Laporan Pendahuluan Gagal Ginjal Kronik (GGK) A. Pengertian GagalGinjalKronikadalahgangguanIungsirenalyangprogresiIdanireversibeldimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkanuremia(retensiureadansampahnitrogenlaindalamdarah). (Smeltzer, S. C & Bare, B. G, 2002). GagalginjalkronikadalahpenurunanIungsiginjalyangbersiIatpersistendanireversibel (Mansjoer, A, 2001). GagalginjalkronikmerupakanperkembangangagalginjalyangprogresiIdanlambat (biasanya berlangsung beberapa tahun) (Price, S. A & Wilson, L .M, 2005). BerdasarkanuraiandiatasdapatdisimpulkangagalginjalkronikadalahgangguanIungsi ginjalyang progresiI,irreversible danbersiIatmenahun, sehingga kemampuan tubuh untuk mempertahankanmetabolismedankeseimbangancairandanelektrolitgagal,yang menghasilkan uremia /azotemia. B. tiologi Penyebab dari gagal ginjal kronik menurut Price, S. A & Wilson, L .M antara lain: 1. InIeksi Saluran Kemih InIeksisalurankemihseringterjadidanmenyerangmanusiatanpamemandangusia, terutama wanita. InIeksi saluran kemih umumnya dibagi dalam dua kategori besar yaituinIeksisalurankemihbagianbawah(uretritis,sistitis,prostatis)daninIeksisaluran kencingbagianatas(pielonepritisakut).Sistitiskronikdanpielonepritiskronikadalah penyebab utama gagal ginjal tahap akhir pada anak-anak. 2. Penyakit peradangan Kematianyangdiakibatkanolehgagalginjalumumnyadisebabkanoleh glomeruloneIritiskronik.PadaglomeruloneIritiskronik,akanterjadikerusakan glomerulussecaraprogresiIyangpadaakhirnyaakanmenyebabkanterjadinyagagal ginjal. 3. NeIrosklerosis hipertensiI Hipertensidangagalginjalkronikmemilikikaitanyangerat.Hipertensimungkin merupakanpenyakitprimerdanmenyebabkankerusakanpadaginjal,sebaliknya penyakit ginjal kronik dapat menyebabkanhipertensi atauikut berperan padahipertensi melalui mekanisme retensi natrium dan air, serta pengaruh vasopresor dari sistem renin-angiotensin. 4. Gangguan kongenital dan herediter Asidosis tubulus ginjal dan penyakit polikistik ginjal merupakan penyakit herediter yang terutamamengenaitubulusginjal.Keduanyadapatberakhirdengangagalginjal meskipun gagal ginjal lebih sering dijumpai pada penyakit polikistik. 5. Gangguan metabolik Penyakitmetabolikyangdapatmengakibatkangagalginjalkronikantaralaindiabetes mellitus, gout, hiperparatiroidisme primer dan amiloidosis. 6. NeIropati toksik GinjalkhususnyarentanterhadapeIektoksik,obat-obatandanbahan-bahankimia karena alasan-alasan berikut: a. Ginjal menerima 25 dari curah jantung, sehingga sering dan mudah kontak dengan zat kimia dalam jumlah yang besar. b. Interstitiumyanghiperosmotikmemungkinkanzatkimiadikonsentrasikanpada daerah yang relatiI hipovaskular. c. Ginjalmerupakanjalurekskresiobligatorikuntukkebanyakanobat,sehingga insuIisiensiginjalmengakibatkanpenimbunanobatdanmeningkatkankonsentrasi dalam cairan tubulus. . Patofisiologi 1. Proses perjalanan penyakit PadagagalginjalkronikIungsirenalmenurun,produkakhirmetabolismeproteinyang normalnyadiekskresikankedalamurintertimbundalamdarahsehinggamenimbulkan terjadinyauremiayangmempengaruhisetiapsistemtubuh.Semakinbanyaktimbunan produksampah,makagejalaakansemakinberat.Penurunanjumlahglomerulusyang normalmenyebabkanpenurunanklirenssubstansidarahyangseharusnyadibersihkan oleh ginjal. Dengan menurunnya laju Iiltrasi glomerulus akan mengakibatkan penurunan klirens kreatinin dan peningkatan kadar kreatinin serum. Hal ini menimbulkan gangguan metabolisme protein dalam ususyangmenyebabkan anoreksia, nauseamaupanvomitus yang menimbulkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. PeningkatanureumkreatininsampaikeotakmempengaruhiIungsikerjaotak, mengakibatkan gangguan pada saraI, terutama pada neurosensori. Selain itu kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN) biasanyajuga meningkat. Pada penyakit ginjal tahap akhir, urin tidakdapatdikonsentrasikanataudiencerkan secaranormalsehinggaterjadi ketidakseimbangancairanelektrolit.Natriumdancairantertahanmeningkatkanresiko gagal jantung kongestiI. Penderita dapat menjadi sesak naIas, akibat ketidakseimbangan suplaioksigendengankebutuhan.Dengantertahannyanatriumdancairanbisaterjadi edemadanasites.Halinimenimbulkanresikokelebihanvolumecairandalamtubuh, sehinggaperludimonitorbalancecairannya.SemakinmenurunnyaIungsirenalterjadi asidosismetabolik akibat ginjal mengekskresikan muatan asam (H) yang berlebihan. Terjadipenurunanproduksieritropoetinyangmengakibatkanterjadinyaanemia. Sehingga pada penderita dapat timbul keluhan adanya kelemahan dan kulit terlihat pucat menyebabkan tubuh tidak toleran terhadap aktiIitas. Dengan menurunnya Iiltrasi melalui glomerulusginjalterjadipeningkatankadarIosIatserumdanpenurunankadarserum kalsium.Penurunankadarkalsiumserummenyebabkansekresiparathormondari kelenjar paratiroid. Laju penurunanIungsi ginjaldan perkembangan gagalginjal kronis berkaitandengangangguanyangmendasari,ekskresiproteindalamurin,danadanya hipertensi. 2. ManiIestasi klinik Padagagalginjalkroniksetiapsistemtubuhdipengaruhiolehkondisiuremia,maka pasienakanmemperlihatkansejumlahtandadangejala.Keparahantandadangejala bergantungpadabagiandantingkatkerusakanginjal,kondisilainyangmendasari,dan usia pasien. Tanda dan gejala yang antara lain: a. Psikologi:Denial, ansietas, depresi, dan psikosis. b. Kardiovaskuler:Hipertensi,gagaljantungkongestiI,edemapulmoner,dan perikarditis. c. Gastrointestinal:Anoreksia,mual,muntah,perdarahangastrointestinal, gastritis, dan cegukan. d. Endokrin/ Reproduksi :Hiperparatiroid,abnormalitastiroid,amenorrhea, inIertilitas, disIungsi seksual, azoospermia. e. Metabolik:Intoleransikarbohidrat,hiperlipidemia,kekurangangizi, gout. I. Hematologi:Anemia, pendarahan, inIeksi. g. Neurologi:Fatique,sakitkepala,gangguantidur,kelesuan, kebingungan, pingsan. h. Okuler:Hipertensi retinopati. i. Pulmonal:Edemaparu,dispnea,radangparu,reIlekbatukyangtertekan, takipnea, tipe pernaIasan kussmaul. j. Integumen:Mukapucat,perubahanpigmen,pruritus,ekimosis,kulitkering, bersisik. 3. Komplikasi a. Hiperkalemiaakibatpenurunanekskresi,asidosismetabolik,katabolisme,dan masukan diet berlebih. b. Perikarditis,eIusipericardial,dantamponadejantungakibatretensiproduksampah uremik dan dialisis yang tidak adekuat. c. HipertensiakibatretensicairandannatriumsertamalIungsisystemrennin angiotensin-aldosteron. d. Anemiaakibatpenurunaneritropoetin,penurunanrentangusiaseldarahmerah, perdarahangastrointestinalakibatiritasiolehtoksin,dankehilangandarahselama hemodialisa. e. Penyakit tulang serta klasiIikasi metastatic akibat retensi IosIat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D abnormal, dan peningkatan kadar aluminium. . Penetalaksanaan Medis Penatalaksanaan medis dari gagal ginjal kronik antara lain: 1. Terapi a. Istirahat. b. Diet 1) Protein : maksimal 30 gr/hari. 2) Rendah kalori : 4050 Kal/Kg/hari. 3) Cairan danelektrolit, pertamaberikan 3000ml IV, lalu berikansampai deurisis cukup40ml/jam.Cairandibatasibilaadaedema,hipertensi,dangagaljantung kongestiI. 4) Natrium dibatasi, namun cukup untuk menjaga volume cairan ekstraseluler. 5) Kalium dibatasi bila ada oliguria. 6) Bila kadar kalium ~ 6,5 mEq/L perlu rawat inap dengan kriteria: a) HiperkalemiaakutdiberikaninsulindandekstroseIV,Iludokortison, albuterol nebulizer. b) HiperkalemiakronisdapatdiberikannatriumpolystyrenesulIonate (Kayexalate). 2. Medikamentosa a. Obat pertama BilaadaasidosismetabolikdiberikanNatriumbikarbonat20-30mmol/datau Natrium sitrat. Sebaiknya dikombinasi dengan loop deuretik. b. Obat alternative : 1) Eritropoetinbilaadaanemia,Dosis25-50unit/kgBB3x/minggu,IV/SC,lalu dinaikkan setelah 8-12 minggu. 2) Preparat kalsium : 3 x 650 mg bila terdapat hipokalsemia dan hiperIosIatemia. 3) Alupurinol : bila ada hiperurisemi dan terjadi artritis gout. c. TransIusi darah hanya bila sangat perlu. d. Dialisis e. Transplantasi ginjal . ASUHAN KP#AWATAN 1. Pengkajian Pengkajianyangsistematismeliputipengumpulandatadanpenentuanmasalah. Pengumpulandatadiperolehdenganwawancara,pemeriksaanIisik,danobservasi pengkajian. a. Riwayat keperawatan. 1) Usia. 2) Jenis kelamin. 3) Berat Badan, Tinggi Badan. 4) Riwayat Penyakit Keluarga. 5) Riwayat gagal ginjal kronik. b. Pemeriksaan Iisik. 1) AktiIitas Keletihan, kelemahan, malaiseKelemahan otot, kehilangan tonus 2) Sirkulasi : (a) Hipotensi/ hipertensi (termasuk hipertensi maligna). (b) Eklamsi/ hipertensi akibat kehamilan. (c) Disritmia jantung. (d) Nadilemah/halus,hipertensi:ortostatik(hipovolemia),nadikuat hipervolemia,edemajaringanumum,termasukareapriorbital,matakaki, sacrum, pucat, kecenderungan perdarahan. 3) Eliminasi (a) Perubahanpolaberkemihbiasanya:peningkatanIrekuensi:poliuria (kegagalandini)ataupenurunanIrekwensi/oliguria(Iaseakhir),disuria, ragu-ragu, dorongan, dan retensi (inIlamasi/ obstruksi, inIeksi). (b)Abdomen kembung, diare, konstipasi. (c)Riwayat batu/ kalkuli. 4) Makanan / cairan (a)Peningkatan berat badan (edema), penurunan berat badan (dehidrasi). (b)Mual, muntah, anoreksia, nyeri uluhati. (c)Penggunaan diuretik. (d)Perubahan turgor kulit/ kelembaban edema (umum, bagian bawah). 5) Neurosensori (a) Sakit kepala, penglihatan kabur. (b) Gangguanstatusmental,contohpenurunanlapangpandang, ketidakmampuanberkonsentrasi,hilangnyamemori,kacau,penurunan tingkat kesadaran (ozotemia) ketidakseimbangan elektrolit (asam / basa). 6) Nyeri/ kenyamanan (a) Nyeri tubuh, sakit kepala. (b) Perilaku hati-hati/ distraksi, gelisah. 7) PernaIasan (a) NaIas pendek. (b) Takipnea, dispnea, peningkatan Irekuensi, kedalaman (pernaIasan kusmaul), naIasamonia,batukproduktiIdengansputumkentalmerahmuda(edema paru). 8) Keamanan (a) Adanya reaksi transIusi. (b) Demam (sepsis, dehidrasi). (c) Petekie, area kulit ekimosis. (d) Pruritus, kulit kering. (e) Fraktur tulang, deposit kalsium, jaringan lunak sendi. (I) Keterbatasan gerak sendi. 9) SeksualitasPenurunan libido, amenorea, inIertilitas. 10)Interaksi sosial Kesulitanmenentukankondisi,contohtidakmampubekerja,mempertahankan Iungsi peran biasanya dalam keluarga. 11)Penyuluhan pembelajaran (a) Riwayat DM keluarga, neIritis herediter kalkus urinarius. (b) Riwayat terpajan toksin: obat, racun lingkungan. (c) Penggunaan antibiotik neIrotoksik saat ini/ berulang. 2. Pemeriksaan penunjang a. Urine 1) Volume, biasanya kurang dari 400 ml/24 jam/ urine tak ada. 2) Warna, secara abnormal urine keruh. 3) Berat jenis, kurang dari 1, 015. 4) Osmolalitas, kurang dari 350 mOsm/kg. 5) CCT, menurun. 6) Protein, derajat tinggi proteinuria. b. Darah 1) BUN/ kreatinin, meningkat. 2) Hitung darah lengkap, Ht dan Hb menurun. 3) SDM, waktu hidup menurun. 4) GDA, PH menurun, bikarbonat menurun, dan PCO2 menurun. 5) Natrium serum, mungkin rendah. 6) Kalium, meningkat. 7) Magnesium/ IosIat, meningkat. 8) Kalsium, menurun. 9) Protein, kadar serum menurun. c. Radiologi(EKG,Pielogramretrograde,biopsyginjal,ultrasonognjal,endoskopi ginjal, arteriogram ginjal, sistouretrogram berkemih). 3. Diagnosa keperawatan a. Kelebihanvolumecairanberhubungandenganpenurunanhaluaranurin,diet berlebih, dan retensi cairan dan natrium. b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membran mukosa mulut. c. IntoleransiaktiIitasberhubungandengankeletihan,anemia,retensiproduksampah dan prosedur dialysis. d. Kurangpengetahuantentangkondisidanpenangananberhubungandengankurang inIormasi. e. Gangguanhargadiriberhubungandenganketergantungan,perubahanperan, perubahan citra tubuh, dan Iungsi seksual. I. Perubahanprosespikirberhubungandenganakumulasitoksin,asidosismetabolik, hipoksia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, klasiIikasi metastatik pada otak. g. ResikoinIeksiberhubungandenganpenurunandayaimun,tindakaninvasiI,dan malnutrisi sekunder terhadap dialysis dan uremia. 4. Rencana keperawatan a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan dan natrium. Tujuan: Mempertahankan berat badan tubuh ideal tanpa kelebihan cairan. Kriteria hasil: Berat badan ideal, tidak ada edema, intake dan output seimbang, TTV dalam batas normal, hasil lab ureum, kreatinin dalam batas normal. Rencana tindakan: 1) Kajistatusharian(timbangberatbadanharian,keseimbanganmasukandan haluaran, turgor kulit dan adanya edema, tekanan darah, denyut dan irama nadi ). 2) Batasi masukan cairan. 3) Jelaskanpadakliendankeluargarasionalpembatasancairan,libatkankeluarga dalammemantauintakedanoutputklien,pantaunilailaboratoriumsesuai program. b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut. Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat. Kriteria hasil :Beratbadanideal,nilailaboratorium(elektrolit,BUN,protein, transIerindankadarbesi)dalambatasnormal,anoreksia,mual dan muntah berkurang. Rencana tindakan : 1) Kajistatusnutrisi(perubahanberatbadan,pengukuranantropometik,nilai laboratorium:elektrolit,BUN,protein,transIerin,dankadarbesidalambatas normal). 2) Kaji pola diet nutrisi klien (riwayat diet, makanan kesukaan, hitung kalori). 3) KajiIaktoryangberperanmerubahmasukannutrisi(anoreksia,mualmuntah, dietyangtidakmenyenangkanklien,depresi,kurangmemahamipembatasan diet, stomatitis). 4) Jelaskan rasional pembatasan diet danhubungannya dengan penyakit ginjal dan peningkatan kadar urea dan kreatinin. 5) Sediakan daItar makanan yang dianjurkan secara tertulis. 6) Timbang berat badan harian. c. IntoleransiaktiIitasberhubungandengankeletihan,anemia,retensiproduksampah dan prosedur dialisis. Tujuan: Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat dikontrol. Kriteria hasil :Tidak terjadi anemia, adanya keseimbangan cairan dan elektrolit, tingkatkemandiriandalamaktivitasperawatandiridapat ditoleransi. Rencana tindakan: 1) Kaji tingkat kelemahan klien. 2) Observasi TTV. 3) Pertahankan tirah baring. 4) Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi. 5) KajiIaktor yangmenimbulkan keletihan (anemia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, retensi produk sampah, depresi). 6) Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat. 7) Anjurkan istirahat setelah dialisis. d. Kurangpengetahuantentangkondisidanpenangananberhubungandengankurang inIormasi. Tujuan:Meningkatkanpengetahuanmengenaikondisipenyakitdan penanganan yang bersangkutan. Kriteria hasil:KliendankeluargadapatmemahamiIungsirenaldan konsekuensigagalginjal,kliendankeluargadapatmemahami tentangpenyakitGagalGinjalKronik:pengertian,penyebab, tanda dan gejala, komplikasi dan pengobatan. Rencana tindakan: 1) Kaji pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit Gagal Ginjal Kronik. 2) Jelaskan Iungsi renal dankonsekuensi gagal ginjal sesuai tingkat pemahaman dan kesiapan klien dan keluarga untuk belajar. 3) BerikanpendidikankesehatantentangpenyakitGagalGinjalKronik:pengertian, penyebab, tanda dan gejala, komplikasi dan pengobatan. e. ResikoinIeksiberhubungandenganpenurunandayaimun,tindakaninvasiI,dan malnutrisi sekunder terhadap dialysis dan uremia. Tujuan: InIeksi tidak terjadi Kriteria hasil: TTV dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda inIeksi. Rencana tindakan: 1) Monitor tandadangejaladariinIeksidanlaporkansegerapadadokterjikaada tanda-tanda inIeksi. 2) Lindungi pasien dari setiap sumberinIeksi, termasuk ruang; kamaryang terkena inIeksi/ tersebar inIeksi, pengunjung-pengunjung, atau staI keperawatan. 3) Pelihara integritas kulit. 4) Praktekkan teknik cici tangan yang benar terhadap pasien dan pengunjung. iagnosa Keperawatan 1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan air dan menahan natrium 2. Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual dan muntah 3. Intoleransi aktiIitas b.d anemia, oksigenasi jaringan tidak adekuat 4. Perubahan integritas kulit b.d uremia, edema 5. Resiko terhadap inIeksi b.d depresi sistem imun, anemia 6. Kurang pengetahun b.d kurangnya inIormasi tentang proses penyakit, gagal ginjal, perawatan dirumah dan instruksi evaluasi Intervensi Keperawatan 1.Kelebihanvolumecairanb.dpenurunankemampuanginjaluntukmengeluarkanairdan menahan natrium Hasil yang diharapkan: Masukan dan haluaran seimbang Berat badan stabil Bunyi naIas dan jantung normal Elektrolit dalam batas normal Intervensi: Pantau balance cairan/24 jam Timbang BB harian Pantau peningkatan tekanan darah Monitor elektrolit darah Kaji edema periIer dan distensi vena leher Batasi masukan cairan 2. Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual dan muntah Hasil yang diharapkan: Pasien dapat mempertahankan status nutrisi yang adekuat yang dibuktikan dengan BB dalam batas normal, albumin, dalam batas normal Intervensi: Kaji status nutrisi Kaji pola diet nutrisi Kaji Iaktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet Anjurkan cemilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantara waktu makan Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan Timbang berat badan harian Kaji bukti adanya masukan protein yang tidak adekuat 3. Intoleransi aktiIitas b.d anemia, oksigenasi jaringan tidak adekuat Hasil yang diharapkan; Pasienmendemonstrasikanpeningkatanaktivitasyangdibuktikandenganpengungkapan tentangberkurangnyakelemahandandapatberistirahatsecaracukupdanmampu melakuakan kembali aktivitas sehari-hari yang memungkinkan Intervensi: Kaji Iaktor yang menimbulkan keletihan TingkatkankemandiriandalamaktiIitasperawatandiriyangdapatditoleransi,bantujika keletihan terjadi Anjurkan aktiIitas alternatiI sambil istirahat Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisis Beri semangat untuk mencapai kemajuan aktivitas bertahap yang dapat ditoleransi Kaji respon pasien untuk peningkatan aktivitas 4. Perubahan integritas kulit b.d uremia, edema Hasil yang diharapkan: Kulit hangat, kering dan utuh, turgor baik Pasien mengatakan tak ada pruritus Intervensi: Kaji kulit dari kemerahan, kerusakan, memar, turgor dan suhu Jaga kulit tetap kering dan bersih BeriperawatankulitdenganlotionuntukmenghindarikekeringanBantupasienuntuk mengubah posisi tiap 2 jam jika pasien tirah baring Beri pelindung pada tumit dan siku Tangani area edema dengan hati-hati Pertahankan linen bebas dari lipatan 5. Resiko terhadap inIeksi b.d depresi sistem imun, anemia Hasil yang diharapkan: PasientetapterbebadariinIeksilokalmaupunsitemikdibuktikandengantidakada pana/demam atau leukositosis, kultur urin, tidak ada inIlamasi Intervensi: Pantau dan laporkan tanda-tanda inIeksi seperti demam,leukositosis, urin keruh, kemerahan, bengkak Pantau TTV Gunakan tehnik cuci tangan yang baik dan ajarkanpada pasien Pertahankan integritas kulit dan mukosa dengan memberiakan perawatan kulit yang baik dan hgiene oral Jangan anjurkan kontak dengan orang yang terinIeksi Pertahankan nutrisi yang adekuat 6. Kurang pengetahun b.d kurangnya inIormasi tentang proses penyakit, gagal ginjal, perawatan dirumah dan instruksi evaluasi Hasil yang diharapkan: Pasien dan orang terdekat dapat mengungkapkan, mengerti tentang gagal ginjal, batasan diet dan cairan dan rencana kontrol, mengukur pemasukan dan haluaran urin. Intervensi: Instruksikan pasien untuk makan makanan tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah natrium sesuai pesanan dan hindari makanan yang rendah garam Ajarkan jumah cairan yang harus diminum sepanjang hari Ajarkanpentingnyadaninstrusikanpasienuntukmengukurdanmencatatkaraktersemua haluaran (urin, muntah) Ajarkan nama obat,dosis, jadwal,tujuan serta eIek samping Ajarkan pentignya rawat jalan terus menerus .