PENGKAJIAN

1. INDENTITAS KLIEN

Inisial klien : An. A

Usia : 5 tahun 8 bulan (21 Juli 2009)

Jenis kelamin : Laki - laki

Diagnosa medis : Anemia

Tanggal masuk RS : 20 Maret 2014

Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2014 (Hari ke-4 di rumah sakit)

Nama Ayah/Ibu : Tn. A/Ny. N

Pekerjaan Ayah/Ibu : Petani/IRT

Pendidikan Ayah/Ibu : SD/SD

Alamat : Rantau Bayur, Kab Banyuasin

2. KELUHAN UTAMA

Wajah pucat, Muntah hitam, BAK coklat tua, Demam

3. RIWAYAT KEHAMILAN

a. Prenatal

Ibu mengatakan tidak ada keluhan selain mengalami mual dan muntah

selama hamil TM I dan III, tekanan darah normal. Ibu tidak ada

mengkonsumsi obat selama kehamilannya.

b. Intranatal

Ibu mengatakan melahirkan An. A di dukun kampung dengan lahir

spontan pervaginam, cukup bulan, lahir langsung menangis dengan berat

3500 gr.

1

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

c. Postnatal

Kondisi ibu dan anak sehat tidak mengalami gangguan atau tanda-tanda

kelainan yang lain

4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

a. Penyakit yang pernah diderita

Ibu klien mengatakan anaknya pernah menderita penyakit demam, batuk

pilek dan berobat ke bidan kampung dan baru diketahui anak menderita

anemia.

b. Riwayat dirawat di RS

Ibu mengatakan An. A tidak pernah dirawat di RS.

c. Obat-obatan yang dipakai

- Transfusi PRC = 3x150 CC

- O2 nasal 2 lt/m

- diet fc 8x150 cc

- balance cairan/6 jam

d. Riwayat Operasi

Pasien tidak pernah operasi

e. Riwayat Alergi

Pasien tidak ada alergi obat

f. Riwayat Imunisasi

Imunisasi Ada/TidakBCG belumHB0 belumHB1 belumHB2 belumHB3 BelumPolio1 belumPolio2 belumPolio3 BelumPolio4 BelumDPT1 belumDPT2 belum

2

DPT3 BelumCampak belum

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu pasien mengatakan keponakannya juga ada yang menderita anemia.

6. GENOGRAM

Keterangan:

= Laki-laki = Perempuan = Pasien X = meninggal

--------- = tinggal 1 rumah

7. RIWAYAT SOSIAL

Ibu bekerja sebagai IRT dan ayah bekerja sebagai petani. Penghasilan

keluarga hanya ada dari ayah. Biaya pasien selama dirawat di RS di dapat dari

bantuan asuransi kesehatan.

8. KEBUTUHAN DASAR

Makan : ibu mengatakan saat sakit pasien tidak makan

karena menggunakan NGT. Pasien hanya minum

susu 8x30 cc melalui NGT.

3

Minum : pasien minum air putih, dan susu tiap pagi. Input

oral ±1400cc/hari. Saat ini terpasang IVFD DS 1/4

NS gtt 10 kali/menit mikro.

Tidur : ibu mengatakan biasanya pasien tidur siang dari

jam 13.00 s/d 15.00, pasien tidur malam jam

20.00 hingga 06.00. Namun terkadang pasien

susah tidur karena kondisi rumah sakit yang

kurang tenang.

Eliminasi : ibu mengatakan pasien BAB 1 kali/hari,

konsistensi lembek, warna cokelat. Pasien BAK 4-

5 kali/hari tanpa ada keluhan saat mengedan.

Aktivitas bermain : Sebelum sakit ibu mengatakan klien biasa

bermain dengan teman-temannya setiap hari.

Saat sakit ibu klien mengatakan anaknya lemas

dan tidak ada tenaga untuk melakukan aktivitas,

9. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : compos mentis

TB/BB : 108 cm/18 kg

Lingkar Kepala : 49 cm

TTV : TD 90/60 mmHg, Suhu 37,90C, Nadi 80x/menit,

RR 22x/menit

Kepala : normocephali

Rambut : Hitam pendek lurus, rambut tidak rontok

Mata : sclera ikterik tidak ada, konjungtiva pucat, pupil

bulat dan isokor 3mm

Hidung : tidak ada secret dan tidak ada tampak polip

Mulut : mukosa bibir kering, caries dentis

Telinga : simetris, tidak ada secret, tidak ada benjolan,

tidak ada nyeri tekan

Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada

4

Jantung : BJ I dan II normal

Paru-paru : vesikuler

Abdomen : datar dan bising usus +

Punggung : tidak ada keluhan

Genitalia : tidak ada masalah

q. Ekstermitas : tidak sianosis, CRT < 2 detik, tonus otot baik,

r. Kulit : turgor kulit baik < 2 detik

10. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI

a. Pada anak-anak (1-10 tahun). Rumusnya berat badan ideal = {Umur

(tahun) x 2 } + 8

= (6x2) + 8 =20kg

b. Kesimpulan : An. A dalam kondisi dengan berat badan kurang ideal

sesuai usianya.

5

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi tanggal 22 Maret 2014(12:08:40)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket

HEMATOLOGI

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Trombosit

LED

Hitung jenis

Leukosit:

- Basofil

- Eosinofil

- Netrofil Batang

- Netrofil Segmen

- Limfosit

- Monosit

5 g/dL

23,6 103/mm3

12,6

218 103/µL

87mm/jam

-

4

0

67

25

7

Laki-laki =14-18, perempuan=

12-16

4,5-13,5 (Nilai Kritis <2,0->249)

laki-laki=40-54, perempuan= 37-

47

150-450 (Nilai Kritis: <60->750)

< 20 mm/jam

0-1%

1-6%

2-6%

50-70%

25-40%

2-8 %

-

-

-

-

-

-

-

b. Pengobatan

1. Transfusi PRC = 3x150 CC

2. metil prednisolon IV 3x8 mg

3. OMZ IV 2x5 mg

6

4. Furosemide IV 2x5 mg

5. Cefriaxone IV 1x1,2 gr

6. diet fc 8x150 cc

7. balance cairan/6 jam

12. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN SEBELUM DIRAWAT

(DENVER II TEST)

Tidak ada data

13. RUMUSAN MASALAH

a. Analisa data

Data Analisa Data(Pohon Masalah)

Masalah Keperawatan

DS :

DO: Konjungtiva dan membran mukosa

pucat TD : 90/60mmHg Nadi : 80x/menit RR :22x/menit Hb : 5 g/dl 02 nasal 2 l/m

Anemia↓

Gangguan rantai peptida↓

Hb menurun↓

Anemia berat↓

Suplai O2 berkurang↓

Perubahan perfusi jaringan

Perubahan perfusi jaringan

DO: Konjungtiva pucat Anoreksia Mual Muntah Hb : 5 g/dl pasien makan melalui NGT

DS: -Ibu klien mengeluh klien lemas

Anemia ↓

suplai O2 dan nutrisi ke jaringan berkurang

↓gastrointestinal

↓penurunan kerja GI

↓kerja lambung menurun

↓asam lambung

meningkat↓

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

7

anoreksia, mual↓

perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

DO: Konjungtiva pucat Anoreksia Mual Muntah pasien dirawat diruang isolasi TD : 90/60mmHg Nadi : 80x/menit RR :22x/menit Suhu : 37,9° C

Anemia↓

suplai o2 dan nutrisi ke jaringan berkurang

↓hipoksia

↓mekanisme an aerob

↓ATP berkurang

↓energi untuk membentuk

antibodi berkurang↓

resiko infeksi

Resiko tinggi infeksi

b. Masalah Keperawatan

1) Perubahan perfusi jaringan

2) Nutrisi kurang dari kebutuhan 3) Resiko inggi Infeksi

14. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen

seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen ke sel

2) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan tubuh mencerna makanan.

3) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imaturitas fungsi imun.

8

15. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnose Keperawatan (NANDA) Tujuan (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)

1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen ke sel

ditandai oleh :DS :

DO: Pasien terbaring lemah dan banyak tidur Konjungtiva dan membran mukosa pucat TD : 90/60mmHg Nadi : 80x/menit RR :22x/menit Hb : 5 g/dl O2 nasal 2 l/m

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, perfusi jaringan baikKriteria hasil : Tidak terjadi palpitasi Kulit tidak pucat Membran mukosa lembab Keluaran urine adekuat Tidak terjadi mual/muntah dan

distensi abdomen Tidak terjadi perubahan

tekanan darah Orientasi klien baik

Awas tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit/ membran mukosa, dasar kuku

Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi (kontra indikasi pada pasien dengan hipotensi

Kaji respon verbal melambat,mudah terangsang,agitasi gangguan memori, bingung

Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai

Kolaborasi pemeriksaan laboratorium Hb, Hmt, AGD

Kolaborasi dalam pemberian transfuse. Awasi ketat untuk terjadinya komplikasi

transfuse.

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan

tubuh mencerna makanan.

NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Nutisi yang dikonsumsi adekuat

NIC:a. Kaji status nutrisi pasien

b. ketahui makanan kesukaan pasien

9

DO: Konjungtiva pucat Anoreksia Mual Muntah Hb : 5 g/dl pasien makan melalui NGT

DS: -Ibu klien mengeluh klien lemas

c. anjurkan makan sedikit tapi sering

d. timbang berat badan dalam interval yang tepat

e. sajikan makanan selagi hangat dan dalam

bentuk yang menarik

f. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

diet yang tepat

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan

dengan imaturitas fungsi imun.

DO: Konjungtiva pucat Anoreksia Mual Muntah pasien dirawat diruang isolasi TD : 90/60mmHg Nadi : 80x/menit RR :22x/menit Suhu : 37,9° C

NOC:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, terbebas dari tanda dan gejala infeksi

NIC:a. ajarkan pada klien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya

pada petugas.

b. pertahankan teknik isolasi

c. berikan terapi antibiotik bila diperlukan

d. informasikan kepada keluarga kapan jadwal

imunisasi

10

DS :Ibu mengatakan anaknya tidak pernah di imunisasi

e. jelaskan keuntungan dan efek dari imunisasi

11

16. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari Tanggal, Jam Diagnosa Keperawatan

Implementasi Evaluasi Formatif Ttd.

Selasa (Dinas sore)

25 Maret 201413.30 – 20.30 WIB

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan CO2

DS: Pasien

mengeluh sesak nafas

Nafas pendek

DO: Menggunak

an otot pernafasan tambahan

Nafas cuping hidung

Orthopnea Tahap

inspirasi berlangsung

14.00-14.45 WIB Berkolaborasi dalam

pemberikan oksigen sungkup 5 L/menit

Memberikan posisi semi fowler dengan meninggikan kepala tempat tidur

Memantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi setela pemberian terapi

Jam: 15.00 – 15.20 WIBS: Pasien mengatakan tidak

sesak nafas lagi setelah diberi oksigen sungkup

O: Terpasang oksigen sungkup

5 L/menit Pasien istirahat dengan

posisi semi fowler RR 28 kali/menit Pernapasan reguler Pasien masih tampak

bernapas dalam Tidak menggunakan otot

bantu napasA:Masalah teratasi sebagianP:Intervensi dilanjutkan

Belinda

12

sangat lama Respirasi 36

x /menitRabu(Dinas Pagi)

26 Maret 201407.00 – 13.30 WIB

Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen ke sel

Jam 09.00 – 09.20 WIB Memonitor tanda-tanda

vital Mengobservasi warna kulit,

pengisian kapiler, membran mukosa

Meninggikan posisi kepala tempat tidur

Memasang tranfusi darah PRC

Berkolaborasi dalam pemeriksaan hasil lab (darah rutin)

Menganjurkan keluarga untuk mengenakan selimut pada pasien

Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat ondansentron setelah dilakukan transfusi

Jam: 09.30 – 10.00 WIBS:-

O:- Konjungtiva dan membran

mukosa tidak pucat lagi- Akral hangat- CRT < 2 detik- TD : 100/70 mmHg- Nadi : 88x/menit- RR :22x/menit- Suhu : 37,9° CA: anemia gravis selesai → target PRC terpenuhiP:

Intervensi dilanjutkan

Belinda

13

Kamis (dinas Pagi)

11.00-11.30 WIB

Resiko tinggi infeksi

berhubungan

dengan imaturitas

fungsi imun

Jam 11.00-11.30 WIB : 1. Mengajarkan klien dan keluarga

teknik mencuci tangan yang benar.

2. Mengajarkan keluarga cara mengukur suhu tubuh, serta rentang suhu normal.

3. Menganjurkan keluarga untuk memberikan kompres hangat bila pasien demam.

4. Mengajarkan keluarga cara melakukan kompres hangat.

5. Menganjurkan pasien untuk banyak minum dan istirahat bila demam

Jam 11.45-12.00 WIBS:-O:- TTV :- TD : 100/70mmHg- Nadi : 88x/menit- RR :22x/menit- Suhu : 37.9° C- Ibu klien mampu menyebutkan

kembali rentang suhu normal yaitu 36,5O- 37OC

- Ibu klien mampu mengulangi kembali cara melakukan kompres hangat yang telah diajarkan

A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan

Belinda

Kamis (dinas Pagi)

11.00-11.30 WIB

Gangguan rasa

nyaman

berhubungan

dengan

peningkatan suhu

tubuh (Hipertermi)

Mengobservasi TTV pasien

Memonitor KU pasien

Memantau balance cairan

Menganjurkan kompres

S :

Kelurga mengatakan badan anaknya lumayan turun setelah dikompres

O :

Muka pucat

14

hangat pemberian paracetamol

3x125 ml

Mukosa bibir kering

TTV ( nadi 80x/m, RR = 20 X/M, T = 37,20C)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi Dilanjutkan

Jum'at(dinas Sore)

Jam 16.00-16.30

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan

ketidakmampuan

tubuh mencerna

makanan.

Jam :16.00-16.30 WIB1. Menanyakan makanan

kesukaan pasien2. Mengobservasi menu makan

pasien3. Memberikan informasi

bahwa sebaiknya pasien diberi makan sayur bayam yang kaya akan zat besi

4. Memberikan pasien sereal dicampur air susu

5. Memberi pujian karena pasien telah menghabiskan makanannya

6. Menganjurkan keluarga untuk memberikan pujian pada pasien bila menunjukkan peningkatan

Jam : 16.30-16.45 WIBS: Ibu mengatakan akan lebih

sering memberi pasien cemilan yang bergizi

O: Makanan pasien TKTP

(menu: sayuran wortel, daging, dan buah)

Pasien tampak suka dengan sereal yang diberikan

Pasien menghabiskan sereal Porsi makan siang habis ½

A:Masalah teratasi sebagian.P:Intervensi dilanjutkan

Belinda

15

nafsu makan

16

17