LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA GANGGUAN POLA TIDUR DI LINGKUNGAN BINTARO JAYA KELURAHAN BINTARO

KEC AMPENAN MATARAM

DISUSUN OLEHZUHDI138 STYJ 14 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM PROFESI NERS NON REGULER

MATARAM

2015LAPORAN KASUS

Tanggal pengkajian : 17 Juni 2015Nama Pengkaji : ZUHDIWaktu pengkajian : 11.00 WITA

A. Pengkajian

1. Data Biografi.

Nama: Tn M

Tempat dan Tanggal lahir : 78 tahun

Pendidikan terakhir: Tidak sekolah Agama : Islam

Status perkawinan: Duda (ditinggal mati)

Alamat:Lingkungan Bintaro Jaya RT 03 Kelurahan Bintaro Kecamatan Ampenan Orang terdekat yan g dihubungi: Anak

Alamat: Lingkungan Bintaro Jaya RT 032. Keluhan Utama : tidak bisa tidur karena sering terbangun malam hari, sering pusing, nyer pada persendian3. Riwayat Keluarga

a. Pasangan

Nama: Ny. SHidup/mati: Mati

Penyebab kematian: Sakit

Tahun meninggal: -Kesehatan:-Umur:-Pekerjaan:IRTAlamat:Bintaro Jaya RT 03 Kelurahan Bintaro Kecamatan Ampenan

b. Anak

Nama:Sdr MAHidup/mati:Hidup

Tahun meninggal:-

Penyebab kematian:-

Alamat:Bintaro Jaya RT 03 Kelurahan Bintaro Kecamatan Ampenan

c. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki / perempuan meninggal.

: Garis perkawinan

: garis keturunan : tinggal serumah : Klien 4.RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Tipe tempat tinggal/ panti : Tidak layak Jumlah : 3 ruangan Kondisi panti/ tempat tinggal : Tidak terawat

Jumlah orang yang tinggal di rumah: Laki-laki 1, 2 Perempuan.

Derajat privasi

: - 6.RIWAYAT REKREASI

Hobi/ minat : tidak ada Keanggotaan organisasi : tidak ada Liburan perjalan : Tidak ada 7.SUMBER/ SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Dokter/ perawat /bidan /fisioterapi

: Perawat dan dokter Jarak dari rumah/ puskesmas

: 150 meter

Jarak yankes dari rumah / panti

: -

Pelayanan kesehatan dirumah

: -

Perawatan sehari hari oleh keluarga : Tidak ada

Lain lain.....

8.KEBIASAAN RITUAL

Agama : Islam

Istirahat tidur : malam hari saja Kebiasaan ibadah : baca Quran dan Sholat 5 waktu Kepercayaan : -

9.STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : sakit kepala, pusing, nyeri sendi dan

sering tidak bisa tidurb. Gejala yang dirasakan biasanya

: pusingc. Faktor pencetus

: usiad. Timbul keluhan

: ( ) Mendadak ( ( ) Bertahap

e. Waktu mulai timbulnya keluhan

: 5 tahunf. Upaya mengatasi keluhan

: jarang berobat ke puskesmas 10.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita

: trauma dada Riwayat alergi

: Tidak ada Trauma

: ada, kecelakaan ( ditabrak bemo) Riwayat dirawat di rumah sakit

: pernah ( di RS Katolik ) Riwayat pemakaian obat

: - 11.AKTIFITAS HIDUP SEHARI HARI ( ADL )

a. Nutrisi Makanan/ cairan : Klien makan 3 X sehari dan minum air sekitar 1800 cc

b. Eliminasi

: BAB 1X s 2 hari, BAK 8 X sehari

c. Aktivitas

: Klien biasanya mengikuti kegiatan dimasyarakat..

d. Istirahat dan tidur : Cukup ( 6 8 jam )

e. Personal hygiene : mandi 2 X sehari

f. Seksual

: -

g. Psikologis

:

i. Persepsi klien

: Klien mengatakan keluhan ini timbul karena

pekerjaannyaii. Konsep diri

: Klien mengatakan dirinya sudah lanjut usia tapi masih yakin bisa mencari nafkah untuk diri sendiri dan keluargaiii. Emosi

: kadang tidak stabil.

iv. Adaptasi

: Klien mengatakan hubungan tetangga baik-baik

sajav. Mekanisme pertahanan diri : Klien mengatakan pasrah sama yang Kuasa dan beribadah untuk amal setelah meninggal nantinya 12.TINJAUAN SISTEM

a. Keadaan umum : Baik

b. Tingkat kesadaran : compos mentis

c. TTV : Tensi 150/90 mmHg, Nadi 86 x/ m, Suhu 36,5 C. RR 20 x permenit

d. Glasgow Coma Skale : E4V5M6Tinjauan Organ dan Sistem

NoKepalaYaTidakKeterangan

1

2

3

4Sakit kepala

Riwayat trauma

Pusing

Gatal kulit((

(

Provokativ/palliative: Klien mengatakan sering nyeri kepala bagian depan hingga belakang Quality/quantity: Klien mengatakan seperti ditusuk -tusuk. Region: Kepala bagian depan hingga belakang Severity scala: 5

(1-10) Timming: Klien mengaku nyeri datang tiba- tiba.

Ada riwayat trauma dada

Sering pusing sewaktu waktu

NoMataYaTidakKeterangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9Perubahan penglihatan

Kacamata

Airmata berlebihan

Pruiritis

Bengkak

Diplopia

Pandangan kabur

Fotophobia

Riwayat infeksi(((

((((((Terlihat lingkaran hitam pada mata, kelopak mata bengkak dan konjungtiva kemerahan

NoTelingaYaTidakKeterangan

1

2

3

4

5

6

7Perubahan pendengaran

Keluaran

Tinitus

Vertigo

Sensitifitas pendengaran

Riwayat infeksi

Alat protesa(

((((((

NoMulut dan TenggorokanYaTidakKeterangan

1

2

3

4

5

6Sakit tenggorokan

Lesi / ulkus

Serak / perubahan suara

Kesulitan menelan

Pendengaran gusi

Caries gigi((((((

NoLeherYaTidakKeterangan

1

2

3

4Kekakuan

Nyeri

Benjolan / massa

Keterbatasan gerak (

(((

NoSistem Syaraf PusatYaTidakKeterangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10Sakit kepala

Kejang

Sinkope / serangan jatuh

Paralisis

Paresis

Masalah koordinasi

Tremor / spasme

Parestesia

Cedera kepala

Masalah memori(

(((((((((

NoSistem EndokrinYaTidakKeterngan

1

2

3

4

5

6

7

8Intoleransi panas

Intoleransi dingin

Goiter

Pigmentasi kulit

Perubahan rambut

Poliphagia

Polidipsi

Poliuri(

(((((((

NoSisitem KardivaskulerYaTidakKeterangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16Nyeri dada Palpitasi

Sesak nafas

Dispnoe deffort

Dispnoe noktural

Orthopnoe

Murmur

Edema

Varises

Perestesia

Perubahan warna kulit

Perdarahan / memar abnormal

Pembengkakan kelenjar

Limfe

Anemia

Riwayat transfusi darah (

((((((((((((((

NoSistem GastrointestinalYaTidak Keterangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11Dishagia

Nyeri ulu hati

Mual/ muntah

Hematemisis

Perubahan nafsu makan

Intoleran makanan

Ikterus

Diare

Konstipasi

Perdarahan rektum

Haemoroid(

((((((((((

NoSistem IntegumenYaTidakKeterangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9Lesi / luka

Pruitus

Perubahan pigmentasi

Perubahan tekstur

Perubahan nevi

Sering memar

Perubahan rambut

Perubahan kuku

Penonjolan tulang kalus

(

((((((((

NoSistem PerkemihanYaTidakKeterangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12Disuria

Frekwensi

Menetes

Ragu- ragu

Dorongan

Hematoria

Poliuria

Oligoria Nokturia

Inkotinensia

Batu

Infeksi(((((((((((

NoSistem MuskuloskeletalYaTidakKeterangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9Nyeri persendian

Kekakuan

Pembengkakan sendi

Deformitas

Spasme

Kelemahan otot

Masalah cara berjalan

Nyeri pinggang

Proteksi(

((((((((

B. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF DAN SOSIAL

1. Short portable mental (SPSMQ) : fungsi intelektual utuh.

No.PertanyaanJawaban

1Tanggal berapa hari ini ?X

2Hari apa sekarang ini ?Hari Kamis

3Apa nama tempat ini ?Bintaro Jaya

4Berapa umur anda ?78 tahun

5Kapan anda lahir ?Sebelum indonesia merdeka

6Siapa presiden Indonesia sekarang ?Joko widodo

7Siapa nama presiden sebelumnya ?SBY

Dari 7 pertanyaan klien mampu menjawab 6 pertanyaan yang berarti fungsi intelektualnya utuh.2. Mini mental state examaration (muse) : menguji aspek-aspek kognitif.

AspekNilaiPasienPertanyaan

Orientasi 52Tahun, Musim, Tanggal, Hari, Bulan apa sekarang ?

51Dimana kita sekarang (Negara, Wilayah, Kota, Rumah/Rumah Sakit, Lantai) ?

Registrasi 33Nama 3 objek : detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian tanyakan pada kelayan 3 objek setelah anda mengatakanya. Beri satu point untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai kelayan mempelajari ke tiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.

Perhatian dan Kalkulasi 50Seri 7s 1 point untuk setiap kebenaran. Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja kata kebelakang

Mengingat31Minta klien untuk mengulang ke tiga objek diatas. Berikan 1 point untuk setiap kebenaran.

Bahasa 91Nama pensil dan melihat (2 point). Mengulang hal berikut tidak ada jika, dan atau tetapi (1 point)

Niai total307

Dari fungsi mental nilai total : 7 yaitu aspek kognitif berat.

3. Intervensi depresi beck : untuk mengetahui tingkat depresi Lansia : nilai yang didapatkan adalah 3 yang berarti tingkat depresi kelayan : tidak ada/minimal.

4. Apga r keluarga satu alat scrining singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia.

NoUraianFungsiSkor

1Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan sayaAdaptation0

2Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan sayaPartnership 1

3Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah baruGrowth 1

4Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan efek dan berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau mencintaiAffection 1

5Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya dan saya menyediakan waktu bersama-samaResolve 2

Ket. Selalu = 2, Kadang-kadang = 1, Hampir tidak pernah = 0Total5

Nilai 5 berarti fungsi social lansia kurang baikC. DATA PENUNJANG1. Laboratorium : -

2. Radiologi ( foto dada ): -

3. EKG

: -

4. USG

: -

5. CT Scan

: -

6. IVP

: -

7. Obat obatan

: Captoril Tab 25 mg (2x sehari), Paracetamol tab (3x sehari) ANALISA DATA

No Data Implementasi

( Etiologi ) Masalah

( Problem )

1

2

DS : Klien megatakan nyeri tengkuk kepala belakang.

Provokativ/palliative:Klien mengatakan sering nyeri pada tengkuk kepala belakang terutama jika mengkumsumsi banyak garam dan daging Quality/quantity: Klien mengatakan seperti ditusuk -tusuk.

Region: Kepala bagian belaka ng

Severity scala: 4

( sedang)

Timming: Klien mengaku nyeri datang tiba- tiba.

Do : TD : 170/100 mmHg,

RR : 20x/mnt

Nadi: 90x/mnt

SH : 36 c

Klien tampak meringis, diwaktu-waktu tertentu dan pada saat beraktifitas.

DS : Klien mengatakan mudah lelah pada saat beraktifitas.

DO : Klien tampak letih saat beraktifitas, setelah berolahraga

TD : 170/90 mmHg

R : 20 x / menit

N : 90 x / menit

Penyempitan pembuluh darah

Aliran darah kejantung me

Peningkatan tekanan vaskuler serebral

Nyeri kepala bagian belakang

Nyeri kronis

Aliran darah kejantung me

Ketidakseimbangan suplai darah dan kebutuhan O2

Kelemasan umum

Intoleransi aktifitas Nyeri kronisIntoleransi aktivitas

Prioritas Masalah :

a. Nyeri kronis berhubungan dengan nyeri kepala bagian belakang yang ditandai dengan kelayan mengatakan pusing, nyeri kepala, TD : 170/90 mmHg, Nadi : 90 x permenit klien tampak lemah dan meringis.

b. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen yang ditandai dengan klien merasa cepat letih saat beraktifitas dan setelah berolahraga. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NoTglDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensiRasionalNama & TTD

1

218/6/201518/6/2015Dx1

Dx 2

Setelah dilaksanakan tindakan perawatan 3 x 24 jam diharapkan memahami penatalaksanaan nyeri dengan kriteria hasil klien dapat mendemonstrasikan teknik manajemen nyeri yang diajarkan.

Nyeri terkontrol sehingga klien tidak mengeluh nyeri Skala : 2 ( 0-10)

Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kebutuhan aktivitasnya sesuai dengan intoleransinya dengan kriteria hasil klien tidak cepat merasa letih saat beraktivitas dan setelah berolahraga serta klien tampak segar

anjurkan klien melakukan kompres hangat pada daerah nyeri

anjurkan klien melakukan masase pada daerah nyeri

ajarkan klien melakukan teknik relaksasi

anjurkan klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman jika nyerinya kambuh

Kolaborasi dalam pemberian terapi

Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas .

Kolaborasi dan pemberian terapi.

Observasi tanda vital Menganjurkan klien untuk penghematan energi.

Beri dorongan kepada klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap jika dapat toleransi. Dapat ditoleransi.

Panas dapat meningkatkan relaksasi otot

Mengurangi ketegangan

Memberikan rasa nyaman

Memberikan ketenangan

Dapat menurunkan tekanan darah tinggi

Klien dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuannya

Klien dapat melakukan aktifitas tanpa keluhan

Mempercepat penurunan tekanan darah Mengetahui perkembangan penyakit Penghematan tenaga Dorongan dapat memotivasi kelayen secara bertahap sesuai kemampuannya

putriputri

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/

WaktuDiagnosa Keperawatan ImplementasiEvaluasi FormatifNama

& TTD

19-6-201511.3019/6/2015

Dx 1Dx2

Menganjurkan klien melakukan kompres hangat pada daerah nyeri

Menganjurkan klien melakukan masase pada daerah nyeri

Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi

Menganjurkan klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman jika nyerinya kambuh

Kolaborasi dalam pemberian terapi

Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas . Kolaborasi dan pemberian terapi.

Observasi tanda vital

Menganjurkan klien untuk penghematan energi.

Beri dorongan kepada klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap jika dapat toleransi. Klien melakukan compres hangatKlien melakukan masase ringan bila nyeri datangKlien tampak melakukan teknik relaksasi

Klien melakukan perubahan posisi

Kolaborasi dalam pemberian terapi dapat menurunkan tekanan darah tinggi agar menghindari komplikasi

Klien dapat melakukan aktifitas sesuai dengan kemampuannya

Klien dapat melakukan aktifitas tanpa keluhan

-Pemberian captoril 2x1 tablet atau ambodipin 1x1 tabletTensi 160/90,nadi 84 permenit,RR 20x permenit

Klien melakukan penghematan energy

Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuannyaputriputri

EVALUASI Tgl/

waktuDiagnosa KeperawatanEvaluasi Nama

& TTD

20/6/201509.00

20/6/201509.00Dx 1

Dx 2

S : Klien mengatakan nyeri berkurang

O : Ekpresi wajah rileks, skala nyeri 2, klien dapat mendemonstrasikan teknik manajemen nyeri yang diajarkan,

Nyeri terkontrol sehingga kelayen tidak mengeluh nyeri

A : Masalah teratasi

P : Intenvensi dipertahankan

S : Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuannyaO : Klien tidak tampak letih saat beraktivitas dan berolahraga.

A : Masalah teratasiP: Intervensi dipertahankanputri