BAB IPENDAHULUANLetak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengankepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri(2). Tipe letaksungsang yaitu: Frank breech(50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ;Complete breech(5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ;Footling(10-30%)yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki(1).Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasibokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal padapersalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penangananpersalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalamtengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usahauntuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnyapersalinan.Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memilikirisiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi dari letaksungsang ditemukan kira-kira 4,4 % di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan dan 4,6 % diRumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainanletak presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angkakejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadianterbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida,sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasibokong terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin yangtidak baik pada Pintu Atas Panggul(10).Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 30 tahun yang masuk kamarbersalin dengan diagnosa G3P2A0H1dengan letak sungsang bokong H I-II + inpartu kalaI, Anak aterm, tunggal, hidup, intrauterin dengan riwayat keluar air, yang selanjutnyaditatalaksana untuk persalinan pervaginam serta persalinan sungsang secara manual aiddengan manuver Louvset. Selanjutnya akan dibahas apakah tindakan penatalaksaaan inisudah tepat dan sesuai dengan literatur. BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Presentasi bokong1. DefinisiLetak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengankepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri(2). Tipe letaksungsang yaitu:Frank breech(50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ;Complete breech(5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ;Footling(10-30%)yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki(1).2. InsidenLetak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letaksungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usiakehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1-3% pada kehamilan aterm(5).3. EtiologiFaktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus(malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher,aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara denganberkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumorpelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USGbahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta padacornu-fundal(1).Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letaksungsang(6).4. DiagnosisDiagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu,pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaandalam, USG dan Foto sinar-X(1). 5.Jenis PersalinanUntuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telahmembuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkanpervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukanpersalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat,khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilailebih dari 5 dilahirkan pervaginam(7).ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letaksungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak hiperekstensi dantaksiran berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinandiperbolehkan pada janin letak sungsang.6.Prinsip Dasar Persalinan Sungsang1.Persalinan pervaginam(2,3,4,8,9)a.Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.Cara ini disebut Bracht.b. Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengantenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnyadengan memakai tenaga penolong.2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).Prosedur persalinan sungsang secara spontan :1.Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidakberbahaya.2.Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin masukPAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.3.Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dariruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya lebihrendah sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindaripendarahan intrakranial (adanyatentorium cerebellum)Teknik persalinan1.Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.2.Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokongmulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukanepisiotomi.3.Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitukedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lainmemegang panggul.4.Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu.5.Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasianterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikandengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asistenmelakukan ekspresikristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuatsehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisifleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin,sehingga tidak teradi lengan menjungkit.6.Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan,dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.7.Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.Keuntungan :Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.Kerugian :Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahirkaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk.Prosedur manual aid (partial breech extraction) :Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadikemacetan saat melahirkan bahu atau kepala.Tahapan :1.Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri. 2.Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik(Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.3.Lahirnya kepala dengan caraMauriceau(Veit Smellie), Wajouk, Wid and MartinWinctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.Cara klasik :1.Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakangberada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengandepan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengandepan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu kearah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.2.Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangankakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekatiperut ibu.3.Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dandengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampaifossa cubitikemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawahmengusap muka janin.4.Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin digantidengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggungjanin mendekati punggung ibu.5.Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.6.Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lenganbelakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan keduatangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolongterletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lainmencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengandepan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.Cara Mueller1.Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi,baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.2.Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolongdiletakkan sejajarspina sacralismedia dan jari telunjuk pada crista illiaca danjari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam kebawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, danlengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya.3.Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masihdipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir.Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakangdilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.Keuntungan :Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksiminimal.Cara louvset :1.Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambildilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya beradadibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis.2.Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curamke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakangmenjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagike arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-baliksehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :1.Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalanlahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4mencengkramfossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badananak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggangkuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janindari arah punggung. 2.Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorangasisten melakukan ekspresikristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan olehtangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jikasuboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengansuboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut,hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.Cara cunam piper :Pemasangan cunam padaafter coming headtekniknya sama dengan pemasanganlengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arahbawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkandari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampakdibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagaihipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepalalahir.Prosedur persalinan sunggang perabdominanBeberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harusperabdominam adalah :1.Primigravida tua2.Nilai sosial tinggi3.Riwayat persalinan yang buruk4.Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg5.Dicurigai kesempitan panggul6.PrematuritasZatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebihtepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagaiberikut :(2,3,8,9)2.Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolongdiletakkan sejajarspina sacralismedia dan jari telunjuk pada crista illiaca danjari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam kebawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, danlengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya.3.Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masihdipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir.Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakangdilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.Keuntungan :Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksiminimal.Cara louvset :1.Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambildilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya beradadibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis.2.Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curamke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakangmenjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagike arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-baliksehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :1.Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalanlahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4mencengkramfossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badananak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggangkuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janindari arah punggung. 2.Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorangasisten melakukan ekspresikristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan olehtangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jikasuboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengansuboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut,hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.Cara cunam piper :Pemasangan cunam padaafter coming headtekniknya sama dengan pemasanganlengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arahbawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkandari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput tampakdibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagaihipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepalalahir.Prosedur persalinan sunggang perabdominanBeberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harusperabdominam adalah :1.Primigravida tua2.Nilai sosial tinggi3.Riwayat persalinan yang buruk4.Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg5.Dicurigai kesempitan panggul6.PrematuritasZatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebihtepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagaiberikut :