Program Studi

Profesi Apoteker

Lerning

Object of

Asthma

Therapy

Risti Pratiwi

Skenario 1 Blok 4Asthma Therapy

Risti Pratiwi / 13811088Kelompok G

Program Studi Profesi Apoteker

Learning Object Skenario 1 Blok 4

Risti Pratiwi

Asma adalah gangguan inflamasi kronik jalan udara yang melibatkan peran banyak sel dan komponennya seperti mast cells, eosinofil, limfosit, makrofag, netrofil dan sel epitel. Pada subjek yang rentan, inflamasi ini menyebabkan peristiwa berulang dari bengek, sesak napas, sempit dada, dan batuk yang biasanya menyerang pada malam hari atau pada awal pagi. Inflamasi juga menyebabkan peningkatan hiperrespontivitas bronkus (bronchus hyperresponsiveness, BHR) terhadap berbagai stimulus (Dipiro et al., 2008). Faktor resiko berupa, genetik, lingkungan (status sosial ekonomi, family size, paparan asap rokok atau perokok aktif, paparan alergen, urbanisasi, keadaan imun sistem yang kurang baik, usia, lahir dengan BB kurang, gender, faktor lain berupa polusi udara, keadaan patologis berupa sinusitis, pengawet pada makanan dan penggunaan obat (Dipiro et al., 2008). Etiologi, (1) infeksi saluran napas (Respiratory syncytial virus (RSV), rhinovirus, influenza, parainfluenza, Mycoplasma pneumonia, (2) Alergen (udara serbuk sari (rumput, pohon, gulma), tungau debu-rumah, danders hewan, kecoa, spora jamur, (3)

Lingkungan (udara dingin, kabut, ozon, sulfur dioksida, nitrogen dioksida, asap rokok, asap kayu), (4) Emosi (kecemasan, stres, tawa), (5) Exercise (khususnya dalam dingin, iklim yang kering), (6) Obat / Pengawet (aspirin, NSAID (COX inhibitor), sulfits, benzalkonium klorida, non beta blocker selektif, (7) Rangsangan Kerja (tukang roti (debu lantai), petani (hay cetakan), rempah-rempah dan pekerja enzime, printer (arabic gum), pekerja kimia (pewarna azo, antrakuinon, etilendiamina, toluena diisosianat, Polyvinil klorida, plastik, karet dan pekerja kayu (formaldehida , barat cedar, dimethylethanolamine, anhidrida) (Dipiro et al., 2008).

Patofisiologi, serangan asma akut disebabkan oleh faktor yang tidak diketahui maupun yang diketahui dan masing-masing faktor ini dapat menginduksi respon inflamasi (kusnandar dkk., 2008) dan (Priyanto, 2008). Alergen menyebabkan reaksi alergi fase awal ditandai dengan aktivitas sel yang

menghasilkan antibody IgE yang spesifik alergen, IgE akan berikatan pada reseptor sel mast, sehingga akan menyebabkan peningakatan kadar Ca2+ pada sitosol, sehingga lama kelamaan sel akan membengkak dan pecah serta melepaskan mediator berupa: histamin, eosinophilic chemotactic factir of anaphylactic (ECF-A), deivat prostaglandin (leukotrien dan slow reacting substance of anaplylactic (SRS-A)), tumor necrosis factor (TNF) dan IL. Reaksi inflamasi fase akhir terjadi 6 sampai 9 jam setelah serangan alergen dan melibatkan aktivasi eosinofil, limfosit T, basofil, neutrofil, dan makrofag. Eosinofil bermigrasi kedalam jalan udara dan membebaskan mediator inflamasi (leukotrien dan protein granul). Patofisiologi lainnya berupa (1) Obstruksi Saluran Napas, (2)Hiperesponsivitas Saluran Napas, (3)Konstraksi Otot Polos Bronkus, (4) Hipersekresi Mukus (hiperplasia kelenjar submukosa dan sel goblet pada saluran napas penderita asma, hipersekresi mukus akan mengurangi gerakan silia), (5) Keterbatasan Aliran Udara Ireversibel, (6) Remodelling Saluran Napas (reaksi tubuh untuk memperbaiki jaringan yang rusak akibat inflamasi dan diduga menyebabkan perubahan ireversibel pada asma) (Dipiro et al., 2008).Tabel 1. Klasifikasi Asma (Priyanto, 2008)

Tanda dan Gejala asma antara lain bosong mengi (wheezing) yang terdengar dengan atau tanpa stetoskop, batuk yang produktif terutama malam hari, nafas atau dada seperti tertekan dan gejala bersifat paroksimal (membaik pada siang hari) (Priyanto, 2008).

Diagnosis, urutan pemeriksaan pada penderita sama meliputi (1) Anamnesis (gejala utama berupa batuk, sesak nafas, nafas bunyi atau mengi, dan sesak dada, informasi riwayat keluarga, riwayat penyakit sebelumnya (2) Pemeriksaan fisik, (3) Uji Faal Paru ( pemeriksaan Arus Puncak Ekspirasi (APE) Variabilitas nilai APE ≥20% diagnostik asma, Volume Ekspirasi Paksa detik pertama (VEP1) dengan rasio VEP tarhadap Kapasitas Vital Paksa (KVP) , (4) Uji Laboratorium (eosinofilia pada mukus/sputum) (5) uji alergi pada kulit, (6) Pemeriksaan IgE spesifik dalam serum

Program Studi Profesi Apoteker

Learning Object Skenario 1 Blok 4

Risti Pratiwi

darah, (7) Radiologi (foto toraks melihat kemungkinan penyakit paru lain dengan gejala sama atau penyakit penyerta komplikasi seperti atelektasis, pneumotoraks, pneumonia), (8) Uji Provokasi Bronkus (hasil Uji provokasi parameter PC-20, < 8 mg/ml berarti terdapat hiperaktivitas bronkus) (Dipiro et al., 2008). Pada Asma Kronik tujuan terapi untuk mempertahankan tingkat aktivitas normal (termasuk latihan fisik), mempertahankan fungsi paru-paru, mencegah gejala kronis yang mengganggu, relaps dan meminimalisasi kebutuhan untuk masuk ICU atau rawat inap (Dipiro et al., 2008). Pada Asma Parah Akut tujuannya untuk perbaikan hipoksemia signifikan, pembalikan cepat penutupan jalan udara, pengurangan kecenderungan penutupan aliran udara yang parah timbul kembali, dan pengembangan rencana aksi tertulis jika keadaan memburuk (Dipiro et al., 2008). Dibawah ini tersaji tabel 2 . Terapi Farmakologi penanganan asma (Priyanto, 2008)

Strategi terapi, Terapi Farmakologi, (1) Terapi jangka panjang, obat digunakan secara teratur dengan tujuan mengontrol asma agar tidak kambuh,terutama ditujukan pada pasien asma persisten (2) Terapi serangan akut, obat digunakan ketika dibutuhkan untuk menanggulangi simptom akut. Terapi non farmakologi (1) Pemberian edukasi kepada pasien & pengarahan self-menagement untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam aturan pengobatan, kemampuan menangani penyakit oleh diri sendiri, (2) Menghindari alergen pemicu, (3) Pengontrolan keadaan lingkungan pasien, (4) Menghindari faktor seperti perubahan suhu, hawa dingin, asap, dan kabut, (4) Menghindari obat pembebas histamin (Tjay & Rahardja, 2002), (5) Perhatikan obat-obatan

yang diminum, khususnya obat-obat untuk pengobatan darah tinggi dan jantung (beta-bloker), obat-obat antirematik (aspirin, dan sejenisnya), (6) Menghindari zat pewarna (tartrazine) dan zat pengawet makanan (benzoat) juga dapat menimbulkan penyakit asma (Dipiro et al, 2008) dan (Green et al, 2003).Tabel 3. Klasifikasi obat asma, golongan, contoh obat dan efek samping obat asma (Priyanto, 2008)

Klasifikasi kerja obat Golongan obat Contoh obat ESOa. Obat pelega

napas/kerja cepat (Reliever)(Anonim, 2013)

1. Inhalasi agonis β2 aksi singkat (SABA), bronkodilator ↑aktivitas adenyl cylase ↑ produksi intraseluler siklik AMP relaksasi otot polos, stabilisasi mast sel, stimulasi otot rangka.

Albuterol, Bitolterol, Pirbuterol, dan Terbutaline.

Tachycardia, tremor otot skeletal, hypokalemia, meningkatkan asam lambung, sakit kepala, hiperglikemia

2. KS sistemik, ≠ kegiatan alergen melalui IgE yang mendegranulasi mastcells juga ↑ kepekaan reseptor β2 (Tjay & Rahardja, 2007).

Methylprednisolone, Prednisolone, dan Prednisone.

Abnormalitas reversibel metabolisme glukosa, ↑nafsu makan, retensi air, ↑berat badan, merubah mood, hipertensi, radang lambung, dan sesekali necrosis aseptic tulang paha.

3. Ihalasi kolinergik, ≠reseptor muskarinik & saraf-saraf kolinergis di otot polos bronchi efek bronkodilatasi.

Ipratropium bromid, deptropin, dan tiazinamium

mulut kering dan sekresi respiratory, peningkatan wheezing pada beberapa pasien, pandangan kabur jika terkena mata.

b. Obat-obat kontroller (jangka panjang) bronkodilator untuk mengatasi atau mengurangi obstruksi saluran napas pada paru obstruktif (asma) (Anonim, 2013)

1. Golongan simpatomimetik (LABA) stimulasi reseptor β2 di trachea dan bronchi aktivasi adenilsiklase memperkuat pengubahan ATP cAMP ↑ kadar cAMP sel bronkodilatasi dan ≠ pelepasan mediator oleh mastcell

inhalasi LABA formaterol & salmaterol,Oral albuterol sustained release.

takikardia, tremor otot rangka, hipokalemia, prolongatio of QTc interval dalam dosis, mengurangi efek bronkoprotektif kurang dalam 1 minggu terapi asma kronik.

2.Golongan Xantin, blokade fosfodiasterase, cAMP meningkat bronkodilatasi, blokade pelepasan mediator dari sel mast.

Metil xantin, teofilin, aminofilin

Aritmia, kejang, kematian jika digunakan dalam dosis besar

3. Inhalasi Glukokortikoid, Mereka menginhibisi respon terhadap paparan alergen.

Kromolin Na dan Nedokromil Na

Retensi air, kelemahan otot, gangguan metabolisme, ↑infeksi karena rute aerosol

4.Leukotrien modifiers/antileukotrien, ≠ sintesis LT dengan jalan memblokade enzim LOX

Zileuton, Zafirlukas, montelukas

Efek samping dari obat baru ini belum diketahui

5. Anti IgE Omalizumab -

Program Studi Profesi Apoteker

Learning Object Skenario 1 Blok 4

Risti Pratiwi

Evaluasi Asma Kronik, tidak ada gejala akut, tidak ada keterbatasan beraktivitas, tidak ada kondisi darurat lagi, tidak ada gejala asma pada malam hari, fungsi paru-paru yang normal, hampir tidak ada atau tidak ada efek samping pengobatan, dan kepuasan pasien serta keluarga dan monitoring kepatuhan. Penderita asma persisten dianjurkan untuk mengontrol aliran puncak pernapasan. Semua pasien yang menggunakan bentuk sediaan inhaler diwajibkan untuk mengevaluasi teknik penggunaan inhaler tersebut secara rutin setiap 3 sampai 6 bulan sekali. Asma Parah Akut, evaluasi berupa Pasien dengan resiko asma akut harus mengontrol aliran puncak pernapasan di rumah. Pada penderita asma usia muda, peningkatan laju alir pernapasan dan detak jantung serta ketidakmampuan untuk berbicara lebih dari satu atau dua kata antara setiap napas merupakan suatu faktor penghalang pada kesembuhan penyakit asma. Fungsi paru-paru, baik spirometry atau aliran puncak, harus diawasi 5 sampai dengan 10 menit setelah setiap penanganan selesai diberikan kepada penderita asma. Oksigen jenuh oleh gelombang oxymetry dan aliran puncak harus diukur oleh setiap pasien yang tidak respon terhadap pengobatan intensif menggunakan short-acting β2 agonis (Dipiro et al, 2008).

Pelayanan resep untuk obat dalam terapi penyakit saluran nafas: Asma. Menurut Keputusan Mentri Kesehatan No. 1027/MENKES/SK/IX/2004 tentang standar pelayanan kefarmasian di apotek, Apoteker dalam melakukan skrining resep meliputi :a. Persyaratan adsministratif : Nama, SIP, dan Alamat dokter, Tanggal penulisan resep, Tanda tangan / paraf dokter

penulis resep, Nama, alamat, umur, jenis kelamin, dan berat badan pasien, Nama obat, potensi, dosis, jumlah yang diminta, Cara pemakaian yang jelas, Informasi lainnya

b. Kesesuaian farmasetik : bentuk sediaan, dosis, potensi, stabilitas, inkompaktibilitas, cara dan lama pemberian.c. Pertimbangan klinis : adanya alergi, efek samping, interaksi, kesesuaian (dosis, durasi, jumlah obat dan lain-lain)

(DEPKES RI, 2004).Tabel 4. Skrining Resep. Skrining Resep Permasalahan Solusi

Persyaratan Administratif

Tidak tercantum tanggal resep dibuat, paraf dokter; BB, jenis kelamin pasien. Kejelasan alamat pasien

Tanyakan kepada pasien dan konfirmasi ke dokter

Kesesuaian Farmasetis Dosis Salbutamol, Metoklorpamid dan Ambroxol belum dicantumkan

- Dosis salbutamol 2 mg 3-4xsehari- Dosis metoklopramid 10 mg 1dd1 s.prn- Dosis ambroxol 30 mg 2-3xsehari (Pramudianto &

Evariana, 2011)Pertimbangan Klinis Terkait dengan keadaan klinis pasien yang menderita

hipertensi maka skrining klinis disajikan pada tabel 5.

Tabel 5. Skrining resep mengenai pertimbangan klinis dan care plan apotekerProblem Medik

Data Subjectif dan Objektif

Terapi yang diberikan

DRP dan non DRP

Care plan apoteker (berdasarkan DRP dan non DRP) Care plan monitoring

Asma tahap 3 (persisten sedang)

Hipertensi

Dispepsia

Data Subjektif: DD, Pria, 55 tahun, asma kambuh saaat dingin, terkena paparan debu dan aktivitas malam hari meningkat.

Data Objektif: TD 150/90 mmHg.

Mengeluh mual, muntah, kembung dan lemah setelah

Salbutamol 2dd1 tab

- Salbutamol, dosis awal 2-4 mg, 3-4 kali/hari (dosis jangan melebihi 32 mg/hari). Sediaan tablet 4 mg 2 dd 1 berikan 1jam sblm atau 2 jam sesudah makan (Lacy et al, 2011) dan (Pramudianto & Evariana, 2011)

Monitoring perbaikan keadaan klinis berupa berkurangnya frekuensi eksaserbasi, berkurangnya aktivitas batuk dimalam hari, perbaikan nilai FEV1/FVC mendekati keadaan normal, perbaikan gejala klinis dengan meningkatnya kemampuan melakukan aktivitas normal termasuk olah raga, memelihara kemampuan paru-paru mendekati normal. Pada keadaan hipertensi yang dialami pasien, maka perlu dilakuakan monitoring TD pasien karena telah diberikan terapi obat CCB. Untuk

Ambroxol 2dd1 tab

- Ambroxol tablet 2 dd1 hanya jika timbul keluhan batuk berdahak karena mucolitik dapat memperparah keadaan batuk (GINA, 2012). Harus diminum sesudah makan (Pramudianto & Evariana, 2011)

Seretide accu 50/500 1dd1 puff

DRP underdose

Seretide accu (Salmeterol dan Fluticasone) 50/500 (1 x puff) 1 dd1 penggunaan 2 dd 1 puff untuk terapi persisten moderate (EMC, 2012), (GINA, 2012).

Propanolol DRP Propanolol tablet 3x sehari

Program Studi Profesi Apoteker

Learning Object Skenario 1 Blok 4

Risti Pratiwi

makan padang. 3dd1 tab pemilhan obat tidak tepat, terjadi IO dengan keadaan patofisiologi (asma)

golongan β blocker Non selektif yang akan memblokade β2 potensiasi keparahan bronkospasme pada penderita asma. Propanolol diganti Ca Chanel Bloker seperti Amlodipin 5 mg 1 dd 1 tab pada awal penggunaan. Dapat diberikan kapan saja, dengan atau tanpa makanan(Lacy et al, 2011) dan (Pramudianto & Evariana, 2011)

dispepsia yang dialami pasien, maka harus dilakukan monitoring perbaikan gejala klinis fungsi saluran cerna seperti berkurangnya keluhan mual,muntah dan diare. Ketika keluhan sudah hilang maka hentikan pemakaian obat plantacid dan metoklorpamid.Plantacid

3dd1tab- Plantacid 3 dd 1 tab komposisi:

Dried Al. Hydroxide gel USP 300 mg, Mg.Hydroxide 300 mg, Dimethyl Polysiloxane 300 mg diberikan 1 jam sesudah tiap x makan & menjelang tidur malam (Lacy et al, 2011) dan (Pramudianto & Evariana, 2011)

Metoklorpamid 1dd1 tab (jika muntah)

- Metoklorpamid 10 mg tablet s.prn (diminum jika muntah) maksimal 4 x sehari diberikan ½ jam sebelum makan (Lacy et al, 2011) dan (Pramudianto & Evariana, 2011)

Informasi obat yang diberikan berupa nama obat, komposisi obat, kegunaan obat, cara pakai obat, tujuan pemakaian obat, cara penyimpanan dan complience. Secara keseluruhan, informasi yang harus disampaikan mengenai obat telah terpapar pada tabel. 5 bagian care plan apoteker. Untuk penyimpanan obat, secara keseluruhan, obat dapat disimpan pada wadah yang kering, sejuk, tidak terkena sinar matahari langsung. Selain itu, perlu ditekankan untuk waktu penggunaan obat secara tepat dan cara penggunaan obat dengan cara khusus yakni inhaler, pastikan digunakan secara benar agar diperoleh efek obat secara maksimal. Cara penggunaan Seretide Acuhaler yakni (1) pegang accuhaler dan letakkan ibu jari pada handler. Buka penutup accuhaler dengan menggerser pemegang ke arah kanan hingga terdengan bunyi “klik” sehingga corong penyedot akan kelihatan (bunyi klik menandakan satu dosis siap diguankan), (2) hembuskan nafas hingga paru kosong dan masukkan corong ke dalam mulut dan rapatkan bibir, (3) sedot obat dengan kuat cepat dan dalam, tahan 5-10 detik (4) keluarkan accuhaler dan hembuskan nafas perlahan, (5) tutup lagi accuhaler, (6) berkumur setiap selesa menggunakan obat, simpan ditempat kering bersihkan tiap minggu (Fathihah, 2013) dan (Anonim, 2013). Selain itu, edukasi sangat penting pada pasien untuk meningkatkan complience dalam program pengobatan, menghindari alergen potensi trigger timbulnya asma, menghindari penggunaan obat yang memicu kejadian asma dan mengurangi sensitifitas bronkus (ex. asap rokok) dan

terapi non farmakologi lainnya selain itu pasien dan keluarga pasien harus diberi penyuluhan tentang asma agar tercapai tujuan terapi yang diinginkan (Priyanto, 2008). Alur pelayanan resep, pasien+resepresep diterima dan lalu screening o/ apotekerresep diberi nomer & diberi hargakonfirmasi harga pada pasien pasien membayar resep preparasi obat, dispensing, etiket, double checkpenyerahan obat kepada pasienberi KIE tentang obat monitoring (DEPKES RI, 2004).

DAFTAR PUSTAKA

Skenario 1 Blok 4Asthma Therapy

Risti Pratiwi / 13811088Kelompok G

Program Studi Profesi Apoteker

Learning Object Skenario 1 Blok 4

Risti Pratiwi

Anonim, Inhaler for Asthma,Http://www.patient.co.uk/health/inhalers-for-asthmaDiakses tanggal 19 mei 2013.

DEPKES RI 2004, Kepmenkes RI No. 1027/MENKES/SK/IX/2004 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, DEPKES RI.

Dipiro, J.T., Talbert R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., 2008, Pharmacotherapy: A Patophysiologic Approach, Seventh edition, The Mc Graw Hill Companies, Inc., USA.

EMC, 2012, Seretide 100,250,500, Accuhaler Summary of Product Characteristic,Http://www.medicines.org.uk/emc/medicines/2317/SPC/Diakses tanggal 19 mei 2013.

Fathihah, S.N, 2013, Tehnik Penggunaan Inhaler,

http://www.myhealth.gov.my/v2/index.php/my/ubat-a-anda/teknik-penggunaan-ubat/teknik-penggunaan-inhalerDiakses tanggal 21 Mei 2013.

GINA, 2012, Pocket Guide for Asthma Management and Prevention for adults and children older than 5 years), Global Initiative for Asthma,www.ginasthma.orgDiakses tanggal 19 mei 2013.

Green, RH., Brightling, CE., Pavord, ID., 2003, Management of Asthma in Adults: Current Therapy and Future Directions, Postgrad Med J 2003;79:259–267

Lacy, C.F., Amstrong, L.L., Goldman, M.P., Lance, L.L., 2011, Drug Information Handbook: a Comprehensive Resource for all Clinicians and Healthcare Professsionals, Lexi Comp, Inc, Ohio.

Pramudianto, A., Evariana, 2011, MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi Edisi 10, UBM Medika, jakarta.

Priyanto. 2009. Farmakoterapi dan Terminologi Medis. Lenskofi, Jakarta.

Sukandar, E.Y., R. Andrajati, J.I. Sigit, I.K. Adnyana, A.A.P. Setiadi. 2008. ISO Farmakoterapi. Jakarta: PT. ISFI. 448. Tjay, T. H. & K. Rahardja, 2007, Obat-obat Penting, PT Elek Media Komputindo, Jakarta.