TUGAS MAKALAH

DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :

RIZALDI JUSUFSARLIN HAMZAH MATOSELVIN TILAHUNGASITI HARMINASRI INDAH KOMALASARISUSANTI TONEVAN WAYON TAHIDJIWIDYA AYU O. DOTULONG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO2013/2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT Tuhan yang Maha Esa, berkat karunia dan pertolongannya lah sehingga Makalah proses dan dokumentasi keperawatan tentang dokumentasi evaluasi keperawatan ini dapat terselesaikan tepat waktu. Makalah ini disusun berdasarkan referensi dari beberapa buku dan media internet dengan harapan dapat bermanfaat dan menjadi pedoman bagi para pembaca sekalian.Ucapan terima kasih tak lupa saya tuturkan sebanyak-banyaknya kepada semua pihak yang telah membantu kelancaran penyusunan makalah ini.Semoga Allah swt membalas segala kebaikan saudara sekalian.Penulis menyadari makalah ini masih banyak kesalahan dan kekurangan, baik dalam penulisan maupun informasi yang terkandung di dalam makalah ini, mengingat akan kemampuan yang penulis miliki, oleh karena itu dengan segala kerendahan dan tangan terbuka penulis mengharapkan kritik maupun saran yang membangun demi perbaikan dan kesempurnaan makalah ini sebagai tuntunan agar makalah ini kedepannya dapat lebih baik lagi.Akhir kata semoga materi ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan pemikiran bagi pihak yang membutuhkan, khususnya bagi penulis sehingga tujuan yang diharapkan dapat tercapai, Amin..

Gorontalo, 3 November 2014

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR(i)DAFTAR ISI..(ii)BAB I PENDAHULUAN.3BAB II KAJIAN TEORI..4 a.Mengetahui pengertian dari evaluasi keperawatan b.Mengetahui fungsi evaluasi keperawatan c. Mengetahui criteria evaluasi keperawatan d.Mengetahui teknik evaluasi keperawatan e.Mengetahui komponen keperawatan f.Mengetahui jenis evaluasi keperawatnBAB III PENUTUP..113.1 KESIMPULAN3.2 SARANDAFTAR PUSTAKA..12

Bab IPENDAHULUAN1.1 Latar Belakang Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,rencana tindakan,dan pelaksanaanya yang sudah behasil di capai.Evaluasi sendiri merupakan kegiatan yang disengaja dan terus menerus dilakukan dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan kep yang di berikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan yang dapat menyelesaikan masalah klien.

1.2 Tujuana.Mengetahui pengertian dari evaluasi keperawatanb.Mengetahui fungsi evaluasi keperawatanc. Mengetahui criteria evaluasi keperawatand.Mengetahui teknik evaluasi keperawatane.Mengetahui komponen keperawatanf.Mengetahui jenis evaluasi keperawatn

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian EvaluasiEvaluasi adalah tindakan untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,rencana tindakan,dan pelaksanaanya yang sudah behasil di capai.Evaluasi sendiri merupakan kegiatan yang disengaja dan terus menerus dilakukan dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Menurut Craven dan Hirnle evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

B. Fungsi Evaluasi1. Menentukan perkembangan kesehatan klien.2. Menilai efektifitas, efesiensi dan produktifitas.3. Menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki mutu.5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab.

C. Kriteria Evaluasi1. Efektifitas: yang mengidentifikasi apakah pencapaian tujuan yang diinginkan telah optimal.2. Efisiensi: menyangkut apakah manfaat yang diinginkan benar-benar berguna atau bernilai dari program publik sebagai fasilitas yang dapat memadai secara efektif.3. Responsivitas: yang menyangkut mengkaji apakah hasil kebijakan memuaskan kebutuhan/keinginan, preferensi, atau nilai kelompok tertentu terhadap pemanfaatan suatu sumber daya.

D. Tehnik Evaluasi1. WawancaraWawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi :a. Persiapan.Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

b. Pembukaan atau perkenalanLangkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.c. Isi / tahap kerjaSelama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :1) Fokus wawancara adalah klien2) Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.3) Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien4) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien5) Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya6)Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya7) Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

d. TerminasiPerawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :1) Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya2) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas3) Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien4) Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian5) Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti6) Tidak bersifat menggurui7) Memperhatikan pesan yang disampaikan8) Mengurangi hambatan-hambatan9) Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)10) Menghindari adanya interupsi11) Mendengarkan penuh dengan perasaan12) Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

2. Pengamatan/observasiPengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit. Kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klienc. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.

3. Studi Dokumentasi

E. Komponen EvaluasiKomponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen (Pinnell dan Meneses, 1986, hlm. 229-230) :1. Menentukan kriteria, standar praktik, dan pertanyaan evaluatif.a. KriteriaKriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpuln data dan sebagai penentuan kesahihan data yang terkumpul. Semua kriteria yang digunakan pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil. Kriteria hasil menandakan hsil akhir asuhan keperawatan. Sedangkan standar keperawatan digunakan sebagai dasar untuk evaluasi praktik keperawatan secara luas. Kriteria hasil didefinisikan sebagai sandar untuk menjelaskan respons atau hasil dari rencana asuhan keperawatan. Hasil tersebut akan menjelaskan bagaimana keadaan klien setelah dilakukan observasi.Kriteria hasil dinyatakan dalam istilah prilaku (behaviour) sebagaiman disebutkan dalam bab terdahulu, supaya dapat diobservasi atau diukur dan kemudian dijelaskan dalam istilah yang mudah dipahami. Idealnya, setiap hasil dapat dimengerti oleh setiap orang yang terlibat dalam evaluasi.b. Standar PraktikStandar asuhan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaluasi praktik keperawatan secara luas. Standar tersebut menyatakan hal yang harus dilaksanakan dan dapat digunakan sebagai suatu model untuk kualitas pelayanan. Standar harus berdasarkan hasil penelitian, konsep teori, dan dapat diterima oleh praktik klinik keperawatan saat ini. Standar harus secara cermat disusun dan diuji untuk menentukan kesesuaian dalam penggunaannya. Contoh pemakaian standar dapat dilihat pada Standar praktik Keperawatan yang disusun oleh ANA.c. Pertanyaan EvaluatifUntuk menentukan suatu kriteria dan standar, perlu digunakan pertanyaan evaluative (evaluative questions) sebagai dasar mengevaluasi kualitas asuhan keperawatan dan respons klien terhadap intervensi. Pertanyaan-pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengevaluasi :1) Pengkajian : apakah dapat dilakukan pengkajian pada klien?2) Diagnosis : apakah diagnosis disusun bersama dengan klien?3) Perencanan : apakah tujuan telah diidentifikasi dalam perencanaan?4) Implementas : apakah klien mengetahui tentang intervensi yang akan diberikan?5) Evaluasi : apakah modifikasi asuhan keperawatan diperlukan?

2. Mengumpukan data mengenai status kesehatan klien yang baru terjadi.Pada tahap ini kita perlu mempertimbangkan beberapa pertanyaan. Siapa yang bertanggung jawab dalam pengumpulan data? Kapan data tersebut diperoleh? Dan sarana apa yang akan digunakan untuk memperoleh data?Perawat professional yang pertama kali mengkaji data klien dan menyusun perencanaan adalah orang yang bertanggung jawab dalam mengevaluasi respon klien terhadap intervensi yang diberikan. Perawat lain yang membantu memberikan intervensi kepada klien harus berpartisipasi dalam proses evaluasi. Validitas informasi meningkat jika lebih dari satu orang yang ikut melakukan evaluasi.

3. Menganalisis dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar.Perawat memerlukn ketrampilan dalam berfikir kritis, kemampuan menyelesaikan masalah, dan kemampuan mengambil keputusan klinik. Kemampuan ini diperlukan untuk menentukan kesesuaian dan pentingnya suatu data dengan cara membandingkan data evaluasi dengan kriteria serta standar dan menyesuaikan asuhan keperawatan yang diberikan dengan kriteria dan standar yang sudah ada. Pada tahap ini perawat dituntut untuk dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin dapat memengaruhi efektifitas asuhan keperawatan.

4. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.Pertama kali yang perlu dilaksanakan oleh perawat pada tahap ini adalah menyimpulkan efektivitas semua intervensi yang telah dilaksanakan. Kemudian menentkan kesimpulan pada setiap diagnosis yang telah dilakukan intervensi. Yang perlu diingat disini adalah tidak mungkin membuat suatu perencanaan 100% berhasil oleh karena itu memerlukan suatu perbaikan dan perubhan-perubahan, sebaliknya tidak mungkin perencanaan yang telah disusun 100% gagal. Untuk itu diperlukan kejelian dalam menyusun perencanaan, intervensi yang tepat, dan menilai respon klien setelah diintervensi seobjektif mungkin.

5. Melaksanakan intervensi yang sesuai berdasarkan kesimpulan.Pada tahap ini perawat melakukan intervensi berdasarkan hasil kesimpulan yang sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana asuhan keperawatan. Meskipun pengajian dilaksanakan secara rutin dan berkesinambungan, aspek-aspek khusus perlu dikaji ulang dan penambahan data untuk akurasi suatu asuhan keperawatan.

F. Jenis Evaluasi1. Evaluasi formatif (proses)Fokus pada evaluasi proses (formatif) adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas peayanan asuhan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai efektivitas intervensi tersebut. Evaluasi proses harus terus menerus dilaksanakan hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai. Metode pengumpulan data dalam evaluasi proses terdiri atas analisis rencana asuhan keperawatan, pertemuan kelompok, wawancara, observasi klien, dan menggunakan form evaluasi. Ditulis pada catatan perawatan. Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing.2. Evaluasi Sumatif (hasil)Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan. Ditulis pada catatan perkembangan. Focus evaluasi hasil (sumatif) adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna.

G. Hasil Evaluasi1. Tujuan tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.2. Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapkan3. Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi: jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru

Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara membandingkan antara SOAP/SOAPIER dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. S (Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. O (Objective) : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. A (Analisis) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. P (Planning) : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.

Contoh: dx medis: batuk dg produksi secret purulendx keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi secret yg berlebihimplementasi: 1. Monitoring status pernafasan 2. Menganjurkan pasien minum air hangat 3. Mengkolaborasikan dg dokter pemberian mukolitik 4. Melakukan fisioterapi dada: postural drainase dan claaping 5. Mengajarkan batuk efektif 6. Mengkaji karakteristik secret: konsistensi,jumlah,warna, dan bau 7. Mengkolaborasikan pemeriksaan secret secara laboratorium evaluasi : S : pasien mengatakan sudah lebih bisa bernafas lega tapi masih merasa berat saat bernafas O : k/u baik, RR 20x/i, masih menggunakan otot bantu pernafasan, secret purulen dg produksi 4 ml warna hijau berbusa dan berbau A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi no 1,2,4, dan 6

BAB IIIPENUTUP

A. SimpulanDari makalah ini, kami dapat menarik kesimpulan bahwasanya pada proses keperawatan terdapat proses akhir yang disebut proses evaluasi, dimana proses ini sangat penting dan berpengaruh pada hasil dari proses keperawatan, sehingga kita sebagai mahasiswa keperawatan menyadari akan urutan-urutan dari tahapan evaluasi.Tahapan evaluasi dititik beratkan pada tujuan dari evaluasi itu sendiri yaitu menjamin asuhan keperawata n secara optimal dan meningkatkan asuhan keperawatan sehingga para mahasiswa setelah membaca makalah ini diharapkan dapat meningkatkan dan mengetahui dari tahapan evalusi itu sendiri.Evalusi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan./ Evaluasi adalah kegiatan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,rencana tindakan pelaksanaannya sudah berhasil sudah berhasil dicapai.Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan, namun tidak berhenti sampai disini. Evaluasi hanya menunjukan masalah mana yang telah dapat dipecahkan dan mana yang perlu dikaji ulang, direncanakan kembali, dilaksanakan dan dievalusi kembali,jadi proses keperawatan merupakan siklus yang dinamis bekelanjutan.

B. SaranSetelah membaca makalah ini,diharapkan ada kritik dan saran yang dapat membangun sehinggakami dapat menyempurnakan makalah kami.

DAFTAR PUSTAKA

Nurjanah, Intansari.2010.Proses Keperawatan NANDA, NOC & NIC.Jogjakarta: MocoMediaNursalam.2008.Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik.Jakarta: Salemba MedikaNursalam,2009,Proses dan Dokumentasi Keperawatan,Jakarta:s alemba MedikaDrs.Nasrul Effendi,1995,Pengantar Proses Keperawatan,Jakarta:EGCH.Lismidar,dkk,2002,Proses Keperawatn,Jakarta:Penerbit Universitas IndonesiaH.Zaidin Ali,MBA,MM,2009,Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan,Jakarta :EGC