ltm obesitas pada anak usia sekolah

8/7/2019 LTM Obesitas Pada Anak Usia Sekolah

http://slidepdf.com/reader/full/ltm-obesitas-pada-anak-usia-sekolah 1/6

Obesitas Pada Anak Usia SekolahKarina Maharani P. (0906487865)

Pendahuluan 1 Obesitas mulai menjadi masalah kesehatan diseluruh dunia, bahkan WHO menyatakan bahwa

obesitas sudah merupakan suatu epidemi global, sehingga obesitas sudahmerupakan suatu problemkesehatan yang harus segera ditangani. Di Indonesia, terutama di kota-kota besar, dengan adanyaperubahan gaya hidup yang menjurus ke westernisasi dan sedentary berakibat pada perubahan polamakan / konsumsi masyarakat yang merujuk pada pola makan tinggi kalori, tinggi lemak dankolesterol, terutama terhadap penawaran makanan siap saji ( fast food ) yang berdampakmeningkatkan risiko obesitas.

Prevalensi obesitas meningkat dari tahun ke tahun, baik di negara maju maupun negara yangsedang berkembang. Berdasarkan SUSENAS, prevalensi obesitas (>120% median baku WHO/NCHS)pada balita mengalami peningkatan baik di perkotaan maupun pedesaan. Di perkotaan pada tahun1989 didapatkan 4,6% laki-laki dan 5,9% perempuan, meningkat menjadi 6,3% laki-laki dan 8%perempuan pada tahun 1992 dan di pedesaan pada tahun 1989didapatkan 2,3% laki-laki dan 3,8%perempuan, meningkat menjadi 3,9% laki-laki dan 4,7% perempuan pada tahun 1992.

Obesitas pada masa anak berisiko tinggi menjadi obesitas dimasa dewasa dan berpotensimengalami penyakit metabolik dan penyakit degeneratif dikemudian hari. Profil lipid darah pada anakobesitas menyerupai profil lipid pada penyakit kardiovaskuler dan anak yang obesitas mempunyairisiko hipertensi lebih besar. Penelitian Syarif menemukan hipertensi pada 20 30% anak yangobesitas, terutama obesitas tipe abdominal. Dengan demikian obesitas pada anak memerlukanperhatian yang serius dan penanganan yang sedini mungkin, dengan melibatkan peran serta orangtua.

Obesitas didefinisikan sebagai suatu kelainan atau penyakit yang ditandai dengan penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan. Untuk menentukan obesitas diperlukan kriteria yangberdasarkan pengukuran antropometri dan atau pemeriksaan laboratorik, pada umumnya digunakan:

a) Pengukuran berat badan (BB) yang dibandingkan dengan standar dan disebut obesitas

bila BB > 120% BB standar.b) Pengukuran berat badan dibandingkan tinggi badan (BB/TB). Dikatakan obesitas bilaBB/TB> persentile ke 95 atau > 120% atau Z-score = + 2 SD.

c) Pengukuran lemak subkutan dengan mengukur skinfold thickness (tebal lipatan kulit/TLK).d) Sebagai indikator obesitas bila TLK Triceps > persentil ke 85.e) Pengukuran lemak secara laboratorik, misalnya densitometri, hidrometri dsb. yang tidak

digunakan pada anak karena sulit dan tidak praktis. DXA adalah metode yang palingakurat, tetapi tidak praktis untuk dilapangan.

f) Indeks Massa Tubuh (IMT), > persentil ke 95 sebagai indikator obesitas.

Perjalanan Perkembangan Obesitas 1 Menurut Dietz terdapat 3 periode kritis dalam masa tumbuh kembang anak dalam kaitannya

dengan terjadinya obesitas, yaitu: periode pranatal, terutama trimester 3 kehamilan, periodeadiposity rebound pada usia 6 7 tahun dan periode adolescence. Pada bayi dan anak yang obesitas,sekitar 26,5% akan tetap obesitas untuk 2 dekade berikutnya dan 80% remaja yang obesitas akanmenjadi dewasa yang obesitas. Menurut Taitz, 50% remaja yang obesitas sudah mengalami obesitassejak bayi. Sedangkan, penelitian di Jepang menunjukkan 1/3 dari anak obesitas tumbuh menjadiobesitas dimasa dewasa dan risiko obesitas ini diperkirakan sangat tinggi, dengan OR 2,0 6,7.

Penelitian di Amerika menunjukkan bahwa obesitas pada usia 1-2 tahun dengan orang tua normal,sekitar 8% menjadi obesitas dewasa, sedang obesitas pada usia 10-14 tahun dengan salah satuorang tuanya obesitas, 79% akan menjadi obesitas dewasa.



G ejala dan Tanda tanda Obesitas 2 Salah satu tanda dari obesitas adalah penimbunan lemak yang berlebihan di bawah diafragma dan

di dalam dinding dada bisa menekan paru paru sehingga timbul gangguan pernapasan dan sesaknapas meskipun penderita hanya melakukan aktivitas yang ringan. Biasanya gangguan per napasanitu terjadi pada saat tidur dan menyebabkan terhentinya pernapasan untuk sementara (tidur apnea)sehingga pada siang hari penderita sering merasa ngantuk. Obesitas juga sering ditemukan padaberbagai masalah ortopedik, termasuk nyeri punggung bawah dan masalah osteoartritis. Sering juga

ditemukan kelaianan tubuh pada penderita obesitas, seseorang yang obesitas memiliki permukaantubuh yang relatif sempit dibandingkan dengan berat badannya sehinggga panas tubuh tidak dapat dibuang secara efisien dan mengeluarkan keringat yang banyak. Gejala obesitas dapat ditemukanpada penderita edema (pembengkakan akibat penimbunan sejumlah cairan) di daerah tungkai danpergelangan tangan.

Mekanisme Regulasi Keseimbangan Energi dan Berat Badan 1 Pengaturan keseimbangan energi diperankan oleh hipotalamus melalui 3 proses fisiologis, yaitu:

pengendalian rasa lapar dan kenyang, mempengaruhi laju pengeluaran energi dan regulasi sekresihormon yang terlibat dalam pengaturan penyimpanan energi, melalui sinyal - sinyal efferent yangberpusat di hipotalamus setelah mendapatkan sinyal afferent dari perifer terutama dari jaringanadipose, usus, dan jaringan otot. Sinyal-sinyal tersebut bersifat anabolik (meningkatkan asupanmakanan, menurunkan pengeluaran energi) dan katabolik (anoreksia, meningkatkan pengeluaranenergi) dan dibagi menjadi 2 kategori, yaitu sinyal pendek dan sinyal panjang.

Sinyal pendek (situasional) yang mempengaruhi porsi makan dan waktu makan sertaberhubungan dengan faktor distensi lambung dan peptida gastrointestinal, yaitu kolesistokinin (CCK)yang mempunyai peranan paling penting dalam menurunkan porsi makan dibanding glukagon,bombesin, dan somatostatin. Sinyal panjang diperankan oleh fat-derived hormon, leptin dan insulinyang mengatur penyimpanan dan keseimbangan energi. Didalam sistem ini leptin memegang peranutama sebagai pengendali berat badan. Sumber utama leptin adalah jaringan adiposa, yang disekresilangsung masuk ke peredaran darah dan kemudian menembus sawar darah otak menuju kehipotalamus.

Apabila asupan energi melebihi dari yang dibutuhkan maka massa jaringan adiposa meningkat,disertai dengan peningkatan kadar leptin dalam peredaran darah. Leptin kemudian merangsanganorexigenic center di hipotalamus agar menurunkan produksi NPY (neuropeptida Y) sehingga terjadipenurunan nafsu makan dan asupan makanan. Demikian pula sebaliknya bila kebutuhan energi lebihbesar dari asupan energi, maka massa jaringan adiposa berkurang dan terjadi rangsangan pada



or exigenic cente r di hip ot alamus yang menyebabkan peningka t an nafsu makan dan asupan makanan.Pada sebagian besa r or ang o besi t as, mekanisme ini ti dak be r jalan walaupun kada r lep tin di dalamda r ah tinggi da n di sebu t seba g ai r es i st en si lep tin .

Bebe r apa n eu rotr an sm it e r , ya it u nor ep in ep rin , do pam in , ase ti lko lin da n se rotonin be r pe r an jug adalam r eg ulas i kese i mba ng an en e rgi , dem i ki an jug a de ng an bebe r apa n eu ro pep ti de da n hor mon pe rif e r yang jug a mempe ng ar uh i asupa n maka n an da n be r pe r an di dalam pe ng e n dal i an keb i asaa n maka n . Neu ro pep ti de- n eu ro pep ti de ini mel i pu ti n eu ro pep ti de Y (NPY), mela nin -conc e ntr ating

hor mon e, corticotro pin -r eleas ing hor mon e (CRH), b o mbes in da n so ma to st atin . NPY da n CRH t e r dapa t di n ukleus pa r ave ntri kule r (PVN) ya ng t e r let ak d i ba gi an dor sal da n ro str al ve ntro med i al hyp ot halam ic (VMH) seh ingg a les i pada dae r ah ini aka n mempe ng ar uh i keb i asaa n maka n da n kese i mba ng an en e rgi . NPY me r upaka n n eu ro pep ti da pe r ang sa ng n af su maka n da n di du g a be r pe r an di dalam r esp on fi sio logi t e r hadap s t ar vas i da n o bes it as. Nukleus VMH me r upaka n sa ti e t y c ent e r / a nor ex ig enic c ent e r .Sti mulas i pada n ukleus VMH aka n me ng hamba t asupa n maka n an da n ke r usaka n n ukleus ini aka n me n yebabka n maka n yang be r leb i ha n (h i pe rf agi a) da n o bes it as. Seda ng kan , n ukleus a r ea la t e r alhi pot alamus (LHA) me r upaka n f eed ing c ent e r / or ex ig enic c ent e r da n membe ri kan pe ng ar uh ya ng be r lawa n an .

Leptin da n in sul in yang beke r ja pada n ukleus a rc ua t us (ARC), me r ang sa ng n eu ron proo pi mela nocortin / coc a in an d amphe t am in e- r eg ula t ed tr an scri pt (POMC/ CART) da n me ni mbulka n e f ek ka t ab o li k (me ng hamba t n af su maka n , me ning ka t kan pe ng elua r an en e rgi ) da n pada saa t yang sama me ng hamba t n eu ron NPY/AGRP (ago uti r ela t ed pep ti de) da n me ni mbulka n e f ek a n ab o li k(me r ang sa ng n a f su maka n , me n ur un kan pe ng elua r an en e rgi ). Pelepasa n n eu ro pep ti da- n eu ro pep ti daNPY/AGRP dan POMC/CART o leh n eu ron -n eu ron t e r sebu t kedalam n ukleus PVN da n LHA, yang sela n ju tn ya aka n memed i as i e f ek in sul in da n lep tin de ng an c ar a me ng a t ur r esp on n eu ron -n eu ron dalam n ukleus tr ak t us s o lit ari us (NTS) d i ot ak belaka ng t e r hadap s in yal r asa ke n yang (o lehko les i sto kinin da n di st en si lambu ng ) ya ng ti mbul se t elah maka n . S in yal r asa ke n yang ini me n uju NTSt e r ut ama melalu i n e r vus va g us. Jalu r des c en ding an ab o li k da n ka t ab o li k d i du g a mempe ng ar uh i r esp on n eu ron di NTS ya ng me ng at ur pe ng he nti an maka n . Jalu r ka t ab o li k me ning ka t kan da n jalu r an ab o li k me n ur un ka n e f ek s in yal ke n yang jalu r pe n dek, seh ingg a me n yebabka n pe n yesua i an por si maka n yang mempu n ya i e f ek ja ng ka pa n ja ng pada pe r ubaha n asupa n maka n da n be r at bada n . F aktor-faktor Penyebab Obesitas. 1,3

Ber dasa r kan hukum t e r mo din am i k, o bes it as d i sebabka n ada n ya kese i mba ng an en e rgi po sitif ,seba g a i ak i ba t ke ti dak se i mba ng an ant ar a asupa n en e rgi de ng an kelua r an en e rgi seh ingg a t e r jad i keleb i ha n en e rgi yang di si mpa n dalam be nt uk ja ring an lemak. Seba gi an besa r g angg ua n kese i mba ng an en e rgi ini di sebabka n o leh f ak tor eks og en / n utri sion al ( o bes it as p ri me r ) seda ng f aktor en dog en (o bes it as seku n de r ) ak i ba t kela in an hor mon al, s in dro m a t au de f ek g en e ti k ha n ya sek it ar 10%.

Pen yebab o bes it as belum d i ke t ahu i se c ar a pas ti . Obes it as adalah sua t u pe n yak it mul tif ak tori alyang di du g a bahwa seba gi an besa r o bes it as d i sebabka n o leh ka r en a int e r aks i ant ar a f ak tor g en e ti kda n f ak tor ling kung an , a nt ar a la in ak tifit as, g aya h i dup, s o si al ek ono mi da n n utri sion al ya it u pe ri lakumaka n da n pembe ri an maka n an pada t t e r lalu d ini pada bay i .

F aktor G enetik

Pa r ent al f a tn ess me r up a ka n f a kt or ge n e t ik ya n g be r pe r a n a n bes a r . Bila kedu a or a n g t ua obesi t as , 80% a n a kn ya me n ja di obe s it as; bila sala h sa t u o r a n g t ua obe s it as , kej a dia n obe s it as me n ja di 40% d a n bila kedu a or a n g t ua t ida k obe s it as , p r eval en s i me n ja di 14%. Hipo t e s is Ba r ke r me n ya t a ka n ba hw a pe r ub a ha n l in gku n ga n n utr is i intr a ut e r in me n yeb a bka n ga n ggu a n pe r kemb a n ga n or ga n -o r ga n t ubuh t e r ut a ma ker ent a n a n t e r ha da p pem r og r a ma n ja n in ya n gdikemudi a n ha r i be r sa ma -sa ma de n ga n pe n ga r uh die t da n s tr ess l in gku n ga n me r up a ka n pr edi s po s is i t imbu l n ya be r ba ga i pe n ya kit dikemudi a n ha r i. Mek a n is me ke r ent a n a n ge n e t ikt e r ha da p obe s it as be r efek p a da r es t in g me t a bo l ic r a t e, t he r moge n es is n on exe rc is e, ke c ep a t a n oks idas i l ipid, d a n kontr ol n a f s u m a ka n ya n g je l ek. De n ga n demiki a n ke r ent a n a n t e r ha da pobe s it as dit ent uka n s ec a r a ge n e t ik s ed a n g l in gku n ga n me n ent uka n ek s pr es i fen ot ipe.



F aktor lingkungan.1. Aktifitas fisik .

Aktif itas f isik merupakan komponen utama dari ener gy expenditure, y aitu sekitar 20-50%dari total ener gy expenditure. Penelitian di ne g ara maju mendapatkan hubun g an antaraakti f itas f isik y an g rendah den g an kejadian obesitas. Individu den g an aktivitas f isik y an g rendah mempun y ai risiko penin g katan berat badan sebesar = 5 k g . Penelitian di Jepan g menunjukkan risiko obesitas y an g rendah pada kelompok y an g mempun y ai kebiasaan olah

rag a, sedan g penelitian di Amerika menunjukkan penurunan berat badan den g an jo gg ing ,aerobik, tetapi untuk olah ra g a tim dan tenis tidak menunjukkan penurunan berat badany an g sig nif ikan. Penelitian terhadap anak Amerika den g an tin g kat sosial ekonomi y an g sama menunjukkan bahwa mereka y an g nonton TV = 5 jam perhari mempun y ai risikoobesitas sebesar 5,3 kali lebih besar dibandin g mereka y an g nonton TV = 2 jam setiapharin y a.

2. F aktor nutrisionalPeranan f aktor nutrisi dimulai sejak dalam kandungan dimana jumlah lemak tubuh danpertumbuhan bayi dipengaruhi berat badan ibu. Kenaikan berat badan dan lemak anakdipengaruhi oleh waktu pertama kali mendapat makanan padat, asupan tinggi kalori darikarbohidrat dan lemak serta kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandungenergitinggi. Penelitian di Amerika dan Finlandia menunjukkan bahwa kelompok dengan asupantinggi lemak mempunyai risiko peningkatan berat badan lebih besar dibanding kelompokdengan asupan rendah lemak dengan. Penelitian lain menunjukkan peningkatan konsumsidaging akan meningkatkan risiko obesitas sebesar 1,46 kali. Keadaan ini disebabkankarena makanan berlemak mempunyai energy density lebih besar dan lebih tidakmengenyangkan serta mempunyai e f ek termogenesis yang lebih kecil dibandingkanmakanan yang banyak mengandung protein dan karbohidrat. Makanan berlemak jugamempunyai rasa yang lezat sehingga akan meningkatkan selera makan yang akhirnyaterjadi konsumsi yang berlebihan. Selain itu kapasitas penyimpanan makronutrien jugamenentukan keseimbangan energi. Protein mempunyai kapasitas penyimpanan sebagaiprotein tubuh dalam jumlah terbatas dan metabolisme asam amino di regul asi denganketat, sehingga bila intake protein berlebihan dapat dipastikan akan di oksidasi ; sedangkarbohidrat mempunyai kapasitas penyimpanan dalam bentuk glikogen hanya dalam

jumlah kecil. Asupan dan oksidasi karbohidrat di regulasi sangat ketat dan cepat, sehinggaperubahan oksidasi karbohidrat mengakibatkan perubahan asupan karbohidrat. Bilacadangan lemak tubuh rendah dan asupan karbohidrat berlebihan, maka kelebihanenergidari karbohidrat sekitar 60-80% disimpan dalam bentuk lemak tubuh. Lemak mempunyaikapasitas penyimpanan yang tidak terbatas. Kelebihan asupan lemak tidak diiringipeningkatan oksidasi lemak sehingga sekitar 96% lemak akan disimpan dalam jaringanlemak.

3. F aktor sosial ekonomi.Perubahan pengetahuan, sikap, perilaku dan gaya hidup, pola makan, serta peningkatanpendapatan mempengaruhi pemilihan jenis dan jumlah makanan yang dikonsumsi.Suatudata menunjukkan bahwa beberapa tahun terakhir terlihat adanya perubahan gayahidup

yang menjurus pada penurunan akti f itas f isik, seperti ke sekolah dengan naik kendaraandan kurangnya akti f itas bermain dengan teman, serta lingkungan rumah yang tidakmemungkinkan anak-anak bermain di luar rumah, sehingga anak lebih senang bermainkomputer / games, nonton TV atau video dibanding melakukan akti f itas f isik. Selain itu

juga ketersediaan dan harga dari junk f ood yang mudah terjangkau akan berisikomenimbulkan obesitas.

C ara penentuan obesitas 2 Cara untuk menentukan seseorang menderita obesitas dapat dilakukan dengan cara :1. Berdasarkan Berat Badan Ideal (BBI)

Menurut Courtney, obesitas dibagi atas tiga derajat sebagai berikut



a. Obesitas ringan, yaitu bila berat badan lebih besar dari 120 140% berat badan idealb. Obesitas sedang yait bila berat badan antara 141 200% berat badan ideal.c. Obesitas berat bila berat badan lebih dari 200% berat badan ideal.

2. Berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT)Selain cara diatas untuk menentukan obesitas dapat dilakukan dengan mengukuru IMTindividu. Klasi f ikasi IMT menurut WHO tahun 200 sebagai berikut

- 18,5,IMT,22,9 normal

- 23,0,IMT,24,9 overweight - 25,0,IMT,29,9 Obesitas I- IMT>30 Obesitas II

3. Berdasarkan tebal lemak bawah tubuhObesitas juga dapat diukur melalui pengukuran tebal lemak bawah kulit. Menurut Davidsonyang dikutip oleh Husain dan Hasibuan bahwa jumlah lemak dalam tubuh dapat dinilai denganmengukur tebal lemak bawah kulit

D ampak Obesitas pada anak 1 1. F aktor Risiko Penyakit Kardiovaskuler

Faktor Risiko ini meliputi peningkatan: kadar insulin, trigliserida, LDL-kolesterol dan tekanandarah sistolik serta penurunan kadar HDL- kolesterol. Risiko penyakit Kardiovaskuler di usiadewasa pada anak obesitas sebesar 1,7 - 2,6. IMT mempunyai hubungan yang kuat dengankadar insulin. Anak dengan IMT > persentile ke 99, 40% diantaranya mempunyai kadar insulintinggi, 15% mempunyai kadar HDL-kolesterol yang rendah dan 33% dengan kadar trigliseridatinggi. Anak obesitas cenderung mengalami peningkatan tekanan darah dan denyut jantung,sekitar 20-30% menderita hipertensi.

2. D iabetes Mellitus tipe-2Diabetes mellitus tipe-2 jarang ditemukan pada anak obesitas. Prevalensi penurunan glukosatoleran test pada anak obesitas adalah 25%, sedangkan diabetes mellitus tipe-2 hanya 4%.Hampir semua anak obesitas dengan diabetes mellitus tipe-2 mempunyai IMT> + 3SD atau >persentile ke 99.

3. O bstruktive sleep apneaSering dijumpai pada anak obesitas dengan gejala mengorok. Penyebabnya adalah penebalan

jaringan lemak di daerah dinding dada dan perut yang mengganggu pergerakan dinding dadadan dia f ragma, sehingga terjadi penurunan volume dan perubahan pola ventilasi paru sertameningkatkan beban kerja otot perna f asan. Pada saat tidur terjadi penurunan tonus otot dinding dada yang disertai penurunan saturasi oksigen dan peningkatan kadar CO2, sertapenurunan tonus otot yang mengatur pergerakan lidah yang menyebabkan lidah jatuh kearahdinding belakang f aring yang mengakibatkan obstruksi saluran na f as intermiten danmenyebabkan tidur gelisah, sehingga keesokan harinya anak cenderung mengantuk danhipoventilasi. Gejala ini berkurang seiring dengan penurunan berat badan.

4 . G angguan ortopedikPada Komplikasi ortopedik ini misalnya hipertro f i dan hiperplasi bagian medial meta f isis tibiaproksimal yang dikenal sebagai penyakit Blount atau bergesernya kaput f emur dari sendi

panggul.5 . Pseudotumor serebriPseudotumor serebri akibat peningkatan ringan tekanan intrakranial pada obesitasdisebabkanoleh gangguan jantung dan paru-paru yang menyebabkan peningkatan kadar CO2 danmemberikan gejala sakit kepala, papil edema, diplopia, kehilangan lapangan pandang peri f erdan iritabilitas.

6 . Konsekuensi PsikososialKarena adanya perbedaan secara f isik dengan anak sebaya, anak obese akan mengalami strespsikilogis terutama dari lingkungan sosial di rumah ataupun di sekolah. Akibatnya anak lebihmemilih anak yang lebih muda sebagai teman. Selain itu anak obesitas akan kesulitan dalampemilihan pakaian ataupun perlengkapan lain.



Blount D isease 4 Penyakit Blount adalah gangguan pertumbuhan yang biasa

ditandai dengan kelainan penulangan dari aspek medialepiphysis, f isis, dan metaphysis tibialis proksimal. Kelainanprogresi f ini diwujudkan oleh angulasi varus dan rotasi internaltibia di wilayah proksimal meta f isial (letaknya di bawah lutut)secara cepat.

Blount kemungkinan besar disebabkan oleh adanyakombinasi kekuatan tekan yang berlebihan pada medialmetaphysis proksimal tibia dengan f ormasi tulang endokondralyang berubah. Namun, masih tidak jelas apakah kelainan inidisebabkan oleh perubahan intrinsik pembentukan tulang yangdiperburuk oleh kekuatan tekan atau kekuatan tekan yangmenyebabkan gangguan dalam pembentukan tulang normalendokondral.

Jika kekuatan abnormal diarahkan pada pelat pertumbuhan medial tibia akan mengakibatkanpenekananan pada lempeng pertumbuhan. Akibatnya pertumbuhan menurun dan terjadinyade f ormitas varus. Hal ini dibuktikan dengan pengukuran baik metaphyseal-diaphyseal maupunanatomi sudut tibio f emoral menunjukkan malalignment lebih besar pada pasien kelebihan berat badan.

Degenerasi artritis pada lutut dapat juga terjadi di awal penyakit ini. MRI menunjukkan f itur darikegagalan penulangan pelat pertumbuhan medial, penulangan pelat pertumbuhan media epi f isis,edema dari medial epi f isis, kelainan bentuk varus, dan hipertro f i medial dari meniskus.

D aftar Pustaka1. Hidayati, SN, Irawan, R, Hidayat, B. Obesitas Pada Anak.FK UNAIR.2004 ;1 8. 2. Silitonga, N. Pola Makan dan Aktivitas Fisik Pada Orang Dewasa Yang Mengalami Obesitas Dari

Keluarga Miskin di Desa Marindal II Kecamatan Patumbak Kabupaten Deli Serdang Tahun 2008.Repository USU.2009 ; 37 38.

3. Harrison, TR, et al.Harrison s Principles o f Internal Medicine.16th ed.New York : McGraw Hill,2005.hal 424.

4. Blount Disease. [homepage on the Internet]. USA: Medscape ; 2008 [cited: 2010 September 24]. Available f rom: http://emedicine.medscape.com/article/1250420-overview

ltm obesitas pada anak usia sekolah

Documents