PNEUMONIA

PENGERTIANPneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993)

PENYEBAB- Virus Influensa- Virus Synsitical respiratorik- Adenovirus- Rhinovirus- Rubeola- Varisella

- Micoplasma (pada anak yang relatif besar)

- Pneumococcus- Streptococcus- Staphilococcus

TANDA DAN GEJALA Sesak Nafas Batuk nonproduktif Ingus (nasal discharge) Suara napas lemah Retraksi intercosta Penggunaan otot bantu nafas

Demam Ronchii Cyanosis Leukositosis Thorax photo menunjukkan infiltrasi

melebar

Jenis Pneumonia lobular Bronchopneumonia

PATOFISIOLOGI

Kuman mati Virulensi tinggi

Destruksi jaringan

Shunt darah arteriole alveoli

DOKUMEN : SUBHAN PSIK FK UNAIR SURABAYA ANGKATAN III

1

Pola nafas tak

Devisit vol.

PENGKAJIANIdentitas :Umur : Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa

Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besarTempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar

Riwayat MasukAnak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam (seizure). Riwayat Penyakit DahuluPredileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis penderita

Pengkajian1. Sistem Integumen

Subyektif : -Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder),

banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan

2. Sistem PulmonalSubyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengengObyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,

3. Sistem CardiovaskulerSubyektif : sakit kepalaObyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas

darah menurun

4. Sistem NeurosensoriSubyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejangObyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

5. Sistem MusculoskeletalSubyektif : lemah, cepat lelahObyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan

otot aksesoris pernafasan

6. Sistem genitourinariaSubyektif : -Obyektif : produksi urine menurun/normal,

7. Sistem digestifSubyektif : mual, kadang muntahObyektif : konsistensi feses normal/diare

Studi Laboratorik :Hb : menurun/normal

Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar

oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normalElektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal

RENCANA KEPERAWATAN1. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Infeksi Paru

Karakteristik : batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis, leukositosis

Tujuan :Anak akan mengalami pola nafas efektif yang ditandai dengan :Suara nafas paru bersih dan sama pada kedua sisiSuhu tubuh dalam batas 36,5 – 37,2OC Laju nafas dalam rentang normalTidak terdapat batuk, cyanosisi, haluaran hidung, retraksi dan diaporesis

Tindakan keperawatanLakukan pengkajian tiap 4 jam terhadap RR, S, dan tanda-tanda keefektifan jalan napasR : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikanLakukan Phisioterapi dada secara terjadwalR : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksiBerikan Oksigen lembab, kaji keefektifan terapiR : Meningkatkan suplai oksigen jaringan paruBerikan antibiotik dan antipiretik sesuai order, kaji keefektifan dan efek samping (ruam, diare)R : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguanLakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraksR : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paruLakukan suction secara bertahapR : Membantu pembersihan jalan nafasCatat hasil pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 – 4 jamR : Evaluasi berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan

2. Defisit Volume Cairan b.d :- Distress pernafasan- Penurunan intake cairan- Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam

Karakteristik :Hilangnya nafsu makan/minum, letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor kulit buruk, penurunan output urine.

Tujuan : Anak mendapatkan sejumlah cairan yang adekuat ditandai dengan :Intake adekuat, baik IV maupun oralTidak adanya letargi, muntah, diareSuhu tubuh dalam batas normalUrine output adekuat, BJ Urine 1.008 – 1,020

Intervensi Keperawatan :Catat intake dan output, berat diapers untuk outputR : Evaluasi ketat kebutuhan intake dan outputKaji dan catat suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV lineR : Meyakinkan terpenuhinya kebutuhan cairanCatat BJ Urine tiap 4 jam atau bila perluR : Evaluasi obyektif sederhana devisit volume cairan

Lakukan Perawatan mulut tiap 4 jamR : Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum

Diagnosa lain :

1. Perubahan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan b.d anoreksia, muntah, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi

2. Perubahan rasa nyaman b.d sakit kepala, nyeri dada3. Intoleransi aktivitas b.d distres pernafasan, latergi, penurunan intake, demam4. Kecemasan b.d hospitalisasi, distress pernafasan

Referensi :Acton, Sharon Enis & Fugate, Terry (1993) Pediatric Care Plans, AddisonWesley Co. Philadelphia

LAPORAN KASUS

1. PENGKAJIAN1.1 Identitas

Nama : An. AALJenis kelamin : PerempuanUsia : 4 bulanAgama : IslamAlamat : Pamekasan

Nama orang tua : Tn. SukUsia : 38 tahunPendidikan : D IIIPekerjaan : Guru (PNS)Agama : IslamAlamat : Pamekasan

Data MedikTanggal masuk : 3 Juli 2002Jam Masuk : 23.35 WIBCara masuk : lewat IRDDiagnosa Medik : Pneumonia & Susp. Encephalitis

1.2 Riwayat Penyakit SekarangKlien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2002) dengan jumlah feses + ½ gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 – 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh.Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2002 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam, selama l.k 2 menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien. Klien tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi lagi hingga klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1 E 2)

1.3 Riwayat Penyakit DahuluKilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.

1.4 Riwayat Penyakit KeluargaTidak terkaji

1.5 Riwayat Tumbuh KembangKlien telah bisa tengkurap

1.6 Pengkajian Sistem Sistem Integumen

Subyektif : -Obyektif : kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43

Cm, kemerahan pada kulit bokong dan punggung, popok basah

Sistem PulmonalSubyektif : -Obyektif : Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan

oksigen 6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari mulut, penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru basal kanan dan kiri.

Sistem CardiovaskulerSubyektif : -Obyektif : Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji.

Sistem NeurosensoriSubyektif : -

(a) Obyektif : GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor, reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks patella dalam batas normal, refleks palmar (+)

Sistem MusculoskeletalSubyektif : -Obyektif : tonus otot menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3

retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan

Sistem genitourinariaSubyektif : -Obyektif : b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning

muda volume tidak diketahui

Sistem digestifSubyektif : -Obyektif : b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi feses normal

1.7 Hasil LaboratorikTanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIBHb : 8,3 mg% (11,4 – 15,1 mg%)Trombosit : 564 X 109/l (150 – 300 X 109/l )Leukosit : 29,7 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )PCV : 0, 26 ( 0,38-0,42 )Glukosa : 165 mg/dl ( < 200 )

Elektrolit : Kalium : 3,85 mEq/l ( 3,8 – 5,0 mEq /l)Natrium : 113 mEq/l (136 – 144 mEq/l)

Analisa Gas DarahpH : 7, 396 (7,35 – 7,45 )pCO2 : 32,1 mmHg ( 25 – 45 mmHg)pO2 : 335,4 mmHg (80 – 104 mmHg)HCO3 : 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l)O2 saturasi : 99,8 %CO2 saturasi : 20,2 mmol/lBE : - 5,7 (-3,3 -- +1,2)

Terapi Pengobatan :- Oksigen T-Piece 40 %- D5 ½ S 500 cc/24 jam- Sonde D5 3 X 25 cc

ASI/PASI 5 X 25 cc- Cefotaxim 3 X 500 mg- Cloxacillin 3 X 500 mg- Dilantin 3 X 52 mg- Dexamethason 3 X 1 mg- Valium 2 mg (bila perlu)

ANALISA DATAData Etiologi Masalah

DS : -DO : Na 133 mEq/l Riwayat diare

Diare

Pengeluaran Elektrolit berlebih intravekal :

Natium, Kalium

Kadar Natrium rendah

Keseimbangan cairan dan elektrolit

DS : -DO : Sputum pada mulut Ronchii lapang basal

paru

Invasi kuman penyakit

Per tahanan lokal : Produksi sputum berlebih

oleh sel goblet

Cairan sputum menumpuk pada bronkus terminalis &

bronkeolus

Sumbatan nafas

Bersihan Jalan Nafas

DS :-DO : Suhu tubuh 38,8 OC

Invasi kuman

Pertahanan tubuh nonspesifik : Pengeluaran

pirogen

Peningkatan sirkulasi perifer

Peningkatan Suhu tubuh

Thermoregulasi

DS : -DO : GCS (M2 V1 E 2) Tonus otot 3/3/3/3

Kondisi sakit, ketidakberdayaan

Pengaruh (depresi) SSP

Penururnan kesadaran

Resiko Cidera

Keselamatan

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas

DS : -DO : - Terdapat secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru

kanan kiri

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare

DS : -DO : - Natrium 133 mEq/l

- Riwayat Diare (data sekunder)

3. Hiperthermia b.d proses penyakitDS : -DO : -Suhu tubuh 38,8 OC

4. Resiko tinggi injuri b.d penurunan kesadaran, kelemahan fisikDS : -DO : GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3

PERENCANAAN

Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafasHasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih

Rencana Tindakan RasionalKaji tanda-tanda vital; terutama pernafasan

Kaji bersihan jalan nafas : sputum, mulut, stridor, ronchii

Atur posisi klien : kepala hiperekstensi

Atur posisi klien : Trendelenburk

Lakukan fibrasi paru dan postural drainage

Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam atau bila perlu

Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau bila perlu

Pernafasan merupakan karakteristik utama yang terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafasPemantauan kepatenan jalan nafas penting untuk menentukan tindakan yang perlu diambilMeminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh lidah dan sputumMerupakan mekanisme postural drainage, memfasilitasi pengeluaran secret paruRangsangan fisik dapat meningkatkan mobilitas secret dan merangsang pengeluaran secret lebih banyakEliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suctionMemasatikan tindakan/prosedur yang dilakukan telah mengurangi masalah pada klien

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diareHasil yang diharapkan :

- Kadar Natrium kembali normal- Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran,

kelemahanRencana Tindakan Rasional

Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia

Kaji Intake dan output harian

Berikan ekstra cairan mengandung Natrium(kolaborasi dengan dokter)

Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na minimal dua hari sekali

Gejala hiponatremia; terutama kejang sangat berbahaya bagi kondisi anak dan dapat memperberat kondisi serta menimbulkan cideraMemastikan kebutuhan cairan harian tercukupiMeningkatkan kadar Natrium dalam darah, koreksi dengan menghitung defisit Natrium (berdaraskan hasil laboratorium)Mengevaluasi hasil seluruh tindakan

Hiperthermia b.d proses penyakitHasil yang diharapkan :- Suhu tubuh normal (36-37OC)

Rencana Tindakan RasionalKaji saat timbulnya demam

Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau

Mengidentifikasi pola demam

Acuan untuk mengetahui keadaan

Hiperthermia b.d proses penyakitlebih sering

Berikan kebutuhan cairan ekstra

Berikan kompres dingin

Kenakan pakaian minimal

Berikan terapi cairan intravena RL ½ Saline dan pemberian antipiretik

Atur suhu incubator

umum klien

Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyakKonduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh

Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuhPemberian caiaran sangat penting bagi klien dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.Inkubator mampu mempengaruhi suhu lingkungan bayi; penting dalam proses konduksi dan evaporasi

3. PELAKSANAAN DAN EVALUASITanggal 4 Juli 2001

Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafasJam Implementasi Evaluasi

07.3007.45

07.50

07.5008.0008.0011.00

11.0511.1014.00

14.00

Mengkaji tanda-tanda vital : S : 38,6;P : 38 X/mMengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paruMengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kainMengatur posisi klien : TrendelenburkMelakukan fibrasi paru dan postural drainageMelakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paruMelakukan fibrasi paru dan postural drainageMelakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paruMelakukan penghisapan lendir

Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIBS : -O : lendir pada mulut berkurang Stridor minimal (+) Ronchii

grade I pada palang paruA : Masalah belum teratasiP : Rencana tetap, dilanjutkan

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare

Jam Implementasi Evaluasi

09.00

09.10

09.15

10.0012.10

Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremiaMengkaji Intake dan output harianMemberikan ekstra cairan mengandung Natrium(kolaborasi dengan dokter) : NS 60 ccMengkaji tanda kejang Mengkaji tanda kejang

S : -O : tanda klinis hiponatreima (-) Intake total 660 cc, Output

l.k 500 ccA : Masalah teratasi sebagianP : Evaluasi elektrolit, kaji tanda

klinis hiponatremia

Hiperthermia b.d proses penyakitJam Implementasi Evaluasi

07.25

07.3009.0009.00

09.00

10.25

12.00

13.30

Mengkaji saat timbulnya demam : l.k 2 jam yang laluKaji tanda-tanda vital : S : 38,6Membuka selimut, mematikan mesin inkubator, membuka jendela sirkulasi inkubatorpemberian antipiretik : Pamol 60 mgMengkaji tanda vital : S ; 38,2OCMengkaji tanda vital : S : 37,8OCMengkaji tanda vital : S : 37,5OC

S : -O : Suhu tubuh 37,4OCA : Masalaha teratasiP : -

Tanggal 5 Juni 2001Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas

Jam Implementasi Evaluasi07.30

07.45

07.50

07.50

08.00

08.0011.00

11.05

11.1014.00

14.00

Mengkaji tanda-tanda vital : S : 37,3;P : 38 X/mMengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paruMengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kainMengatur posisi klien : TrendelenburkMelakukan fibrasi paru dan postural drainageMelakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paruMelakukan fibrasi paru dan postural drainageMelakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paruMelakukan penghisapan lendir

Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIBS : -O : lendir pada mulut berkurang Stridor (-) Ronchii grade I

pada palang paruA : Masalah belum teratasiP : Rencana tetap, dilanjutkan

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare

Jam Implementasi Evaluasi09.00

09.10

09.15

Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremiaMengkaji Intake dan output harianMengkaji hasil laboratorium : Na 138 mEq/l

S : -O : Na 138 mEq/lA : Masalah teratasi P : -

Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum berkurang, tanda kejang (-)Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II