LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DAN MELENA DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. SOEWANDHI

SURABAYA

Tanggal 23 s/d 25 September 2014

Oleh :

Edwin Reza Kusuma

Nim : 143.0020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TA. 2014/2015LEMBAR PENGESAHANASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DAN MELENA DI RUANG ANGGREK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. SOEWANDHI

SURABAYA

Tanggal 23 s/d 25 September 2014Oleh :

Edwin Reza Kusuma

Nim : 143.0020

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa: Edwin Reza KusumaTgl/jam pengkajian

: 23 September 2014/10.00Diagnosa medis : Gagal ginjal kronik

1. IDENTITAS

1. Nama

: Ny.K2. Umur

: 61 th

3. Jenis kelamin

: Perempuan

4. Status

: Berkeluarga

5. Agama

: Islam6. Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

7. Bahasa

: Indonesia

8. Pendidikan

: Sekolah Dasar9. Pekerjaan

: Ibu rumah tangga10. Alamat dan no. telp: Jl. Kapasan pedukuhan Buntu No.xx11. Penanggung jawab: BPJS2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :

Pasien mengatakan, mual mual dan terasa nyeri di kaki sebelah kiri serta pantat.2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang melalui IGD pada pkl. 21.20 WIB dengan keluhan sakit perut dan mual mual, muntah (+). Badan lemas, tidak selera makan (anoreksia)

3. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pernah mengalami kecelakaan sekitar 2 inggu sebelujm masuk rumah sakit dan sempat di rawat di ruang anggrek RSUD Dr. Soewandhi4. Riwayat kesehatan keluarga :

Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.5. Susunan keluarga (Genogram) :

6. Riwayat alergi :

Pasien memiliki alergi gatal gatal jika terkena udara dingin ataupun pada saat memakan ikan

3. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)

Pasien berkeyakinan bahwa akan sembuh dari penyakitnya dan kembali sehat meski membutuhkan waktu yang tidak sebentar.

2. Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Kemampuan perawatan diri

AktivitasSMRSMRS

0123401234

Mandi

Berpakaian/berdandan

Eliminasi/toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Skor0 = mandiri

1 = alat bantu

3 = dibantu orang lain & alat

2 = dibantu orang lain

4 = tergantung/tidak mampuAlat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diri

Di rumah

Di rumah sakitMandi :2/hr

Mandi

: tidak pernah

Gosok gigi:2/hr

Gosok gigi: tidak pernah

Keramas:1/mgg

Keramas: tidak pernah

Potong kuku:1/mgg Potong kuku: tidak pernahc. Aktivitas sehari-hari

Sebagi ibu rumah tangga, memasak

d. Rekreasi

Pasien biasa rekreasi dengan cara berkunjung kerumah anak - anaknya

e. Olahraga : ( ) tidak ( ) ya3. Pola Istirahat Dan Tidur

Di rumah

Waktu tidur : Siang 09.00-12.00

Malam 20.00-05.00Jumlah jam tidur : 12 jamDi rumah sakit

Waktu tidur : Siang 07.00-09.00

Malam 21.00- 04.00Jumlah jam tidur : 9 jamMasalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk

( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................

4. Pola Nutrisi Metabolik

a. Pola makan

Di rumah

Frekuensi

:2x/seharienis :Nasi,lauk,sayurPorsi:1/2 porsi habisPantangan: Ikan lautMakanan disukai:Semua sukaDi rumah sakit

Frekuensi:3x sehariJenis: Nasi, lauk

Porsi:1 sendok makanDiit khusus: Diit rendah natrium..................................

Nafsu makan di RS:( ) normal ( ) bertambah () berkurang

() mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis

Kesulitan menelan:() tidak ( ) ya

Gigi palsu:() tidak ( ) ya

NG tube:() tidak ( ) ya

b. Pola minum

Di rumah

Frekuensi:3-5x/hari

Jenis:Air Putih

Jumlah:2000 cc

Pantangan:Tidak adaMinuman disukai:Semua suka

Di rumah sakit

Frekuensi:2x/hari

Jenis:Air putih.

Jumlah:650 cc

5. Pola Eliminasi

a. Buang air besar

Di rumah

Frekuensi:2-3x/hari

Konsistensi:Lembek

Warna:coklat

Di rumah sakit

Frekuensi:1x/hari.

Konsistensi:Cair

Warna:( ) kuning

()bercampur darah

( ) lainnya, ........

Masalah di RS:( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen

Kolostomi :( ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecil

Di rumah

Frekuensi:3-5x/hari

Konsistensi:Encer

Warna:Kuning

Di rumah sakit

Frekuensi:-

Konsistensi:Pekat

Warna:Kuning Tua

Masalah di RS:( ) disuria( ) nokturia( ) hematuria

( ) retensi( ) inkontinen

Kolostomi :( ) tidak() ya, kateter , produksi : 500. cc/hari6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara:( ) normal( ) gagap( ) bicara tak jelas

Bahasa sehari-hari:( ) Indonesia( ) Jawa( ) lainnya, ........

Kemampuan membaca:( ) bisa( ) tidak

Tingkat ansietas:( ) ringan( ) sedang( ) berat( ) panik

Sebab, penyakit GGK pasien dan rasa nyeri pada kaki kiri

Kemampuan interaksi:( ) sesuai( )tidak,........................................................

Vertigo:( ) tidak( ) ya

Nyeri:( ) tidak( ) ya

Bila ya, P:Abrasi cruris sinistra dan ulkus gluteal bilateral

Q:Hilang timbul

R:Cruris sinistra dan gluteal bilateral

S:6

T:Pagi dan Malam hari

7. Pola Konsep Diri

Gambaran diri : Pasien menyadari bahwa kondisi tubuhnya sedang sakitIdeal diri : Pasien sebagai ibu rumah tangga

Harga diri: Pasien selalu diikut sertakan dalam pengambilan keputusan

Identitas diri: Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktivitas dengan baik.8. Pola Koping

Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)

Pasien mengalami kesulitan merawat diri akibat penyakit yang dideritanya dan diperburuk dengan pemkaian pempers yang di gunakan untuk menampung melena dan jarang diganti

Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya

Pasien sebelumnya tidak tertatih saat berjalan, sekarang pasien tertaih saat berjalan dikarenakan luka pada kaki kirinya

Kemampuan adaptasi

Adaptasi pasien terhadap penyakit yang dideritanya sangatlah kurang bahkan pasien cenderung murung, hal tersebut dimulai dari kecelakaan yang dialaminya 2 minggu sebelum masuk rumah sakit .9. Pola Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir: Tidak terkajiMasalah menstruasi:Tidak terkajiPap smear terakhir:Tidak terkajiPemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan: ( ) ya ( ) tidak

Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit: Tidak terkaji10. Pola Peran Hubungan

Pekerjaan:ibu rumah tanggaKualitas bekerja:-Hubungan dengan orang lain:baikSistem pendukung:( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada

( ) lainnya, semua keluargaMasalah keluarga mengenai perawatan di RS : Tidak ada11. Pola Nilai Kepercayaan

Agama:Islam

Pelaksanaan ibadah:selam di RS pasien tidak sholatPantangan agama:()tidak ( ) ya, .......................

Meminta kunjungan rohaniawan:() tidak ( ) ya

4. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu:36 C

lokasi : Axilab. Nadi:99 /menit

irama : Reguler pulsasi : Normalc. Tekanan darah:160/70 mmHglokasi : Arteri radialisd. Frekuensi nafas:22 /menit

irama : Regulere. Tinggi badan:156 cmBerat badan:SMRS 65 kg MRS: Tidak terkaji (Tirah baring)

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 22 x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak terlihat Cyanosis, tidak terlihat keringat pada dahi, tidak terdengar suara nafas tambahan, bentuk dada simetris.

2. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Nadi 99 X/menit normal dan teratur, tekanan darah 160/70 mmHg, Suhu 36 0C, CRT< 2 detik,akaral hangat, cor S1 S2 tunggal reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada, terdapat campuran darah dalam feses.

.3. Sistem Persarafan (Brain)

Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4)

Verbal : Orientasi baik (5)

Motorik : Menurut perintah (6)

Compos Mentis : Pasien sadar baik

4. Sistem Perkemihan (Bladder)

Sistem perkemihan bersih, tidak ada distensi kandung kemih dan tidak ada nyeri tekan. Eliminasi uri MRS frekuensi : terpasang kateter, jumlah 660 cc/24 jam dan warna kuning pekat. Pasien tidak menggunakan alat bantu untuk berkemih dan juga tidak ada gangguan dalam eliminasi urine.5. Sistem Pencernaan (Bowel)

Pasien menngeluh tidak bisa BAB sejak di rawat di rumah sakit, pasien makan 1 sendok makan/hari. Mulut dan tenggorokan terasa kering, Abdomen normal, Peristaltik normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, klien buang air besar 1 X/hari (Melena).6. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Kemampuan pergerakan sendi bebas.

Ekstrimitas: Tidak ada kelainan

Atas

: Tidak ada kelainan

Bawah

: Terdapat abrasi cruris sinistra dan ulkus gluteal bilateral

Tulang Belakang: Tidak ada kelainan

7. Sistem Integumen

Rambut, kulit kepala tidak ada benjolan, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis.Adanya abrasi cruris sinistra dan ulkus gluteal bilateral.8. Sistem Penginderaan

MataSklera : anemis

Miopi,hipermitripoi,diplopia,astigmatisme tidak ditemukan di pasien (Normal) Hidung

Polip,sinusitis,corpus alienum, pernapasan cuping hidung tidak ditemukan di pasien (Normal)

Telinga

Corpus alienum,tuli tidak ditemukan di pasien (Normal)

9. Sistem Reproduksi Dan GenetaliaTerpasang kateter dan tidak ditemukan infeksi5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Hematologi :

Hb

: 9,3 (g/dl)

N: 11,7 15,5 (g/dl)

Eritrosit: 3,11 (10^3/ul)N: 3,8 5,2 (10^3/ul)

Hematokrit: 28,3 (%)

N: 35 47 (%)

Leukosit: 10,77 (10^3/ul)N: 3,6 11 (10^3/ul)

2. Kimia Darah :

BUN

: 24 (mg/dl)

N: 7 22 (mg/dl)

Kreatinin: 1,2 (mg/dl)

N: 0,6 1,3 (mg/dl)

Na

: 135 mmol/L

N: 136 146 mmol/L

K

: 3 mmol/L

N: 3,5 5,0 mmol/L

Alb

: 3 mmol/L

N: 3,4 4,8 mmol/L

3. TERAPI

Injeksi :Claneksi

3x1 ampul (1gr)

Kalnex

3x1 ampul (500 mg)

Ondansentron3x1 ampul ()

Vitamin K

3x1 ampul ()

Omeprazole 2x1 ampul ()

Ranitidin

2x1 ampul (150 mg)

Ca Gluconas2x1 ampul ()

Furosemid2x1 ampul (3 ml)

Oral : Kalitake

3x1 sachet

Episan (syrup)3x1 sendok makanSurabaya, .....................

Mahasiswa

(Edwin Reza Kusuma)ANALISA DATA

NAMA KLIEN: Ny. S

Ruangan/kamar : A16UMUR

: 61 th

NO RM :

NODATAPENYEBABMasalah

1Do : Hb, 9,3 mg/dl.Ds : Klien mengeluh badan lemas, mual-mual, nafsu makan menururn

Resiko terjadi gangguan transport oksigen

2

DS : -DO : - Terlihat adanya melena saat defekasi Terpasang transfusi 1 bag O+ (250 cc) GGkVarises esofagus

Darah masuk dalam sistem pencernaan (gaster)

Melena Resiko terjadi shock hipovolemik

3.

Do : Adanya luka ulkus gluteal bilateral dan abrasi cruris sinistra

Ds : -

Resiko infeksi

4.Do : P : Nyeri saat digerakkan

Q : Perih, cekot cekot

R : Gluteal & cruris sinistra

S : 6

T : Saat mencoba bergerakDs : Pasien terlihat menahan nyeri

GGKTirah baring

Melena

Proses infeksi

Iritasi kulit

Ulkus glutel bilateralNyeri akut

PRIORITAS MASALAH

Nama klien:Ny.KUmur:61 thRuangan/kamar:A10No. RM:38-xx-xxx

No.Masalah KeperawatanTanggalParaf

(Nama Perawat

DitemukanTeratasi

1.2.

3.

4.

Resiko terjadi shock hipovolemikResiko terjadi gangguan transport oksigenResiko infeksiNyeri akut

RENCANA KERPERAWATANnoDiagnosaTujuan dan kriteria hasilintervensirasional

1

2

34..

Resiko terjadi shock hipovolemikberhubungan dengan melenaResiko gangguan transport oksigen berhubungan dengan Hb. KurangResiko infeksi berhubungan dengan perlukaan jaringanNyeri akut berhubungan dengan proses infeksi

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan gangguan mobilitas fisik teratasi engan kriteria hasil : Tidaknya darah pada feses

Pasien tidak terlihat lemas

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam ,klien dapat menunjukan peningkatan Hb.

Kriteria hasil:

Hb (9,3 (g/dl). Meningkat 11,7 15,5 (g/dl), mual muntah berkurang, nafsu makan bertambahTujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam pasien tidak menunjukan tanda-tanda infeksi, Kriteria hasil :daerah pemasangan ulkus. Tidak bengkak, tidak merah, tidak keluar cairan exudat, tidak nyeri.Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam nyeri hilang

Kriteria hasil :

pasien mampu mengontrol nyeri,

melaporkan bahwa rada nyeri berkurang,

mampu mengenali nyeri (skala, frekuensi dan tanda nyeri),

menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang,

tanda tanda vital dalam rentang normal1. Observasi tanda tanda vital pasien 2. Atur posisi yang nyaman3. Kolaborasi : 1) Berikan Transfusi

1. Observasi vital sign dan daerah akral

2. Berikan pasien posisi naman agar dapat beristirahat dengan rileks3. Jelaskan penyebab badan lemas, tidak nafsu makan, mual-mual

4. Kolaborasi : 1) Berikan Transfusi

2) Berikan diet program( TKRP) dan rendah natrium3) Berikan Anti mual sebelum makan (Ondansentron 3x1 amp)1. Observasi tanda-tanda infeksi pada daerah ulkus2. Rawat luka daerah yang terdapat ulkus dan abrasi setiap hari, dengan memperhatikan sterilitas.

3. Ajarkan pasien untuk miring kiri dan kanan setiap 2 jam sekali4. Berikan obat antibiotika.NIC :

1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

2. Kurangi faktor presipitasi nyeri

3. Ajarkan tentang teknik non farmakologis

4. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan nyeri dan pemberian analgesik.1. Deteksi dini gangguan transport oksigen daerah ferifer2. Posis nyaman dapat membuat pasien merasa lebih rileks.3. Mengganti darah yang hilang mengurangi resiko shock hipovolemik .1. Deteksi dini gangguan transport oksigen daerah ferifer2. Membatasi kebutuhasn oksigenasi jaringan.3. Dengan penjelasan klien dapat memahami sehingga dapat berkoordinasi dalam tindakankeperawatan/terapi.4. Tindakan kolaboratif :1) Meningkatkan Hb.meningktan transport oksigen

2) Menyesuaikan dengan fungsi ginjal yang terganggu

3) Mengatasi gangguan , meningkatkan nafsu makan, memperbaiki kondisi1. Deteksi dini terhadap tasda-tanda infeksi2. Membatasi/menghindari terjadinmya infeksi3. Mengurangi tekanan pada daerah ulkus dan menjaga sirkulasi jaringan perifer4. Membantu melemahkan/membunuh patogen dari dalam tubuh.1. Reaksi nonverbal dapat sebagai acuan indikitaor nyeri yang dialami pasien2. Mengurangi bahkan menghilangkan faktor presipitasi nyeri dapat meminimalisir rasa nyeri3. Terapi farmakaologis berupa, analgesik dapat mengurangi rasa nyeri

TINDAKAN KEPERAWATAN

NOWaktu tgl/ jamTindakanTTWaktu tgl/jamCatatan perkembangan (SOAP)TT

1.

2

3.

Selasa, 23-09-2014

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

Rabu, 24-09-2014

15.00

16.00

18.00

Kamis, 25-09-2014

14.00

15.00

16.00

18.00

18.30

Membina hubungan saling percaya dengan pasien

Melakukan pemeriksaan fisikObservasi vital signTD : 130/80 Nadi : 82x/menit, RR : 22 x/menit, dan Suhu : 36,6 C)Observasi kepatenan pemasangan infuse dan jenis cairan serta jumlah/24 jamMelakukan balance cairanMemberikan posisi miring kanan pada pasienObservasi vital sign( TD : 120/80, Nadi : 82x/menit, RR : 22 x/menit dan suhu 36 C)Injeksi (claneksi 3x1 gr , kalnex 3x500 mg, ondan 3x1 dan vit. K 3x1 )

Memberikan posisi miring kanan pada pasien

Observasi ulkus pasien dan penggantian under padObservasi intake dan out putObservasi tanda tanda infeksiChek CRT pasien (< 2 detik )Observasi makan klien, mengingatkan sebelumnya minum Ipepsan 1 sendok makan

Observasi vital sign( TD : 120/80, Nadi : 84x/menit, RR : 22x/memit , dan suhu 36C )

Injeksi (ranitidin 2x1 amp, furosemide 2x1, ondansentron 3x1 )

Melepas infuse dan kateter pasien

Memberikan health education tentang penyakit pasien dan pola makan pasien dirumah nantinya (discharge planning)

Pasien pulang

S: keluhan mual masih ada

O: intake , 250cc, out put 650cc Lab. Ureum : 13,3 mg/d, kreatinin, 0,97mg/dl TD : 130/80 Nadi : 82x/menit, RR : 22 x/menit, dan Suhu : 36,6 CA : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

S :Keluhan badan lemas, berkurang, nafsu makan ada, mual-mual hilang, tapi dengan bantuan obat ipepsanO :CRT < 2 detik ( TD : 120/80, Nadi : 82x/menit, RR : 22 x/menit dan suhu 36 C)A :Resiko terjadi gangguan transport oksigen tidak terjadi dan resiko infeksi berkurang

P : intervensi di lanjtkan

S :pasien mulai terlihat membaik

O : tanda tanda infeksi terminimalisir, resiko gangguan transport oksigen menurun, resiko shock hipovolemik tidak ada dan nyeri berkurangA : resiko infeksi tidak terjadi

P : seluruh intervensi dihentikan, pasien pulang

Tgl/jam MRS:20-09-2014/pkl. 21.20

No. RM:28-xx-xx-xxx

Ruangan/kelas:Anggrek/kelas III

No.kamar :A.10

GGK

Melena

Iritasi kulit

Ulkus area gluteal

Pempers yang jarang diganti

Resiko infeksi

GGk

Penurunan fungsi glomerolus

Pembentukan eritropoetin berkurang

Hb. Berkurang

Ureum dan kreatinin meningkat

Mual-mual, kurang nafsu makan

Resiko terjadi gangguan transport oksigen

5555 5555

3345 5555

Mengetahui,Surabaya, ................ 2014

Penguji Pendidikan Penguji Lahan

__________________ ________________

_1473615458.unknown

_1473615460.unknown

_1473644454.unknown

_1473644455.unknown

_1473615459.unknown

_1473615457.unknown