ASUHAN KEBIDANANPADA KEHAMILAN, UK 36-37 MINGGU DENGAN INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION (IUGR)DAN PARTUS PREMATUR IMMINENS (PPI) DI POLI OBGYN RSUD NGUDI WALUYO WLINGI20 MARET 2015

Disusun untuk memenuhi tugas praktik pendidikan profesi bidan di Poli Obgyn RSUD Ngudi Waluyo Wlingi, Blitar.

Oleh:Dewi LarasatiNIM. 105070607111005

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI BIDANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA2015

LEMBAR PENGESAHAN

Telah diperiksa, dievaluasi dan disetujui oleh pembimbing praktek dan pembimbing akademik di Poli Obgyn RSUDNgudi Waluyo Wlingi, Blitar.Blitar, 27 Maret 2015

Mahasiswa

Dewi LarasatiNIM. 105070607111005

Pembimbing Akademik

Yulia Silvani, S.Keb,Bd.NIK. 87070407120393

Pembimbing Lahan

Sutiah, AMKNIP. 19620829 198303 20009

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangMenurut WHO kematian ibu adalah kematian seorang wanita waktu hamil atau dalam 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan. Angka Kematian Ibu (AKI) di negara berkembang merupakan masalah yang besar dimana jumlah kematian maternal masih tinggi, diperhitungkan terhadap 1.000 atau 10.000 kelahiran hidup bahkan dibeberapa negara terhadap 100.000 kelahiran hidup. WHO memperkirakan diseluruh dunia setiap tahunnya lebih dari 585.000 meninggal saat hamil atau bersalin (Depkes RI, 2007).Penyebab Angka Kematian Bayi (AKB) di Indonesia menurut estimasi World Health Organization (WHO) pada tahun 2003 yaitu IUGR 19,8%, BBLR 10,5%, kelahiran prematur 18,5% dan kematian bayi 33 per 1.000 kelahiran hidup (Kramer MS, 2003). Di Indonesia, pada penelitian pendahuluan tahun 2004-2005,prevalensi pertumbuhan janin terhambat adalah 4,4 %. Morbiditas dan mortalitas perinatal kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat lebih tinggi dari pada kehamilan normal. Mortalitas perinatal bayi dengan pertumbuhan janin terhambat 7-8 kali lebih tinggi dari pada bayi normal. Kira-kira 26% kejadian lahir mati berhubungan dengan pertumbuhan janin terhambat.IUGR adalah janin yang berat badannya sama atau kurang dari 10 persentil yang tidakdapat mencapai pertumbuhan yang optimal karena terhambat oleh faktor maternal, fetal atau plasenta (Harper, 2004, Peleg, 1998, Manning, 1995, Wolstenholme, 2000). Sedangkan menurut Maulik tahun 2002, IUGR adalah janin dengan berat badan kurang atau sama dengan 10 persentil, ataulingkaran perut kurang atau sama dengan 5 persentil yang disebabkan karenaberkurangnya perfusi plasenta atau karena kelainan khromosom atau karena factor lingkungan atau infeksi. Berat badan janin dipengaruhi oleh potensi pertumbuhan internal dan lingkunganpendukung, sehingga bayi yang lahir mempunyai beberapa kemungkinan yaitu: besarabnormal, besar normal, normal, kecil normal, kecil abnormal dan kecil dismatur (Manning, 1995)Partus prematurus dapat diartikan sebagai dimulainya kontraksi uterus yang disertai dengan perdarahan dan dilatasi serviks serta turunnya kepala bayi pada wanita hamil yang lama kehamilannya kurang dari 37 minggu (Oxorn, 2010).Persalinan prematur berpotensi meningkatkan kematian perinatal sekitar 65-67%, umumnya berkaitan dengan berat badan lahir rendah (Nugroho, 2010). Indonesia memiliki angka kejadian partus prematurus sekitar 19% dan merupakan penyebab utama kematian perinatal (Manuaba, 2009). Berdasarkan pengertian partus prematurus di atas dapat disimpulkan bahwa Partus Prematurus Iminens (PPI) adalah adanya suatu ancaman pada kehamilan dimana timbulnya tanda-tanda persalinan pada usia kehamilan yang belum aterm (20 minggu-37 minggu) dan berat badan lahir bayi kurang dari 2500 gram.Komplikasi yang dapat terjadi akibat Partus Prematurus Iminens pada ibu yaitu dapat menyebabkan infeksi endometrium sehingga menyebabkan sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi (Nugroho, 2010). Sedangkan pada bayi memiliki resiko yang lebih tinggi seperti gangguan respirasi, gagal jantung kongesif, perdarahan intraventrikel dan kelainan neurologik, hiperbilirubinemia, sepsis dan kesulitan makan (Benson, 2012)Kasus kehamilan risiko banyak ditemukan di masyarakat, tetapi tenaga kesehatan tidak bisa menemukannya satu persatu, karena itu peran serta bidan sangat dibutuhkan dalam mendeteksi ibu hamil risiko. Salah satu tindakan bidan yaitu melalui promosi kesehatan dan pencegahan risiko, seperti pemberian suplemen nutrisi, zat besi, imunisasi tetanus toksoid, pemberian konseling tentang tanda bahaya kehamilan, dan keluarga berencana, mendeteksi dan melakukan penatalaksanaan penyakit hipertensi dan diabetes mellitus (Muslihatun, 2009).

1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan UmumMampu memberikan dan melaksanakan Asuhan Kebidanan pada ibu hamildengan IUGR dan PPI sesuai dengan manajemen varney.1.2.2 Tujuan Khusus1. Mampu melaksanakan pengkajian data subjektif dan data objektif pada ibu hamil dengan IUGR dan PPI2. Mampu mengidentifikasi diagnosa dan masalah aktual pada ibu hamil dengan IUGR dan PPI3. Mampu mengidentifikasi diagnosa potensial dan masalah potensial yang mungkin muncul pada ibu hamil dengan IUGR dan PPI4. Mampu mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera pada ibu hamil dengan IUGR dan PPI5. Mampu mengembangkan rencana tindakan asuhan kebidanan secara menyeluruh pada ibu hamil dengan IUGR dan PPI6. Mampu melaksanakan rencana tindakan asuhan kebidanan yang menyeluruh sesuai kebutuhan pada ibu hamil dengan IUGR dan PPI7. Mampu melakukan evaluasi terhadap asuhan yang diberikan pada ibu hamil dengan IUGR dan PPI

1.3 Manfaat Penulisan1.3.1 Petugas KesehatanMeningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada Ibu hamil dengan IUGR dan PPI dalam upaya deteksi dini dan komplikasi pada kehamilan.1.3.2 MasyarakatMeningkatkan keikutsertaan dan peran aktif dalam upaya menjaga kesehatan khususnya kesehatan ibu hamil, mengetahui tanda bahaya kehamilan dengan cara tanggap dalam memberikan nasihat dan melaporkan ke tenaga kesehatan agar komplikasi tidak menjadi berat.1.3.3 Mahasiswa dan ProfesiBidanMampu mengidentifikasi penyimpangan kehamilan normal dan melakukan penanganan yang tepat termasuk merujuk ke fasilitas pelayanan tepat, meningkatkan ilmu pengetahuan tentang asuhan kehamilan patologis khususnya deteksi dini kehamilan IUGR dan PPI serta mampu menerapkan teori dalam praktik di lapangan sesuai dengan wewenang bidan dalam Kepmenkes RI Nomor 369/MENKES/SK/III/2007

1.4 Ruang LingkupLaporan pendahuluan ini membahas tentang latar belakang, tinjauan teori, pathway patofisiologi kehamilan IUGR dan PPI, kerangka konsep asuhan kebidanan, pengkajian dan pembahasan kasus klinik yang dikaitkan dengan teori yang ada.

1.5 Sistematika Penulisan1. Bab I PendahuluanBagian ini menerangkan keternalaran mengapa topik yang dinyatakan pada judul karya tulis ilmiah itu dikaji.2. Bab II Tinjauan PustakaBagaian yang berisi tentang paparan teori maupun bukti ilmiah mengenai topik yang diangkat. Bersumber dari jurnal terbaru maupun text book.. 3. Bab III Kerangka Konsep Asuhan KebidananKerangka konsep ini berisi pola pikir dalam melakukan asuhan kebidanan yang harus disesuaikan dengan kasus yang dibuat, berdasarkan perjalanan/ proses penyakit.4. Bab IV Asuhan KebidananBab ini berisi data-data dan keseluruhan manajemen asuhan kebidanan melingkupi 7 langkah Varney yang didokumentasikan dengan S-O-A-P5. Bab V PembahasanDalam bagian ini diuraikan apa saja hasil pembuatan kasus yang mencakup semua spek yang terkait dengan teori kasus, SOP Rumah Sakit, Evidence Based practice.6. Bab VI Kesimpulan Dan SaranBab ini berisi kesimpulan dan saran yang menjabarkan masing-masing sub bab, dan disesuaikan dengan tujuan pelaporan yang terdapat pada Bab 1.

BAB IITINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar IUGR2.1.1 PengertianMenurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya.IUGR (intrauterine growth restriction) adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia gestasionalnya. Bayi-bayi antara persentil 10 dan 90 diklasifikasikan sebagai kelompok dengan berat sesuai usia gestasional. (Wikjosastro, 2005)Pertumbuhan Janin Terhambat atau Intra Uterine Growth Restriction adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang mengakibatkan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia kehamilannya.Menurut Gordon(2005), pertumbuhan janin terhambat (Intrauterine growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih kecil dari standar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Kadang pula istilah IUGR sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK (small for gestational age). Umumnya janin dengan IUGR memiliki taksiran berat dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan IUGR pada umumnya akan lahir prematur (37 minggu). Bila berada di bawah presentil ke-7 maka disebut small for gestational age (SGA), di mana bayi mempunyai berat badan kecil yang tidak menimbulkan kematian perinatal (Gordon, 2005).

Gambar 1. Persentil Berat Badan Janin sesuai dengan Usia KehamilanJadi ada dua komponen penting pada IUGR yaitu:1. Berat badan lahir di bawah presentil ke-102. Adanya faktor patologis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan.Sedangkan pada SGA ada dua komponen yang berpengaruh yaitu:1. Berat badan lahir di bawah presentil ke-72. Tidak adanya proses patologis.Ada dua bentuk IUGR menurut Renfield (1975) yaitu:1. Proportionate Fetal Growth Restriction: Janin yang menderita distress yang lama di mana gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang dan lingkar kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih di bawah gestasi yang sebenarnya. 2. Disproportionate Fetal Growth Restriction: Terjadi akibat distress subakut. Gangguan terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkar kepala normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi tampak waste dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang.Pada bayi IUGR perubahan tidak hanya terhadap ukuran panjang, berat dan lingkaran kepala akan tetapi organ-organ di dalam badanpun mengalami perubahan, misalnya Drillen (1975) menemukan berat otak, jantung, paru dan ginjal bertambah sedangkan berat hati, limpa, kelenjar adrenal dan thimus berkurang dibandingkan bayi prematur dengan berat yang sama. Perkembangan dari otak, ginjal dan paru sesuai dengan masa gestasinya.

Pertumbuhan Normal IntrauterinPada masa kehamilan janin mengalami pertumbuhan tiga tahap di dalam kandungan, yaitu:1. Hiperplasia, yaitu: Pada 4-20 minggu kehamilan terjadi mitosis yang sangat cepat dan peningkatan jumlah DNA.2. Hiperplasia dan hipertrofi, yaitu: Pada 20-28 minggu aktifitas mitosis menurun, tetapi peningkatan ukuran sel bertambah.3. Hipertrofi, yaitu: Pada 28-40 minggu pertumbuhan sel menjadi maksimal terutama pada minggu ke 33, penambahan jumlah lemak, otot dan jaringan ikat tubuh.

Perkembangan IUGR IntrauterinPeningkatan rasio berat plasenta terhadap berat lahir ditimbulkan oleh kondisi diet rendah nutrisi terutama protein1. Kondisi kekurangan nutrisi padaawal kehamilanPada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblas dipengaruhi oleh makanan. Studi pada binatang menunjukkan bahwa kondisi kekurangan nutrisi sebelum implantasi bisa menghambat pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi padaawal kehamilan dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal sebaiknya terjadi kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi hiperglikemia pada kehamilan lanjut

2. Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilanDefisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapi bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi. Didapati ukuran plasenta yang luas.3. Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilanTerjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi antara janin denganplasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada lamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertumbuhan dan kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi kronis mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang irreversibel.

2.1.2KlasifikasiAntara IUGR dan SGA banyak terjadi salah pengertian karena definisi keduanya hampir mirip. Tetapi pada SGA tidak terjadi gangguan pertumbuhan, bayi hanya mempunyai ukuran tubuh yang kecil. Sedangkan pada IUGR terjadi suatu proses patologis sehingga berat badan janin tersebut kecil untuk masa kehamilannya.Berdasarkan gejala klinis dan USG janin kecil dibedakan atas:1. Janin kecil tapi sehat. Berat lahir di bawah presentil ke-10 untuk masa kehamilannya. Mempunyai ponderal index dan jaringan lemak yang normal.Ponderal index = BB(gram) x 100PB(cm)2. Janin dengan gangguan pertumbuhan karena proses patologis, inilah yang disebut true fetal growth restriction. Berdasarkan ukuran kepala, perut, dan panjang lengan dibagi menjadi dua bagian, yaitu:1. Simetris (20%), gangguan terjadi pada fase Hiperplasia, di mana total jumlah sel kurang, ini biasanya disebabkan oleh gangguan kromosom atau infeksi kongenital misalnya TORCH. Proses patologis berada di organ dalam sampai kepala.2. Asimetris (80%), gangguan terjadi pada fase Hipertrofi, di mana jumlah total sel normal tetapi ukurannya lebih kecil. Biasanya gangguan ini disebabkan oleh faktor maternal atau faktor plasenta.SimetrisAsimetris

Insidensi 20 30%Insidensi 70-80%

Terjadi pada trimester ke-1 & ke-2Terjadi pada trimester ke-3

Semua bagian tubuh kecilKepala lebih besar dari perut

Ponderal index normalMeningkat

Perbandingan kepala, perut dan panjang tangan normalMeningkat

Etiologi: faktor genetik dan infeksiInsufisiensi plasenta kronik

Jumlah sel-lebih kecilUkuran sel normalNormalKecil

Bayi dengan komplikasi prognosisnya burukBiasanya tanpa komplikasi baik prognosisnya

Tabel 1. Perbandingan IUGR Simetris dan Asimetris

Gambar 3. Perbandingan ukuran antaraIUGR (kiri) and a normal

2.1.3Etiologi dan faktor predisposisiMenurut Sastrawinata (2004) penyebab terjadinya IUGR terbagi menjadi tiga kategori mayor yaitu pengaruh dari maternal , janin, dan plasenta.

1. Faktor maternal Antibodi antifosfolipid Faktor lingkungan (ketinggian tinggi, stres) Hipoksia akibat penyakit paru, penyakit jantung, atau anemia) Infeksi (Cytomegalovirus, Malaria, Parvovirus, Rubella, Toxoplasmosis, Herpes virus, HIV) Kehamilan multipel Status nutrisi buruk Riwayat obstetri buruk Kondisi ginjal Penyalahgunaan zat Penyakit vaskular (hipertensi, preeklamsia, DM tipe I)2. Faktor janin Kelainan bawaan ( termasuk mereka dengan infeksi maternal ) Kelainan kromosom ( contoh sindrom turner dan sindrom down ) kelaianan genetic lainnya yang tidak disebebkan masalah kromosom adalah seperti sindrom Russel-Silver, pertumbuhan tulang skeletal abnormal dan beberapa sindrom lain Gestasi multipel 3. Faktor plasenta Plasenta infark Thrombosis pada pembuluh darah janin Gangguan kronis premature Vili plasenta edema Sindrom transfusi kembar ke kembar Anomaly cord2.1.3PatofisiologiPenyebab multifaktor dari IUGR disebabkan oleh tiga kemungkinan yaitu gangguan fungsi plasenta, faktor ibu ; dimana berkurangnya suplai oksigen atau asupan gizi, faktor janin; dimana penurun kemampuan janin untuk menggunakan asupan gizi. Plasenta memainkan peranan penting dalam dua kategori yang pertama. Perkembangan abnormal, berkurangnya perfusi, dan disfungsi vili vili plasenta sering mengakibatkan IUGR, khususnya pada tipe simetris.Pada plasenta dari ibu dengan penyakit vaskular terjadi invasi sitotrofoblas yang dangkal pada rahim dan diferensiasi sitotrofoblas yang abnormal. Kegagalan invasi sitotrofoblas ini akan mencegah remodeling desidual distal menyebabkan berkurangnya perfusi maternal-vili plasenta, hipoksia plasenta setempat yang akan mengakibatkan terjadinya IUGR. Disfungsi vili plasentayang disebabkan oleh apoptosis pada trofoblas, stress oksidatif, infark dan kerusakan sitokinin akan mengakibatkan terjadinya angiogenesis yang tidak menentu pada plasenta, sehingga menghambat pemulihan dari plasenta.Hipoksia janin terjadi jika ada gangguan dalam sirkulasi uteroplasenta. Gangguan yang berlangsung lama menyebabkan kadar PO2 rendah, ketersediaan glukosa menurun, dan cadangan glikogen menurun pada janin. Janin beradaptasi dengan menghemat energi dengan cara mengurangi atau menghentikan pertumbuhan, mengurangi aktivitas, mendistribusi kembali aliran darah untuk organ vital yang membutuhkan (jantung, otak, dan adrenal), meningkatkan jumlah sel darah merah (polisitemia : Hct> 65%) dan memobilisasi lemak dan glikogen yang disimpan untuk meningkatkan glukoneogenesis hepatik dan metabolisme anaerob, yang menyebabkan asidosis metabolik.Normal pertumbuhan intera uteri terjadi dalam 3 tahap. Mitosis cepat dan konten DNA meningkat (hyperplasia) terjadi selama trimester pertama (kehamilan 4-20 minggu). Trimester kedua (umur kehamilan 20-2 minggu) adalah periode hyperplasia dan hipertropi dengan mitosis menurun tetapi peningkatan ukuran sel. Trimester ketiga (umur kehamilan 28-40 minggu) adalah periode peningkatan pesat dalam ukuran sel dengan akumulasi lemak, otot, dan jaringan ikat. Hambatan pertumbuhan selama trimester pertama menghasilkan janin yang sel berkurang tetapi ukuran normal, menyebabkan IUGR simetris. Contohnya termasuk pengekangan pertumbuhan melekat genetic, infeksi, dan kelainan kromosom bawaan. Hambatan pertumbuhan selama trimester kedua dan ketiga menyebabkan ukuran sel mengecil dan berat badan janin dengan efek kurang pada panjang dan pertumbuhan kepala yang mengarah ke IUGR asimetris. Dengan onset kemudian, contoh termasu kekurangan atau defisiensi gizi uteroplasenta selama trimester 3. Pola klinis IUGR bergantung pada faktor penyebab dan pengaturan waktu serta durasi kerugian. Pada IUGR simetris (20-30%), ukuran kepalan dan tubuh secara simetris menurun karena hiperplasia selular mengganggu semua organ. Mekanisme yang menyebabkan IUGR sebelum usia 30 minggu kemungkinan akan mengakibatkan kasus IUGR simetris, restriksi yang lebih berat. Pada PJT asimetris (70-80% kasus), abdomen secara disproporsional kecil jika dibanding dengan kepala (head-sparing) akibat perubahan pertumbuhan selular janin dan distribusi kembali curah jantung ke organ paling vital. Ketika aliran darah ke plasenta tidak cukup, janin akan menerima hanya sejumlah kecil oksigen, ini dapat berakibat denyut jantung janin menjadi abnormal, dan janin berisiko tinggi mengalami kematian. Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT akan mengalami keadaan berikut : Penurunan level oksigenasi Nilai APGAR rendah (suatu penilaian untuk menolong identifikasi adaptasi bayi segera setelah lahir) Aspirasi mekonium (tertelannya faeces/tinja bayi pertama di dalam kandungan) yang dapat berakibat sindrom gawat nafas Hipoglikemi (kadar gula rendah) Kesulitan mempertahankan suhu tubuh janin Polisitemia (kebanyakan sel darah merah)

2.1.4KomplikasiMenurut Department of Midwifery Intrauterine Growth Restriction (IUGR), (2009)a. Janin1) Janin kematian dan kelahiran mati2) Janin tidak dapat pantau secara akurat3) Apgar score Rendah4) pH pusar rendahb.Neonatal1) Lahir prematur dan komplikasi yang menyertainya2) Lahir asfiksia3) Kematian4) Hipoksia Iskemik Ensefalopati (HIE)5) Perinatal stroke dan kejang

2.1.5 SkriningSuspek IUGR menurut POGI (2011), yaitu:a. TFU 3 cm atau lebih dibawah normalb. Pertambahan berat badan < 5 kg pada UK 24 minggu atau < 8 kgpada UK 32 minggu (untuk ibu dengan BMI < 30)c. Estimasi berat janin < 10 persentild. HC/AC > 1e. AFI 5 cm atau kurang 6.f. Sebelum UK 34 minggu plasenta grade 3g. Ibu merasa gerakan janin berkurang

2.1.6 Diagnosa 1. Menentukan usia kehamilanMenentukan usia kehamilan yang benar adalah penting. Menstruasi terakhir, ukuran rahim, time of quickening ( gerakan kencang di perut ibu yang disebabkan oleh aktivitas janin yang dirasakan oleh ibu untuk pertama kalinya ), dan pengukuran USG awal digunakan untuk menentukan usai kehamilan. 2. Penilaian Janin a. Diagnosis klinisRiwayat pasien akan meningkatkan indeks kecurigaan mengenai pertumbuhan suboptimal. Estimasi berat secara manual, pengukuran tinggi fundus secara serial, dan perkiraan dari ibu tentang keaktifan aktifitas janin adalah ukuran klinis sederhana. Ketidaktepatan dan inkonsistensi dapat mencegah keyakinan luas dalam metode-metode klinis. b. Evaluasi hormonal Tes hormone itu pada satu waktu popular untuk penilaian IUGR tetapi jarang digunakan sekarang. Estriol urin dan kadar human placental lactogen cenderung rendah atau menurun pada kehamilan dengan IUGR meskipun terdapat variasi pada beberapa individu.c. UltrasonografiKarena kehandalannya menetukan usia kehamilan, kemampuan untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan janin dengan pengukuran antropomorfik, dan kemampuan untuk mendeteksi anomaly janin, oleh Karena itu USG merupakan alat untuk diagnosis yang diandalkan saat ini. Pengukuran antropomorfik berikut digunakan dalam kombinasi untuk memprediksi penurunan pertumbuhan dengan tingkat akurasi yang tinggi.i. Biparietal diameter (BPD). Ketika pengukuran serial BPD kurang optimal 50-80% bayi akan memiliki berat lahir di bawah normal.ii. Lingkar abdomen. Hati adalah organ pertama yang berdampak pada hambatan pertumbuhan. Lingkar perut yang kecil merupakan tanda awal dari retardasi pertumbuhan yang asimetris dan kekurangan daripada cadangan glikogen.iii. Rasio lingkar kepala untuk lingkar abdomen. Rasio ini biasanya berubah dengan meningkatnya usia kehamilan. Pada trimester kedua, lingkar kepala lebih besar dari lingkar abdomen. Pada kehamilan sekitar 32-36 minggu rasionya 1 : 1 dan setelah 36 minggu lingkar abdomen lebih besar. Jika rasion kepala-abdomen < 1 akhir kehamilan adalah prediksi IUGR asimetrisiv. Panjang femur. Panjang femur mempunyai korelasi yang baik dengan panjang mahkota-tumit (crown-lump length, CRL) dan memberikan pengukuran awal daripada panjang janin. Pengukuran serial panjang femur adalah sama efektifnya dengan pengukuran kepala untuk mendeteksi IUGR simetrisv. Morfologi plasenta dan penilaian cairan ketuban dapat membantu dalam membedakan janin konstitusional kecil dari sebuah retardasi pertumbuhan. Sebagai contoh, penuaan plasenta dengan oligohidramnion menunjukkan bahaya IUGR dan janin, sedangkan morfologi plasenta normal dengan jumlah normal cairan ketuban menunjukkan janin dengan konstitusional kecil. d. Pengukuran kecepatan gelombang dengan menggunakan alat doppler pada sirkulasi ibu dan janin dapat mendeteksi IUGR. Penurunan kecepatan gelombang sirkulasi ibu menunjukkan penurunan perfusi arteri uteroplasenta. Kecepatan gelombang yang di deteksi oleh fetal Doppler pada sirkulasi arteri menunjukkan gawat janin kronis, fetal distress, dan hipoksia. Resiko terbesar untuk IUGR dikaitkan dengan tidak adanya aliran diastolic atau aliran balik dalam arteri umbilikalis. 2.1.7Diagnosis BandingJanin kecil pada ibu yang ukuran tubuhnya kecil pula. Wanita yang tubuhnya kecil secara khas akan memiliki bayi yang berukuran kecil pula. Jika wanita itu memulai kehamilannya dengan berat badan kurang dari 100 pound ( 200 mmHg. (Manuaba, 1998: 273-274)c. GinjalBila ditandai dengan fatigue, malaise, gagal tumbuh, pucat, lidah kering, poliguria, hipertensi, proteinuria, nokturia. waspada penyakit pada ginjal. Jika ada oliguria dan proteinuria curigai preeclampsiad. AsmaBila ditandai dengan napas pendek, berbunyi (wheezing), batuk-batuk (tersering pada malam hari), napas atau dada seperti tertekan.e. TBCBila pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda infiltrat (redup, bronkial, ronki basah), tanda-tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum, batuk yang lama terutama pada malam hari, pembesaran kelenjar limfe.f. HepatitisBila terdapat anoreksia, mual, muntah, febris, hepatomegali, ikterus.g. DM Bila ada tiga tanda utama yang biasanya terdapat pada penderita diabetesmellitus yaitu poliuri(sering kencing), polidipsi (sering haus) dan poli phagi (sering lapar).

9. Riwayat Kesehatan Keluarga(Untuk mengetahui apakah keluarga ibu mempunyai penyakit atau riwayat penyakit yang dapat menjadi penyulit dalam persalinannya/ada kemunkinan menurun pada ibu).a. JantungBila ada anggota keluarga yg menderita jantung, maka dimunkinkan menurunb. HipertensiPada ibu dengan preeklamsia, cenderung ada anggota keluarga yang pernah menderita hipertensi ataupun preeklamsia, baik dari keluarga ibu maupun keluarga suami (menurun)c. TBC ( menular)Bila ada anggota keluarga yg menderita TBC, maka dimunkinkan menulard. GinjalBila ada anggota keluarga yg menderita Ginjal, maka dimunkinkan menurune. Hepatitis ( menular)Bila ada anggota keluarga yg menderita Hepatitis, maka dimunkinkan menularf. AsmaBila ada anggota keluarga yg menderita Asma, maka dimunkinkan menurung. DMBila ada anggota keluarga yg menderita DM, maka dimunkinkan menurunh. GemelliBila ada anggota keluarga yg menderita Gemelli, maka dimunkinkan menurun

10. Riwayat Sosiala. Perkawinan :Status perkawinan umur pertama kali menikah .... tahun Kawin ... kali Lamanya .... tahunb. Kehamilan ini : Kehamilan ini direncanakan atau tidakHal ini dapat dilihat dari ekspresi ibu pada saat hamil. Oleh karena itu, pemberi ANC harus selalu memberi semangat dan dukungan pada ibu yang sedang hamil.c. Respon keluarga: keluarga/suami apakah mendukung kehamilan ini(Berkaitan dengan tingkat kesuburan, kematangan fisik, psikologis, dan sosial klien, serta mengetahui apakah bayi yang dilahirkan termasuk HSVB (High Social Value Baby) atau tidak.

11. Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Pola NutrisiApakah ada perubahan sebelum dan selama hamil. Jumlah tambahan kalori yang dibutuhkan pada ibu hamil adalah 300 kalori per hari, dengan komposisi menu seimbang (cukup mengandung karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, air) .Makan: normalnya 3x/hari dengan menu seimbang (nasi, sayur, lauk pauk, buah).Minum: normalnya sekitar 8 gelas/hari (teh, susu, air putih).b. Pola EliminasiApakah ada perubahan sebelum dan selama hamilBAK: normalnya 6 8x/hari, jernih, bau kahs.BAB: normalnya kurang lebih 1x/hari, konsistensi lembek, warna kuning.c. Pola Istirahat TidurApakah ada perubahan sebelum dan selama hamilTidur siang normalnya 1 2 jam/hari.Tidur malam normalnya 8 10 jam/hari.Kualitas tidur nyenyak dan tidak terganggu.d. Pola AktifitasApakah ada perubahan sebelum dan selama hamil. Aktifitas ibu sehari hari, adakah gangguan mobilisasi atau tidak.Menguraikan aktivitas yang dilakukan sehari-hari (berat ringannya aktivitas) dan macam-macam aktivitas yang dilakukan. Umumnya, ibu hamil dapat melakukan aktivitas ringan sampai sedang seperti sebelum hamil, hanya saja waktunya dikurangi dan ibu menjaga agar tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat.e. Pola SeksualitasApakah ada perubahan sebelum dan selama hamilBerapa kali melakukan hubungan seksual selama seminggu dan adakah keluhan. Hubungan seksual masih tetap diperbolehkan kecuali pada ibu yang pernah mengalami keguguran, namun beberapa wanita kehilangan gairah seksualnya ketika hamil. (Wendy Rose-Neil, 1995:49)Pada kehamilan normal, hubungan seksual pada akhir kehamilan (trimester III) dan janin sudah aterm dianjurkan untuk melakukan hubungan seksual tanpa menggunakan kondom. Hal ini bertujuan agar prostaglandin yang terdapat dalam cairan ejakulat laki-laki dapat merangsang mulainya kontraksi. Namun hal ini tidak dianjurkan bagi ibu yang memiliki riwayat keguguran, ketuban pecah premature, serta kelainan pada placenta atau letak placenta.f. Pola Personal HygieneApakah ada perubahan sebelum dan selama hamil. Normalnya mandi 2x/hari, gosok gigi 3x/hari, ganti baju 2x/hari, keramas 2x/minggu, ganti celana dalam 2x/hari, atau jika terasa basah, cebok dari depan kebelakang.g. Pola KebiasaanNormalnya ibu tidak merokok, mengkonsumsi alkohol, jamu dan narkoba. Ibu tidak memelihara hewan peliharaan dan tidak memiliki tradisi tertentu/dipijat.Hal tersebut di atas dapat berpengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim ibu terutama jika dilakukan atau dikonsumsi secara rutin dan saat kehamilan trimester I.

II. Data Obyektif1. Pemeriksaan UmumKeadaan umum: Baik, Cukup, Kurang.Kesadaran: Normalnya compos mentisTingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :a. Compos Mentis(conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.b. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.c. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.d. Somnolen(Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.e. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.f. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).TD: normalnya 110/70 120/80 mmHg. Untuk melihat resti bumil.

Suhu: Normalnya 36,5 37,50C untuk mengetahui adanya tanda -tanda infeksi. 380C dianggap tidak normal dan ada tanda infeksi,.Nadi:normalnya 60 100 kali/menit. (reguler/ ireguler)RR:normalnya 16 24 kali/menit.BB:Berat badan ibu sebelum hamil ditanyakan untuk mengetahui tingkat gizi ibu dan seberapa besar kenaikan berat badan ibu saat hamil. Penimbangan berat badan dilakukan setiap kali kunjungan untuk mengetahui pertambahan berat badan ibu. Normalnya kenaikan BB pada TM 1 adalah 1-2 kg, pada TM II adalah 5 kg, sedangkan pada TM III tidak boleh naik 0.5 kg tiap minggu. Normalnya BB selama kehamilan meningkat 10-12 kg. Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia, abortus, partus prematurus, insersia uteri. Kelebihan berat badan dapat meningkatkan resiko preeklampsi dan bayi yang terlalu besar.TB:Pengukuran tinggi badan dilakukan sekali pada kunjungan pertama. Normalnya, tinggi badan > 145 cm. Jika diketahui Bumil dengan TB < 145cm maka tergolong low high yang kemungkinan resiko panggul sempitnya lebih tinggi.Lila:normalnya > 23,5 cm(Cara mengukurnya adalah dari acromnion ke fossa cubiti 1/3 lengan atas diukur melingkar). Jika < 23,5 cm merupakan indikator Ibu kurang gizi sehingga beresiko untuk melahirkan BBLR.

2. Pemeriksaan FisikTujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Informasi dari hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis diolah untuk membuat keputusan klinik, menegakkan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu.a. Inspeksi MukaCloasma Gravidarum: Tidak adaConjunctiva: Merah mudaSclera: PutihOedem: Tidak adaGigi: Tidak ada cariesMulut/bibir: Tidak pucat dan tidak kering(Depkes RI, 2009: 12) LeherBendungan vena jugularis: Tidak adaPembesaran kelenjar limfe: Tidak adaPembesaran kelenjar thyroid: Tidak ada(Manuaba, 1998: 140) PayudaraPayudara normal, saat hamil areola hiperpigmentasi, colostrums ada/tidak. (Manuaba, 1998: 103) AbdomenLinea alba: ada / tidak adaStriae livide : ada / tidak ada Striae albican : ada / tidak ada Bekas SC : ada / tidak ada Gerakan anak: ada / tidak ada(Sarwono 2005 : 97-98) Genetalia Vulva dan VaginaKeluaran: Pada wanita hamil sering mengeluarkan cairan pervaginam lebih banyak. Keadaan ini dalam batas normal (tidak berwarna, tidak berbau, tidak gatal)Varises: Tidak adaOedema: Tidak adaKondiloma lata: Tidak adaKondiloma akuminata: Tidak adaKebersihan: BersihInf. Kelenjar Bartholini: Tidak adaInf. Kelenjar Skene: Tidak adaAdanya hipervaskulonisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah dan agak kebiruan, tanda Chadwick. (Sarwono, 1999: 24-25) PerineumAda atau tidaknya bekas luka episiotomy/robekan/sikatrik AnusHemoroid: Tidak adaWasir (haemorroid) dalam kehamilan terjadi pelebaran vena haemorroidalis interna dan pleksus hommorroidalis eksternal karena terdapatnya konstipasi dan pembesaran uterus. (Sarwono, 2005: 502) EkstrimitasDilihat ada atau tidaknya pembengkakan (oedema) atau varises pada ekstrimitas atas maupun bawah.b. Palpasi LeherBendungan vena jugularis: Tidak adaPembesaran kelenjar limfe: Tidak adaPembesaran kelenjar thyroid: Tidak ada(Manuaba, 1998: 140) PayudaraHamil 12 minggu ke atas keluar colostrums yang berasal dari kelenjar sinus yang mulai berekskresi. (Sarwono, 2005: 95) AbdomenYang ditemukan saat palpasi abdomen melalui palpasi leopold maupun dengan bantuan palpasi budin, ahfeld, dan knebel adalah Bagian Bagian Anak Letak = SitusLetak Memanjang, Lintang Kedudukan = HabitusHub. Bagian Bagian Anak, Mis. Fleksi PosisitioLetaknya Punggung Anak Terhadap Uterus ( Seb. Kiri / Kanan ) PresentasiBagian Janin Yang Terletak Paling Bawah Umur KehamilanDisesuaikan Dengan TFU. Presentatio Sudah Masuk / Belum Kelainan Pada Ibu Dan JaninMis : Cpd (dengan pemeriksaan osborn)Leopold : Apabila UK masih 4 bulan pakai Leopold 1, >4 bulan paka leopold 1,2,3,4 disesuaikan dengan hasil palpasi dan usia kehamilan Leopold IDigunakan untuk menentukan usia kehamilan dan bagian apa yang ada dalam fundus. Pada kehamilan/persalinan normal, bagian yang terdapat dalam fundus adalah bokong dengan cirri lunak, kurang bundar, kurang melenting. (Keterampilan Dasar Praktek Klinik Untuk Kebidanan, 2008: 142)BULAN KEMINGGUTFU dalam cmTFU

III12 mgg1-2 jari diatas simpisis

IV16 mggPertengahan simpisis pusat

V20 mgg203 jari bawah pusat

VI24 mgg23Setinggi pusat

VII28 mgg263 jari atas pusat

VIII32 mgg30Pertengahan prosessus xyfoideus pusat

IX36 mgg33Sampai arcus costarum atau 3 jari di bawah prosessus xyfoideus

X40 mgg30Pertengahan antara prosessus xyfoideus pusat

Leopold IIDigunakan untuk menentukan letak punggung anak dan letak bagian kecil pada anak. Pada letak membujur dapat ditetapkan punggung anak yang teraba bagian keras, memanjang seperti papan dan sisi yang berlawanan teraba bagian kecil janin. Dan banyak lagi kemungkinan perabaan pada letak yang lain. (Keterampilan Dasar Praktek Klinik Untuk Kebidanan, 2008)

Leopold IIIDigunakan untuk menentukan bagian apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah anak sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul (posisi tangan petugas konvergen, divergen atau sejajar). Pada kehamilan/persalinan normal, bagian terbawah janin adalah kepala dengan ciri keras, bundar, dan melenting. (Keterampilan Dasar Praktek Klinik Untuk Kebidanan, 2008) Leopold IVDigunakan untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan seberapa masuknya bagian bawah tersebut ke dalam rongga panggul. Pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan bila kepala masih tinggi. (Keterampilan Dasar Praktek Klinik Untuk Kebidanan, 2008)Dari hasil TFU dalam cm, dapat diperkirakan berat janin.Rumus perkiraan berat badan menurut Jhonson-tausak: Janin masuk PAP:TFU 12 X 155 Belum masuk PAP:TFU 13 X 155 EkstrimitasAtas: Normal simetris, tidak ada oedema, tidak ada varices Bawah: Normal simetris, tidak ada oedema, tidak ada varices Varices merupakan pembesaran dan pelebaran pembuluh darah yang sering dijumpai pada ibu hamil di sekitar vulva, vaina, paha, tungkai bawah. (Manuaba, 1998: 208)Oedema tungkai terjadi akibat sirkulasi vena terganggu akibat terkena uterus yang membesar pada vena-vena panggul. (Pusdiknas, 2000: 3738)c. AuskultasiDilakukan untuk mendengarkan bunyi jantung anak, bising tali pusat, gerakan anak, bising rahim, bunyi aorta, serta bising usus. Bunyi jantung anak/DJJ (Denyut Jantung Janin) dapat didengarkan pada akhir bulan ke-5, walaupun dengan ultrasonografi dapat diketahui pada akhir bulan ke-3. DJJ anak dapat terdengar di kiri dan kanan di bawah tali pusat bila presentasi kepala. Bila terdengar setinggi tali pusat, maka presentasi di daerah bokong. Bila terdengar pada pihak berlawanan dengan bagian kecil maka anak fleksi dan bila sepihak maka anak defleksi.Dalam keadaan sehat, bunyi jantung antara 120-140 kali per menit. Bunyi jantung dihitung dengan mendengarkan selama 1 menit penuh. Bila kurang dari 120 kali per menit atau lebih dari 140 kali per menit, kemungkinan janin dalam keadaan gawat janin.Denyut jantung janin normal adalah 120-180 x/menit.Cara lain menghitung DJJMendengar Djj ( Cortonen ) Zone Auvard Menghitung : Frekuensi, Irama, dan Keteraturanya Cara Menghitung : 5 dihitung, 5 istirahat, 5 dihitung, 5 istirahat, 5 dihitung Hasil Ditulis : 12 11 12 frekuensi ( 12 + 11 + 12 ) x 4 = 140 x / menit normal : 120 160 x / menit dan teratur (Selisih tidak boleh lebih dari 2 ) Tanda Foetal Distres DJJ < 120 atau > 160 x / menit DJJ tidak teratur, mis : 13 9 - 12d. PerkusiPemeriksaan refleks patella normalnya (+)/(+). Tangkai bawah akan bergerak sedikit ketika tendon diketuk. Bila gerakannya berlebihan dan cepat maka hal ini mungkin pertanda adanya preeklampsia.

3. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Pangggul Luar (jika dilakukan) Distancia Spinarum: nilai normal 23-26 cmJarak antara spina iliaca superior kanan dan kiri. Distancia Cristarum: nilai normal 26-29 cmJarak yang terpanjang antara krista iliaca kanan dan kiri. Jika < 2-3cm dari ukuran normal maka ada kemungkinan panggul pathologis. Conjugata Eksterna: nilai normal 18-20 cmDisebut juga Boudeloque yaitu jarak antara bagian atas simpisis dengan lumbal V (kelima). Lingkar Panggul: nilai normal 80-90 cmDari pinggir atas symphisis ke pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan trokantor mayor dan kembali melalui tempat-tempat yang sama di bagian lain.b. Pemeriksaan laboratorium (jika ada indikasi) DarahDari pemeriksaan darah perlu ditentukan Hb dan golongan darahGolongan darah ditentukan agar mudah dan lebih cepat mencarikan darah yang cocok jika ibu memerlukannya. Jika ibu golongan darah O maka mungkin timbul ABO antagonisme. (Obstetri Fisiologi, UNPAD, 1983)Batas terendah untuk kadar Hb dalam kehamilan adalah 10 gr/100 ml. Jika Hb < 10gr% maka Ibu disebut anemia. Hb 10 12 gr/% pada ibu hamil bukan anemia patologis tetapi masih fisiologis karena terjadi hemodelusi (kadar Hb tetap namun ada peningkatan jumlah plasma pada darah). UrinDalam urin terutama diperiksa glukosa, zat putih telur (albumin), dan sedimen. Pada kehamilan/persalinan dan dalam nifas reaksi reduksi dapat menjadi positif oleh adanya lactose dalam urin. Albumin positif dalam air kencing pada nefritis, toxemia gravidarum, dan radang dari saluran kencing. (Obstetri Fisiologi, UNPAD, 1983: 158)Pada persalinan normal, seharusnya hasil dari reduksi urin dan pemeriksaan albumin urin adalah negative.c. Pemeriksaan lain-lain (jika ada indikasi) USG: oleh DSOG Foto lain: oleh DSOG NST: oleh DSOG VT: oleh bidan/DSOGIII. Assesment1. Diagnosa AktualDiagnosa berdasarkan nomenklatur dilakukan untuk menentukan rencana asuhan yang akan dilakukan pada pasienGx Papiah / usia kehamilan ... minggu, jalan lahir...... / keadaan ibu .....Janin / tunggal atau gemelli / hidup atau mati / intrauterine atau ekstra uterine / letak .... / keadaan janin ata kondisi umum .....2. Masalah dan kebutuhan Masalah berdasarkan kebutuhan biopsikososiokultural pasien, dilakukan pengkajian untuk memenuhi kebutuhan tersebut, sehingga masalah dapat teratasi.3. Diagnosa PotensialLangkah ini diambil berdasarkan diagnosa atau masalah yang telah ditemukan berdasarkan data yang ada kemungkinan menimbulkan keadaan yang gawat.4. Masalah PotensialJika masalah aktual tidak teratasi maka dapat menimbulkan masalah yang lebih berat.5. Identifikasi Kebutuhan Tindakan SegeraMencakup tentang tindakan segera untuk menangani diagnosa/masalah potensial yang dapat berupa konsultasi, kolaborasi dan rujukan.

IV. PenatalaksanaanMelaksanakan rencana asuhan yang telah direncanakan secara menyeluruh dengan efisien dan aman sesuai perencanaan dan mengevaluasinya1. Jalin hubungan terapeutik dengan ibu dan keluarga.R/ hubungan terapeutik yang terjalin melalui komunikasi terapeutik akan dapat meningkatkan kesembuhan atas masalah yang dihadapi.2. Menjelaskan hasil pemeriksaan ibu dan keluargaR/: ibu dan keluarga mengetahui tentang keadaannya sehingga dapat membuat ibu dan keluarga menjadi tenang 3. Jelaskan penyebab dari keluhan atau masalah yang dirasakan oleh ibu dan terapinya (jika ada)R/: Informasi dari tenaga kesehatan akan membuat ibu tenang dan terapi yang tepat akan mempercepat penyembuhan (terapi dengan kolaborasi dengan DSOG/DS Sp yang lain jika dibutuhkan)4. MemberikanKIE tentang :TRIMESTER IIIa. Ibu tetap memenuhi kebutuhan nutrisi selama hamil (makan sedikit tetapi sering, tidak makan terlalu banyak)b. Ibu tetap menjaga kebersihan diri/personal hygiene (mandi minimal 2 kali sehari) terutama genitalia (cara cebok yang benar dengan mengguyur alat genitalia Ibu dari arah depan ke belakang)c. Ibu melakukan aktifitas seperti biasa namun tidak melakukan hal-hal yang terlalu beratd. Ibu tidur miring ke kiri untuk mengatasi ketidaknyamanan terutama saat bernapase. Ibu tetap memantau pertambahan berat badan selama kehamilannyaf. Ibu mengerti tanda bahaya kehamilan (perdarahan, bengkak di kaki tangan wajah disertai sakit kepala/pusing dan kejang, demam atau panas tinggi, muntah terus/tidak mau makan, air ketuban keluar sebelum waktunya)g. Ibu mengerti tentang pentingnya istirahat selama hamilh. Ibu melakukan hubungan sexual tanpa kondom dengan posisi yang aman selama kehamilani. Ibu tidak merokok, minum-minuman keras, jamu-jamuan, dan obat-obatan yang tidak dianjurkanj. Ibu mengajak bicara janinnya, selalu menghitung gerakan janin apakah berkurang atau tidak bergerakk. Ibu melakukan imunisasi TT bila belum melakukan imunisasi TTl. Ibu mengerti pentingnya persiapan persalinan (penolong persalinan, tempat persalinan, transportasi, pendamping persalinan, calon pendonor darah, uang)m. Ibu minum Asam folat, Vit. B12, Vit B1 tablet zat besi dan tahu cara minum serta efek yang ditimbulkan.n. Ibu tahu kunjungan ulang minimal 2 minggu atau sewaktu-waktu bila ada masalah atau indikasi tanda bahaya kehamilanR/: Diharapkan ibu mengerti mengenai segala hal yang berhubungan dengan ibu dan janin selama masa kehamilan 5. Meminta ibu untuk kontrol ulang dengan menyebutkan tanggal R/: diharapkan ibu akan datang untuk kontrol/kunjungan ulang tepat waktu

BAB IVASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN, G1P0000AB000, USIA KEHAMILAN 36-37 MINGGU, JANIN TUNGGAL HIDUP INTRAUTERINE, LETAK MEMBUJUR DENGAN IUGR DAN PPI

PENGKAJIANNama Mahasiswa:Dewi LarasatiNIM:105070607111005Pengkajian tanggal:20-03-2015Jam:09.30Tempat:POLI OBGYN RSUD Ngudi Waluyo Wlingi, BlitarNo. Rekam Medis:XXX713

I. Identifikasi Data DasarA. Data Subjektif1. BiodataKlienSuami

Nama : Ny. PUsia : 21 thAgama : IslamSuku: JawaPendidikan: SMAPekerjaan: IRTAlamat: Kampung Baru, WlingiNama : Tn. DUsia : 21 thAgama : IslamSuku: JawaPendidikan: SMAPekerjaan: SwastaAlamat: Kampung Baru, Wlingi

2. Alasan Kunjungan :Ibu ingin melakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui perkembangan janin karena menurut bidan bayinya kecil.

3. Keluhan UtamaIbu merasa sesak setiap malam, terutama saat tidur atau udara dingin. Ibu merasa seperti kram pada perut bagian bawah sudah 2 hari ini

4. Riwayat menstruasia. Menarche:12 tahunb. Siklus:28 haric. Lamanya:7 harid. Sifat darah:merah, encer, tidak membekue. Banyaknya:3 kali ganti pembalut seharif. Teratur / tidak:teratur g. Fluor Albus:pernah, warna putih bening, tidak gatalh. Dismenorrhea:pada hari pertama haidi. HPHT:8-7-2014j. HPL:11-4-2015B. Riwayat Obstetri LaluIbu mengatakan iini merupakan kehamilan yang pertama, tidak pernah keguguran, tidak menggunakan obat penyubur kandungan, tidak pernah KB.C. Riwayat Kehamilan Sekarang1. Selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya di Bidan Praktik Mandiri dan dokter spesialis kandungan2. Keluhan pada: Trimester I: Mual dan pusing Trimester II : sesak nafas Trimester III : sesak nafas3. Pergerakan anak pertama kali (Quickening): Sekitar pertengahan bulan November.4. Imunisasi: Mendapatkan TT saat CPW5. Sudah didapat dan obat-obatan yang didapat pada kehamilan ini : Tablet tambah darah Asam folat dan DHA Calcium Obat Asma bentuk pil (habis 1 bulan yang lalu)D. Riwayat KB TerakhirIbu mengatakan tidak pernah menggunakan KBE. Riwayat Kesehatan IbuIbu menderita sakit asma sejak kecil, namun jarang kambuh hingga sebelum hamil. Saat hamil, ibu merasakan asma pada UK 5 bulan. Selain asma Ibu tidak memiliki penyakit menurun maupun penyakit menular yang lainF. Riwayat Kesehatan KeluargaIbu mengatakan nenek memiliki sakit sesak nafas, namun anggota keluarga yang lain tidak memiliki penyakit menurun seperti jantung, darah tinggi dan kencing manis, serta tidak memiliki penyakit menular seperti batuk berdarah, G. Riwayat Sosial1. Perkawinan : Menikah:1 x Lama menikah:< 1 tahun2. Kehamilan ini merupakan kehamilan yang tidak direncanakan.3. Respon keluarga: keluarga/suami, maupun mertua mendukung kehamilan saat ini

H. Pola Kebiasaan Sehari-hari h. Pola NutrisiMakan: 3x sehari, menu seimbang (nasi, sayur, lauk, buah)Minum: sekitar 8 gelas/hari (teh, air putih).i. Pola EliminasiBAK: 6 8x/hari, jernih, bau kahs.BAB:1x/hari, konsistensi lembek, warna cokelatj. Pola Istirahat Tidur Tidur siang 1 2 jam/hari. Tidur malam 8 10 jam/hari. Kualitas tidur nyenyak dan tidak terganggu.k. Pola AktifitasIbu mengatakan aktifitas sehari-harinya mengerjakan kegiatan rumah tanggal. Pola Seksualitas\Tidak terkajim. Pola Personal Hygienemandi 2x/hari, gosok gigi 3x/hari, ganti baju 2x/hari, keramas 2x/minggu, ganti celana dalam 2x/hari, atau jika terasa basah, cebok dari depan kebelakang.n. Pola KebiasaanIbutidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, jamu dan narkoba. Ibu tidak memelihara hewan peliharaan dan tidak memiliki tradisi tertentu/dipijat.

V. Data Obyektif Pemeriksaan UmumKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTD: 120/70 mmHgSuhu: 35,7CNadi: 88 kali/menit.RR: 20 kali/menit.BB: 43 Kg BB sebelum hamil : 38 KgTB: 150 cm

Pemeriksaan FisikInspeksi MukaCloasma Gravidarum: Tidak adaConjunctiva: Merah mudaSclera: PutihOedem: Tidak adaGigi: Tidak ada cariesMulut/bibir: Tidak pucat dan tidak kering LeherBendungan vena jugularis: Tidak adaPembesaran kelenjar limfe: Tidak adaPembesaran kelenjar thyroid: Tidak ada PayudaraPayudara normal, saat hamil areola hiperpigmentasi, colostrums tidak ada, AbdomenLinea alba: ada / tidak adaStriae livide : ada / tidak ada Striae albican : ada / tidak adaBekas SC : ada / tidak ada Gerakan anak: ada / tidak ada Genetalia Vulva dan VaginaKeluaran: keputihan tidak berbauVarises: Tidak adaOedema: Tidak adaKondiloma lata: Tidak adaKondiloma akuminata: Tidak adaKebersihan: BersihInf. Kelenjar Bartholini: Tidak adaInf. Kelenjar Skene: Tidak adaPerineumTidak ada bekas luka episiotomy, robekan, maupun sikatrik AnusHemoroid: Tidak ada

EkstrimitasTidak ada pembengkakan (oedema) atau varises pada ekstrimitas atas maupun bawah.

Palpasi LeherBendungan vena jugularis: Tidak adaPembesaran kelenjar limfe: Tidak adaPembesaran kelenjar thyroid: Tidak ada PayudaraKeluar cairan ASI AbdomenLeopold I:Pada fundus teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting. Kesan : bokong. TFU pertengahan antara pusat dan symphisis.Leopold IITeraba bagian keras seperti papan di lateral kanan ibu, teraba bagian kecil-keci pada lateral kiri Ibu. Kesan : Punggung kanan (puka)Leopold IIIBagian terendah teraba bulat, keras dan melenting. Bagian terendah masih bebas digoyangkan. Kesan : kepala, belum masuk PAP)Leopold IVTidak dilakukanHIS: (+) tapi jarangTFU: 21 cmTBJ: 1240 gr GenitaliaVT: 1 jari sempit, terdapat lendir darah pada handschoen, eff : 25%, ketuban (+) EkstrimitasAtas: Normal simetris, tidak ada oedema, tidak ada varices Bawah: Normal simetris, tidak ada oedema, tidak ada varices AuskultasiTeraba 1 pungtum maksimum. DJJ (+) 126 kali / menit, reguler

PerkusiPemeriksaan refleks patella tidak terkaji

Pemeriksaan Penunjang NST:Normal, reaktif (terlampir) USG:UK 34-35 minggu, TBJ= 1705 gr, DJJ (+), cairan ketuban cukup, plasenta di corpus lateral, BPD : 88,3; AC : 287,3 ; AFI : 11, EFW : 1696

II. Identifikasi Diagnosa dan Masalah (Interpretasi Data Dasar)Dx Aktual :G1P0000Ab000, usia kehamilan 36-37 minggu, janin tunggal hidup intrauterine, letak membujur dengan IUGR dan PPIDs: Ibu mengatakan HPHT 8-7-2014, HPL 11-4-2015, Ibu mengatakan gerakan janin pertama kali dirasakan bulan November (saat UK 16 minggu). Keluhan : sesak nafas, cemas karena kata bidan bayi kecil, merasa kram perut bagian bawah selama 2 hari.Do:Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, TD : 120/70 mmHg, suhu: 35,7C, nadi: 88 kali/menit, RR: 20 kali/menit, konjungtiva tidak anemis. TFU : 21 cm, TBJ 1240 gr, DJJ (+) 126 x / menit. VT : 1 jari sempit, terdapat lendir darah pada handschoen, eff : 25%, ketuban (+)

Hasil USG : UK 34 minggu, TBJ : 1705 gr, BPD : 88,3; AC : 287,3 ; AFI : 11, EFW : 1696; cairan ketuban cukup, plasenta terdapat corpus lateral. Hasil NST normal, reaktif.

III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah PotensialJanin lahir prematur IUGRIV. Identifikasi Kebutuhan SegeraKolaborasi dengan dokter spesialis kandunganV. IntervensiDx:G1P0000Ab000, usia kehamilan 36-37 minggu, janin tunggal hidup intrauterine, letak membujur dengan IUGR dan PPITujuan:Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x 24 jam diharapkan tidak terjadi kelahiran prematur

Kriteria : Keadaan umum ibu baik TTV dalam batas normal.TD: 110/70-120/80 mmHgN: 60-100 kali/menitS: 36,5-37,50CRR: 16-24 kali/menit Kondisi Janin baik Tidak ada peningkatan pembukaan dan tanda-tanda persalinan Perdarahan jalan lahir berhentiIntervensi:1. Jalin hubungan terapeutik dengan ibu dan keluarga.R/ hubungan terapeutik yang terjalin melalui komunikasi terapeutik akan dapat meningkatkan kesembuhan atas masalah yang dihadapi.2. Menjelaskan hasil pemeriksaan ibu dan keluargaR/: ibu dan keluarga mengetahui tentang keadaannya sehingga dapat membuat ibu dan keluarga menjadi tenang 3. Jelaskan penyebab dari keluhan atau masalah yang dirasakan oleh ibu dan terapinya (jika ada)R/: Informasi dari tenaga kesehatan akan membuat ibu tenang dan terapi yang tepat akan mempercepat penyembuhan (terapi dengan kolaborasi dengan DSOG/DS Sp yang lain jika dibutuhkan)4. Kolaborasi deengan dokter spesialis kandungan untuk melakukan penanganan awal belum masa persalinan : Bedrest Deteksi dan menejemen factor resiko Tokolitik Periksa kesejahteraan janin (USG dan CTG) Kortikosteroid (untuk mematangkan paru janin)R/: untuk mengupayakan perbaikan kondisi ibu dan janin sebelum tiba waktu persalinan

VI. Penatalaksanaan

1. Menjalin hubungan terapeutik dengan ibu dan keluarga.E/ hubungan terapeutik yang terjalin melalui komunikasi terapeutik akan dapat meningkatkan kesembuhan atas masalah yang dihadapi.2. Menjelaskan hasil pemeriksaan ibu dan keluargaE/ ibu dan keluarga mengetahui tentang keadaannya sehingga dapat membuat ibu dan keluarga menjadi tenang 3. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG :E/ : a/p dokter :1) Pemeriksaan laboratorium UL, DL, Bakteri Hasil UL : Proteinurin (-)Hasil DL : WBC : 14,8 Lymph : 9,6 Mid: 5,8 Gran: 85,7 Hb: 10,1 Hct: 25,4 Plt:227Hasil Bakteri : terlewatkan oleh petugas laboratorium2) Menganjurkan pasien agar dirawat inap di rumah sakit untuk mendapatkan tindakan konservatif :Pasien MRS segera setelah pemeriksaan.