MAKALAH

ASURANSI KESEHATAN

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 12KELAS 2A ALIH JENIS

1. ARINI RAHMAWATI (101511123003)

2. RACHMAH WAHYU A. (101511123018)

3. AULIA RAHMAWATI (101511123034)

4. FITRIA MA’ARIF (101511123049)

5. DENOK PITRA RHENA (101511123065)

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

TAHUN 2016

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT atas

limpahan rahmat dan hidayah-Nya, shalawat serta salam kepada Rasulullah saw,

sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ekonomi kesehatan“Asuransi

Kesehatan” untuk mata kuliah ekonomi kesehatan dengan tepat waktu. Kami

ucapkan terima kasih kepada Dosen Mata Kuliah ekonomi kesehatan yang telah

membimbing kami dalam penyusunan makalah ini.

Penulisan makalah ini akan menjelaskan mengenai konsep asuransi, prinsip

asuransi, perbedaan asuransi dan asuransi kesehatan, asuransi sosial dan

komersial serta contoh penerapan asuransi kesehatan. Kami menyadari bahwa

penyusunan makalah ini jauh dari sempurna dan terdapat banyak kekurangan

dan mengharapkan masukan berupa kritik dan saran guna menyempurnakan

makalah kami.

Pada akhir kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi

mahasiswa fakultas kesehatan masyarakatdan bagi semua pihak yang

membaca.

Surabaya, Maret 2016

Tim Penyusun

DAFTAR ISIHALAMAN JUDUL

Kata Pengantar...............................................................................................i

Daftar Isi..........................................................................................................ii

BAB 1 PENDAHULUAN..................................................................................1

1.1 Latar Belakang.................................................................................1

1.2 Tujuan..............................................................................................

1.3 Manfaat............................................................................................

BAB 2 Tinjauan Teori......................................................................................

2.1 Konsep dan Definisi asuransi..........................................................

2.2 konsep resiko...................................................................................

2.3 Keuntungan dan kerugian menggunakan asuransi.........................

2.4 Prinsip asuransi...............................................................................

2.5 Pentingnya asuransi dalam kesehatan............................................

2.6 Perbedaan asuransi dan asuransi kesehatan.................................

2.7 Asuransi sosial dan asuransi komersial...........................................

2.8 Perbedaan JKN dan ASKES............................................................

2.9 Contoh penerapan asuransi kesehatan...........................................

Bab 3 PENUTUP.............................................................................................

3.1 Kesimpulan......................................................................................

3.2 Saran...............................................................................................

Daftar Pustaka................................................................................................

BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangKesehatan sangat diperlukan oleh semua kalangan usia. Tanpa kesehatan,

tidak mungkin bisa berlangsung aktivitas seperti biasa. Dalam kehidupan

berbangsa, pembangunan kesehatan sesungguhnya bernilai sangat investatif.

Nilai investasinya terletak pada tersedianya sumber daya yang senatiasa “siap

pakai” dan tetap terhindar dari serangan berbagai penyakit

Pembiayaan kesehatan semakin meningkat dari waktu ke waktu dan

dirasakan berat baik oleh pemerintah, dunia usaha terlebih-lebih masyarakat

pada umumnya. Untuk itu berbagai Negara memilih model sistem pembiayaan

kesehatan bagi rakyatnya, yang diberlakukan secara nasional. Berbagai model

yang dominan yang implementasinya disesuaikan dengan keadaan di Negara

masing-masing.

Untuk mempermudah pelayanan, pemerintah telah menyediakan sistem

pelayanan kesehatan berbasis “Jaminan Kesehatan” berupa sistem pelayanan

dan proses administrasi yang mempermudah masyarakat menanggung sebagian

masalah administrasinya di rumah sakit melalui jaminan kesehatan milik

pemerintah.

Asuransi kesehatan merupakan suatu mekanisme pengalihan resiko (sakit)

dari resiko perorangan menjadi resiko kelompok. Mekanisme asuransi

memberikan perlindungan pada tertanggung apabila terjadi resiko di masa

mendatang. Jika resiko itu terjadi maka pihak tertanggung akan mendapat ganti

rugi sebesar nilai perjanjian antara kesua belah pihak (penanggung dan

tertanggung).

Oleh karena itu pembiayaan kesehatan bersumber dari asuransi kesehatan

merupakan salah satu solusi yang terbaik untuk mendapatkan jaminan dan

perlindungan dari resiko yang terjadi serta mengantisipasi biaya pelayanan

kesehatan yang mahal.

1.2 Tujuan PenulisanTujuan dari penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:

a. Mengetahui dan memahami Konsep dan definisi asuransi;

b. Mengetahui dan memahami prinsip asuransi;

c. Mengetahui dan memahami perbedaan asuransi dan asuransi

kesehatan;

d. Mengetahui dan memahami asuransi sosial dan asuransi komersial;

e. Mengetahui dan memahami contoh penerapan asuransi kesehatan

1.3 Manfaat Penulisan Adapun manfaat dari penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:

a. Mahasiswa dapat mengetahuiKonsep dan definisi asuransi;

b. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami prinsip asuransi;

c. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami perbedaan asuransi dan

asuransi kesehatan;

d. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami asuransi sosial dan

asuransi komersial;

e. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami contoh penerapan

asuransi kesehatan

BAB 2TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep dan Definisi AsuransiMenurut Ketentuan Pasal 246 KUHD, Asuransi atau Pertanggungan

adalah Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada

tertanggung dengan menerima premi untuk memberikan penggantian

kepadanya karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang

diharapkan yang mungkin dideritanya akibat dari suatu evenemen (peristiwa

tidak pasti).

Pengertian Asuransi dalam UU No. 40 Tahun 2014 tentang perasuransian,

Asuransi merupakan perjanjian diantara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi

dengan pemegang polis, yang menjadi dasar atau acuan bagi penerimaan

premi oleh perusahaan asuransi dengan imbalan untuk :

a. memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena

kerugian yang dideritanya, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan

keuntungan maupun tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang

mungkin diderita tertaggung / pemegang polis karena terjadinya suatu

peristiwa yang tidak pasti tersebut; atau

b. memberikan pembayaran dengan acuan pada meninggalnya tertanggung

atau pembayaran yang didasarkan pada hidup si tertanggung dengan

manfaat yang besarnya telah ditetapkan dan atau didasarkan pada hasil

pengelolaan dana.

Dari pengertian tersebut, unsur-unsur dari suatu asuransi adalah:

a. Penanggung : Perusahaan asuransi jiwa yang akan memberikan

sejumlah uang pertanggungan apabila terjadi resiko terhadap

tertanggung.

b. Tertanggung : Orang yang diberikan perlindungan asuransi jiwa.

c. Uang Pertanggungan : Sejumlah uang yang dibayarkan penanggung

sebagaimana tercantum dalam Data Polis.

d. Polis : Merupakan dokumen bukti perjanjian antara penanggung dan

tertanggung mengenai asuransi Jiwa. Disitu tercantum Hak dan

Kewajiban Penanggung serta tertanggung.

e. Pemegang Polis : Orang atau Badan Hukum yang mengadakan

perjanjian Asuransi Jiwa dengan penanggung atas jiwa tertanggung

seperti yang

tercantum dalam data polis.

f. Premi : Sejumlah uang yang disetujui Pemegang Polis untuk dibayarkan

kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam data polis yang

memuat komponen-komponen biaya-biaya dan Dana Investasi.

g. Adanya kerugian, kerusakan atau kehilangan

h. Adanya peristiwa tertentu yang mungkin akan terjadi

2.2 konsep resiko Menurut Vaughan (1978) mengemukakan beberapa definisi resiko sebagai

berikut:

a. Risk is the chance of loss (resiko adalah kans kerugian)

Chance of loss berhubungan dengan suatu exposure (keterbukaan) terhadap

kemungkinan kerugian.

b. Risk is the possibility of loss (resiko adalah kemungkinan kerugian).

c. Risk is uncertainty (resiko adalah ketidakpastian).

Dari berbagai definisi di atas, resiko dihubungkan dengan kemungkinan

terjadinya akibat buruk (kerugian) yang tidak diinginkan, atau tidak terduga. 

Risiko dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

a. Speculative Risks (Risiko Spekulatif)

Risiko spekulatif adalah risiko yang memberikan kemungkinan untung (gain)

atau rugi (loss) atau tidak untung dan tidak rugi (break even). Risiko Spekulatif

disebut juga risiko dinamis (dynamic risk). Contoh: Risiko dalamdunia

perdagangan (kemungkinan untung atau rugi)

b. Pure Risks (Risiko murni)

Risiko yang hanya mempunyai satu akibat yaitu kerugian. Sehingga tidak ada

orang yang akan menarik keuntungan dari risiko ini. Contoh: Kebakaran

c. Fundamental Risk- (Risiko fundamental)

Risiko yang sebab maupun akibatnya impersonal (tidak menyangkut

seseorang). dimana kerugian yang timbul dari risiko yang bersifat fundamental

biasanya tidak hanya menimpa seorang individu melainkan menimpa banyak

orang. Contoh : Gempa bumi - perang - Inflasi - dll

d. Particular Risks (Risiko khusus)

Risiko khusus dimana risiko ini disebabkan olehperistiwa-peristiwa individual

dan akibatnya terbatas. Contoh: Pencurian

Ada beberapa strategi mengatasi resiko, yaitu:

a. Menghindari dari resiko

contoh kita dapat menghindari resiko meniggal dunia akibat kecelakaan mobil

dengan tidak mengendarai atau menumpang mobil. Tapi cara ini tentunya

tidak selalu merupakan solusi yang efektif

b. Mengatasi resiko dengan mengendalikan yaitu melakukan langkah-langkah

untuk mencegah resiko terjadi

c. Cara ketiga mengatasi resiko adalah dengan hanya menerima resiko apa

adanya. Contoh yang spesifik adalah mengenai resiko atau kesehatan.

Banyak diantara kita yang lebih memilih harus membayar biaya dokter dan

perawatan kesehatan secara langsung keimbang membeli polis asuransi

kesehatan. Cara semacam ini sah-sah saja dan dalam prinsip manajemen

resiko, hal ini disebut sebagai self-insurance.

d. Cara keempat adalah dengan memindahkan resiko. Dengan cara ini

seseorang memindahkan tanggung jawab keuangan kepada pihak lain

apabila muncul kerugian akibat terjadinya suatu resiko kepada orang tersebut.

2.3 Keuntungan dan kerugian menggunakan asuransia. Keuntungan Asuransi Kesehatan

1. Asuransi kesehatan boleh diikuti oleh siapapun dan dimanapun oleh

seluruh warga Indonesia.

2. Mendapat jaminan ketersediaan untuk semua kebutuhan biaya dokter,

obat-obatan, rawat inap, sampai dengan tindakan operasi.

3. Memindahkan Resiko seseorang ataupun perusahaan dapat

memindahkan resiko kepada perusahaan asuransi dengan membayar

premi yang relatif kecil bila dibandingkan kerugian yang mungkin terjadi.

4. Praktis kita secara otomatis akan diwajibkan menyisihkan dana untuk

membayar premi, hal ini sangat menguntungkan terutama untuk mereka

yang kurang disiplin.

5. Mampu memberikan dana dengan segera.

b. Kerugian Asuransi Kesehatan1. Tidak semua rumah sakit bergabung menjadi rekanan asuransi

kesehatan

2. Untuk asuransi kesehatan BPJS Premi yang sudah dibayarkan tidak

dapat diminta atau ditarik kembali.

3. Lingkup Penanggulangan Resiko terbatas.

2.4 Prinsip Asuransi2.4.1 Prinsip Asuransi Secara Umum

1. Kontrak

Kontrak asuransi adalah kontrak yang mana satu pihak (insurer)

menerima risiko asuransi signifikan dari pihak lain (pemegang polis)

dengan menyetujui untuk mengkompensasi pemegang polis jika kejadian

masa depan tidak pasti spesifik (kejadian yang diasuransikan) secara

buruk mempengaruhi pemegang polis.

1) Syarat-Syarat Kontrak Asuransi

a) Pasal 1320 KUH Perdata menentukan bahwa perjanjian harus

meliputi :

(1) Kesepakatan mereka yang mengikatkan diri;

(2) Kecakapan untuk membuat suatu perikatan;

(3) Suatu hal tertentu;

(4) Suatu sebab yang halal.

b) Pasal 1321 KUH Perdata menetapkan :

Tiada sepakat yang sah apabila sepakat itu diberikan karena

kekhilafan atau diperolehnya dengan paksaan atau penipuan.

c) Pasal 1338 KUH Perdata :

Perjanjian asuransi merupakan perjanjian pertanggungan

dapat terjadi sesudah ada unsur kesepakatan antara para pihak.

2. Uncertainty

Uncertainty adalah peristiwa tidak pasti adalah peristiwa terhadap

mana asuransi diadakan, tidak dapat dipastikan terjadi dan tidak

diharapkan akan terjadi.

3. Keadilan

Akses pelayanan kesehatan yang adil menggunakan prinsip keadilan

vertikal. Prinsip keadilan vertikal menegaskan, kontribusi warga dalam

pembiayaan kesehatan ditentukan berdasarkan kemampuan membayar

(ability to pay), bukan berdasarkan kondisi kesehatan/ kesakitan seorang.

4. Konsep The Law Of Large  Numbers (Konsep Bilangan Besar)

Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko

dapat didistribusikan secara merata dan luas serta dikurangi secara

efektif.

5. Pengelompokan Resiko

Pengelompokan resiko atau biasa disebut berbagi kerugian dilakukan

dengan cara menyebar resiko atau berbagi kemungkinan kerugian,

sekelompok besar orang dapat mengganti biaya yang kecil untuk

mengganti resiko yang tidak diketahui pasti.

6. Insurable interest (Prinsip kepentingan).

Prinsip kepentingan menegaskan bahwa orang yang menutup

asuransi harus mempunyai kepentingan (interest) atas harta benda yang

dapat diasuransikan (insurable). Jadi pada hakekatnya yang diasurnsikan

bukanlah harta benda itu, tetapi kepentingan tertanggung atas harta

benda tersebut.

Selain itu, agar kepentingan itu dapat diasuransikan (insurable

interest), kepentingan itu harus legal dan patut (legal and equitable).

Untuk membuktikan legal atau tidak, dibuktikan dengan surat-surat resmi

(otentik) dari harta yang bersangkutan.

6. Utmost good faith (Prinsip Itikad baik)

Utmost good faith secara sederhana bisa diterjemahkan sebagai

“niatan baik”. Dalam hal ini, hal yang dimaksud adalah dalam menetapkan

kontrak atau persetujuan, sudah seharusnya dilakukan semata-mata

berlandaskan dengan niatan baik. Dengan demikian, tidak dibenarkan jika

kemudahan baik dari pihak tertanggung maupun penanggung

menyembunyikan suatu fakta yang bisa mengakibatkan timbulnya

kerugian bagi salah satu pihak diantara keduanya.

7. Indemnity (Prinsip Jaminan)

Dengan adanya insurable interest yang legal dan patut, maka

sebagai konsekuensinya adalah jaminan (indemnity) dari pihak

penanggung bahwa penanggung akan memberikan ganti rugi bila

tertanggung benar-benar menderita kerugian atas insurable interest itu,

yang disebabkan oleh peristiwa yang tidak diduga sebelumnya.

Prinsip indemnity atau ganti rugi terdiri dari subrogation

(subrogasi) dan contribution (kontribusi). Berikut ini penjelasan kedua hal

tersebut.

a. Surogation (Subrogasi)

Subrogation atau subrogasi, pada prinsipnya, merupakan hak

penanggung selaku pihak yang telah memberikan ganti rugi kepada pihak

tertanggung, dimana dalam hal ini penanggung memiliki hak untuk

menuntut pihak lain yang mengakibatkan kepentingan asuransinya

mengalami suatu peristiwa yang tidak diinginkan sehingga

mengakibatkan kerugian. Dengan adanya prinsip semacam ini, maka

pada saat bersamaan, pihak tertanggung tidak memungkinkan untuk

memperoleh biaya ganti rugi melebihi kerugian yang dialami atau

dideritanya.

b. Contribution (Kontribusi)

Contribution merupakan suatu prinsip di mana penanggung berhak

mengajak penanggung-penanggung lain yang memiliki kepentingan yang

sama untuk ikut bersama membayar ganti rugi kepada seseorang

tertanggung, meskipun jumlah tanggungan masing-masing penanggung

belum tentu besarnya.

8. Prinsip trustful (Kepercayaan)

Dalam asuransi, kepercayaan (trustfull) dari penanggung

mendapat tempat terhormat dalam setiap penutupan asuransi. Bila tidak

ada kepercayaan dari pihak penanggung, maka bisnis asuransi akan

mengalami kegagalan.

9. Proximate cause

Proximate cause merupakan suatu sebab aktif, efisien, yang

memicu terjadinya suatu peristiwa secara berantai tanpa adanya

intervensi oleh suatu kekuatan lain. Dalam konteks ini, tertanggung

penting untuk memahami betul terkait dengan hubungan antara risiko

yang merupakan bagian yang termuat atau dijamin oleh polis. Berpijak

pada prinsip semacam ini, dalam suatu peristiwa yang tidak diinginkan

apabila benar-benar terjadi maka yang akan ditelisik secara lebih

mendalam dahulu adalah masalah dari rentetan peristiwa tersebut hingga

pada akhir peristiwa itu.

2.2.2 Prinsip sistem jaminan kesehatan nasionalJaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem

Jaminan Sosial Nasional (SJSN) berikut:

1. Prinsip kegotongroyongan

Prinsip kegotongroyongan adalah prinsip kebersamaan antar peserta

dalam menanggung beban biaya Jaminan Sosial, yang diwujudkan

dengan kewajiban setiap Peserta membayar Iuran sesuai dengan tingkat

Gaji, Upah, atau penghasilannya. Dalam SJSN, prinsip gotong royong

berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu,

peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan

peserta yang sehat membantu yang sakit.

2. Prinsip nirlaba

Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented).

Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya

kepentingan peserta.

3. Keterbukaan

Prinsip keterbukaan adalah prinsip mempermudah akses informasi yang

lengkap, benar, dan jelas bagi setiap peserta.

4. Kehati-hatian

Prinsip kehati-hatian adalah prinsip pengelolaan dana secara cermat,

teliti, aman, dan tertib.

5. Akuntabilitas

Prinsip akuntabilitas adalah prinsip pelaksanaan program dan

pengelolaan keuangan yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan.

6. Prinsip portabilitas

Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan

jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka

berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara

Kesatuan Republik Indonesia.

7. Prinsip kepesertaan bersifat wajib

Prinsip kepesertaan bersifat wajib adalah prinsip yang mengharuskan

seluruh penduduk menjadi Peserta Jaminan Sosial, yang dilaksanakan

secara bertahap.

8. Prinsip dana amanat

Prinsip dana amanat adalah bahwa Iuran dan hasil pengembangannya

merupakan dana titipan dari peserta untuk digunakan sebaik-baiknya

bagi kepentingan peserta dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut

untuk kesejahteraan peserta.

9. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial

Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk

sebesar-besar kepentingan peserta.

2.5 Alasan Pentingnya Asuransi Dalam KesehatanPentingnya asuransi dalam kesehatan berkaitan dengan unsur uncertainty

dan asymetric knowledge.

a. uncertainly

Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pelayanan

kesehatan, mengenai waktu, tempat, besarnya biaya, urgensi pelayanan dan

sebagainya. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan

terencana. dengan membeli asuransi, seorang penghindar risiko tidak hanya

memperoleh kepastian berkenaan dengan sakit, tetapi juga memperoleh

kepuasan (utilitas) yang relatif lebih tinggi karena merasa terlindungi

b. asymetris knowleadge

Asymetric knowlegde berarti bahwa terdapat ketidakseimbangan informasi

atau pengetahuan antara tenaga kesehatan dengan penerima pelayanan

kesehatan, provider-lah yang menentukan jenis dan volume pelayanan yang

perlu dikonsumsi oleh pasien. Hal ini dapat memicu timbulnya moral hazard

dan menyebabkan munculnya demand creation yaitu pelayanan yang

sebenarnya tidak dibutuhkan oleh pasien namun diberikan oleh tenaga

kesehatan.

Untuk langkah antisipasi terhadap dua karakteristik pelayanan tersebut,

asuransi kesehatan sangat diperlukan sebagai barier agar pembiayaan

kesehatan tidak mengalami pembengkakan.

BPJS telah menentukan standar tarif pelayanan kesehatan berdasarkan

Permekes no 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan

Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan juga penggunaan

aplikasi INA CBGS (Indonesia Case Base Groups).

INA-CBG merupakan sistem pembayaran dengan sistem "paket",

berdasarkan penyakit yang diderita pasien.Rumah Sakit akan mendapatkan

pembayaran berdasarkan tarif INA CBGs yang merupakan rata-rata biaya

yang dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis.

Manfaat implementasi INA CBG’s dalam Jaminan Kesehatan Nasional JKN)

adalah tarif terstandarisasi dan lebih memberikan kepastian. INA CBGS juga

dapat meminimalisir terjadinya demand creation dan moral hazard akibat dari

asymetric knowledge.

2.6 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan Health Insurance : The payment for the excepted costs of a group

resulting  from medical utilization based on the excepted expense incurred by th

e group.The payment can be based on community or experience rating (Jacobs

P, 1997).

Definisi lain menjelaskan bahwa asuransi kesehatan adalah suatu

mekanisme pengalihan resiko (sakit) dari resiko perorangan menjadi resiko

kelompok. Dengan cara mengalihkan resiko individu menjadi resiko kelompok,

beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan

lebih ringan tetapi mengandung kepastian karena memperoleh jaminan.

Dari definisi di atas terdapat beberapa kata kunci yaitu :

a. Ada pembayaran

Dalam istilah ekonomi pembayaran merupakan suatu transaksi

dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.

b. Ada biaya

Biaya yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan

medik.

c. Pelayanan medik didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi, yaitu

sakit.

Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak

teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi jika peristiwa tersebut benar benar

terjadi, implikasi biaya pengobatan besar dan membebani ekonomi

rumah tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien

atau keluarganya biasa disebut catastrophic illness (Murti B. 2000).

Tabel 2.1

Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan

Sumber: Sulastomo dalam bukunya Manajemen Kesehatan, Jakarta,

2000

Perbedaan yang jelas terdapat pada barang atau jasa yang dijadikan

penanggungan. Pada perusahaan asuransi umum menyediakan penggantian

terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri, atau sesuatu yang merugikan dirinya.

Penggantian tersebut dilakukan dengan mengklaim kejadian merugikan yang

dialami pihak tertanggung kepada perusahaan asuransi.

Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan

peserta asuransi ketika mengalami sakit atau masalah kesehatan. Tidak hanya

itu, untuk pemeliharaan kesehatan pun terjangkau oleh asuransi kesehatan dan

dibiayai oleh perusahaan tersebut, namun tidak seluruh biaya pengobatan

ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan karena sebagian biaya obat

tetap dikenakan kepada peserta asuransi kesehatan.

2.7 Asuransi Sosial dan asuransi KomersialBerdasarkan jenis pengelolaannya, asuransi dibagi menjadi dua kelompok

yaitu asuransi sosial dan asuransi komersial.

2.7.1 Asuransi Sosial

Jenis asuransi ini dikelola oleh BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial) dengan tujuan memberikan suatu tingkat jaminan tertentu kepada

seseorang atau kelompok yang mampu maupun tidak mampu tidak mampu

menyediakan jaminan termaksud bagi dirinya.

Menurut UU no. 40 tahun 2004, asuransi sosial adalah suatu mekanisme

pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna

memberikan perlindungan atas resiko sosial ekonomi yang menimpa peserta

dan/atau anggota keluarganya.

Aspek Asuransi Asuransi KesehatanTujuan Ganti rugi atas

kerugian yang ditanggung pemegang polis

Jaminan ketersediaan layanan kesehatan

Pihak Dua pihak, yaitu penanggung dan tertanggung

3 pihak, yaitu :a. Peserta asuransib. Institusi pemberi

pelayanan kesehatanc. Perusahaan asuransi

Yang dipertanggungkan

Barang Kesehatan

Asuransi sosial atau jaminan sosial ini pada awalnya merupakan

tanggungan jawab BUMN berdasarkan UU no. 2 tahun 1992. Namun

berdasarkan Pasal 5 ayat 1 dan pasal 52 UU no. 40 tahun 2004 tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional, harus dibentuk Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial dengan Undang-Undang yang merupakan transformasi

keempat Badan Usaha Milik Negara (JAMSOSTEK, TASPEN, ASABRI dan

ASKES) untuk mempercepat terselenggaranya sistem jaminan sosial nasional

bagi seluruh rakyat Indonesia. Berdasarkan hal tersebut jaminan sosial

nasional kini dikelola oleh Badan Penyelengara Jaminanl Sosial (BPJS)

berdasarkan UU no. 24 tahun 2011.

2.7.2 Asuransi Komersial

Asuransi Komersial berbasis kepada kepesertaan sukarela dan biasanya

dikeloa oleh badan usaha swasta yang bertujuan untuk mencari keuntungan

(profisable business)

Pada asuransi komersial, pihak asuransi bertindak sebagai pedagang yang

menawarkan paket asuransi kepada masyarakat sebagai calon pembeli. Jia

paket yang ditawarkan sesuai dengan apa yang diperlukan masyarakat, maka

paket tersebut akan dibeli dalam jumlah besar sehingga pihak pedagang akan

memperoleh laba yang besar pula. Namun sebaliknya, jika paket tersebut

tidak diminati masyarakat, maka dengan sendirinya tidak akan laku dan

nantinya akan menyebabkan kerugian bagi pihak asurasi/pedagang.

Inilah yang membedakan sistem asuransi komersial dengan sistem

asuransi sosial yang berbasis regulasi. Asuransi komersial merespon demand

(permintaan) masyarakat, sedangkan asuransi sosial merespon need

(kebutuhan) masyarakat. Tujuan utama dari penyelenggaraan asuransi

komersial ini adalah untuk memenuhi perorangan yang berbeda-beda.

Persamaan antara asuransi sosial dan asuransi komersial, adalah sebagai 

berikut:

a) Adanya unsur premi yang merupakan kewajiban tertanggung dan

berkaitan erat dengan haknya untuk menerima pembayaran dari

penanggung.

b) Penanggung mempunyai kewajiban untuk melakukan prestasi berupa

pembayaran kepada tertanggung. Maksud dari prestasi penanggung

tersebut supaya pihak tertanggung kembali kepada kedudukan semula

seperti sebelum peristiwa kerugian terjadi.

c) Ada suatu peristiwa yang belum pasti terjadi dengan demikian, peristiwa

yang di maksud merupakan bahaya atau risiko yang dapat menimbulkan

kerugian kepada tertanggung

d) Adanya suatu kepentingan, yaitu kekayaan atau bagian kekayaan,

termasuk hak-hak subyektif yang dapat terkena bahaya sehingga

menimbulkan kerugian kepada tertanggung.

Bertujuan mengalihkan atau membagi risiko.

e) Menimbulkan suatu perikatan bagi kedua belah pihak.

Tabel 2.1

Perbedaan prinsip asuransi sosial dengan asuransi komersial

Aspek Asuransi Sosial Asuransi KomersialKepesertaan Wajib Sukarela

Sifat gotong royong antar golongan

Muda-TuaKaya-MiskinSehat-Sakit

Sehat-Sakit

Seleksi Bias Tidak ada Adverse selection atau favourable selection, tergantung keahlian insurer

Premi Not risk related, biasanya proporsional terhadap upah.

Risk related, biasanya dalam jumlah harga tertentu.

Paket jaminan/benefit

Sama untuk semua peserta

Bervariasi sesuai dengan premi yang dibayar

Keadilan/equity Egaliter,social Liberter,individualRespon pelayanan medis

Pemenuhan kebutuhan medis (medical needs)

Pemenuhan permintaan medis (medical demand)

Sumber : Thabrany, H Asuransi Kesehatan di Indonesia (2001)

2.8 Perbedaan Mendasar JKN Dan ASKES

Tabel 2.1 Perbedaan tanggung jawab dan cakupan layanan JKN dan ASKES

Perbedaan Tanggung Jawab Cakupan Layanan

JKN dilaporkan langsung kepada Presiden

cakupan layanan kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia

ASKES dipertanggungjawabkan kepada Kementerian BUMN

Askes hanya menjamin kesehatan PNS, pensiunan, TNI/POLRI, dan veteran pejuang perintis kemerdekaan.

Tabel 2.3 Perbedaaan pelayanan ASKES dan JKN

Pelayanan Perbedaan ASKES JKN

Pelayanan kesehatan

tingkat pertama

Fasilitas kesehatan

Praktik dokter Praktik dokter

gigi Puskesmas

Puskesmas Praktik dokter Praktik dokter gigi Klinik pratama atau yang

setara RS kelas D Pratama atau

yang setara Beserta Jejaring

Cakupan pelayanan

PromotifPreventifKuratifRehabilitatif

Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif Pelayanan darah

Program promotif preventif

ProlanisPap SmearSkrining Riwayat

Kesehatan (DM, HT, Jantung, ginjal)

Senam Sehat

Prolanis Penyuluhan Kesehatan

Perorangan Pelayanan KB Pelayanan Imunisasi Skrining Kesehatan

(DM,HT, kanker leher rahim, kanker payudara, penyakit lain ditetapkan menteri)

Pelayanan di daerah tidak ada faskes

Tidak adamekanismekompensasi

• Kompensasi:• Penggantian uang tunai• Pengiriman tenaga kesehatan• Penyediaan fasilitaskesehatan tertentu

Pelayanan kesehatan rujukan

Cakupan pelayanan

Rawat jalanRawat inapPelayanan

Kedokteran Forensik

Rawat jalanRawat inapPelayanan Kedokteran

Forensik Pelayanan Jenazah

Sistem pembayaran

Paket per hari rawat

Fee ForService

Indonesian CasemixGroups (INA CBG’s)

Lain-lain persalinan Dijamin sd persalinan anak nke 2

Pelayanan di RS atau Puskesmas.

Pelayanan di bidan paktek mandiri klaim perorangan

Tidak ada batasan penjaminan persalinan

Pelayanan di RS atau Puskesmas atau BPM, tidak ada klaim perorangan, Faskes yang mengajukan klaim ke BPJS Kesehatan

ambulan Tidak dijamin Dijamin untukrujukan antarFaskes

2.4 Contoh Penerapan Asuransi Kesehatan

2.5.1 Asuransi SosialSistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

SJSN adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial

oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial. Salah satu bagiannya

adalah BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan ini, diharapkan dapat menumbuhkan

sikap kepedulian social dimasyarakat. Dimana yang kaya membayarkan

iuran sendiri dan yang miskin dibayarkan oleh pemerintah. BPJS

Kesehatan sendiri merupakan pengalihan dari Askes bagi para Pegawai

Negeri Sipil dan BUMN serta Jamsostek Kesehatan yang melayani para

karyawan dan tenaga kerja di seluruh wilayah Indonesia. Jadi dapat dikatakan

bahwa BPJS Kesehatan lebih bersifat menyeluruh, tidak seperti Askes dan

Jamsostek yang hanya fokus pada satu elemen masyarakat saja.

a. Iuran Jaminan Kesehatan

Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang

dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, atau Pemerintah

untuk program Jaminan Kesehatan. Besaran iuran telah diatur Perpres Pasal

16 No. 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.

1) Bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.

2) Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan

Pekerja.

3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah

dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.

b. Prosedur dan Tata Laksana Pelayanan Kesehatan bagi Peserta JKN

1. Jenis Pelayanan

Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN,

yaitu berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta

akomodasi dan ambulans (manfaat non medis). Ambulans hanya

diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi

tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

2. Prosedur Pelayanan

Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama

harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat

pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan,

maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas Kesehatan

tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis.

3. Kompensasi Pelayanan

Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan

yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah

Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi, yang dapat

berupa: penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau

penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya

digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.

4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas

Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik

fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta

yang memenuhi persyaratan melalui proses kredensialing dan

rekredensialing.

c. Panduan Pelayanan Kesehatan

1) peserta wajib memiliki identitas sebagai Peserta BPJS Kesehatan.

2) Peserta wajib terdaftar di 1 (satu) Fasilitas Kesehatan tingkat

pertama.

3) Untuk pertama kali setiap Peserta didaftarkan oleh BPJS

Kesehatan pada satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang

ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat

rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.

4) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada

Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar,

kecuali dalam keadaan tertentu yaitu berada di luar wilayah

Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar atau

dalam keadaan kedaruratan medis.

5) Peserta harus memperlihatkan identitas Peserta yang berlaku

untuk mendapatkan pelayanan.

6) Apabila sesuai dengan indikasi medis Peserta memerlukan

pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, Peserta wajib

membawa surat rujukan dari Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan

tingkat pertama lain yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,

kecuali dalam keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan

permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis.

7) Seluruh Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat

lanjutan berkewajiban meneliti kebenaran identitas Peserta dan

penggunaannya.

8) Seluruh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun tingkat

lanjutan baik yang bekerjasama maupun yang tidak bekerja

sama yang telah memberikan pelayanan berkewajiban membuat

surat bukti pelayanan yang harus ditandatangani oleh pemberi

pelayanan dan Peserta atau anggota keluarganya.

9) Peserta wajib menyetujui penggunaan informasi tentang

kesehatan dan pelayanan kesehatan yang diterimanya oleh BPJS

Kesehatan untuk kepentingan administrasi pembayaran pelayanan

kesehatan.

10) Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta

dan/atau anggota keluarganya. Setiap peserta berhak untuk

memperoleh Jaminan Kesehatan yang bersifat komprehensif

/menyeluruh yang terdiri dari:

a. Pelayanan kesehatan pertama,

b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,

c. Pelayanan persalinan

d. Pelayanan gawat darurat

e. Pelayanan ambulan bagi pasien rujukan

f. Pemberian kompensasi khusus bagi peserta di wilayah tidak tersedia

fasilitas kesehatan memenuhi syarat.

2.5.2 Asuransi KomersilPRU Hospital Care

Prudential Indonesia memberikan pelayanan asuransi di berbagai bidang,

salah satu bidang pelayanan yang diberikan adalah asuransi kesehatan. PRU

Hospital Care adalah produk asuransi kesehatan oleh perusahaan Prudential

Indonesia yang secara khusus ditujukan untuk rawat inap Rumah Sakit

atau terpaksa harus menjalani perawatan di ICU (Intensive Care Unit),

Operasi bedah, maupun kecelakaan.

a. Keunggulan:

1. Persyaratan mudah

2. Dapat memilih sendiri manfaat yang diinginkan peserta sesuai

kebutuhan

3. Perlindungan lengkap dan menyeluruh, serta berlaku di seluruh dunia

4. Diskon keluarga

5. Kemudahan pengajuan klaim

6. Proses pembayaran mudah, dapat dilakukan dengan tunai / kartu kredit

b. Bentuk produk antara lain:

1. Memberikan manfaat harian yang akan dibayarkan jika peserta dirawat inap

di Rumah Sakit dan menjalani perawatan Intensive Care Unit (ICU).

2. Memberikan manfaat operasi pembedahan jika dirawat inap di Rumah Sakit

dan harus menjalani operasi pembedahan.

3. Memberikan manfaat pada saat peserta harus mengalami perawatan Rumah

Sakit akibat kecelakaan pada saat melakukan perjalanan ke luar negeri.

Pengelolaan asuransi kesehatan ini merupakan tipe komersial indemnity,

maksudnya adalah memberikan ganti rugi namun dikhususkan pada kerugian

yang didapatkan karena sakit dengan kondisi seperti tersebut di atas.

Siapapun dapat mengikuti asuransi ini asal bisa membayar dan klaim kerugian

bisa dilakukan berdasarkan ketentuan yang sudah disepakati sebelumnya oleh

pihak tertanggung dengan pihak asuransi kesehatan.

c. Aspek Asuransi:

1. Pengelola : PT Prudential Indonesia (non pemerintah)

2. Keanggotaan : bersifat sukarela

3. Tujuan perusahaan : profit

4. Premi : mendapatkan pelayanan sesuai besar premi yang dibayar

5. Paket pelayanan : dapat dipilih dan tidak dibatasi untuk menarik minat

peserta.

6. Pengendalian biaya : tidak terlalu ketat, karena pemilihan pelayanan

tergantung pada kesepakatan peserta dengan perusahaan asuransi

kesehatan.

BAB 3PENUTUP

3.1 SimpulanAsuransi adalah Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri

kepada tertanggung dengan menerima premi untuk memberikan penggantian

kepadanya karena kerugian, kerusakan atau kehilangan akibat dari

suatuperistiwa tidak pasti.Prinsip asuransi yaitu kegotongroyongan, Prinsip

nirlaba, Keterbukaan, Kehati-hatian, Akuntabilitas, Prinsip portabilitas, Prinsip

kepesertaan bersifat wajib, Prinsip dana amanat, Prinsip hasil pengelolaan

Dana Jaminan Sosial

Perbedaan yang jelas antar asuransi dan asransi kesehatan terdapat pada

barang atau jasa yang dijadikan penanggungan. Pada perusahaan asuransi

umum menyediakan penggantian terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri.

Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan

peserta asuransi ketika mengalami sakit atau masalah kesehatan.

Asuransi berdasarkan jenis pengelolaannya ada Asuransi sosial dan

komersial. Asuransi Komersial berbasis kepada kepesertaan sukarela dan

biasanya dikeloa oleh badan usaha swasta yang bertujuan untuk mencari

keuntungan (profisable business). asuransi sosial adalah suatu mekanisme

pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran. Asuransi

komersial merespon demand (permintaan) masyarakat, sedangkan asuransi

sosial merespon need (kebutuhan) masyarakat.

3.2 SaranPerlindungan dan jaminan kesehatan perlu diperhatikan dengan baik dan

dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh semua kalangan agar terdapat

perlindungan bagi kelangsungan hidup dan kesejahteraan masyarakat. Serta

pengelolaan sistem jaminan yang baik dan benar agar tidak merugikan

berbagai pihak yang terlibat.

Daftar PustakaDjuhaeni, Henni.2007. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. Available at

http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2009/09/asuransi_kesehatan_dan_managed_care.pdf (Diakses tanggal 15 Maret, 2016 pukul 14.10WIB)

http://bpjs-kesehatan.go.id (diakses tanggal 30 maret 2016 pukul 23.00)

http://samarinda.lan.go.id/sosialisasi_bpjs_165.htm (diakses tanggal 01 mei 2016 pukul 01.30)

Info BPJS Kesehata Edisi VIII Tahun 2014 dikutip dari http://www.bpjs-kesehatan.net/2015/11/apa-ayang-dimaksud-dengan-ina-cbgs.html

Imam MUSJAB, SE, AAIK, QIP ,The Principles & Practices of Insurance,http://ahliasuransi.com/wp-content/uploads/2014/08/2.-Prinsip-Prinsip-Asuransi.pdf(Diakses tanggal 16 Maret, 2016 pukul 22.10WIB)

Murti, Bhisma.2000. Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan. Yogyakarta:Kanisius.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014 Tentang

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program

Jaminan Kesehatan

Purba Radiks,1992,Memahami Asuransi di Indonesia, Seri Umum No.10,Jakarta: PT Pustaka Binaman Pressindo

Silalahi AE, 2011,http://Repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/45186/3/Chapter%20II.df (Diakses tanggal 15 Maret, 2016 pukul 13.20WIB)

Thabrany H. 2001. Asuransi Kesehatan di Indonesia. Universitas Indonesia : Depok.

Undang-undang no. 2 tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian

Undang-Undang no. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Nasional

Undang-undang no. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Nasional.

www.bpjs-kesehatan.go.id (diakses tanggal 30 maret 2016 pukul 23.00)