BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang

disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,

listrik dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan

morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus

sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut.

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat

meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat dalam perawatan luka dan

tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata

harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius.

Di Amerika di laporkan sekitar 2 sampai 3 juta penderita setiap tahunnya

dengan jumlah kematian 5-6 ribu kematian pertahun, sedangkan di Indonesia

belum ada laporan tertulis.

Rumah Sakit Cipto Mangun Kusumo Jakarta pada tahun 1998 di laporkan 107

kasus luka bakar yang dirawat, dengan angka kematian 37,38% sedangkan di

Rumah Sakit Dr. Sutomo Surabaya pada tahun 2000 dirawat 106 kasus luka

bakar, kematian 26,41% (Rohmanazzam, 2008).

B. Tujuan

1. Umum

Agar mahasiswa dapat memperoleh gambaran tentang asuhan

keperawatan pada klien dengan luka bakar.

2. Khusus

a. agar diperoleh gambaran tentang konsep dasar penyakit luka bakar

meliputi pengertian, etiologi, patofisiologi, menifestasi klinis,

pemeriksaaan diagnostik, penatalaksanaan dan komplikasi.

b. Agar diperoleh gambaran tentang konsep dasar keperawatan pada luka

bakar meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi.

1

C. Manfaat

1. Bagi Mahasiswa

Mahasiswa dapat membuat analisa data, dapat merumuskan diagnosa

keperawatan, membuat rencana asuhan keperawatan

2. Bagi Akademik

Sebagai acuan dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien ”Luka

Bakar”.

2

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Anatomi dan Fisiologi

Kulit merupakan pembungkus tubuh dan pelindung organ didalamnya.

Luas permukaannya pada orang dewasa 1,5-1,75 m². Berat 15% dari total

berat badan. Tebal tidak sama, bervariasi antara 5-6mm, pada telapak tangan

dan kaki, 0,5mm pada kulit penis.

1. Lapisan- Lapisan Kulit

Kulit terdiri dari 3 lapisan pokok :

a. Lapisan Epidermis

Lapisan epidermis merupakan lapisan kulit yang paling luar.

Ketebalannya < 1 mm. Epidermis dibagi menjadi 5 lapisan yaitu

stratum germinativum, stratum spinosum, stratum granulosum, dan

korneum.epidermis akan bertambah tebal akan bertambah tebal jika

sering digunakan.

b. Lapisan Dermis

Merupakan lapisan dibawah epidermis. Terdiri dari jaringan

ikat yang terdiri 2 lapisan yaitu pars papilaris dan retikularis.

c. lapisan Subkutis

lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang

menghasilkan banyak lemak. Merupakan jaringan adipose sebagai

bantalan antara kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang.

2. Kelenjar – Kelenjar pada Kulit

a. Kelenjar Sebasea

Berfungsi mengontrol sekresi minyak kedalam ruang antara

folikel rambut dan batang rambut yang akan melumasi rambut

sehingga menjadi halus, lentur dan lunak.

3

b. Kelenjar Apokrin

Terdapat di aksil, anus, skrotum, labia mayora dan bermuara

pada folikel rambut. Kelenjar ini memproduksi keringat yang

keruh seperti susu yang diuraikan oleh bakteri menghasilkan bau

khas pada aksila.

c. Kelenjar Ekrin

Kelenjar ini terdapat disemua kulit. Melepaskan keringat

sebagai reaksi peningkatan suhu lingkunagn dan suhu tubuh.

Kecepatan eksresi keringat dikendalikan oleh saraf simpatik.

3. Fungsi Kulit :

a. Fungsi Adaptasi:

Kulit sebagai adaptor terhadap rangsangan antara lain

temperatu, tekanan, fisik dan kimia

b. Fungsi Transmisi:

Kulit dapat berfungsi sebagai alat sensorik karena adanya

akhiran saraf

c. Fungsi Proteksi :

Melindungi dari benda luar (benda asing, invasi bakteri),

melindungi dari trauma yang terus menerus, mencegah keluarnya

cairan yang berlebihan, dan memproduksi melanin yang mencegah

kerusakan kulit dari sinar UV.

d. Fungsi Metabolisme:

Sebagai tempat metaboisme lemak, sintesa vitamin D dan

penyimpanan serum pada lapisan dermis

B. Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang sdisebabkan oleh panas, arus

listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang

lebih dalam (Dr. Soetomo, 2001).

4

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan

kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan

radiasi ( Moenajat, 2001).

C. Etiologi

Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, sinar ultraviolet, sinar X,

radiasi nuklir, listrik, bahan kimia, abrasi mekanik. Luka bakar yang

disebabkan oleh panas api, uap atau cairan yang dapat membakar merupakan

hal yang lasim dijumpai dari luka bakar yang parah.:

1. Luka Bakar Termal

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau

kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.

2. Luka Bakar Kimia

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan

kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak

dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena

zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak

dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan

rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang

industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia

diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

3. Luka Bakar Elektrik

Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan

dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka

dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang

elektrik itu sampai mengenai tubuh.

4. Luka Bakar Radiasi

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber

radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan

radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan

terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat

5

terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar

radiasi.

D. Patofisiologi

Termal (panas) terjadi pada kerusakan kulit , penguapan meningkat, menyebabkan

vasodilatasi pembuluh darah kapiler, sehingga terjadi ekstravasasi cairan tubuh ,

ekstravasasi cairan tubuh menyebabkan tekanan onkotik menurun, hal tersebut

menyebabkan cairan ekstravaskular menurun , sehingga terjadi hipovolemia dan

hemokonsentrasi, karena volume cairan menurun , volume cairan menurun

menyebabkan gangguan sirkulasi makro sehingga terjadi gangguan perfusi organ

penting (otak).

Etiologi(thermal, air panas, api, kimia, asam, alkali, radiasi, elektrik dll.)

luka bakar

vaskular

pembuluh kapiler rusak

permeabilitas kapiler meningkat

cairan merembes dari dr ruang intravaskular ke intersisial vasodilatasi

volume intravaskular turun

peningkatan tek. hidrostatik kapiler hipovolemia

pertukaran elektrolit abnormal

SYOK perb. tingkat kesadaran, gelisah pucat dingin.

ketidak seimbangan elektrolit

Hipokalemia, Hiponatremia, Hipokalsemia

6

Kompensasi

penurunan sirkulasi, takikardi, takipneu

KOMPLIKASI

E. Fase Luka Bakar

1. Fase Akut

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita

mangalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (makanisme

bernafas) dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat

terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat

terjadi obstruksi saluran peenafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72

jam, pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama

penderita pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

2. Fase Sub Akut

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah

kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas.

Luka yang terjadi menyebabkan :

a. Proses inflamasi dan infeksi.

b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang

atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau pada organ-

organ fungsional.

c. Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase Lanjut

Fase ini akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat

luka bakar dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang

7

muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik,

kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

F. Klasifikasi Luka Bakar

1. Berdasarkan penyebab

a. Luka bakar suhu tinggi

b. Luka bakar bahan kimia.

c. Luka bakar sengatan listrik.

d. Luka bakar radiasi.

2. Berdasakan kedalaman luka bakar

a. Luka bakar derajat 1 :

1. )Kerusakan terbatas pada bagian superfisial epidermis.

2.) Kulit kering, hiperemis memberikan berupa eritema.

3. )Tidak dijumpai bula.

4.) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.

5.) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5 – 10 hari.

6. )Contohnya adalah luka bakar akibat sengatan matahari.

b. Luka bakar derajat II :

1.)Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi

inflamasi akut disertai proses eksudasi.

2.) Dijumpai bula.

3.)Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi di

atas permukaan kulit normal.

4.)Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.

Derajat II dibagi menjadi 2 (dua) :

a. Derajat II dangkal (superficial)

1) Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

2) Apendises kulit, seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea masih utuh.

3) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari.

b. Derajat II dalam (deep)

8

1) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.

2) Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea sebagian masih utuh.

3) Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang

tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu

bulan.

c. Luka bakar derajat III :

1) Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih

dalam.

2) Apendises kulit, seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea mengalami kerusakan.

3) Tidak dijumpai bula.

4) Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Kering, letaknya

lebih rendah dibandingkan kulit sekitar akibat koagulasi protein pada

lapisan epidermis dan dermis (eskar).

5) Tidak dijumpai rasa nyeri, bahkan hilang sensasi karena ujung-ujung

serabut saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.

6) Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan

baik dari dasar luka, tepi luka, maupun apendises kulit.

3. Berdasarkan berat ringannya

a. Luka bakar ringan

1) Luka bakar derajat II <15%.

2) Luka bakar derajat II <10% pada anak-anak.

3) Luka bakar derajat III <2%.

b. Luka bakar sedang

1) Luka bakar derajat II, 15-25% pada orang dewasa.

2) Luka bakar derajat II, 10-20% pada anak-anak.

3) Luka bakar derajat III <10%.

c. Luka bakar berat

1) Luka bakar derajat II, 25% atau lebih pada orang dewasa.

2) Luka bakar derajat II, 20% atau lebih pada anak-anak.

9

3) Luka bakar derajat III, 10% atau lebih.

G. Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian-bagian 9% atau kelipatan dari 9

terkenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace.

1. Kepala dan leher 9%.

2. Lengan 18%.

3. Badan Depan 18%.

4. Badan belakang 18%.

5. Tungkai 36%.

6. Genitelia/perineum 1%.

Total 100%.

10

Skema pembagian luas luka bakar dengan rute of nine

H. Manifestasi Klinis

1. Cedera

11

Jika luka bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada

tempat yang terkurung atau kedua-duanya, maka perlu diperhatikan tanda-

tanda sebagai berikut :

a. Keracunan korban monoksida

Klien terperangkap dan menghirup karbon monoksida dalam jumlah

yang

Signifikan.

b. Distress Pernapasan

Penurunan oksigenasi arteri sering terjadi setelah luka bakar. Hal ini

menunjukkan penurunan PO2 terjadi obstruksi jalan udara atau

penurunan curah jantung kiri.

2. Sepsis

Syok sejak terjadi pada klien luka bakar luas dengan ketebalan

penuh, hal ini disebabkan oleh bakteri yang menyerang luka masuk ke

dalam aliran darah, gejalanya :

a. Suhu tubuh berfariasi

b. Nadi (140-170x/mnt), sinus takikardi

c. Penurunan TD

d. Paralitik ileus

e. Perdarahan jelas dan luka

3. Pada ginjal meningkat haluaran urine dan terjadi mioglobinuria

4. Metabolik

Terjadi peningkatan energi dan kenaikan kebutuhan nutrisi,

hipermetabolisme,meningkat aliran glukosa dan pengeluaran banyak protein

dan lemak adalah bciri-ciri respon terhadap trauma dan infeksi. Klien

dengan luka bakar menunjukkan adanya penurunan BB 25% dari berat

badan sebelum dirawat di RS sampai 3 minggu setelah luka bakar.

I. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksaan luka bakar dibedakan menjadi dua bagian, yaitu :

12

1. Penanganan luka bakar ringan

Perawatan dibagian emergensi terdapat luka bakar minor meliputi :

managemen nyeri, profilaksis tetanus dan perawatan luka tahap awal.

a.Managemen nyeri

Managemen nyeri sering kali dilakukan dengan pemberian dpsis

ringan, seperti morphine atau mepedifine, dibagian emergensi.

Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pesien rawat

jalan.

b. Profilaksis tetanus

Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada

penderita LB baik yang ringan maupun yang injuri lainnya. Pada klien

yang pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu lima

tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang

tidak diimiunisasi dengan tetanus human immune globulin dan

karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama dari

sertangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.

c. Perawatan luka

Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka,

yaitu debridemen jaringan yang mati : membuang zat yang merusak

(zat kimia, dll) dan pemberian atau penggunaan krim atau salep

antimikroba topikal dan balutan secara steril. Selain itu perawat juga

bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan luka

dirumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera

mencari pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang

pentingnya melakukan ROM (Range OF Mation) secara aktif untuk

mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan untuk

menurunkan pembentukan edema.

2. Penanganan Luka Bakar Berat

Untuk klien dengan luka yang luas maka penanganan pada bagian

emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan,

sirkulasi) dan trauma lain yang mungkin terjadi : resusitasi cairan

13

(penggantian cairan yang hilang), pemasangan kateter urin, pemasangan

NGT.

a. Reevaluasi jalan napas, kondisi pernapasan, sirkulasi dan trauma lain

yang mungkin terjadi. Menilai kembali keadaan jalan napas, kondisi

pernapasan dan sirkulasi untuk lebih memastikan ada tidaknya

kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini.

b. Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang).

Bagi klien dewasa dengan LB lebih dari 15%, maka resusitasi

cairan intravena umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer

dapat diberikan melalui kulit yang tidak terbakar pada bagian

proksimal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangakan untuk klien

yang mengalami LB yang cukup luas atau pada klien dimana tempat-

tempat untuk pemberian IV yang terbatas, maka dengan pemassangan

kanul pada vena sentral (seperti subklavia, jugularis internal/eksternal,

atau femoral) oleh dokter mungkin diperliukan. Luas atau persentasi

luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan

resusitasi cairan. adapun cara perhitungan resusitasi cairan adalah sbb :

% BSA x BB x 4.

c. Pemsangan kateter urine

Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi

urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk

menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan.

d. Pemasangan NGT

Pemasangan NGT bagi klien LB 20%-25% atau lebih perlu

dilakukan untuk mencegah emesis dan mengurangi resiko untuk

mencegah terjadinya aspirasi. Disfungsi gastro intestinal akibat dari

ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah LB. Oleh

karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada

waktu itu.

J. Pemeriksaan Diagnostik

14

1. Laboratorium

a. Hemoglobin : menurun

b. Hematokrit : menurun

c. trombosit : menurun

d. SDP : Leukositosis

e. GDA : Penurunan PaO2/peningkatan PaCO2

4. Foto Rontgen Dada : membantu memastikan cedera inhalasi asap.

5. EKG

K. Komplikasi

1. Infeksi. luka yang terbuka menyebabkan memudahkan kuman patogen

masuk kedalam tubuh.

2. Kehilangan anggota tubuh atau cacat fisik.

3. Sepsis. keadaan terinfeksi oleh mokroorganisme yang menghasilkan pus.

4. Gangguan fungsi organ.

5. Gangguan psikologis terhadap perubahan keadaan citra tubuh (cacat

permanen)

6. Syok hipovolemik.

7. Kontraktur. pengerutan jaringan otot atau parut yang menyebabbkan

deformitas

L. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian

a. Aktifitas/istirahat :

Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada

area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.

b. Sirkulasi :

Tanda (dengan cedera LB lebih dari 20%): Hipotensi (syok),

penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera,

vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan

dingin (syok listrik ), takikardia (syok/ansietas/nyeri), distritmia (syok

listrik ), pembentukan odema jaringan (semua LB ).

15

c. Integritas ego :

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,

marah.

d. Eliminasi :

Tanda : haluaran urine/tak ada selama fase darurat, warna mungkin

hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengidentifikasi kerusakan

otot dalam.

Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan kedalam

sirkulasi); penurunan bising usus/ tak ada, khususnya pada LB

kutaneus lebih besar dari 20 % sebagai stress penurunan

mortilitas/peristaltik gastrik.

e. Makanan/cairan :

Tanda : edema jaringan umum, anoreksia.mual/muntah.

f. Neuromuskular :

Gejala : area batas, kesumatan.

Tanda : perbahan oreantasi, efek, prilaku, penurunan reflek tendon

dalam (RTD) pada cedera ekstermitas, aktivitas kajang (syok listrik),

laserasi korneal, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan

(syok listrik), ruptur membran timpany (syok listrik), paralisis (cidera

listrik pada aliran saraf ).

g. Nyeri/kenyamanan :

Gejala : berbagai nyeri, contoh LB derajat pertama secara eksteren

sensitf untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, LB

ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, semantara respon pada

LB ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf,

LBderajat tiga tidak nyeri.

h. Pernapasan :

Gejala : terkurung dalam ruang tertutup,terpajan lama(kemungkinan

cidera inhalasi)

16

Tanda : serak, batuk mengii (obstuksi sehubungan dengan

laringospasme, edema laringeal), bunyi nafas, gemercik (edema paru),

stridor (edema laringeal), sekret jalan nafas dalam (rongkhi).

i. Keamanan :

Tanda : kulit umur,destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti

selama 3 - 5 hari sehubungan dengan proses tombus mikrovaskuler

pada beberapa luka.area kulit tak terbakar mungkin dingin atau

lembab, pucat dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan

curah jantung sehubungan dengan kehilanagn cairan/status syok.

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut Doengus (2000) diagnosa keperawatan yang bisa

ditegakkan pada klien dengan luka baker adalah :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi trakeobronkial, edema

mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap).

b. Defisit volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan

perpindahan cairan dari ruang intravaskular keruang intertitial.

c. Resiko tinggi infeksi b.d perubahan primer tidak adekuat : kerusakan

perlindungan kulit, jaringan traumatik.

d. Nyeri b.d kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema, manipulasi

jaringan cidera.

e. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d status

hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal

pada cedera berat) atau metabolisme protein.

f. Kerusakan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular, nyeri/tak

nyaman, penurunan kekuatan, tahanan.

g. Kerusakan integritas kulit b.d trauma : kerusakan permukaan kulit

karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam)

h. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b.d krisis situasi : kejadian

traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

17

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Adapun perencanaan keperawatan pada klien dengan luka bakar

dijelaskan oleh Doengus (2000) dibawah ini :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi trakeobronkial, edema

mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap).

Tujuan : Bersihan jalan nafas efektif.

Kriteria Hasil : Menunjukkan bunyi napas jelas, frekuensi

pernapasan dalam rentang normal, tidak sianosis.

Intervensi Rasional

Mandiri :

1. Kaji reflek menelan

2. Awasi frekuensi,irama sianosis,

kedalaman pernafasan.

3. Tinggikan kepala tempat tidur.

Hindari penggunaan bantal

dibawah kepala sesuai dengan

indikasi.

4. Dorongan nafas dalam/batuk

dan perubahan posisi sering.

5. Hisapan lendir pada perawatan

ekstrim.

6. Awasi 24 jam keluaran cairan.

Kolaborasi :

1. Berikan O2 sesuai indikasi.

2. Awasi/gambaran seri GDA.

3. Kaji ulang isi ronsen.

4. Berikan fisioterapi dada.

Mandiri:

1. Dugaan cedera inhalasi

2. Menunjukkan ditres pernafsan/

edema.

3. Meningkatkan ekspansi paru

optimal/fungsi pernapasan.

4. Meningkatkan ekspansi paru,

memobilisasi, dan drainase sekret.

5. Membantu mempertahankan jalan

nafas bersih.

6. Meningkatkan resiko edema paru.

Kolaborasi :

1. O2 memperbaiki hipoksemia.

2. Data dasar penting untuk

pengkajian lanjut status pernafasan.

3. Menunjukkan atelektasis/endema

paru.

4. Mengalirkan aliran area dependen

paru

b. Defisit volume cairan b.d peningkatan permeabilitas kapiler dan

perpindahan cairan dari ruang intravaskular keruang intertitial.

18

Tujuan : Perbaikan keseimbangan cairan.

Kriteria hasil : Haluaran urine adekuat, tanda vital stabil (suhu,

TD, RR, N), membran mukosa lembab.

Intervensi Rasional

Mandiri :

1. Awasi TTV.

2. Awasi haluaran urine.

3. Timbang BB setiap hari.

4. Ukur lingkaran ekstremitas yang

terbakar tiap hari.

Kolaborasi :

1. Pasang kateter urine.

2. Berikan penggantian cairan IV

yang dihitung.

3. Awasi pemeriksaan laborator

4. Berrikan obat sesuai indikasi

Mis : Diuretik, contoh manitol

(Osmitrol).

Mandiri :

1. Pedoman penggantian cairan.

2. Untuk menyakinkan rata- rata

haluaran urine 30 – 50 ml/jam.

3. Penggantian cairan tergantung BB

pertama dan perubahan selanjutnya.

4. Memperkirakan luas odema/

perpindahan cairan.

Kolaborasi :

1. Memungkinkan ketat fungsi ginjal.

2. Menggantikan cairan/elektrolit yang

hilang.

3. Mengidentifikasi kehilangan darah.

4. Mungkin diindikasikan untuk

meningkatkan haluaran urine dan

mencegah nekrosis.

c. Resiko tinggi infeksi b.d perubahan primer tidak adekuat : kerusakan

perlindungan kulit, jaringan traumatik.

Tujuan : Tidak terjadi infeksi.

Kriteria hasil :Mencapai penyembuhan luka tepat waktu, bebas

eksudat, purulen dan tidak demam.

Intervensi Rasional

Mandiri :

1. Isolasi yang tepat

2. Tekankan teknik cuci tangan

yang baik untuk semua individu

3. Gunakan skort,sarung tangan,

Mandiri :

1. Untuk menurunkan proses infeksi

2. Mencegah kontaminasi silang

3. Mencegah terpejan pada organisme

19

masker dan teknik aseptik ketat.

4. Batasi pengunjung.

5. Berikan perawatan khusus pada

mata.

6. Ganti balutan dan bersihkan

area terbakar. Cuci area

degngan agen pembersih ringan.

7. Bersihkan jaringan nekrotik.

8. Periksa luka tiap hari.

9. Awasi TTV untuk demam.

Kolaborasi :

1 Berikan agen topikal sesuai

indikasi,

Mis :

Mafedin asetat (sulfaminol).

2. Berikan obat denbgan tepat,

contoh : Tetanus toksoid /

antitoksin klostridial dengan

tepat.

infeksius.

4. Mencegah kontaminasi silang dari

pengunjung.

5. Mata membengkak karena infeksi

6. Air melembutkan dan membantu

membuang balutan dan jaringan

parut

7. Meningkatkan penyembuhan.

8. Identifikasi adanya penyembuhan .

9. Indikator sepsis.

Kolaborasi :

1. Membantu untuk mencegah/

mengontrol infeksi luka.

Antibiotik pilihan pada infeksi luka

bakar invasif.

2. Kerusakan jaringan/ perubahan

mekanisme pertahanan

meningkatkan risiko terjadinya

tetanus atau gangren.

d. Nyeri b.d kerusakan kulit/jaringan, pembentukan edema, manipulasi

jaringan cidera.

Tujuan : nyeri berkurang / hilang

Kriteria hasil : melaporkan nyeri berkurang /

terkontrol,menunjukan ekspresi wajah / postur

tubuh rileks,berpartisipasi dalam aktivitas dan

istirahat dengan tepat.

Intervensi Rasional

Mandiri : Mandiri :

20

1. tutup luka sesegera mungkin

kecuali perewatan luka bakar

metode pemajanan pada udara

terbuka

2. tinggikan ekstremitas luka

bakar secara periodik

3. kaji keluhan nyeri, perhatikan

lokasi/ karakter dan intensitas

(skala 0-10)

4. dorong ekpresi perasaan tentang

nyeri

5. tingkatkan periode tanpa

gangguan

Kolaborasi :

1. berikan analgesik

(nerkotik dan non

nerkotik) sesuai

indikasi

1. suhu tubuh berubah dan

gerakan udara dapat

menyebabkan nyeri hebat pada

pemajanan ujung saraf

2. peninggian mungkin di

perlukan pada awal untuk

menurunkan pembentukan

edema

3. mengidentifikasi terjadinya

komplikasi

4. pernyataan memungkinkan

pengungkapan emosi dan dapat

menigkatkan mekanisme

koping

5. kekurangan tidur dapat

meningkatkan persepsi

nyeri/kemampuan koping

menurun

kolaborasi :

1. metode IV sering di gunakan

pada awal untuk

memaksimalkan efek obat

e. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d status

hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal

pada cedera berat) atau metabolisme protein.

Tujuan : nutrisi adekuat

Kriteria hasil : BB stabil,regenerasi jaringan

21

Intervensi Rasional

Mandiri :

1. auskultasi bising usus

2. pertahankan jumlah kalori

ketat,timbang tiap hari,kaji

ulang persen area

permukakn tubuh

terbuka/luka tiap minggu

3. berikan makanan dalam

porsi kecil sedikit tapi

sering

4. berikan kebersihan oral

sebelum makan

Kolaborasi :

1. rujuk ke ahli diet

2. berikan makanan sedikit

melalui selang enterik bila

di butuhkan

Mandiri :

1. ileus sering berhubungan

dengan periode pasca luka

bakar,tetapi biasanya dalam

46-48 jam dimana makanan

oral dapat di mulai

2. pedoman tetap untuk

memasuki kalori

3. membantu mencegah distensi

gaster/ketidaknyamanan dan

meningkatkan pemasukan

4. mulut bersih mengkatkan rasa

dan membantu nafsu makan

yang baik

kolaborasi :

1. berguna dalam membuat

kebutuhan nutrisi individu dan

mengidentifikasi rute yang

tepat

2. memberikan makanan bila

pasien tidak mampu untuk

mengkonsumsi kebutuhan

kalori total harian

f. Kerusakan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular, nyeri/tak

nyaman, penurunan kekuatan,

Tujuan : kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi

Kriteria hasil : menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi

dalam aktivitas,nyeri berkurang / hilang

Intervensi Rasional

Mandiri : Mandiri :

22

1. Perhatikan

sirkulasi,gerakan dan

sensasi jari secara sering

2. Lakukan latihan rentang

gerak secara konsisten

3. Beri obat sebelum aktivitas

4. Jadwalkan pengobatan dan

aktivitas perawatan

5. Bantu dalam mobilitas

Kolaborasi :

1. Berikan tempat tidur yang

nyaman

2. Bersihkan dan tutup luka

bakar dengan cepat

1. Meningkatkan posisi

fungsional pada ekstremitas

2. Mencegah secara progresif

mengencangkan jaringan parut

dan kontraktur

3. Menurunkan kekakuan otot

4. Meningkatkan kekuatan dan

tolerasi pasien terhadap

aktivitas

5. Meningkatkan keamanan

ambulasi

Kolaborasi :

1. Mencengah tekanan lama pada

jaringan

2. Untuk menurunkan jaringan

parut dan infeksi

g. Kerusakan integritas kulit b.d trauma : kerusakan permukaan kulit

karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam)

Tujuan : integritas kulit normal / baik

Kriteria hasil : adanya regenerasi jaringan,mencapai

penyembuhan luka tempat waktu pada area luka

Intervensi Rasional

Mandiri :

Pra operasi

1. Kaji /catat

ukuran,warna,kedalaman

Mandiri :

1. Memberikan informasi dasar

tentang kebutuhan penanaman

kulit dan kemungkinan petunjuk

23

luka,perhatikan jaringan

nekrotik dan kondisi di sekitar

luka.

2. Berikan perawatan luka bakar

yang tepat dan terkontrol

infeksi

Pasca operasi

3. Tinggikan area draft bila

mungkin/tepat

4. Pertahankan balutan diatas

area draft baru dan atau sisi

donor sesuai indikasi con :

berlubang,petroleum,tak

berekat

Kolaborasi :

1. Siapkan /bantu prosedur

bedah balutan

biologis.con : hemograft

(alograft)

2. Heterograft

tentang sirkulasi pada area graft.

2. Menyiapkan jaringan untuk

penanaman dan menurunkan

resiko infeksi/ kegagalan draft

Pasca operasi

3. Menurunkan

pembengkakan/pembatasan

resiko pemisahan draft

4. Area mungkin di tutupi oleh

bahan dengan permukaan tembus

pandang tak reatif untuk

mmenghilangkan robekan dari

epitel baru /melindungi jaringan

sembuh

Kolaborasi :

1. Graf kulit diambil dari kulit

orang itu sendiri atau orang

meninggal (donor mati)

digunakan untuk penutupan

sementara pada luka bakar luas

sampai kulit orang itu siap di

tanam.tes graft

2. Kulit graft mungkin dari

binatang dengan penggunaan

yang sama untuk heterograft

yang berlubang

h. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b.d krisis situasi : kejadian

traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri

24

Tujuan : untuk menyatakan penerimaan situasi diri

kriteria hasil : memasukan perubahan konsep diri tanpa harga diri

negatif

Intervensi Rasional

Mandiri :

1. Kaji makna

kehilangan/perubahan pada

pasien/orang terdekat

2. Terima dan akui ekspresi

frustasi,ketergantungan

marah,perhatiakn perilaku

menarik diri

3. Persikap realitis dan positif

selama pengobatan,pada

penyuluhan kesehatan,dan

menyusun tujuan dalam

keterbatasan

4. Berikan penguatan positif

terhadap kemajuan dan

dorong usaha untuk mengikuti

tujuan rehabilitasi

Kolaborasi :

1. Rujuk terapi fisik,konsul

pskiatrik,con : layanan

sosial ,psikologis sesuai

kebutuhan

Mandiri :

1. Episode traumatik mengakibatkan

perubahan tiba-tiba,membuat

perasaan kehilangan pada

kehilangan aktual /yang di

rasakan

2. Penerimaan perasaan sebagai

respon normal terhadap apa yang

terjadi perbaikan

3. Meningkatkan kepercayaan dan

mengadakan hubungan antara

pasien dan perawat

4. Kata – kata penguatan dapat

mendukung terjadinya koping

positif

Kolaborasi :

1. Membantu dalam identifikasi

cara untuk meningkatkan

/mempertahankan kemandirian

25

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Kasus Pemicu

Tn.N usia 43th, agama islam, suku bangsa melayu, pekerjaan buruh

bangunan. tempat tinggal jln.mawar no.33 simpang IV sipin,jambi.klien

masuk ruang bedah RSD raden mattaher jambi tanggal 20-02-2010 dengan

alasan luka bakar akibat tersiram air panas.dari hasil pengkajian di peroleh

data klien terbaring di tempat tidur .Terdapat luka bakar pada paha atas kiri

dan kanan. Paha kanan dan kiri tampak merah dan melepuh. Klien mengeluh

nyeri pada daerah luka bakar.badan terasa lemah pada ekstremitas bawah

tampak tegang.tingkat kesadaran composmestis dari pemeriksaan fisik di

peroleh : TD 110/80 mmHg,N 90 x/i,RR 26 x/i,S 37,2ºC. Konjungtiva tampak

anemis, mukosa bibir tampak kering. Kapilarevil 4 detik. Dari hasil

pemeriksaan laboratorium HB : 11,4gr%, Lk : 28.300ml3, HT : 49%,

Trombosit :101.000/ml3. Dan saat di diagnosa luka bakar grade 2. keterangan

dari keluarga klien di dapatkan bahwa tidak ada anggota keluarga yang

mengalami luka bakar

B. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds :

klien masuk RS dengan

alasan luka baakibat

tersiram air panas

Do :

Paha kanan dan kiri

tampak merah dan

melepuh

pada estremitas bawah

tampak tegang

trauma : kerusakan

permukaan kulit

karena destruksi

lapisan kulit

(parsial/luka bakar

dalam)

Kerusakan

integritas kulit

26

luka bakar grade 2

2 Ds :

klien mengeluh nyeri

pada daerah luka bakar

Do :

pada ekstremitas bawah

tampak tegang

N 90x/i

26 x/i

kerusakan

kulit/jaringan

nyeri

3 Ds :

Kien mengatakan

badannya terasa lemah

Do :

Klien tampak terbaring

di tempat tidur

Terdapat luka bakar

paha kiri dan kanan

Paha tampah merah dan

melepuh

Ekstremitas bawah

tampak tegang

nyeri/tak nyaman Kerusakan

mobilitas fisik

4 Ds : -

Do :

S 37,2 ºC

Leukosit 28.000 ml³

perubahan primer

tidak adekuat :

kerusakan

perlindungan kulit

Resiko tinggi

infeksi

C. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri/tak nyaman d.d klien masuk RS

dengan alasan luka bakar akibat tersiram air panas, paha tampak merah

27

dan melepuh, pada estremitas bawah tampak tegang, luka bakar grade

1&2.

2. Nyeri b.d kerusakan kulit/jaringan d.d klien mengeluh nyeri pada daerah

luka bakar ,pada ekstremitas bawah tampak tegang,N 90x/i,26 x/i.

3. Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri/tak nyaman d.d Kien mengatakan

badannya terasa lemah,Klien tampak terbaring di tempat tidur, Terdapat

luka bakar paha kiri dan kanan,Paha tampah merah dan

melepuh,Ekstremitas bawah tampak tegang.

4. Resiko tinggi infeksi b.d perubahan primer tidak adekuat : kerusakan

perlindungan kulit d.d S 37,2 ºC,Leukosit 28.000 ml³.

28