BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangLuka bakar dapat dialami oleh siapa saja, dan dapat terjadi dimana saja. Baik itu dirumah, tempat kerja, bahkan di jalan atau di tempat-tempat lain. Penyebab luka bakar pun bermacam-macam bisa berupa api, cairan panas, uap panas bahkan kimia, aliran listrik dan lain-lain.Luka bakar yang terjadi, akan menimbulkan kondisi kerusakan kulit. Selain itu juga dapat mempengaruhi berbagai system tubuh. Cedera pada luka bakar terutama pada luka bakar yang dalam dan luas masih merupakan penyebab utama kematian dan disfungsi berat jangka panjang.Dua puluh tahun yang lalu, orang dewasa yang mengalami 50% luka bakar mempunyai kesempatan untuk bertahan hidup kurang dari 50%. Pada saat ini orang dewasa dengan luka bakar seluas 75% mempunyai kesempatan untuk hidup 50% dan ini bukan hal yang luar biasa jika pasien mendapatkan perawatan yang serius di unit perawatan khusus luka bakar (Feller & Jones, 1987)Pendapat diatas tidak akan terwujud tanpa adanya penanganan yang cepat dan tepat serta kerjasama yang baik antara anggota tim kesehatan yang terkait. Penderita luka bakar memerlukan perawatan secara khusus karena luka bakar berdeda dengan luka tubuh lain 9luka tusuk, tembak, sayatan dan lain-lain). Hal ini disebabkan karena pada luka bakar terdapat keadaan seperti:a. Ditempati kuman dengan patogenitas tinggib. Terdapat banyak jaringan yang matic. Mengeluarkan banyak air,serum dan darahd. Terbuka untuk waktu yang lama (mudah terinfeksi dan terkena trauma)e. Memerlukan jaringan untuk menutupBerbagai karakteristik unik dari luka bakar membutuhkan intervensi khusus yang berbeda. Perbedaan karakteristik tersebut dipengaruhi oleh penyebab luka bakar dan bagian tubuh yang terkena. Luka bakar yang lebih luas dan dalam memerlukan perawatan/intervensi lebih intensif dibandingkan luka bakar yang hanya sedikit dan superfisial. Luka bakar yang terjadi karena tersiram air panas dengan luka bakar yang disebabkan karena terkena zat kimia, radiasi, atau listrik membutuhkan penangan yang berbeda meskipun luas luka bakarnya sama. Luka bakar yang mengenai daerah genetalia mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya infeksi dibandingkan dengan luka bakar yang ukuran/luasnya sama pada bagian tubuh yang lain. Luka bakar yang mengenai tangan dan kaki dapat mempengaruhi kapasitas fungsi pasien (produktifitas/kemampuan kerja) sehingga memerlukan teknik penanganan yang berbeda dengan bagian tubuh lain (Sherif & Sato,1989)Di Indonesia dan mungkin juga banyak Negara lain, luka bakar masih merupakan problem yang berat, perawatan dan rehabilitasinya masih sukar dan memerlukan ketekunan serta biaya yang mahal, tenaga terlatih dan terampil. Mengingat banyaknya maslah dan komplikasi yang dapat dialami pasien, maka pasien luka bakar memerlukan penanganan yang serius secara tim yang terdiri dari berbagai disiplin ilmu seperti perawat, dokter, fisiotherapis, ahli gizi dan bahkan psikiater serta pekerja social.1.2 Rumusan MasalahBerdasarkan latar belakang diatas , maka penulis merumuskan permasalahan tentang Bagaimana Asuhan Keperawatan Klien dengan Kegawatdaruratan Luka Bakar

1.3 Tujuan1.3.1 Tujuan UmumMahasiswa dapat memahami asuha keperawatan klien dengan kegawatdaruratan luka bakar1.3.2 Tujuan KhususBerdasarkan latar belakang penulis menetapkan tujuan yaitu;1. Mengetahui pengertian luka bakar2. Mengetahui penyebab terjadinya luka bakar3. Mengetahui klasifikasi luka bakar4. Mengetahui cara menghitung luas luka bakar5. Mengetahui tingkat keparahan luka bakar6. Mengetahui patofisiologi luka bakar7. Mengetahui penatalaksanaan luka bakar

1.4 ManfaatDengan pembuatan makalah ini, mahasiswa dapat mengetahui mengetahui bagaimana melakukan asuhan keperawatan pasien yang mengalami luka bakar

BAB IITINJAUAN TEORI

2.1 PengertianLuka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energidari suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002).Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ketubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) (Moenadjat, 2003).Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio aktif (Wong, 2003).Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listik dan radiasi yang mengakibatkan kerusakan atau kehilangan jaringan yang mengenai lapisan epidermis, dedermis, dan lemak.

2.2 EtiologiLuka bakar banyak disebabkan karena suatu hal, diantaranya adalah:a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn): gas, cairan, bahan padatLuka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald), jilatan api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya(logam panas, dan lain-lain) (Moenadjat, 2005).b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn) Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan pembersih yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga (Moenadjat, 2005).c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn) Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun grown (Moenadjat, 2001)d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio aktif. Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi (Moenadjat, 2001).

2.3 Klasifikasi Luka BakarKlasifikasi luka bakar menurut kedalamana. Luka bakar derajat IKerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering hiperemik, berupa eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung ujung syaraf sensorik teriritasi, penyembuhannya terjadi secara spontan dalam waktu 5 -10 hari (Brunicardi et al., 2005).b. Luka bakar derajat IIKerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai lapisan dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai pula, pembentukan scar, dan nyeri karena ujung ujung syaraf sensorik teriritasi. Dasar luka berwarna merah atau pucat. Sering terletak lebih tinggi di atas kulit normal (Moenadjat, 2001).1) Derajat II Dangkal (Superficial) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan luka bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat I dan 17 mungkin terdiagnosa sebagai derajat II superficial setelah 12-24 jam Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna merah muda dan basah. Jarang menyebabkan hypertrophic scar. Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara spontan kurang dari 3 minggu (Brunicardi et al., 2005).2) Derajat II dalam (Deep) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung biji epitel yang tersisa. Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tampak berwarna merah muda dan putih segera setelah terjadi cedera karena variasi suplay darah dermis (daerah yang berwarna putih mengindikasikan aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama sekali, daerah yg berwarna merah muda mengindikasikan masih ada beberapa aliran darah ) (Moenadjat, 2001) Jika infeksi dicegah, luka bakar akan sembuh dalam 3 -9 minggu (Brunicardi et al., 2005)c. Luka bakar derajat III (Full Thickness burn)Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan lebih dalam, tidak dijumpai bula, apendises kulit rusak, kulit yang terbakar berwarna putih dan pucat. Karena kering, letak nya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar. Terjadi koagulasi protein pada epidermis yang dikenal sebagai scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan atau kematian. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka (Moenadjat, 2001)d. Luka bakar derajat IVLuka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi seluruh dermis, organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat mengalami kerusakan, tidak dijumpai bula, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, terletak lebih rendah dibandingkan kulit sekitar, terjadi koagulasi protein pada epidemis dan dermis yang dikenal scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensori karena ujung-ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan dan kematian. penyembuhannya terjadi lebih lama karena ada proses epitelisasi spontan dan rasa luka (Moenadjat, 2001)

2.4 Tanda dan Gejala1) Luka Bakar Derajat I :a. Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial)b. Kulit kering, hiperemik berupaeritemac. Tidak dijumpai bulad. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasie. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari (Moenadjat, 2001)2) Luka Bakar Derajat II:Luka bakar derajat II Dibedakan atas 2 (dua) :a. Derajat II Dangkal (Superficial)1. Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.2. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.3. Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan luka bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat satu dan mungkin terdiagnosa sebagai derajat dua superfisial setelah 12 sampai 24 jam.4. Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna pink dan basah.5. Jarang menyebabkanhypertrophic scar.6. Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara spontan kurang dari 3 minggu.(Schwartset al, 1999)b. Derajat II dalam (deep)1. Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis2. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.3. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa.4. Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tampak berwarna pink dan putih segera setelah terjadi cedera karena variasi suplai darah ke dermis (daerah yang berwarna putih mengindikasikan aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama sekali; daerah yang berwarna pink mengindikasikan masih ada beberapa aliran darah).5. Jika infeksi dicegah luka bakar akan sembuh dalam 3 sampai 9 minggu.(Schwartset al, 1999)3) Luka Bakar Derajat III (Full Thickness Burn):a. Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.b. Tidak dijumpai bulac. Apendises kulit rusakd. Kulit yang terbakar berwarna putih dan pucate. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.f. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan / kematian.4) Luka Bakar Derajat IVa. Kerusakan meliputi lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya kerusakan yang luas.b. Tidak dijumpai bulac. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensori karena ujung-ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan dan kematian. d. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat.Karena kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar.g. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka.(Moenadjat, 2001)

2.5 Patofisiologi Luka BakarLuka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena konduksi panas langsung atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44C tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan terhadap konduksi panas (Sabiston,1995). Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah; dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi juga plasma (protein) dan elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyeluruh, penimbunan jaringan masif di intersisiel menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume cairan intravaskuler mengalami defisit, timbul ketidakmampuan menyelenggarakan proses transportasi oksigen ke jaringan. Kondisi ini dikenal dengan sebutan syok (Moenadjat, 2001).Luka bakar secara klasik dibagi atas derajat I, II, dan III. Penggunaan sistem klasifikasi ini dapat memberikan gambaran klinik tentang apakah luka dapat sembuh secara spontan ataukah membutuhkan cangkokan. Kedalaman luka tidak hanya bergantung pada tipe agen bakar dan saat kontaknya, tetapi juga terhadap ketebalan kulit di daerah luka (Sabiston, 1995).

2.6 Penatalaksanaan1. Penatalaksanaan KonservatifA. Pre HospitalSeorang yang sedang terbakar akan merasa panik, dan akan belari untuk mencari air. Hal ini akan sebaliknya akan memperbesar kobaran api karena tertiup oleh angin. Oleh karena itu, segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop), dan gulingkan (roll) orang itu agar api segera padam. Bila memiliki karung basah, segera gunakan air atau bahan kain basah untuk memadamkan apinya. Sedanguntuk kasus luka bakar karena bahan kimia atau benda dingin, segera basuh dan jauhkan bahan kimia atau benda dingin. Matikan sumber listrik dan bawa orang yang mengalami luka bakar dengan menggunakan selimut basah pada daerah luka bakar. Jangan membawa orang dengan luka bakar dalam keadaan terbuka karena dapat menyebabkan evaporasi cairan tubuh yang terekspose udara luar dan menyebabkan dehidrasi. Orang dengan luka bakar biasanya diberikan obat-obatan penahan rasa sakit jenis analgetik : Antalgin, aspirin, asam mefenamat samapai penggunaan morfin oleh tenaga medisB. Hospitala) Resusitasi A, B, C.Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.1. Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.2. Breathing - eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan dada untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae3. Circulation - luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, ada 2 cara yang lazim dapat diberikan yaitu dengan Formula Baxter dan Evansb) Resusitasi CairanDua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar yaitu :1) cara EvansUntuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :1. Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl2. Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid3. 3.2000cc glukosa 5%Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.2) cara BaxterMerupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus :Baxter = % luka bakar X BB (kg) X 4ccSeparuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.c) Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.d) Monitor urine dan CVP.e) Topikal dan tutup luka- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.- Tulle- Silver sulfa diazin tebal.- Tutup kassa tebal.- Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.f) Obat obatan- Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai kultur.- Analgetik : kuat (morfin, petidine)- Antasida : kalau perlu2. Penatalaksanaan PembedahanEskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal akibat pengerutan dan penjepitan dari eskar. Tanda dini penjepitan berupa nyeri, kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal. Tindakan yang dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan bebas.Debirdemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. (Arif Mansjoer, 2000)2.7 KOMPLIKASIKomplikasi yang sering dialami oleh klien luka bakar yang luas antara lain:1. Burn shock (shock hipovolemik) Merupakan komplikasi yang pertama kali dialami oleh klien dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi.

2. Sepsis Kehilangan kulit sebagai pelindung menyebabkan kulit sangat mudah terinfeksi. Jika infeksi ini telah menyebar ke pembuluh darah, dapat mengakibatkan sepsis.3. Pneumonia Dapat terjadi karena luka bakar dengan penyebab trauma inhalasi sehingga rongga paru terisi oleh gas (zat-zat inhalasi).4. Gagal ginjal akut Kondisi gagal ginjal akut dapat terjadi karena penurunan aliran darah ke ginjal.5. Hipertensi jaringan akut Merupakan komplikasi kuloit yang biasa dialami pasien dengan luka bakar yang sulit dicegah, akan tetapi bias diatasi dengan tindakan tertentu.6. KontrakturMerupakan gangguan fungsi pergerakan.7. Dekubitus Terjadi karena kurangnya mobilisasi pada pasien dengan luka bakar yang cenderung bedrest terus.Menurut Smeltzer (2000) :a. Curhing ulcer (ulkus curhing)b.Septikemiac.Pneumoniad.Gagal jantung akute.Deformitasf.Kontrakturg.Hipertrofi jaringan paruth.Dekubitusi.Syok sirkulasij.Syndrom kompartemenk.Ileus parlitikl.Defisit kalori protein

2.8 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN2.8.1 Asuhan KeperawatanDalam proses keperawatan terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Dalam melaksanakan proses keperawatan tersebut seorang perawat harus harus mempunyai keterampilan khusus agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas, yaitu keterampilan intelektual, teknikal dan interpersonalPengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan klien tersebut. Data dasar pengkajian klien dengan luka bakar (Doengoes, 2000) yang perlu dikaji :

2.8.2 Pengkajian

a. Aktifitas/istirahatTanda : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.b. SirkulasiTanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) : Hipotensi (syok); takikardia (syok/ansietas/nyeri); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).c. Integritas egoGejala: Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.d. EliminasiTanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.e. Makanan/cairanTanda : Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.f. NeurosensoriGejala: Area batas; kesemutan.Tanda: Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas.g. Nyeri/kenyamananGejala : Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara ekstern sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.h. PernafasanGejala : Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).Tanda : Serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengi (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).i. KeamananTanda : Kulit umum Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera Api Terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut kering, merah; lepuh pada faring posterior; edema lingkar mulut dan / atau lingkar nasal.

2.8.3 Diagnosa Keperawatan1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Trauma: cedera jalan napas atas langsung oleh api, pemanasan, udara panas dan kimia/gas.2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Peningkatan kebutuhan: status hypermetabolik, ketidakcukupan pemasukan, kehilangan perdarahan.3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan sekunder tidak adekuat: penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.4. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit / jaringan, pembentukan edema5. Resiko tinggi terhadap perubahan atau disfungsi perfusi jaringan, neurovaskuler perifer berhubungan dengan : Hipovolemia6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan : Katabolisme protein.7. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan : Gangguan neuromuskuler, nyeri / tidak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit.9. Ketakutan / ansietas berhubungan dengan krisis situasi : perawatan dirumah sakit / prosedur isolasi, transmisi interpersonal dan kontagion, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian dan atau kecacatan.10. Gangguan citra tubuh ( penampilan peran ) berhubungan dengan Krisis situasi : kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

2.8.4 IntervensiDX 1 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Menunjukkan bunyi napas yang jelas, frekuensi napas dalam rentang normal, bebas dispnea/sianosis. Rencana tindakan:1. Kaji reflek menelan, serak dan batuk mengi.2. Awasi frekuensi, irama, sianosis dan sputum merah muda.3. Dorong batuk/latihan napas dalam.4. Berikan 02 dengan tepat.5. Awasi 24 jam keseimbagan cairan.DX 2 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Menunjukan perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh haluaran urine adekuat, tanda vital stabil, membran mukosa lembab. Rencana tindakan: 1. Awasi tanda tanda vital.2. Awasi haluaran urine dan berat jenis 3. Perkirakan drainase.luka dan kehilangan yang tak tampak.4. Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan5. Timbang berat badan tiap hari.

DX 3 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Mencapai penyembuhan tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam. Rencana tindakan:1. Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi.2. Tekankan teknik cuci tangan yang baik bagi semua yang kontak dengan pasien.3. Gunakan teknik aseptik yang ketat dalam perawatan luka.4. Bersihkan jaringan nekrotik yang lepas.5. Periksa luka tiap hari, perhatikan perubahan penampilan, bau atau kuantitas drainase.6. Awasi peningkatan tanda vital.7. Kolaborasi dalam pemberian obat baik yang topikal maupun sistemik.DX 4 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol, menunjukan ekspresi wajah / postur tubuh rileks, berpartisipasi dalam aktifitas dan tidur / istirahat dengan tepat. Rencana tindakan :1. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi2. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi / karakter dan intensitas (skala 0 10).3. Kaji tanda tanda vital.4. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh nafas dalam.5. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.6. Kolaborasi dengan tim medis.

DX 5 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas / kekuatan sama, pengisian kapiler baik dan warna kulit normal pada area yang cidera. Rencana tindakan :1. Kaji warna,sensasi, gerakan, nadi perifer dan pengisian kapiler pada ekstremitas luka bakar.2. Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat.3. Ukur tekanan darah pada ektremitas yang mengalami luka bakar.4. Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang sakit.5. Selidiki nadi secara teratur.DX 6 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Menunjukan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh berat badan stabil / massa otot terukur, keseimbangan nitrogen positif, dan regenerasi jaringan. Rencana tindakan :1. Auskultasi bising usus2. Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang tiap hari3. Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering 4. Dorong klien untuk duduk saat makan dan dikunjungi orang lain.5. Berikan kebersihan oral sebelum makan.DX 7 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Klien menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam aktifitas, mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan atau kompensasi bagian tubuh, menunjukan teknik / perilaku yang memampukan melakukan aktifitas. Rencana tindakan :1. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian aktif.2. Beri obat sebelum aktifitas / latihan.3. Jadwalkan pengobatan dan aktifitas perawatan untuk memberikan periode istirahat tak terganggu.4. Instruksikan dan bantu dalam mobilitas, contoh tongkat, walker secara tepat.5. Dorong dukungan dan bantuan keluarga / orang terdekat pada latihan rentang gerak.6. Dorong partisipasi klien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan individual.DX 8 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Menunjukan regenerasi jaringan, mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. Rencana tindakan :1. Kaji / catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.3. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.4. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi 5. Evaluasi warna sisi graft dan donor, perhatikan adanya / tak adanya penyembuhan. DX 9 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Klien menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara sehat, kilen mengatakan ansietas / kecemasan menurun sampai tingkat dapat ditangani, menunjukan keterampilan pemecahan masalah, penggunaan sumber yang efektif. Rencana tindakan :1. Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur perawatan2. Tunjukan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila prosedur bebas dari nyeri 3. Libatkan pasien / orang terdekat dalam proses pengambilan keputusan kapanpun4. Berikan orientasi konstan dan konsisten.5. Identifikasi metode koping / penanganan situasi stres sebelumnya.DX 10 Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi :Klien menyatakan penerimaan situasi diri, bicara dengan keluarga / orang terdekat tentang situasi, perubahan yang terjadi, membuat tujuan realitas / rencana untuk masa depan, memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif. Rencana tindakan :1. Kaji makna kehilangan / perubahan pada klien / orang terdekat2. Terima dan akui ekspresi frustasi.3. Susun pembatasan perilaku maladaptif.4. Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan kesehatan, dan menyusun tujuan dalam keterbatasan.