BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Luka bakar merupakan kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak

dengan sumber panas (api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi). Fungsi

dari kulit sendiri adalah untuk mencegah kehilangan cairan sehingga tidak

terjadi syok hipovolemik, mencegah infeksi supaya tidak timbul sepsis, dan

sebagai pelindung atau pembungkus elastis dari sendi supaya tidak terjadi

kekakuan sendi atau kontraktur. Jika kulit kita terluka atau rusak akan

mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit serta mengganggu

pernapasan.

Derajat luka bakar ada tiga yaitu, derajat I (epidermis rusak), derajat II

(epidermis dan sebagian dermis luka), dan derajat III (epidermis sampai

dengan dermis, bahkan syaraf bisa mati sehingga penderita tidak merasakan

nyeri). Luka bakar juga menyebabkan syok hipovolemik, dimana kebutuhan

oksigen kurang dari suplai oksigen yang ada. Akibatnya sel atau jaringan

akan kekurangan oksigen yang akhirnya menyebabkan iskemik. Selain itu

syok hipovolemik tersebut menyebabkan tubuh kehilangan cairan. Pada luka

bakar cairan tubuh yang hilang lebih dari 25 % dari volume cairan tubuh yang

ada.

Oleh sebab itu, perlu penanganan lebih lanjut agar penderita dengan luka

bakar tidak kehilangan cairan lebih banyak lagi. Salah satunya dengan

penggantian atau resusitasi cairan. Cairan yang biasa digunakan di klinik-

klinik rumah sakit adalah cairan RL (Ringer Laktat). Untuk mengetahui

jumlah cairan yang mengalir dalam darah dibutuhkan alat CVP (Central

Venous Pressure). Sebagai perawat, tentu harus menentukan asuhan

keperawatan yang tepat untuk kliennya sehingga rencana dan penanganan

yang diharapkan dapat berhasil.

1

B. Rumusan Masalah

1. Apa definisi, etiologi, tingkatan dan pembagian luka bakar?

2. Bagaimana patofisiologi luka bakar?

3. Bagaimana luka bakar dapat mempengaruhi cairan tubuh?

4. Bagaimana tanda-tanda vital pada klien dengan luka bakar?

5. Apa CVP itu serta pengaruhnya pemasangan CVP pada klien luka bakar?

6. Bagaimana asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada klien luka

bakar?

C. Tujuan Penulisan

1.Memahamidanmenjelaskan definisi, etiologi, tingkatan serta pembagian

luka bakar.

2.Memahami dan menjelaskan patofisiologi luka bakar.

3.Memahami dan menjelaskan pengaruh luka bakar terhadap cairan tubuh.

4.Mendeskripsikantanda-tanda vital pada klien luka bakar.

5.Memahami dan menjelaskan pemasangan CVP pada klien luka bakar.

6.Menjelaskan dan mengaitkan asuhan keperawatan pada klien dengan luka

bakar.

D. Metode Penulisan

Penyusunan makalah ini menggunakan studi pustaka dengan mencari

berbagai literatur dan pencarian data dari internet. Penyusun mencari literatur,

baik dari buku textbook maupun dari dunia maya, yang berkaitan dengan

pemicu dan sumbernya dapat dipercaya. Literatur tersebut kemudian

diinterpretasikan, dianalisis, dan dikembangkan dengan mengaitkan kasus.

E. Sistematika Penulisan

Makalah ini disusun dalam empat bab, yaitu bab satu berisi pendahuluan,

bab dua berisi isi pokok bahasan, bab tiga berisi pembahasan kasus, dan bab

empat berisi penutup. BAB I Pendahuluan berisi latar belakang masalah,

rumusan masalah, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika

2

penulisan.Pada BAB II diuraikan mengenai luka bakar.BAB III Pembahasan

berkaitan dengan kasus. BAB IV berisi kesimpulan dan saran.

3

BAB II

ISI

A. Definisi

Luka bakar sudah ada sejak pertama kali manusia menemukan api,

namun perawatan luka bakar dan penelitian patofisiologi pertama

mengenai luka bakar baru dimulai tahun 1900-an. Penelitian pada

sejumlah besar penderita luka bakar dimulai dalam tahun 1921, ketika

Underhill of Yale meneliti 20 korban kebakaran Teater Rialto di New

Haven, Connecticut. Tidak ada perubahan hemoglobin, hematokrit dan

tingkat klorida serum, ia menganalisis kandungan lepuhan dan

membuktikan adanya kehilangan protein. Pada 1942 Cope dan Moore

meneliti pengeluaran cairan dan protein pada sejumlah besar pasien

Kebakaran lain di Coconut Grove di Boston, Massachusets. Penelitian ini

dan penelitian lain menyebabkan Evan dapat menentukan rumus berat

untuk menghitung penggantian cairan pada penderita luka bakar.

Penelitian lebih lanjut di RS angkatan darat Brooke menghasilkan rumus

yang paling sering digunakan dewasa ini.

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan dan atau kehilangan

jaringan disebabkan kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang

sangat tinggi (misalnya api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi)

atau suhu yang sangat rendah (Moenadjat, 2009). Luka bakar disebut jugaa

“combustio”, berasal dari bahasa Yunani (Greek) artinya ignition, the

reduction of bodies into Calx by burning. It is either incineration or

vitrification.

Gambaran Klinis luka bakar menurut Corwin (2009):

1. Luka bakar derajat pertama superficial ditandai oleh kemerahan dan

nyeri. Dapat timbul lepuh setelah 24 jam dan kemudian kulit mungkin

terkelupas.

4

2. Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial superficial ditandai oleh

terjadinya lepuh (dalam beberapa menit) dan nyeri hebat.

3. Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial dalam ditandai oleh lepuh,

atau jaringan kering yang sangat tipis yang menutupi luka yang

kemudian terkelupas. Luka mungkin tidak nyeri.

4. Luka bakar derajat ketiga ketebalan penuh tampak datar, tipis, dan

kering. Dapat ditemukan koagulasi pembuluh darah. Kulit mungkin

tampak putih, merah, atau hitam dan kasar.

5. Luka bakar listrik mungkin mirip dengan luka bakar panas, atau

mungkin tampak sebagai daerah keperakan yang menjadi gembung.

Luka bakar listrik biasanya timbul di titik kontak listrik. Kerusakan

internal akibat luka bakar listrik mungkin jauh lebih parah daripada

luka yang tampak di bagian luar.

Besar masalah yang timbul sangat tergantung pada beratnya trauma

(severity of injury).Klasifikasi luka bakar dapat ditentukan berdasarkan

penyebab, kedalaman luka bakar, maupun luasnya luka bakar

1. Berdasarkan penyebab

Luka bakar karena api dan atau benda panas lainnya

luka bakar karena minyak panas

luka bakar karena air panas (scald)

luka bakar karena bahan kimia yang bersifat asam kuat atau basa

kuat (chemical burn)

luka bakar karena listrik dan petir (electric burn atau electrocution

dan lightning)

luka bakar karena radiasi

luka bakar karena ledakan (disebutkan penyebab ledakannya:

missal, ledakan bom, ledakan tabung gas)

trauma akibat suhu sangat rendah (frost bite)

2. Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan luka

a. Luka bakar derajat 1

Kerap diberi simbol 1o

5

Kerusakan jaringan terbatas pada bagian permukaan (superficial)

yaitu epidermis

perlekatan epidermis-dermis (dermal-epidermial junction) tetap

terpelihara baik

kulit kering, hiperemik memberikan efloresensi berupa eritema

nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

penyembuhan (regenerasi epitel) terjadi secra spontan dalam waktu

5-7 hari

contoh: luka bakar akibat sengatan matahari

b. Luka bakar derajat II

Biasanya diberi simbol 2o

kerusakan meliputi seluruh ketebalan epidermis dan sebagian

dermis

respon yang timbul berupa reaksi inflamasi akut disertai proses

eksudasi

nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

dibedakan menjadi dua, yaitu derajat dua dangkal dan derajat dua

dalam

a) Derajat II dangkal (superficial partial thickness burn)

kerusakan mengenai epidermis dan sebagain (sepertiga

bagian superficial) dermis

dermal-epidermial junction mengalami kerusakan sehingga

terjadi epidermolisis yang diikuti terbentuknya lepuh. Bila

epidermis terlepas/ terkelupas, terlihat dasar luka berwarna

kemerahan-kadang pucat-edematus dan eksudatif.

Apendises kulit (integument, adneksa kulit) seperti folikel

rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea utuh.

penyembuhan terjadi spontas, umumnya memerlukan

waktu 10-14 hari.

b) Derajat II dalam (deep partial thickness burn)

6

kerusakan mengenai hampir seluruh (duapertiga bagian

superficial) dermis

apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea sebagian utuh

sering dijumpai eskar tipis di permukaan

penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit

yang tersisa. Biasanya membutuhkan waktu lebh dari 2

minggu

c. Luka bakar derajat 3

Sering diberi simbol 3o

kerusakan meliputi seluruh ketebalan kulit (epidermis dan dermis)

serta lapisan yang lebih daalm

apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea mengalami kerusakan

kulit yang terbakar tampak berwarna pucat atau lebih putih karena

terbentuk eskar

secara teoritis tidak ditemukan nyeri, bahkan sensasi karena ujung-

ujung serabut saraf sensorik mengalami kerusakan/ kematian

penyembuhan terjadi lama

7

.

3. Berdasarkan luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal

dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai masing-masing 18% : 36%

5) Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

Rumus Sembilan ini digunakan untuk orang dewasa, sedangkan pada

anak-anak menggunakan table dari Lund dan Browder yang mengacu pada

ukuran bagian tubuh terbesar seorang bayi/ anak (yaitu kepala).

Pada kasus disebutkan bahwa Ny KL menederita luka bakar di bagian

perut, dada, ekstremitas atas, dan bagian kelamin. Jika dihitung

berdasarkan skala Wallace luas luka bakar yang diderita oleh Ny KL

adalah sebesar 37%.

8

Skala WallaceLuka bakar adalahadanya perubahan pada integritas kulit

yang berakibat pada hilang atau rusaknya jaringan kulit. Transfer energi

dari sumber panas ke tubuh manusia adalah awal mula terjadinya tahapan-

tahapan respon fisiologis yang pada kebanyakan kasus berat menimbulkan

kerusakan jaringan yang ireversibel.Dengan demikian, luka bakar

merupakan kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan

sumber panas (api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi).

9

Kedalaman dan kerusakan jaringan ini ditentukan oleh peran beberapa

faktor, antara lain:

1) Penyebab

Secara umum, kerusakan yang terjadi adalah kerusakan jaringan yang

identik. Namun kerusakan atau keparahan luka berbeda. Berdasarkan

urutan berat-ringan luka bakar dikaitkan dengan penyebab: luka bakar

listrik dan kimiawi menempati urutan pertama, diikuti api, radiasi, minyak

panas lalu air panas (ini pun dibedakan lebih lanjut: koloid, air panas

murni- dan berbeda pula, air mendidih atau air yang sudah beberapa saat

mendidih).

2) Lama kontak dengan sumber panas

Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan

kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas

dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi.

Komplikasi

1. Setiap luka bakar dapat terinfeksi yang menyebabkan cacat lebih

lanjut atau kematian. Staphylococcus aureus resisten metisilin adalah

penyebab tersering infeksi nosokomial pada pasien luka bakar di

rumah sakit. Infeksi adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas

pada pasien yang awalnya bertahan terhadap luka bakar luas.

2. Lambatnya aliran darah dapat menyebabkan pembentukan bekuan

darah sehingga timbul (cerebrovascular accident), infark miokardium,

atau emboli paru.

3. Kerusakan paru akibat inhalasi asap atau pembentukan embolus.

Dapat terjadi kongesti paru akibat gagal jantung kiri atau infark

miokardum, serta sindrom distress pernapasan pada orang dewasa.

Gabungan inhalasi asap dan luka bakar luas dapat meningkatkan

mortalitas.

4. Gangguan elektrolit dapat menyebabkan disritmia jantung dan henti

jantung.

10

5. Syok luka bakar dapat secara ireversibel merusak ginjal sehingga

timbul gagal ginjal dalam satu atau dua minggu pertama setelah luka

bakar. Dapat terjadi gagal ginjal akibat hipoksia ginjal atau

rabdomiolisis (obstruksi mioglobin pada tubulus ginjal akibat nekrosis

otot yang luas).

6. Penurunan aliran darah ke saluran cerna dapat menyebabkan hipoksia

sel-sel penghasil mucus dan terjadi ulkus peptikum.

7. Dapat terjadi koagulasi intravascular diseminata Karena destruksi

jaringan yang luas.

8. Pada luka bakar yang luas atau menimbulkan kecacatan, trauma

psikologis dapat meneyebabkan depresi, perpecahan keluarga, dan

keinginan untuk bunuh diri. Gejala-gejala psikologis dapat timbul

setiap saat setelah luka bakar. Gejala-gejala dapat muncul dan hilang

berulang-ulang kapan saja seumur hidup yang menyebabkan pasien

terus menerus mengalami duka cita.

9. Beban biaya pada keluarga pasien pengidap luka bakar yang luas

sangatlah besar. Apabila pasiennya orang dewasa, yang hilang tidak

saja penghasilan tetapi perawatan pasien tersebut juga harus terus

menerus dan mahal.

Tindakan pertama yang dilakukan pada penderita :

- Menyelamatkan penderita dengan mengatasi shock, rasa nyeri

- Usaha menyembuhkan / menghindarkan hilangnya fungsi dari organ

yang terbakar.

Fungsi Kulit :

Mencegah kehilangan cairan sehingga tidak terjadi syok hipovolemik,

Mencegah infeksi supaya tidak timbul Sepsis,

Pembungkus elastis dari sendi supaya tidak terjadi kekakuan sendi /

kontraktur.

11

B. Etiologi

Terdapat empat tipe luka bakar, yaitu luka bakar akibat suhu, bahan

kimia, tersengat listrik, dan radiasi, dengan agen penyebab dan

penanganan yang berbeda-beda pada setiap tipenya.

Luka bakar thermal (suhu)

Luka bakar thermal adalah akibat dari terpajannya tubuh dengan

sumber panas yang kering (api), ataupun sumber panas yang basah (uap

atau cairan yang panas). Luka bakar thermal adalah yang paling sering

terjadi diantara luka bakar lainnya, dan sering terjadi pada anak-anak

dan lansia. Pajanan langsung terhadap sumber panas menyebabkan

destruksi sel yang dapat mengakibatkan terbakarnya vaskuler, tulang-

tulang, otot, dan jaringan saraf.

Luka bakar kimia

Luka bakar kimiawi ini disebabkan oleh kontak langsung antara

kulit dengan bahan kimia, baik yang bersifat asam maupun basa. Bahan

kimia tersebut merusak jaringan protein, yang mengarah ke nekrosis.

Luka bakar karena bahan kimia asam menyebabkan koagulasi nekrosis

dan presipitasi protein. Sedangkan luka bakar yang diakibatkan oleh

bahan kimia alkali menyebabkan nekrosis likuifaktif dan

memungkinkan penyebaran bahan kimia yang lebih dalam, dan

menyebabkan luka bakar yang lebih parah disbanding luka bakar karena

bahan kimia asam. (Winfree & Barillo, 1997 dalam LeMone& Burke,

2000).

Tingkat keparahan dari luka bakar akibat bahan kimia ini

berhubungan dengan jenis penyebab luka bakar, konsentrasi agen

penyebab, mekanisme terjadinya luka bakar, durasi kontak dengan

agen penyebab, dan banyaknya permukaan tubuh yang terpajan.

12

Luka bakar listrik

Tingkat keparahan dari luka bakar akibat tersengat listrik

bergantung pada tipe dan durasi kontak dengan arus dan besarnya

tegangan listrik. Aliran listrik yang menyengat tubuh mengikuti jalur

yang paling kecil resistensinya, dimana pada tubuh ia akan cenderung

mengalir mulai dari otot, tulang, pembuluh darah, dan saraf.

Terganggunya aliran darah menyebabkan nekrosis jaringan. Lebih dari

90% luka bakar pada ekstrimitas yang berkembang menjadi gangren

menyebabkan amputasi.

Luka bakar radiasi

Luka bakar akibat radiasi biasanya berhubungan dengan sengatan

sinar matahari, ataupun radiasi untuk pengobatan terhadap kanker. Jenis

luka bakar ini biasanya tergolong luka bakar superfisial, dan hanya

mengenai bagian terluar epidermis kulit, dan semua fungsi bagian-

bagian kulit masih utuh. Gejalanya terbatas pada reaksi sistemik ringan

seperti menggigil, sakit kepala, ketidaknyamanan lokal, mual dan

muntah.

C. Klasifikasi Kedalaman Luka Bakar

Pengklasifikasian luka bakar menurut American Burn Association

adalah dibagi berdasarkan kedalamannya (lapisan pada jaringan yang

mendasarinya), dan luasnya (persentase permukaan kulit yang terkena)

menjadi ringan, sedang, dan berat. Pengklasifikasian berdasarkan

kedalaman luka bakar dapat digolongkan menjadi : derajat satu

(superfisial), derajat dua (ketebalan parsial), dan derajat tiga (ketebalan

penuh).

13

a. Luka Bakar Berdasarkan Kedalamannya

Luka bakar superfisial (derajat satu) terjadi akibat sengatan

matahari, sinar UV, atau radiasi dari terapi kanker. Hanya reaksi

inflamasi, kerusakan mengenai epidermis, kulit kering, merah

(erithema), nyeri karena ujung saraf sensorik teriritasi, sembuh spontan

5 – 10 hari.Bagian kulit yang terkena hanya bagian epidermis. Warna

kulit yang terkena berkisar dari pink sampai merah cerah. Luka bakar

superfisial yang mengenai tubuh secara luas mengakibatkan menggigil,

sakit kepala,dan mual muntah. Luka bakar ini biasanya sembuh dalam

3-6 hari dengan pengelupasan bagian epidermis yang terkena. luka

bakar ini ditangani dengan analgesik ringan dan losion larut air.

Luka bakar parsial (derajat dua) terjadi akibat terpajan api dengan

cepat, bahan kimia ataupun permukaan yang panas. Bagian yang

terkena mencakup epidermis dan dermis. Kerusakan meliputi dermis,

sebagian dermis masih ada yang sehat, bula (+) , bila bula pecah terlihat

luka basah kemerahan, nyeri (+) , Pin prick test (+), sembuh dalam 2-3

minggu.Warna kulit yang terkena merah cerah, lembab, dan melepuh.

Kulit terlihat pucat dan nyeri saat ditekan. Biasanya pulih dalam 21 hari

tanpa pembentukan scar dan perubahan pigmen bagian yang terkena.

Luka bakar ketebalan penuh (derajat tiga) terjadi akibat ledakan,

arus listrik. Bagian yang terkena mencakup seluruh bagian kulit. Luka

14

bakar ini membutuhkan eksisi dan pencangkokan kulit dalam

penyembuhannya. Kerusakan seluruh bagian dermis, bisa sampai

subcutis, tidak ada epitel kulit yang sehat. Terjadi koagulasi protein

dikenal sebagai ESCAR (kulit kaku). Bula (-), bila bula pecah lukanya

kering warna abu-abu. Nyeri (-), karena ujung saraf sensorik rusak, Pin

prick test(-), penyembuhan sulit perlu cangkok kulit (STSG).

b. Luka Bakar Berdasarkan Luasnya

1) Metode Pengklasifikasian “Rule of Nine”: suatu perkiraan dari

luas permukaan tubuh (LPT) dengan membaginya menjadi

sembilan lipatan, dan lima area yaitu kepala, batang tubuh, lengan,

kaki, dan perineum. Kemudian perhitungannya dengan

menggunakan persentase. Perkiraan ini dapat digunakan pada luka

bakar parsial dan ketebalan penuh.

Metode pengklasifikasian “Rule of Nine”

15

2) Metode Pengklasifikasian Lund dan Browder: metode

pengukuran yang lebih persis untuk memperkirakan LPT yang

terbakar yang mengenali persentase luasnya permukaan LPT dari

berbagai bagian anatomis (kepala dan tungkai) perubahan sejalan

dengan pertumbuhan dan lebih akurat.

3) Metode pengklasifikasian Lund dan Browder

4) Metode Pengklasifikasian Palm (telapak tangan): metode untuk

memperkirakan presentase penyebaran ukuran luka bakar

menggunakan ukuran telapak tangan pasien (mendekati 1% dari

LPT) untuk mengkaji keluasan luka bakar.

Metode pengklasifikasian Palm (telapak tangan)

16

Kategori Penderita Luka Bakar :

1. Luka Bakar Berat / kritis

- Derajat II-III > 40%

- Derajat III pada muka, tangan, kaki

- Trauma jalan nafas tanpa memikirkan luas luka bakar

- Trauma listrik

- Disertai trauma lainnya , misal fraktur

2. Luka Bakar Sedang

- Derajat II 15-40%

- Derajat III < 10% , kecuali muka, tangan dan kaki

3. Luka Bakar Ringan

- Derajat II < 15%

- Derajat III < 2%

Penderita dengan luka bakar > 40% diusahakan pemasangan CVP

Bila Luas luka bakar :

< 20%, tubuh masih bisa kompensasi

> 20%, shock hipovolemik (perpindahan cairan intra ke ekstravaskuler)

D. Fase Luka Bakar

1. Fase Awal/Akut/shock

Penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan

nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan circulation

(sirkulasi).Pada fase ini problem yang ada berkisar pada gangguan

saluran napas karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi.

Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan

elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.Keadaan yang

ditimbulkan berupa :

a) Cedera Inhalasi, mekanisme trauma dibagi 3 :

Inhalasi Carbon Monoksida (CO)

17

CO merupakan gas yang dapat merusak oksigenasi

jaringan , dalam darah berikatan dengan Hb dan memisahkan

Hb dengan O2 sehingga akan menghalangi penggunaan

oksigen.

Trauma panas langsung mengenai saluran nafas

Sering mengenai saluran nafas bagian atas jarang

mengenai bagian bawah karena sebelum mencapai trakea

secara reflek terjadi penutupan plica dan penghentian spasme

laring. Edema mukosa akan timbul pada saluran nafas bagian

atas yang menyebabkan obstruksi lumen, 8 jam pasca cedera.

Komplikasi trauma ini merupakan penyebab kematian

terbanyak.

Efek samping sisa pembakaran

Gas karosen, aldehid akan mengiritasi membran mukosa,

karena merupakan toksik yang iritan.

b) Cedera Termis, menimbulkan gangguan sirkulasi keseimbangan

cairan & elektrolit, sehingga berakibat terjadi perubahan

permeabilitas kapiler dan menyebabkan edema selanjutnya terjadi

shock hipovolemi. Kejadian ini akan menimbulkan :

- Paru: Perubahan inflamatorik mukosa bagian nafas bawah, akan

menimbulkan gangguan difusi oksigen, Acquired Respiratory

Distress Syndrome (ARDS), ini akan timbul hari ke-4 dan 5

pasca cedera termis

- Lambung: Stres Ulcer

- Usus: Illeus menyebabkan translokasi bakteri kemudian terjadi

sepsis yang menyebabkan perforasi akhirnya terjadilah

peritonitis

2. Fase Sub-Akut

Terjadi setelah shock teratasi, luka terbuka disini akan menimbulkan :

- Proses Inflamasi disertai eksudasi dan kebocoran protein;

- Infeksi yang menimbulkan sepsis;

18

- Proses penguapan cairan tubuh disertai panas (evaporasi heat

loss).

3. Fase Lanjut

Terjadi setelah penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah

yang timbul adalah jaringan parut, kontraktur dan deformitas akibat

kerapuhan jaringan atau organ struktural.

Syok dikenal sebagai kondisi gangguan hemodinamik dan

metabolik karena ketidakadekuatan aliran darah dan pengiriman

oksigen pada kapiler dan jaringan tubuh. Syok terjadi karena

penurunan curah jantung atau penurunan tekanan perfusi jaringan atau

keduanya. Syok diklasifikasikan berdasarkan etiologi atau kerusakan

fisiologis yang saling berhubungan.

Tingkatan Hipovolemia:

Hipovolemia ringan: anoreksia, keletihan, kelemahan;

Hipovolemia sedang: hipotensi ortostatik, takikardia, penurunan

CVP, penurunan keluaran urin;

Hipovolemia berat: hipotensi berbaring, nadi cepat dan lemah,

dingin kulit kusam, oliguria, kacau mental, stupor, koma.

Syok hipovolemik berhubungan dengan kehilangan volume cairan

sirkulasi (penurunan volume darah) yang disertai kehilangan natrium

dan air dalam jumlah yang relatif sama. Syok ini merupakanhasil

darikondisiyang secara signifikanmengurasvolumenormaldarah secara

keseluruhan, plasma, atau air. Patologi yang mendasari, yaitu

kehilangan cairan yang berhubungan dengancairansirkulasitekanan

aktualatau defisitvolume. Peningkatan permeabilitas kapiler

menyebabkan berkurangnya volume intravaskular ECF (hipovolemia)

mengganggu curah jantung hal ini dapat menyebabkan penurunan aliran

balik vena ke jantung dan karenanya menurunkan tekanan darah dengan

19

kerusakan jaringan,menghambatperfusijaringan dan organ serta asidosis

jaringan. Kehilangan cairan intravaskular pada luka bakar luasnya dapat

melampaui 20 hingga 25% dari permukaan tubuh.

Manifestasi klinis dari berkurangnya volume mencakup efek

langsung dari curah jantung yang berkurang, dan efek sekunder dari

mekanisme homeostatik yang diaktifkan sebagai kompensasi penurunan

curah jantung. Tekanan arteri rata-rata = curah jantung x tahan perifer

total (MAP= CO x TPR), sehingga penurunan curah jantung

menyebabkan penurunan pula tekanan darah.

Syok hipovolemik terjadi jika volume cairan hilang >25% volume

intravaskular.

Tahapan syok hipovolemik:

1: Volume darah hilang <=15%, dikompensasi dengan konstriksi

pembuluh darah. Tanda dan gejala: tekanan darah normal, RR

normal, kulit pucat, ansietas (cemas awal)

2: Volume darah hilang 15-30% (750-1500mL). CO tidak dapat

dikompensasi dengan konstriksi pembuluh darah arteri. Tanda dan

gejala: RR meningkat (takikardi), tekanan darah normal, Tekanan

diastolic meningkat, berkeringat (stimulasi dari sistem saraf

simpatik), ansietas ringan, kelelahan

3: Volume darah hilang 30-45% (1500-2000mL). Tanda dan gejala:

tekanan sistolik turun sampai di bawah 100 mmHg, sudah ada

tanda klasik syok hipovolemik; takikardi>120x/ menit,

takipneu>30x/menit, penurunan status mental (ansietas, agitasi),

keringat dingin, kulit pucat, penurunan sistolik.

4: Kehilangan volume darah >40% (>2000Ml). Tanda dan gejala:

takikardi ekstrim, denyut nadi lemah, penurunan sistolik yang

signifikan sampai <=70 mmHg, kesadaran menurun, diaphoresis,

dingin, ekstremitas sangat pucat.

20

Tanda dan gejala

Defisit Volume Cairan ECF : Gambaran klinis

Gejala dan tanda

Lesu, lemah, dan lelah

Anoreksia

Haus

Hipotensi ortostatik (penurunan tekanana darah

sistematik > 10mmHg) > merupakan tanda awal dari

berkurangnya volume plasma.

Takikardia terjadi karena jantung berupaya untuk

mempertahankan perfusi jaringan.

Pusing

Penurunan suhu tubuh, kecuali jika ada infeksi

Penurunan tekanan vena sentral (CVP), karena vena

jugularis yang mendatar dan tekana vena sentral yang

rendah.

Turgor kulit buruk, menyebabkan volume interstisial

berkurang.

Oliguria (30ml/jam), disebabkan akibat efek hormon

antidiuretik dan aldosteron, yang keduanya disekresi

sebagai respons terhadap volume yang berkurang.

Penurunan berat badan yang cepat :

1. Penurunan 2% = kekurangan ringan

2. Penurunan 5% = kekurangan sedang

3. Penurunan 8% = kekurangan berat

Penurunan berat badan merupakan tanda utama

lainnya dari defisit volume cairan, yang dapat

dipergunakan untuk menghitung berapa kehilangan

cairan dari tubuh.

21

E. Patofisiologi

Penyebab dari defisit volume ECF, seperti kehilangan melalui kulit

yaitu diaforesis dan luka bakar. Luka bakar derajat ketiga khususnya,

sering menyebabkan syok hipovolemik akibat kehilangan protein plasma

melalui permukaan luka bakar. Kehilangan cairan merupakan hasil dari

peningkatan permeabilitas endotel kapiler yang terjadi dalam 24 jam awal

setelah luka bakar. Gangguan metabolisme sel juga terjadi, yang

mengakibatkan hilangnya normal homeostatis transportasi elektrolit dan

oksigen diubah serta terjadi penyerapan nutrisi oleh organ esensial.

Pada luka bakar mediator kimia inflamasi dilepaskan, yang

menyebabkan vasodilatasi perifer dan peningkatan permeabilitas kapiler

dan dapat meningkatkan iskemia jaringan lokal di lokasi luka bakar.

Mediator ini memperburuk mekanisme kompensasi untuk hipovolemia dan

membuat hipotensi yang lebih mendalam. Pasien luka bakar juga sangat

rentan terhadap infeksi karena hilangnya hambatan kulit alami dan

kompromi sistem kekebalan tubuh akibat luka bakar. Luka bakar bisa

meluas jika mulai adanya perubahan yang ditandai dalam semua sistem

tubuh, dan komplikasi syok sering terlihat.

Selain itu, defisit volume cairan dapat disebabkan karena adanya

penyimpanan cairan pada cedera jaringan lunak, seperti luka bakar berat,

peritonitis dan obstruksi saluran cerna. Cairan tersebut terkumpul dalam

ruangan yang non-ECF dan non-ICF sehingga cairan ini menempati

ruangan yang disebut dengan penempatan pada ruang ketiga, yaitu

distribusi cairan yang hilang ke suatu tempat tertentu yang mana tidak

mudah terjadi pertukaran dengan ECF. Pada intinya cairan terperangkap

dan tidak dapat digunakan oleh tubuh. Adanya penumpukan volume cairan

yang cepat dan banyak pada ruang-ruang seperti itu berasal dari volume

ECF, dengan demikian hal ini dapat mengurangi volume darah sirkulasi

yang efektif. Contohnya di ruangan interstisial dapat tertimbun beberapa

liter cairan, terutama 24 jam pertama setelah luka bakar berat (Warden,

22

Heinback, 1999). Sejumlah besar cairan juga dapat menghilang melalui

kulit akibat penguapan karena luka bakar dirawat dengan metode terbuka.

Jika klien dengan luka bakar tidak segera mendapat resusitasi cairan

yang tepat, maka akan mengakibatkan syok akibat luka bakar dan bagian

dari luka bakar yang cedera namun masih hidup dan akan menjadi

nekrosis. Kinin, prostanoid, histamin, dan radikal oksigen dapat berperan

penting dalam menentukan keparahan dari cedera jaringan. Ibuprofen

dapat menyelamatkan pembuluh darah kulit dan mengurangi edema yang

timbul setelah luka bakar (Schwartz, 1994). Resusitasi cairan dapat

menjadi pemicu terbentuknya edema pada jaringan, baik yang mengalami

luka bakar atau tidak. Dengan resusitasi cairan kristaloid yang tepat selama

12 hingga 24 jam, curah jantung akan meingkat hingga tingkat diatas

normal, hal ini mencerminkan awal gejala dari suatu hipermetabolisme

pasca luka bakar. Walaupun awalnya klien mengalami hipotensi dan

mengalami hipovolemia, namun tekanan darah sering kali akan tetap

diantara rendah hingga rendah normal dengan perfusi sistemik yang

memadai setelah resusitasi dilakukan.

Edema tidak selalu berdampak buruk, jika pulih tidak akan

meniggalkan kerusakan permanen. Menurut Baxter dan Shires

mengungkapkan bahwa kehilangan natrium sekitar 0,5-0,6 meq/kg berat

badan/ % permukaan tubuh yang terbakar.

Ginjal suatu organ dengan pefusi yang paling buruk setelah terjadi luka

bakar. Keluaran urin merupakan pemantau keadekuatan resusitasi yang

paling mudah dan efektif. Dengan resusitasi, aliran darah ginjal akan

kembali normal jika perfusi pada organ viseral lainnya kembali pulih. Oleh

karena itu, suatu perfusi ginjal yang adekuat menunjukkan aliran darah

juga akan memadai begitu pula untuk organ lain. Urin yang keluar

memberikan petunjuk yang paling tepat dan mudah untuk memantau

resusitasi serta sudah menunjukkan tercapainya stabilitas hemodinamik.

Volume urin yang diharapkan untuk orang dewasa 40-60 mL/jam dan pada

anak 1 mL/kg berat badan.Agar cairan juga memadai, baxter

menganjurkan larutan Ringer laktat sebagai cairan yang mirip dengan

23

cairan ekstraseluler dan tidak mahal, mudah diperoleh dan berhasil

mengatasi kasus luka bakar berat tanpa komplikasi kelebihan cairan, dan

gangguan komposisi elektrolit.

Resusitasi Cairan Pada Luka Bakar

Masalah yang dihadapi pada penanganan fase akut dari luka bakar

adalah gangguan pernapasan dan hipovolemik shock. Shock merupakan

suatu kondisi klinik gangguan sirkulasi yang menyebabkan gangguan

perfusi dan oksigenasi sel atau jaringan. Jumlah cairan yang hilang dalam

shock lebih dari 25 % dari volume cairan tubuh. Sel atau jaringan yang

mengalami gangguan perfusi akan menjadi iskemik dan mungkin

berakhir dengan nekrosis. Sehingga penanganan syok yang berorientasi

pada kenyataan ini memerlukan tindakan dalam waktu singkat,

pemberian cairan secara cepat menggunakan beberapa jalur intravena

bila perlu melalui akses vaskuler langsung.

Penatalaksanaan resusitasi cairan dilakukan berdasarkan regimen

terapi cairan yang ada, namun perlu dicatat bahwa rumus itu hanya

sekedar usaha untuk memperoleh cara jumlah kebutuhan cairan dengan

hitungan yang tegas, bukan suatu patokan yang memiliki nilai mutlak,

karena pemberian cairan sebenarnya berdasarkan kebutuhan sirkulasi

yang dinamik dari waktu ke waktu, yang harus dimonitor oleh parameter

tertentu. Patokan pemberian cairan yang terbaik adalah klinis yang

memberikan perubahan :

- Produksi urin perjam, menggambarkan baik tidaknya sirkulasi perifer

- Frekuensi pernafasan, menggambarkan fungsi paru secara langsung

dan gambaran sirkulasi secara tidak langsung.

- Kadar Hb dan Hematologi, vasokonstriksi dan hipovolemia

memberikan perubahan gambaran hemokonsentrasi.

- CVP, paling akurat memberi informasi volume cairan dalam sirkulasi.

24

Pemilihan jenis cairan

Sampai sekarang diyakini RL merupakan cairan yang paling sering

diberikan pada resusitasi luka bakar. RL merupakan cairan isotonic

terbaik yang mendekati komposisi cairan ekstraseluler. Cairan yang

diproduksi terkini adalah Ringer Asetat (AR) yang mengandung

bikarbonat disamping laktat. RL dan AR merupakan cairan fisiologi

yang berbeda dalam hal sumber bikarbonat. RL mengandung 27 mmol

laktat perliter, sedang AR mengandung 27 mmol asetat perliter.

(Kveim cit Yefta, 2001) melakukan penelitian dengan

membandingkan penggunaan AR dan RL sebagai larutan yang

digunakan dalam resusitasi shock hemoragik. Pada pemberian RL

terjadi akumulasi ion laktat, sementara pada pemberian AR dimana

asetat segera dimetabolisme dengan cepat (meskipun dalam keadaan

shock), dengan AR ini akan diikuti dengan perbaikan asam basa.

(Connahan cit Yefta, 2001) membandingkan pemberian cairan

resusitasi pada luka bakar derajat III, dengan menilai fungsi miokard,

kadar fosfat berenergi tinggi (ATP,CTP) dan survival ratenya. Curah

jantung pada pemberian RL jelas menunjukkan perbaikan tetapi masih

dibawah nilai pada kondisi normal, sedang pemberian AR curah

jantung membaik, yang dapat dijelaskan akibat vasodilatasi dan

perbaikan aliran koroner yang diinduksi oleh asetat.

Survaival rate pada pemberian RL 24 jam pertama 87-100 %

setelah 48 jam survival AR lebih tinggi. RL memberikan keuntungan

sesaat , namun tidak jangka panjang, hal ini diduga karena efek toksik

akibat pemberian laktat. AR memiliki tosisitas rendah, konversinya

menjadi karbonat terjadi dalam waktu cepat dan menghasilkan ATP

dan CTP yang merupakan bahan bakar jantung.

25

BAB III

PEMBAHASAN

KASUS

Ny. Kl, 3O tahun dirawat di rumah sakit karena mengalami luka bakar

terkena air panas pada beberapa bagian tubuhnya, antara lain: perut,ekstrimitas

atas, dada, dan area kelamin. Wajah klien kelihatan meringis menahan nyeri,

nafas lebih cepat dari biasanya. Klien saat ini mengeluh lemas dan sangat haus.

Berdasarkan observasi klinis, pasien menunjukkan tanda kekurangan cairan.

Suami klien mengatakan setiap malam sering bangun dan tidak bisa tidur

nyenyak. Hasil TTV TD 90/50 mmHg, nadi 70 x / menit, RR 26 x/menit, S 37,5

C. klien tampak sangat cemas dan nyeri di bagian luka bakar dengan skala 8.

terpasang CPV nilai 4 dan infus. Produksi urin 100 cc/5 jam, BB= 50 kg.

Berdasarkan kasus diatas, penyebab luka bakar yang diderita Ny KL

merupakan luka bakar yang disebabkan karena air panas. Luka bakar air panas ini

tergolong luka bakar menyebabkan kerusakan dan kedalaman jaringan ringan

dibandingkan luka bakar karena listrik atau zat kimia. Namun perlu dikaji juga

berapa lama kontak yang terjadi antara daerah luka bakar dengan penyebab

terjadinya luka bakar.

Berdasarkan kedalamannya, luka bakar Ny KL tergolong luka bakar

derajat 2 dangkal. Pada luka bakar derajat ini nyeri yang dirasakan cukup hebat

karena ujung-ujung saraf nyeri di kulitnya teriritasi. Bagian yang terkena meliputi

epidermis dan sebagian dermisPada kasus disebutkan bahwa Ny KL menderita

luka bakar di bagian perut, dada, ekstremitas atas, dan bagian kelamin. Jika

dihitung berdasarkan skala Wallace luas luka bakar yang diderita oleh Ny KL

adalah sebesar 37%. (Perut: 9%, dada: 9%, ekstremitas atas: 18%, bagian

kelamin: 1%).

26

Wajah Ny.L terlihat menahan nyeri, karenaujung saraf teriritasi dari air

panas yang mengenai kulitnya. Selain itu, adanya pelepasan mediator endogen

(histamin, serotonin, kinin, dan prostaglandin), yang merespon nosiseptor yang

dapat menimbulkan nyeri. Laju respirasi meningkat (nafas cepat), sebagai

manifestasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen terhadap jaringan yang rusak.

Ny.L juga merasakan lemas. Lemas disebabkan karena Ny.L kekurangan volume

cairan dari derajat sedang hingga berat.

Rasa haus yang dirasakan Ny.L akibat dari nafas cepat yang menyebabkan

penguapan udara yang dihasilkan dari metabolisme tubuh untuk memenuhi

oksigen yang adekuat. Hal inilah yang dirasakan Ny. L untuk menyeimbangkan

intake cairan dengan manifestasi HAUS. Fisiologi syok pada luka bakar akibat

dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara massive dan berpengaruh pada

sistem kardiovaskular karena hilangnya atau rusaknya kapiler, yang menyebabkan

cairan akan lolos atau hilang dari compartment intravaskuler kedalam jaringan

interstisial. Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi

kekurangan cairan.

Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan, maka tubuh

melakukan respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinalyang mana

dapat terjadi ilius paralitik,tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi

untuk menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen

terhadap injury jaringan dan perubahan sistem. 

Kasus luka bakar sering diikuti dengan keabnormalan tanda-tanda vital,

seperti tekanan darah, denyut nadi, laju respirasi, dan suhu tubuh. Keabnormalan

tanda-tanda vital tersebut berhubungan dengan respon tubuh untuk menjaga

mekanisme fisiologis normal pasien. Perubahan tanda-tanda vital juga dapat

menjadi suatu alat untuk mendiagnosis penyakit samping yang ditimbulkan akibat

penyakit utamanya, dalam hal ini adalah luka bakar. Pasien luka bakar biasanya

menunjukkan perubahan nilai TTV yang mengarah pada terjadinya kekurangan

cairan tubuh atau yang biasa disebut hipovolemia.

Pengukuran tekanan darah, selain untuk mengetahui tekanan darah, juga

dapat dijadikan alat untuk mengetahui apakah pasien mengalami hipovolemia atau

27

tidak karena tekanan darah juga menggambarkan volume darah yang dimiliki

pasien tersebut. Batas normal tekanan darah seseorang adalah 110/70 mmHg

sampai dengan 130/90 mmHg. Pada kasus luka bakar, tekanan darah pasien

umumnya berada dibawah batas normal. Hal tersebut mengindikasikan bahwa

volume darah pasien berkurang. Berkurangnya volume darah tersebut diduga

akibat dari lolos dan hilangnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara massive dari

compartment intravaskular. Eritrosit dan leukosit akan tetap berada dalam

sirkulasi, sedangkan plasma darah dan cairan tubuh akan hilang melalui evaporasi

sehingga terjadi kekurangan cairan tubuh.

Denyut nadi juga merupakan tanda-tanda vital yang biasa diperiksa sebelum

pasien didiagnosis penyakitnya. Denyut nadi normal pada manusia adalah sekitar

60--80 denyut per menit. Pada beberapa kasus kehilangan cairan tubuh

(hipovolemia), denyut nadi masih berada pada kisaran normal. Hal tersebut

karena denyut nadi hanya dipengaruhi oleh beberapa factor, seperti jenis kelamin,

jenis aktivitas, usia, berat badan, dan keadaan emosi dan psikis. Denyut nadi

tidak dipengaruhi oleh banyak sedikitnya volume darah ataupun tinggi rendahnya

laju pernafasan, sehingga perubahan pada kedua hal tersebut, tidak akan

berdampak pada perubahan denyut nadi.

Laju respirasi seseorang dikatakan normal jika berada pada rentang 12-18

nafas per menit. Pasien luka bakar umumnya memiliki laju respirasi yang berada

di atas rentang normal tersebut. Peningkatan laju respirasi terjadi untuk

meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap jaringan yang rusak. Oksigen tersebut

berperan dalam metabolisme untuk menyediakan energi yang dibutuhkan untuk

pemulihan jaringan-jaringan yang rusak. Namun, tingginya laju respirasi dapat

membuat suasana darah menjadi basa (alkalosis).

Suhu tubuh seorang manusia sehat berada pada kisaran 36,5-37,5 oC.

Peningkatan suhu tubuh biasanya disebabkan oleh adanya infeksi bakteri atau

virus, peradangan, dan sebagainya. Pada kasus hipovolemia akibat luka bakar,

perubahan suhu tubuh dari kisaran normal dapat terjadi jika terjadi infeksi atau

peradangan akibat luka bakar tersebut, namun jika suhu tubuh pasien masih

berada pada rentang normal, dapat disimpulkan bahwa tidak terjadi infeksi atau

peradangan akibat luka bakar tersebut.

28

Berdasarkan hasil analisis tersebut, maka dapat yang disimpulkan bahwa

pasien luka bakar yang mengalami hipovolemia akan menunjukkan perubahan

pada tekanan darah dan laju respirasi, sedangkan suhu tubuh dan frekuensi denyut

nadi pasien tidak secara signifikan mengalami perubahan karena perubahan

frekuensi denyut nasi dan suhu tubuh tidak dipengaruhi oleh kurangnya cairan

tubuh pasien tersebut.

Klien terpasang infuse dan CVP. Pemasangan infuse bertujuan untuk

mengganti kehilangan cairan pada klien. Jika merujuk pada metode

Parkland/Baxter, maka cairan yang diberikan adalah cairan Ringer Laktat, karena

komposisinya yang paling mirip dengan cairan ekstraseluler, diberikan 4mL x kg

BB x % luas luka bakar terkena.

CVP yang terpasangdengannilai 4 bertujuanuntukmengukurtekanandarah

di atrium kanan.Rentang CVP dalamkeadaan normal adalah 5-12 mmH2O.Nilai 4

padaklienmenunjukkanbahwaalirandarah yang masukke atrium kananrendah

(hipovolemik).

29

Asuhan Keperawatan

PENGKAJIAN:

Identitas Klien:

Nama : Ny. KL

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Kawin

Diagnosa Medis : Syok Hipovolemik (kekurangan cairan)

Riwayat luka bakar. Tanyakan tentang :

a)   Penyebab luka bakar, kimia, termal, atau listrik

b)   Waktu luka bakar, penting karena kebutuhan resusitasi cairan dihitung dari

waktu cedera luka bakar, bukan dari waktu tibanya ke rumah sakit

c)   Tempat di mana luka bakar terjadi, area tertutup atau terbuka

d)   Adanya masalah-masalah medis yang menyertai

e)   Alergi, khususnya sulfat karena banyak antimikrobialtopikal mengandung

sulfat

f)   Tanggal terakhir imunisasi tetanus

g)   Obat-obatan yang digunakan bersamaan

Data Objektif dan subjektif

a. Ukuran Luas Luka Bakar

Dalam memperkirakan luasnya luka bakar dalam presentase total dapat

menggunakan The Rules of Nines:

1) Kepala dan leher : 9 %

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36 %

4) Tungkai masing-masing 18% : 36%

5) Genitalia Perineum : 1%

Total : 100 %

30

(luka bakar yang luasnya > 40% berkaitan dengan angka kematian yang

tinggi)

b. Kedalaman Luka

Derajat II dangkal (melepuh, kulit yang terkena termasuk epidermis dan

bagian dermis). Luka bakar dengan kedalaman ini disertai dengan

rusaknya struktur dibawah kulit, seperti folikel rambut, kelenjar sebaseus

(minyak), atau jaringan kolagen. Dapat terlihat adanya lepuh. Didapatkan

rasa nyeri yang hebat. Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering

terlihat lebih tinggi daripada permukaan kulit normal.

c. Letak Anatomis

Luka bakar pada perut, ektremitas atas, dada dan area kelamin.

d. Usia

30 tahun (anak-anak dan lansia memiliki angka kematian yang meningkat

dibanding orang dewasa muda atau usia pertengahan).

e. Riwayat Medis

Apakah pasien memiliki penyakit yang dapat melemahkan kemampuan

untuk mengatasi perpindahan cairan dan melawan infeksi (mis. DM, gagal

jantung kongestif, sirosis, atau masalah ginjal, pernafasan,

gastrointestinal).

f. Tanda-Tanda Vital

TTV TD 90/50, nadi 70x/mnt, RR=26x/mnt, BB= 50 kg, S= 37,5 C,

Produksi urine 100 cc/5 jam.

Hal lainnya:

a. Pemantauan Jantung

Pantau apakah aliran darah melambat, denyut nadi meningkat, terjadi

peningkatan permeabilitas kapiler, terjadi kebocoran cairan plasma dan

protein serta kapiler pecah. Umumnya jumlah kebocoran cairan terbesar

terjadi dalam 24 hingga 36 jam pertama seudah luka bakar dan mencapai

puncaknya daam tempo 6 hingga 8 jam. Pasien luka bakar yang lebih

parah akan mengalami edema sistemik yang masif. Karena edema akan

bertambah berat pada luka bakar yang melingkar, tekanan terhadap

31

pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan

obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.

b. Aktifitas/istirahat

Penurunan kekuatan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit

(perut, ekstremitas atas, dada dan area kelamin); gangguan masa otot,

perubahan tonus.

c. Sirkulasi

Cedera luka bakar lebih dari 20%, hipotensi (syok), penurunan nadi perifer

distal pada aktifitas yang cedera, takikardia, pembentukan edema jaringan.

d. Integritas Ego

Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri marah

(gejala: masalah keluarga, kecacatan, pekerjaan, keuangan).

e. Eliminasi

Haluaran urine menurun

f. Makanan/cairan

edema jaringan, anoreksia, mual/muntah.

g. Neurosensori

Perubahan orientasi, perilaku, penurunan refleks tendon dalam (RTD)

pada cedera ektremitas.

h. Nyeri/Kenyamanan

Skala 8, sangat cemas dan nyeri

i. Pernafasan

Perhatikan adanya peningkatan serak suara, stridor, frekuensi dan

kedalaman pernafasan, atau perubahan mental akibat hipoksia. Pada luka

baar yang berat, konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh pasien akan

meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme

dan respon lokal.

j. Keamanan

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian

kapiler lambatpada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan

kehilangan cairan/status syok.

32

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai dengan agen penyebab. Kulit

mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus,

lepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih

dalam dari tampaknya scara perkutan dan kerusakan jaringan dapat

berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Pemeriksaan Laboraturium

1) Hitung darah lengkap (Peningkatan MHT awal menunjukkan

hemokonsentrasi sehubung dengan perpindahan atau kehilangan cairan.

Selanjutnya menurunnya Hb dan Ht dapat terjadi sehubungan dengan

kerusakan oleh panas terhadap endothelium pembuluh darah)

2) Elektrolit serum (Kalium dapat meninglat pada awal sehubungan dengan

cidera jaringan/kerusakan penurunan fungsi ginjal).

3) Pengukuran konsentrasi gas darah dan karboksihemoglobin (karena

pemberian oksigen dapat menutupi keparahan kerancuan karbon

monoksida yang dialami penderita).

4) Pemeriksaan penyaringan terhadap obat-obatan, antara lain etanol,

memungkinkan penilaian status mental pasien dan antisipasi terjadinya

gejala-gejala putus obat.

5) Rontgen dada (tekanan yang terlalu kuat pada dada, usaha kanulasi pada

vena sentralis, serta fraktur iga dapat menimbulkan penumothoraks atau

hemotoraks.

6) Pemeriksaan radiografi dari seluruh vertebra, tulang panjang, dan pelvis

(untuk pasien yang juga mengalami trauma tumpul yang menyertai luka

bakar).

7) BUN Kreatinin (peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi-fungsi

ginjal).

8) Urine (adanya albumin, Hb dan mioglobulin menunjukkan kerusakan

jaringan dalam dan kehilangan protein.

9) Sel Darah Putih (Leukosit dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel

pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap cidera).

33

10) Natrium urine random (lebih besar dari 20 MeqL mengindikasikan

kelebihan resusitasi cairan, kurang dari 10 MEqL menduga

ketidakadekuatan resusitasi cairan.

11) Albumin Serum (Peningkatan glukosa serum menunjukkan respon stres).

12) Glukosa serum (risiko albumin/globulin mungkin terbalik sehubungan

dengan kehilangan protein pada edema cairan).

13) Foto grafi luka bakar

Meberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.

PENATALAKSANAAN

Pertolongan Pertama dengan Pasien Luka Bakar

  Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek

Torniket, karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi

oedem

  Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau

menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas

menit. Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi

berlangsung terus setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas.

Proses ini dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar

dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama sehingga

kerusakan lebih dangkal dan diperkecil. Akan tetapi, cara ini tidak dapat

dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karena bahaya terjadinya

hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung pada luka bakar

apapun. 

  Evaluasi awal

Prinsip penanganan pada luka bakar sama seperti penanganan pada luka

akibat trauma yang lain, yaitu dengan ABC (Airway Breathing

Circulation) yang diikuti dengan pendekatan khusus pada komponen

spesifik luka bakar pada survey sekunder.

34

DIAGNOSA

1. Perubahan pada volume cairan (Syok Hipovolemik): kekurangan cairan

berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan

cairan akibat evaporasi dari luka bakar.

2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kehilangan integritas

kulit yang disebabkan oleh luka bakar.

3. Nyeri berhubungan dengan cedera luka bakar

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

keadaan hipermetabolisme dan kesembuhan luka.

INTERVENSI

DX 1

1. Mempunyai tekanan darah dan nadi dalam batas normal pasien

- Pantau tanda vital setiap jam; pantau tingkat kesadaran; pantau status

hemodinamik, termasuk CVP jika terpasang.

- Temukan penyebab kehilangan aktif dan gunakan tindakan

keperawatan untuk mencegah kehilangan lebih jauh.

Rasional: Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan

mengkaji respon kardiovaskuler.

2. Mempunyai masukan dan haluaran yang seimbang, berat badan yang

stabil.

- Pantau masukan dan haluaran setiap jam dan laporkan urine yang

kurang dari 30 ml sampai 60 ml/jam.

Rasional: volume urine menurun pada hipovolemia karena

penurunan colume plasma mengakibatkan penurunan aliran darah

ginjal.

- Timbang berat badan pasien pada waktu yang sama setiap hari.

Rasional: Penimbangan bersamaan dengan pemantauan masukan

dan haluaran merupakan pengukuran keseimbangan cairan tubuh

yang baik.

- Pertahankan terapi intravena untuk penggantian cairan dengan

menggunakan koloid, kristaloid, atau produk darah per instruksi.

35

Rasional: Koloid menghidrasi spasium intravaskular dan menarik

cairan interstisium ke dalam aliran darah. kristaloid menggantikan

cairan intraselular dan didistribusikan ke interstisium dan spasium

intravaskular, dan penggantian darah harus diberikan untuk

memberikan kapasitas pengangkut oksigen jika hemoglobin sangat

menurun.

- Perbayak masukan cairan peroral hingga 2.600 ml/hari jika sesuai.

- Pantau kondisi kulit: warna, kelembaban, turgor.

luka bakar derajat II: Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering

terletak lebih tinggi diatas kulit normal

- Pantau terhadap kemungkinan kelebihan sirkulasi selama

penggantian cairan (mis, distensi vena leher, rales, dispnea, S3,

peningkatan dalam CVP atau takikardia).

Rasional: Seara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk

meyakinkan rata-rata haluaran urine.

3. Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan

Rasional: Mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan.

4. Mempunyai berat jenis urine dan hasil pemeriksaan laboraturium

dalam batasan normal.

- Pantau berat jenis urine setiap 2 jam; urine yang pekat (berat jenis >

1,030 adalah respons terhadap defisit air karena ADH dilepaskan

dalam berespons

terhadap peningkatan osmolaritas cairan tubuh).

- Pantau hasil pemeriksaan laboraturium yang sesuai terhadap

keseimbangan cairan (Ht, BUN: Blood Urea Nitrogen, albumin,

protein total, osmolaritas serum).

- Pantau dan laporkan perburukan kekurangan volume cairan dan/atau

ketidakseimbangan elektrolit termasuk tanda dan gejala penurunan

haluaran urine, pemekatan urine, haluaran yang lebih besar dari

masukan, hipotensi, peningkatan frekuensi nadi, suhu tubuh yang

meningkat, kelemahan, dan perubahan dalam status mental.

5. Timbang berat badan setiap hari

36

Rasional: penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama

dan perubahan selanjutnya.

6. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma dan

membantu mencegah komplikasi.

Rasional: Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit,

plasma, dan albumin.

7. Awasi pemeriksaan laboraturium (Hb, Ht, elektrolit)

Rasional: Kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.

DX 2

1. Pantau:

- Penampilan luka bakar (area luka bakar, status balutan di atas sisi

tandur bila tandur kulit dilakukan setiap 8 jam)

- Suhu setiap 4 jam

- Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan

Rasional: untuk mengidentfikasi idikasi-indikasi kemajuan atau

penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

2. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik

(debridement). Implementasikan perawtan yang ditentukan, yang

dapat ditutup dengan balutan vaselin atau Op site.

Rasional: Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan

pembentukan granulasi.

3. lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan

sarung tangan steril dan berikan krim antibiotik topikal yang

diresapkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim

secara menyeluruh di atas luka.

Rasional: Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi mengikuti

prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul

menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.

4. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan

"perawatan Perlindungan Balik" untuk luka bakar luas yang mengenai

area luas tubuh. Gunakan linen tempa tidur steril, handuk, dan skort

37

untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan, dan penutup kepala

dengan masker bila memberkan perawatan pada pasien. Tempatkan

radio atau televisi pada ruangan pasien untuk menghilangkan

kebosanan.

Rasional: Kulit adalah lapisan pertama untuk mempertahankan

terhadap infeksi/ Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan

lain melindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang

eksternal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada

kebosanan.

5. Bila riwayat imunisasi tidak adekuat, berikan globulin imun tetanus.

Rasional: untuk melindungi terhadap tetanus.

6. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotik IV sesuai ketentuan bila

detemukan demam drainasi purulen atau bau busuk dari area luka

bakar, atau balutan sisi tandur.

Rasional: Temuan-temuan ini menandakan infeksi. Kultur membantu

mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotik yang

tepat dapat diresepkan. Karena balutan sisi tandur hanya diganti setiap

5-10 hari, sisi ini memberikan media kultur untuk pertumbuhan

bakteri.

7. Mulai rujukan pada ahli diet. Berikan protein tinggi, diet tinggi kalori.

Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau

antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT

(Nutrisi Parental Total) atau makanan enteral bila pasien tidak dapat

makan per oral.

Rasional: Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi

paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk

memenuhi kebutuhan nutrisi pada situasi kesehatan saat ini. Nutisi ade

kuat (protein, karbohidrat, dan vitamn) adalah esensial untuk

penyembuhan luka dan untuk memenuhi kebutuhan energi.

Metabolisme ditingkatkan pada luka bakar berat.

Perawatan Luka Bakar

38

Luka bakar derajat II (superfisial ), perlu perawatan luka setiap harinya,

pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut

dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan lain

luka dapat ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari

bahan alami (Xenograft (pig skin) atau Allograft (homograft, cadaver

skin) atau bahan sintetis (opsite, biobrane, transcyte, integra)

DX 3

1) Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-10).

Rasional: Perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat

mengindikasikan terjadinya komplikasi.

2) Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat,

penutup tubuh hangat.

Rasional: Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar dan untuk

mencegah menggigil.

3) Jelaskan prosedur/berikan informasi yang tepat, khususnya pada

debridemen.

Rasional: Membantu menghilangkan nyeri/meningkatan relaksasi.

4) Dorong penggunaan teknik manajemen stres contoh relaksasi progresi,

nafas dalam, dll.

Rasional: Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan teknik

rileksasi dan untuk meningkatkan rasa kontrol.

5) Berikan analgesik (narkotik dan non narkotik) sesuai indikasi.

Rasional: Menghilangkan rasa nyeri.

6) Berikan aktifitas terapeutik tepat untuk usia/kondisi.

Rasional: Membantu mengurangi konsentrasi rasa nyeri. memfokuskan

kembali perhatian.

7) Berikan tempat tidur yang nyaman sesuai dengan indikasi.

Rasional: Peninggian linen dari luka membantu mengurangi rasa nyeri.

DX 4

1. Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang setiap hari.

39

Rasional: Pedoman tepat untuk pemasukan kalori.

2. Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering.

Rasional: Membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan

dan meningkatkan masukan.

3. Berikan kebersihan oral sebelum makan.

Rasional: Meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik.

4. Berikan diet TKTP dengan tambahan vitamin.

Rasional:Memnuhi peningkatan kebutuhan metabolik,

mempertahankan BB dan mendorong regenerasi jaringan.

5. Pastikan makanan yang disukai dan yang tidak disukai.

Rasional: Meningkatkan masukan dalam tubuh.

EVALUASI

a) Tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi edema, elektrolit serum dalam

batas normal, haluaran urine diatas 30 ml per jam.

b) Tak ada demam, tak ada pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari

infeksi.

c) Menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan

postur tubuh rileks.

d) Menunjukkan pemasukan nutiris yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan

metabolik dibuktikan oleh BB stabil, dan regenerasi jaringan.

Komplikasi

a) Setiap luka bakar dapat terinfeksi yang meyebabkan cacat lebih lanjut atau

kematian. Staphyloccus aureus resisten metisilin adalah penyebab

tersering infeksi nosokomial pada pasien luka bakar di rumah sakit. Infeksi

adalah penyebab utama morbiditas dan mortilitas pada pasien yang

awalnya bertahan terhadap luka bakar luas.

b) Lambatnya aliran darah dapat menyebabkan pembentukan bekuan darah

sehingga timbul (cerebrovaskular accident), in fark miokardium atau

emboli paru.

40

c) Gangguan elektrolit dapat menyebabkan disritmia jantung dan henti

jantung.

d) Syok luka bakar dapat terjadi secara ireversible merusak ginjal sehingga

timbul gagal ginjal dalam satu atau dua minggu pertama setelah luka

bakar. Dapat terjadi gagal ginjal akibat hipoksia ginjal atau rabdomiolisis

(obstruksi mioglobin pada tubulus ginjal sekibat nekrosis otot yang luas).

e) Penurunan aliran darah ke saluran cerna dapat menyebabkan hipoksia sel-

sel penghasil mukus dan terjadi ulkus peptikum.

f) Dapat terjadi koagulasi intravaskular diseminata (DIC) karena destruksi

jaringan yang luas.

g) Pada luka bakar yang luas atau menimbulkan kecacatan, trauma psikologis

dapat menyebabkan depresi, perpecahan keluarga, dan keinginan untuk

bunuh diri. Gejala-gejala psikologis dapat timbul setiap saat setelah luka

bakar. Gejala-gejala dapat meuncul dan hilang berulang-ulang kapan saja

seumur hidup yang menyebakan pasien terus-menerus mengalami duka

cita.

h) Beban biaya pada keluarga pasien pengidap luka bakar yang luas sangatlah

besar. Apabila pasiennya prang deasa, yang hilang tidak saja penghasilan

tetapi perawatan pasien tersebut juga harus terus-menerus dan mahal.

Penatalaksanaan Farmakologi

Farmakokinetik

Mafenid asetat diansorpsi dengan baik melalui kulit dan dimetabolisme oleh

hati menajdi metabolit. Obat ini disekresikan kedalam urin. Obat ini dan

metabolitnya merupakan penghambat yang kuat terhadap karbonik

antihidrase, yang dapat mengakibatkan ketidakseimbangan asam-basa,

seperti asiodosis metabolik dan alkalosis respiratorik, dan kehilangan cairan

akibat efek diuretik yang ringan. Jika pernafasan menajdi cepat, terengah-

engah, atau dangkal, krim harus dihentikan untuk beberapa hari sampai

keseimbangan asam-basa puli kembali.

Farmakodinamik

41

Mafenid, suatu derivat sulfonamid, menghambat sintesis dinding sel bakteri

serta metabolismenya, bersifat bakteriostatik. Obat ini dipakai sebagai agen

antibakterial topikal yang larut dalam air untuk mencegah tau melawan

infeksi luka bakar. Setelah luka bakar dicuci dan dibersihkan, 1/6 inchi krim

mafenid dioleskan pada daerah yang terkena sekali sehari atau dua kali

sehari, dan ditutup dengan pembalut yag tipis. Klien mungkin mengeluh

rasa terbakar ketika obat dioleskan. Teknik aseptik harus diterapkan dalam

keperawatan di tempat luka bakar dan sewaktu memberikan agen

antibakterial topikal.

42

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang

disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,

listrik dan radiasi.

Luka bakar dibagi menjadi 4 grade dan ada 3 cara penentuan derajat luka

bakar yaitu Palmar surface, Wallace rules of nine serta Lund and Bowder

Chart.

Luka bakar dapat disebabkan oleh api, luka bakar kontak (terkena rokok,

solder atau alat-alat memasak), air panas, uap panas, gas panas, listrik,

semburan panas.Pemeriksaan penunjang mencakup pemeriksaan darah,

radiologi, tes dengan fiberoptic bronchoscopy terutama untuk luka bakar

inhalasi.Penanganan luka bakar dapat secara konservatif seperti resusitasi

cairan, penggantian darah, perawatan luka bakar, pemberian antimikroba

serta analgetik, perbaikan nutrisi sampai tindakan pembedahan seperti Early

Exicision and Grafting (E&G), Escharotomy.

Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas

permukaan badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi

dan kecepatan pengobatan medikamentosa.

radiasi. Luka bakar ini dapat mengakibatkan kematian,atau akibat lain

yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik. Respons

Patofisiologisetelah cedera luka bakar adalah bifase. Pada fase pasca cedera,

terjadi hipofungsi organ secaraumum sebagai akibat dari penurunan curah

jantung. Pada prinsipnya penangangan luka bakar yang harus segera

dilakukan adalah penutupan lesisesegera mungkin, pencegahan infeksi,

mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik.

43

4.2 Saran

Bagi tenaga keperawatan diharapkan dapat memberikan pelayanan

kesehatan yang komprehensif baik kepada klien dan keluarga klien sepeti:

memberikan perawatan kesehatan yang optimal, memberikan informasi

komunikasi yang terpeutik dan pengadaan penyuluhan mengenai luka bakar

sehingga dapat meningkatkan kepercayaan diri dan penerimaan diri klien

dengan menyediakan leaflet dan booklet untuk menambah pengetahuan klien.

44

Daftar Pustaka

Baughman, C Diane & Hackley, JoAnn C. (2000). Keperawatan Medikal Bedah.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Bullock, Barbara L.(2000). Focus on Pathophysiology. Lippincott Williams &

Wilkins.

Burke, Karen M & LeMone, Priscilla. (1996). Medical Surgical Nursing, Critical

Thinking in Client Care 2nd ed. New Jersey: Prentice-Hall Inc.

Corwin, Elizabeth J. (2008). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Fox, S.I. 2009. Human Physiology. 11th ed. McGraw-Hill Companies Inc., New

York: xxiii + 808 hlm.

Guyton, A.C. & J.E. Hall. 2007. Buku ajar fisiologi kedokteran. Ed. ke-

11.Terj.dariTextbook of medical physiology, oleh Irawati, D. Ramadhani,

F. Indriyani, F. Dany, I. Nuryanto, S.S.P. Rianti, T. Resmisari &

Y.J.Suyono. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta: xxxiv + 1179

hlm.

Grace & Borley.(2007).At a glance ilmu bedah Ed. 3. Jakarta: Erlangga Medical

Series.

IOWA. (2000). Outcomes Project,Nursing Outcomes Classification[NOC],edisi

2. Missouri: Mosby Year Book Inc.

IOWA. (2000). Outcomes Project, Nursing Intervention

Classification[NIC],edisi 2. Missouri: Mosby Year Book Inc.

Kim. Mi Ja., McFarland. Gertrude K., Mclane. Audrey M. (2006). Diagnosis

Keperawatan edisi 7. Jakarta: EGC.

Kee, Joyce L, Hayes, R. (1996). FARMAKOLOGI (Pendekataan Proses Keperawatan). .Jakarta: EGC

Marieb, E.N. & K. Hoehn. 2013. Human anatomy & physiology. 9th ed. Pearson

Education, Inc., USA: xxxiv + 1107 hlm + A-34 + G-23 + C-3 + I-60.

45

Moenadjat, Yefta. (2009). Luka bakar: masalah dan tata laksananya ed. 4.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Ruland M.A. Lexicon of Alchemy. Available in website:

http://www.rexresearch.com/rulandus/rulxc.htm

Sabiston,David C. (1995).Buku ajar bedah. Jakarta: EGC

Schwartz. (1995). Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah Edisi 6. Jakarta : Buku

Penerbit Kedokteran EGC.

Tambayong, Jan. (2000). Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta : Buku

Penerbit Kedokteran EGC.

Wilson, Lorraine M. (2003). PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses

Keperawatan Edisi 6. Jakarta : Buku Penerbit Kedokteran EGC.

46