaga kesehatan lain tidak bersedia ditempatkan di daerah tersebut.  Kebijakan Pemerintah Pusat untuk penempatan tenaga kesehatan daerah terpencil juga belum menjangkau secara memadai seluruh daerah yang membutuhkan tenaga kesehatan. Selain itu, kemampuan Pemerintah Daerah untuk menyediakan tenaga kesehatan baik dari sisi jumlah maupun anggaran pembiayaan tenaga kesehatan belum dapat memenuhi kebutuhan yang sedemikian besar.

3. Infrastruktur PuskesmasInfrastruktur berupa sarana prasarana dan fasilitas Puskesmas, belum seluruh Puskesmas mampu memenuhi kebutuhan masyarakat di lingkungan wilayah yang menjadi tanggung jawabnya. Ketersediaan infrastruktur menjadi salah satu pokok penting pendukung keberhasilan layanan kesehatan yang dibebankan kepada Puskesmas.

4. Penerapan standar mutu pelayanan di seluruh PuskesmasKondisi Puskesmas di berbagai daerah di Indonesia terutama daerah sulit/terpencil berbeda dengan Puskesmas di wilayah perkotaan. Sebagai contoh, ada kecamatan perkotaan di Jawa Tengah memiliki lebih dari satu Puskesmas. Tak hanya dari sisi jumlah, dari standar mutu pelayanan pun, Puskesmas  perkotaan lebih mumpuni, dan terbukti beberapa telah mengantongi Sertifikat ISO 9001:2008. Ke depan, setiap Puskesmas di seluruh penjuru Indonesia haruslah memiliki mutu layanan yang terstandarisasi secara nasional, sehingga perannya sebagai pintu gerbang pelayanan kesehatan tidak lagi termarjinalkan. Perlunya penegakan standar mutu pelayanan Puskesmas baik melalui akreditasi Puskesmas maupun sertifikat ISO secara bertahap di seluruh Puskesmas menjadi pekerjaan rumah besar bagi Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah dalam upaya memberikan standar baku pelayanan kesehatan masyarakat yang mumpuni.

5. Penerapan Puskesmas sebagai Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD)

1. Sejak penerapan desentralisasi kesehatan dan otonomi daerah tahun 2001, fungsi Puskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan, pusat pembangunan berwawasan kesehatan, dan pusat pemberdayaan masyarakat belum optimal dikembangkan.  Akibatnya, pelayanan kesehatan di Puskesmas cenderung lebih banyak dilaksanakan di dalam gedung. Ini menyalahi konsep Puskesmas, yang saat ini hanya pasif menunggu kunjungan pasien karena pelayanannya lebih terfokus pada aspek kuratif. Masyarakat sebagai pengguna pelayanan kesehatan juga hanya memanfaatkan pelayanan Puskesmas untuk berobat. Kecenderungan pelayanan seperti ini memunculkan biaya tinggi. Di sisi lain, fungsi promosi kesehatan dan pencegahan penyakit kurang dihayati oleh masyarakat dan staf Puskesmas. Puskesmas perlu mulai mendorong kecenderungan paradigma sakit ini menjadi pembangunan kesehatan yang berparadigma sehat. Ciri-ciri pembangunan kesehatan yang mengutamakan paradigma sehat adalah:

a. Pelayanan kesehatan dilaksanakan lebih proaktif di luar gedung.

b. Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara komprehensif dan holistik.

c. Pencegahan tingkat pertama (primary prevention) lebih diutamakan dibandingkan pelayanan pengobatan (curative).

d. Surveilan penyakit dan PWS KIA lebih berkembang khusus untuk kasus-kasus penyakit dan faktor resikonya yang khas dan potensial berkembang di masing-masing wilayah.

e. Pelayanan kesehatan didukung SIMKES (sistem informasi manajemen kesehatan) sebagai basis data pencatatan dan pelaporan di tingkat wilayah.

Strategi Revitalisasi Puskesmas

Beberapa hal yang dapat ditempuh untuk mendukung penguatan dan peningkatan Puskesmas dapat ditempuh dengan strategi 5R :- Restructuring

Restrukturisasi organisasi Purkesmas bertujuan untuk lebih mengefektifkan pelaksanaan pembangunan berwawasan kesehatan dengan paradgima hidup sehat. Restrukturisasi organisasi ini juga perlu mendukung upaya meningkatkan daya akses masyarakat terhadap layanan Puskesmas. Puskesmas mengembangkan pelayanan kesehatan di wilayahnya kerjanya masing-masing dengan didukung Dinas Kesehatan Kab/Kota guna memberikan bimbingan teknis untuk menjamin pelayanan kesehatan dasar dapat terlaksana lebih bermutu dan dengan cakupan yang lebih luas. Jaminan Kesehatan Nasional yang dimulai tahun 2014 (BPJS Kesehatan) memerlukan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu.

- Re-engineering

Langkah kedua adalah mengkaji mekanisme kerja dan standar prosedur pelayanan kesehatan untuk memperlancar pelayanan kesehatan di luar gedung Puskesmas, sehingga Puskesmas tidak hanya fokus melaksanakan upaya kesehatan kuratif melainkan juga promotif dan preventif. Mekanisme kerja ini tidak hanya mengatur standar teknis layanan kesehatan, namun juga standar fasilitas sarana prasarana yang dibutuhkan untuk mendukung terlaksananya layanan kesehatan secara optimal.

- Re-TrainingLangkah ketiga adalah menyelenggarakan pelatihan staf untuk mengembangkan kompetensi staf Puskesmas agar mereka mampu mengelola tugas pokok dan fungsinya (capacity building) dengan lebih efisien.

- Re-PositioningLangkah keempat adalah mengatur kembali penempatan staf yang sudah lebih kompeten untuk menempati berbagai posisi strategis di Puskesmas. Dalam re-positioning ini diperlukan pula redistribution dan mapping formasi pegawai baru untuk pemerataan SDM kesehatan Puskesmas sesuai kebutuhan beban kerja di masing-masing wilayah.

- Re-ModellingPenerapan keempat langkah tersebut harus mampu mendorong kegiatan pelayanan kesehatan Puskesmas secara terintegrasi, tidak hanya melakukan upaya kuratif di dalam gedung, namun juga promotif dan preventif di luar gedung Puskesmas dengan proporsi yang lebih banyak dalam rangka mendorong masyarakat menuju paradigma sehat. Dengan mengembangkan kegiatan di luar gedung Puskesmas, berbagai faktor resiko berkembangnya masalah kesehatan masyarakat yang potensial berkembang dapat diidentifikasi lebih dini dan dijadikan dasar penyusunan rencana intervensi dengan melibatkan kelompok-kelompok masyarakat di wilayah kerjanya. Anggaran pendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan disediakan oleh pemerintah dalam bentuk Biaya Operasional Kesehatan (BOK) dan sumber pembiayaan lainnya. Dengan memanfaatkan mekanisme kerja dan standar prosedur yang sudah tersusun, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota lebih mudah melakukan supervisi dan memberikan bimbingan teknis kepada staf Puskesmas. Perencanaan kesehatan perlu didukung data masalah kesehatan masyarakat yang dianalisis menggunakan pendekatan epidemilogi (evidence based). Apabila keempat strategi reformasi sistem kesehatan tersebut sudah dapat dilaksanakan secara konsisten, maka penerapan

strategi reformasi kelima akan lebih menjamin tumbuhnya budaya mutu pelayanan kesehatan dasar secara berkelanjutan (re-modelling).

Isu yang Berkembang Saat Ini

Membaca pemaparan di atas, isu-isu yang berkembang saat ini dalam upaya revitalisasi Puskesmas di antaranya adalah sebagai berikut :

1. Perundangan-udangan dan Peraturan Daerah terkait dengan revitalisasi Puskesmas.

Sejauhmana PP dan Perda mendukung penerapan revitalisasi Puskesmas?

Advokasi pimpinan di tingkat Pusat dan Daerah untuk mendukung revitalisasi Puskesmas.

2. Perbaikan mekanisme kerja dan standar prosedur pelayanan.

Sejauh mana mekanisme kerja dan standar operasional prosedur (SOP) baik dari sisi layanan kesehatan maupun sarana prasarana pendukung layanan sudah tersedia dan terdokumentasi dengan baik di Puskesmas?

3. Pelatihan staf

Sejauhmana kapasitas Dinas Kesehatan dan Puskesmas perlu dikembangkan untuk menjamin peningkatan mutu dan memperluas cakupan pelayanan kesehatan baik upaya kuratif (di dalam gedung) maupun promotif dan preventif (di luar gedung)?

Apa jenis pelatihan staf Puskesmas yang diutamakan untuk meningkatkan kapasitasnya dan kompetensinya?

Apakah ada posisi strategis di Puskesmas dipimpin oleh staf yang kurang kompeten?

4. Perbaikan remunerasi staf

Seberapa besar take-home payment staf saat ini? Bagaimana peningkatan pendapatan staf Puskesmas setelah BPJS Kesehatan beroperasi?

Sejauhmana peningkatan remunerasi staf masih diperlukan untuk mengembangkan kinerja staf disesuaikan dengan peraturan dan kemampuan keuangan daerah untuk membayarnya?

Apa bentuk reward and punishment yang dapat diterapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk meningkatkan kinerja staf?

5. Partisipasi masyarakat

Sejauhmana partisipasi masyarakat mendukung program kesehatan yang dijalankan oleh Puskesmas?

Dengan peran yang demikian besar dan strategis, serta melihat wajah Puskesmas saat ini, revitalisasi Puskesmas adalah agenda penting dan prioritas yang harus

dilaksanakan oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah dalam upaya penguatan sistem kesehatan di Indonesia.

II. PEMBIAYAAN KESEHATAN

Kedudukan Pembiayaan Kesehatan dalam Sistem Kesehatan Nasional

Peraturan Presiden Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, menyebutkan bahwa demi tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dan berjalannya setiap upaya kesehatan, hal tersebut harus didukung oleh input yang memadai, yang salah satunya berasal dari subsistem pembiayaan kesehatan. Pada dasarnya, pembiayaan kesehatan untuk pelayanan kesehatan masyarakat merupakan barang publik (public good) yang menjadi tanggung jawab pemerintah, sedangkan pelayanan kesehatan perorangan merupakan pembiayaan yang bersifat privat, kecuali pembiayaan untuk masyarakat miskin dan tidak mampu menjadi tanggung jawab pemerintah. Perencanan dan pengaturan pembiayaan kesehatan dilakukan melalui penggalian dan pengumpulan berbagai sumber dana yang dapat menjamin kesinambungan pembiayaan pembangunan kesehatan, mengalokasikannya secara rasional, serta menggunakannya secara efisien dan efektif.

Pembiayaan kesehatan di Indonesia saat ini diselenggarakan melalui jaminan kesehatan dengan fokus mengembangkan mekanisme asuransi sosial yang pada tahun 2019 diharapkan akan mencapai universal health coverage sesuai dengan UU nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan UU nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Pengembangan jaminan ini diharapkan dapat menjadi solusi untuk mengatasi masalah pembiayaan kesehatan yang semakin meningkat dan dapat meniadakan hambatan pembiayaan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan terutama kelompok miskin dan rentan. Mulai 1 Januari 2014 diberlakukan SJSN melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan BPJS Kesehatan. Realitas yang ada, baru sekitar 50 persen penduduk yang terjamin asuransi kesehatan atau skema jaminan kesehatan lainnya dan sebagian besar (sekitar 75 persen) dijamin melalui anggaran pemerintah bagi warga miskin.

Permasalahan Pembiayaan Kesehatan

Pembiayaan kesehatan diharapkan dapat  terselenggara untuk menghasilkan ketersediaan pembiayaan kesehatan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil, dan termanfaatkan secara berhasil guna dan berdaya guna untuk terlaksananya upaya kesehatan secara merata, terjangkau, dan bermutu bagi seluruh masyarakat. Namun pada kenyataannya, sampai saat ini, dalam

implementasi pembiayaan kesehatan masih banyak yang harus diperhatikan dan dievaluasi, di antaranya sebagai berikut :

a. Penyelenggaraan JKN dan BPJS Kesehatan memperlihatkan bahwa pembiayaan kesehatan yang diutamakan saat ini adalah upaya kesehatan yang bersifat kuratif saja. Pembiayaan  untuk upaya kesehatan preventif dan promotif belum mendapatkan porsi dalam pengaturan anggaran JKN. Padahal upaya kuratif menimbulkan kecenderungan pembiayaan yang tinggi dan tidak fokus kepada akar masalah.

b. Menurut Pasal 171 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan  menyebutkan bahwa alokasi anggaran kesehatan adalah minimal 5% dari APBN, dan minimal 10% dari APBD (Propinsi dan Kabupaten Kota) dengan diprioritaskan untuk kepentingan pelayanan publik yang besarannya sekurang-kurangnya 2/3 (dua pertiga) dari anggaran kesehatan dalam anggaran APBN dan APBD (Propinsi dan Kabupaten Kota). Tetapi kenyataannya hal tersebut belum terpenuhi dalam RAPBN 2015 dan selama ini pun anggaran kesehatan hanya berada di kisaran 2% total belanja pemerintah, baik melalui APBN maupun APBD.  Melihat kecilnya persentase alokasi anggaran untuk kesehatan di Indonesia, tidak mengherankan jika hal tersebut dapat menciptakan ketidakmerataan distribusi anggaran pembiayaan kesehatan yang penyebaran dananya  kebanyakan justru lebih besar beredar di daerah perkotaan. Selain itu semakin kecilnya anggaran akan berdampak pada minimnya kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan, apalagi anggaran kesehatan tersebut harus didistribusikan ke seluruh wilayah Indonesia dengan kondisi geografis yang luas dan tidak seluruhnya memiliki kemudahan akses fasilitas kesehatan.

Strategi Pembiayaan Kesehatan

Menghadapi tantangan pembiayaan kesehatan, dapat ditempuh strategi berikut :a. Mengkaji kembali proses perencanaan, penganggaran dan pembiayaan, serta

sinkronisasi model pengelolaan anggaran kesehatan di berbagai tingkat pemerintah (Kemenkes, Kab/Kota, dan Provinsi). Tujuannya adalah untuk peningkatan kemampuan advokasi Dinas Kesehatan kepada para pemangku kebijakan di lingkungan Pemerintah Daerah guna meningkatkan kontribusi pendanaan sektor kesehatan oleh Pemerintah Daerah dalam era desentralisasi kesehatan.

b. Penguatan bimbingan teknis (Technical Assistance) perencanaan dan penganggaran program kesehatan, termasuk di dalamnya memperkuat perencanaan dan penganggaran di lini depan dan tengah pemangku kepentingan sektor kesehatan (Puskesmas, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Provinsi).

c. Melanjutkan kembali monitoring dan evaluasi JKN di tahun 2015 sebagai bentuk lanjutan kegiatan serupa pada tahun 2014. Implementasi JKN di era globalisasi (pasca-MDG 2015), serta munculnya tantangan untuk perbaikan pelayanan JKN terutama di daerah tertinggal, terpencil, perbatasan dan kepulauan. Selain itu diperlukan pula penguatan BPJS Kesehatan sebagai lembaga pengelola Jaminan Kesehatan tunggal di Indonesia dalam hal kelembagaan, SDM, sistem kinerja maupun sistem informasi.

d. Secara jangka panjang, strategi yang diperlukan adalah memberikan arah perencanaan dan pembangunan yang jelas menurut kewenangan masing-masing pihak (Pusat dan Daerah), berkesinambungan dan terintegrasi antara pusat (lintas program) dan daerah (lintas pemerintah dan lintas sektor), serta terjadi sinkronisasi berbagai model pendanaan dan pembiayaan (melalui program dan jaminan sosial kesehatan).

Isu yang Berkembang Saat Ini

a. Tingginya alokasi pembiayaan kesehatan untuk upaya kuratifTidak dapat dipungkiri bahwa persentase anggaran kesehatan perlu ditingkatkan. Pemerintah perlu mendorong upaya kesehatan masyarakat (tidak hanya fokus pada upaya kesehatan perorangan saja), serta mendukung tiga pilar promotif, preventif dan kuratif. Jika upaya kesehatan masyarakat bersama dengan program kesehatan promotif dan preventif tidak mengalami perbaikan yang signifikan dalam alokasi anggaran pembiayaan kesehatan,  dikhawatirkan justru kelak seluruh beban pembiayaan kesehatan dilimpahkan kepada BPJS.

b. Kecenderungan pengurangan anggaran kesehatan di daerahKecenderungan yang terjadi saat ini adalah banyak Pemerintah Daerah justru mengurangi belanja kesehatan karena mengandalkan JKN dan BPJS. Dengan demikian maka belanja program kesehatan masyarakat yang dianggarkan APBD semakin berkurang. Dengan tingginya pembiayaan kesehatan melalui BPJS dan relatif kecilnya alokasi anggaran kesehatan pada APBN dan APBD, maka pemerintah berpotensi berlepas tangan dari urusan kesehatan komunitas/masyarakat. Padahal pembiayaan kesehatan untuk pelayanan kesehatan masyarakat merupakan barang publik (public good) yang menjadi tanggung jawab pemerintah, bukan semata tanggungjawab dari institusi (BPJS).

DAFTAR PUSTAKA

Rahmat Kurniadi. 2015. Sistem Kesehatan Nasional dan Perkembangannya (disampaikan pada kuliah umum Program Studi S2 FKM UI).

Sistem Pelayanan Kesehatan (Chapter 11 – Healthcare Systems, Public Health 101, Richard Riegelman, 2010).

Adisasmito, Wiku. 2009. Sistem Kesehatan Nasional. Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.

Muninjaya, Gde. 2014. Revitalisasi Pelayanan Kesehatan Dasar (RPKD) Uji Coba Penerapannya di Puskesmas. http://muninjaya.com/wpcontent/uploads/2041/02/Strategi-Revitalisasi-Pelayanan-Kesehatan-Dasar.doc

Konsep Pelayanan Kesehatan Primer dalam Era Jaminan Kesehatan Nasional. Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

http://aiphss.org/perubahan-sistem-kesehatan-dan-implementasi-jkn-butuh-revitalisasi-puskesmas/?lang=id

http://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/berita/156-revitalisasi-optimal-puskesmas

http://www.kompasiana.com/nugraharmdhn/revitalisasi-puskesmas-untuk-indonesia-yang-lebih-sehat_54f812e7a33311f8498b4c27

http://hapsafkmui.tumblr.com/post/114845799178/evaluasi-subsistem-pembiayaan-kesehatan

http://www.kompasiana.com/yantigobel/kebijakan-pembiayaan-kesehatan_550ee41ca33311b92dba8544

http://manajemen-pembiayaankesehatan.net/index.php/using-joomla/extensions/components/content-component/article-categories/1366-outlook-kebijakan-pembiayaan-di-tahun-2015