Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

PengadaanBarang

- Metoda Pengadaan Langsung -[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

D O K U M E N P E N G A D A A NPengadaan Langsung

Nomer : KN.01.01/ULP/108/2018 Tanggal : 16 Januari 2018

untuk

Pengadaan BHP Rumah Tangga Bulan Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll)

Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada

RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

Tahun Anggaran:2018

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)

1. Lingkup Pekerjaan

1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paketPengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaansebagaimana tercantum dalam LDP.

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

3. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan

dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.

4. Larangan Pertentangan Kepentingan

4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.

4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud padaangka 4.1 antara lain meliputi:a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I

atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau PPK

b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan penyedia.

4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cutidiluar tanggungan K/L/D/I.

B. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG5. Isi Dokumen

Pengadaan5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :

a. Undangan Pengadaan Langsungb. Instruksi Kepada Penyedia (IKP);c. Lembar Data Pengadaan;d. Spesifikasi Teknis dan Gambar; e. Daftar Kuantitas dan Harga;f. Bentuk Dokumen Penawaran: g. Pakta Integritash. Formulir Isian Kualifikasi

C. PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN6. Dokumen

Penawaran6.1 Dokumen Penawaranterdiri dari Penawaran

Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran Harga,sebanyak 2 (dua) rangkap.

6.2 Dokumen Penawaran Administrasia. Surat Penawaran,yang didalamnya

BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)

LEMBAR DATA PENGADAANA. LINGKUP

PEKERJAAN1. Pejabat Pengadaan :Rumah Tangga

2. Alamat Pejabat Pengadaan:ULP RS Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga

3. Website : www.rspaw.or.id

4. Nama paket pekerjaan: Pengadaan BHP Rumah tangga Bulan Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll)

5. Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan BHP Rumah tangga Bulan Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll)

6. Jangkawaktu penyelesaian pekerjaan: 30 (Tiga puluh) hari kalender.

B. SUMBER DANA

Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan DIPA tahun anggaran 2018

C. MASA BERLAKUNYA PENAWARAN

Masa berlaku surat penawaran:30(tiga puluh) hari kalender

D. DOKUMEN PENAWARAN

Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak ada

E. SYARAT PENYEDIA

Memiliki izin usaha bidang Perdagangan Umum

BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS

NO URAIAN SPESIFIKASI JML SAT.

1 Wipol 800ml Botol,1 dos isi 12 pcs 20 dos2 sunlight refile 400 ml 1 dos isi 24 pcs 50 dos3 Sunlight botol botol 400 ml,1 dos isi 12 pcs 5 dos4 Pembersih desinfektan Setara Bayclin 500ml (botol) 30 dos5 Pembersih lantai Setara Superpel 800ml Refile,1 dos isi 12 pcs 30 dos6 Batu batray AAA Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs 600 pcs7 Batu AA Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs 600 pcs8 Payung besar layar D380cm,T75cm, P 105cm 10 pcs9 Tali rafia Setara Roda terbang D 6,5cm( 1/2 kg) 20 Rol

10 Batu batray 9 volt Setara Alkaline 200 pcs11 Sapu dami Setara Dua macan 50 pcs12 Gayung plastik Setara Lion star T13cm,D14cm 30 pcs13 Detergent bubuk Setara rinso 450 gr, 1 dos isi 24 pcs 20 dos14 Tas plastik kresek HDPE lebar uk.39x55 cm,warna putih 20 pak15 Tisue Despenser Setara Krisbow,1 dos isi 24 pcs 200 dos16 tisue kotak tessa Setara tessa non parfum,1 dos isi 40 pcs 50 dos18 kain slaber Setara gading(1 pak isi 10 pcs) 50 pak19 Perlak motif kulit jeruk,warna coklat (lokal) 2 rol20 Tas kranjang jinjing Setara miami basket p40cm,L30cmT21cm 10 bh21 Gelas bening bertangkai T 13cm,D 7,5 c, 5 lusin22 Multi towel despenser Setara alat.krisbow white 10 bh23 Hand wash botol Seatar dettol 200 ml,1 dos isi 12 pcs 5 dos24 kapur barus twinball Setara Swallow150gx2 200 pcs25 Rak sepatu plastik Setara lion star susun 4,P.55cm,L.22cm,T.62 cm 10 bh26 Plastik bening 2 kg 20x30x0,3 cm 300 pak27 Plastik bening 6.8 6x8x0,3 cm 500 pak28 Plastik bening 1 kg 14x27x0,3 cm 300 pak29 Sikat ijuk garan pendek Setara 2 macan,Pj.14,5 cm,lbr.5,5 cm 30 pcs30 Jam dinding lokal 20 bh31 Jet Spray Setara canyon IDLP 1000 ml 50 pcs32 Kanebo Setara ainon plas chamois, 1 dos isi 10 pcs 3 dos33 Nampan plastik Setara lion star,P.36x28 cm 30 pcs34 Senter Setara panasonic,Pj.15 cm,L.5 cm 20 pcs35 Pengharum ruangan Setara stela matic 22 ml,(kaleng) 1 dos isi 12 pcs 30 dos36 Sarung tangan karet latex gloves,warna orange 50 psng37 Sikat cuci baju Setara eterna,L.4,5 cm,T.3cm,Pj.10,5 cm 50 pcs38 Sorok air nagata/setara T.108 cm,L.39 cm 30 pcs39 Tutup gelas kecil stainlees,diameter 8 cm 10 lusin40 Parfum despenser Setara alat krisbow include remote control 10 bh

BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

NO

URAIAN SPESIFIKASIJML

SAT.HARGA SATUAN (Rp)

JUMLAH HARGA

(Rp)1 Wipol 800ml Botol,1 dos isi 12 pcs 20 dos    2 sunlight refile 400 ml 1 dos isi 24 pcs 50 dos    3 Sunlight botol botol 400 ml,1 dos isi 12 pcs 5 dos    

4Pembersih desinfektan Setara Bayclin 500ml (botol) 30 dos    

5 Pembersih lantaiSetara Superpel 800ml Refile,1 dos isi 12 pcs 30 dos    

6 Batu batray AAA Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs600 pcs    

7 Batu AA Setara Alkaline,1 pak isi 2 pcs600 pcs    

8 Payung besar layar D380cm,T75cm, P 105cm 10 pcs    

9 Tali rafiaSetara Roda terbang D 6,5cm( 1/2 kg) 20 Rol    

10 Batu batray 9 volt Setara Alkaline200 pcs    

11 Sapu dami Setara Dua macan 50 pcs    12 Gayung plastik Setara Lion star T13cm,D14cm 30 pcs    13 Detergent bubuk Setara rinso 450 gr, 1 dos isi 24 pcs 20 dos    

14Tas plastik kresek HDPE lebar uk.39x55 cm,warna putih 20 pak    

15 Tisue Despenser Setara Krisbow,1 dos isi 24 pcs200 dos    

16 tisue kotak tessaSetara tessa non parfum,1 dos isi 40 pcs 50 dos    

18 kain slaber Setara gading(1 pak isi 10 pcs) 50 pak    

19 Perlakmotif kulit jeruk,warna coklat (lokal) 2 rol    

20 Tas kranjang jinjingSetara miami basket p40cm,L30cmT21cm 10 bh    

21Gelas bening bertangkai T 13cm,D 7,5 c, 5

lusin    

22 Multi towel despenser Setara alat.krisbow white 10 bh    23 Hand wash botol Seatar dettol 200 ml,1 dos isi 12 pcs 5 dos    

24 kapur barus twinball Setara Swallow150gx2200 pcs    

25 Rak sepatu plastikSetara lion star susun 4,P.55cm,L.22cm,T.62 cm 10 bh    

26 Plastik bening 2 kg 20x30x0,3 cm300 pak    

27 Plastik bening 6.8 6x8x0,3 cm500 pak    

28 Plastik bening 1 kg 14x27x0,3 cm300 pak    

29Sikat ijuk garan pendek

Setara 2 macan,Pj.14,5 cm,lbr.5,5 cm 30 pcs    

30 Jam dinding lokal 20 bh    31 Jet Spray Setara canyon IDLP 1000 ml 50 pcs    

32 KaneboSetara ainon plas chamois, 1 dos isi 10 pcs 3 dos    

33 Nampan plastik Setara lion star,P.36x28 cm 30 pcs    34 Senter Setara panasonic,Pj.15 cm,L.5 cm 20 pcs    

35 Pengharum ruanganSetara stela matic 22 ml,(kaleng) 1 dos isi 12 pcs 30 dos    

36 Sarung tangan karet latex gloves,warna orange 50psn

g    

37 Sikat cuci bajuSetara eterna,L.4,5 cm,T.3cm,Pj.10,5 cm 50 pcs    

38 Sorok air nagata/setara T.108 cm,L.39 cm 30 pcs    

39 Tutup gelas kecil stainlees,diameter 8 cm 10lusi

n    

40 Parfum despenserSetara alat krisbow include remote control 10 bh    

TOTAL  Terbilang :  

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA

CONTOH[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor : _______, _____________ 20___Lampiran :

Kepada Yth.:Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN

SALATIGA

dijl. Hasanudin 806 Salatiga

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan BHP Rumah Tangga Bulan Januari s/d Juni

2018 (Wipol,dll)

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:KN.01.01/ULP/115/2018 tangga 17 Januari 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan Pengadaan BHP Rumah Tangga Bulan Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll) , dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan sebesar Rp_______________ (___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh hari) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT/CV/Firma/Koperasi _________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................Jabatan

B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN

CONTOH

Nomor : _______, _____________ 20___Lampiran :

Kepada Yth.:Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN

SALATIGA

di jl. Hasanudin 806 Salatiga

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Pengadaan BHP Rumah Tangga Bulan

Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll)

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:KN.01.01/ULP/115/2018 tangga 17 Januari 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan BHP Rumah Tangga Bulan Januari s/d Juni 2018 (Wipol,dll) sebesar Rp_______________ (___________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Penyedia

..........................Nama Lengkap

BAB VII. PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________Bertindak untukdan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang sesuai dancantumkan nama]

dalam rangka pengadaan __________[isi nama paket] pada __________ [isi sesuai denganK/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan[Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.  

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]  

[Nama Penyedia] 

[tanda tangan], ____________[nama lengkap]

BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI  

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk dan atas nama

: ____________________[diisi nama badan usaha]

Alamat : __________Telepon/Fax : __________Email : __________

 menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi 1. Nama Badan Usaha :  __________2. Status :  

3.

Alamat Kantor Pusat :  __________No. Telepon :  __________No. Fax :  __________E-Mail :  __________

4.Alamat Kantor Cabang :  __________

 __________ __________ __________

No. Telepon :No. Fax :E-Mail :

 B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi  a. Nomor :  __________  b. Tanggal :  __________  c. Nama Notaris :  __________

d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)

2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi

   

  a. Nomor :  __________  b. Tanggal :  __________  c. Nama Notaris :  __________

C.Pengurus Badan UsahaNo.  Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

       

D.Izin Usaha1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______2. Masa berlaku izin usaha : __________3. Instansi pemberi izin usaha : __________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______2. Masa berlaku izin : __________3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan  1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

CabangPusat

 No.  Nama No. Identitas Alamat  Persentase

        2. Pajaka. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No.______tanggal _______

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):1) PPh Pasal 21;2) PPh Pasal 23;3) PPh Pasal 25/Pasal 29;4) PPN

:::::

No. ________tanggal ______No. ________tanggal ______No. ________tanggal ______No. ________tanggal ______

d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c)] : No. ________tanggal ______

G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]

No Nama

Tgl/bln/thn lahir

TingkatPendidikan

Jabatan dalam pekerjaan

Pengalaman Kerja (tahun)

 Profesi/keahlian

Tahun Sertifikat/Ijazah 

1 2 3 4 5 6 7 8             

H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan]

No.Jenis

Fasilitas/Peralatan/

Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas atau output pada

saat ini

Merk dan

tipe

Tahun pembua

tan

Kondisi

(%)

LokasiSekara

ng

Bukti Status

Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).Untuk

perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

 No. Nama Paket

Lokasi Pemberi Tugas/Pejabat

Kontrak Tanggal Selesai

Pekerjaan

Pembuat Komitmen

Pekerjaan Berdasarkan

NamaAlamat/ Telepon

No/ Tanggal

Nilai Kontrak

BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9               

  

J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam

Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)

 No.Nama Paket Pekerjaan

Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

Nama

Alamat/ Telepon

No/ Tanggal

Nilai Kontrak

BA Serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10               

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.  [tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

 PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha )[jabatan dalam badan usaha]