2007BAB IPENDAHULUANLimfoma adalah kanker yang berasal dari jaringan limfoid mencakup systemlimfatik dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, ditandai dengan kelainanumum yaitu pembesaran kelenjar limfe diikuti splenomegali, hepatomegali dan kelainansumsum tulang. Tumor ini dapat juga dijumpai ekstra nodul yaitu diluar system limfatikdan imunitas antara lain pada traktus digestivus, paru, kulit dan organ lain. Dalam garisbesar, limfoma dibagi dalam 4 bagian yaitu:Table 1. klasifikasi limfomaLimfoma Hodgkin (LH)Limfoma non Hodgkin (LNH)Histiositosis xMycosis fungoidesDalam praktek, yang dimaksud dengan limfoma adalah LH dan LNH, sedangHistiositosis x dan mycosis fungoides sangat jarang ditemukan.Di negara maju limfoma maligna relatif jarang yaitu kira-kira 2 % dari kankeryang ada. Akan tetapi, menurut laporan berbagai sentra patologi di Indonesia, tumor inimerupakan terbanyak setelah kanker serviks uteri, payudara dan kulit.Pada sebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakanpenyulit dalam terapi kuratif. Penemuan penyakit pada stadium awal masih merupakanfaktor penting dalam terapi kuratif walaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi danradioterapi. Akhir-akhir ini angka harapan kehidupan 5 tahun meningkat dan bahkansembuh (kuratif) berkat manajemen tumor yang tepat dan tersedianya kemoterapi danradioterapi. Dalam makalah ini akan dibahas lebih lanjut dan jelas tentang limfomaHodgkin (LH).33Tambunan W G Dr, Handojo M, et al. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak diIndonesia. Cetakan III. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, p 88-89. 1995.1

Billy Anthony Tohar FK UKRIDA2007BAB IIPEMBAHASAN2.1. DEFINISIPenyakit Hodgkin adalah keganasan system limforetikuler dan jaringanpendukungnya yang sering menyerang kelenjar getah bening dan disertai gambaranhistopatologi yang khas. Ciri histopatologis yang dianggap khas adalah adanya sel Reed Steinberg atau variannya yang disebut sel Hodgkin dan gambaran pleimorfik kelenjargetah bening12.2. KLASIFIKASI LIMFOMA HODGKINTabel 2. klasifikasi limfoma Hodgkin.Limphocyte-predominan (LP)Mixed cellularity (MC)Lymphocyte-depletion (LD)Noduler-sclerosis (NS)Dalam manajemen penyakit ini identifikasi subtype histopatologi merupakanprosedur penting. Sebab ada kaitannya dengan terapi dan prognosis. Parameter identitassubtype lebih banyak pada kuantitas sel datia Reed-Steinberg, limfosit dan reaksi jaringanikat.31Noer HMS, Waspadji S, Rachman A M, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 3. BagianIlmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, p 622. 1996.3Tambunan W G Dr, Handojo M, et al. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak diIndonesia. Cetakan III. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, p 90. 1995.2

Billy Anthony Tohar FK UKRIDA20072.3. EPIDEMIOLOGIAngka kejadian Penyakit Hodgkin yang berdasarkan populasi di Indonesia belumada. Pada KOPAPDI II di Surabaya tahun 1973 dilaporkan bahwa di bagian penyakitdalam RS. Dr.Sutomo Surabaya antara tahun 1963-1972 (9 tahun) telah dirawat 26.815pasien, dimana 81 diantaranya adalah limfoma malignum dan 12 orang adalah penyakitHodgkin. Pada KOPAPDI VIII tahun 1990 di Yogya dilaporkan bahwa selama 1 tahun dibagian penyakit dalam RSUP Dr. Sardjito dirawat 2246 pasien, 32 di antaranya adalahlimfoma malignum dan semuanya adalah limfoma Hodgkin. Dari laporan-laporantersebut di atas terlihat bahwa di Indonesia limfoma non-Hodgkin lebih banyak daripenyakit Hodgkin, dan pria selalu lebih banyak daripada wanita.1Pada limfoma non Hodgkin terdapat peningkatan insidensi yang linear seiringdengan usia. Sebaliknya, pada penyakit Hodgkin di Amerika Serikat dan di negara-negara barat yang telah berkembang, kurva insidensi spesifik umur berbentuk bimodaldengan puncak awal pada orang dewasa muda (15-35 tahun). Dan puncak kedua setelah50 tahun. Penyakit Hodgkin lebih prevalen pada laki-laki dan bila kurva insidensispesifik umur dibandingkan dengan distribusi jenis kelamin pasien, maka peningkatanprevalensi laki-laki lebih nyata pada dewasa muda. Pada penyakit Hodgkin anak,predominasi laki-laki ini lebih mencolok dengan lebih dari 80% pasien adalah laki-laki.Hal ini menyebabkan beberapa peneliti beranggapan bahwa terdapat peningkatankerentan yang berhubungan dengan faktor genetik terkait seks dan hormonal.22.4.PATOLOGI1Noer HMS, Waspadji S, Rachman A M, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 3. BagianIlmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, p 623-624. 1996.2Isselbacher K J, Braunwald E, Asdie H Dr Prof, et al. HARRISON Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam.Volume 4. Edisi 13. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, p 1984. 2000.3

PATOLOGI Billy Anthony Tohar FK UKRIDA2007Demikian pula golongan Mixed Cellularity (MC), ada yang limfositnya banyak (LP-MC),ada yang sedikit (LD-MC).1Penyakit ini mula-mula terlokalisasi pada daerah limfonodus perifer tunggal danperkembangan selanjutnya dengan penjalaran di dalam system limfatik. Mungkin bahwasel Reed-Sternberg yang khas dan sel lebih kecil, abnormal, bersifat neoplastik danmungkin bahwa sel radang yang terdapat bersamaan menunjukkanrespon.hipersensitivitas untuk hospes. Setelah tersimpan dalam limfonodus untuk jangkawaktu yang bervariasi, perkembangan alamiah penyakit ini adalah menyebar ke jaringannon limfatik42.5. PATOGENESISAsal-usul penyakit Hodgkin tidak diketahui. Pada masa lalu, diyakini bahwapenyakit Hodgkin merupakan reaksi radang luar biasa (mungkin terhadap agen infeksi)yang berperilaku seperti neoplasma. Tetapi, kini secara luas diterima bahwa penyakitHodgkin merupakan kelainan neoplasi dan bahwa sel Reed-Sternberg merupakan seltransformasi. Tetapi asal-usul sel Reed-Sternberg tetap menjadi teka-teki. Sel Reed-Sternberg tidak membawa penanda permukaan sel B atau T. Tidak seperti monosit, tidakmemiliki komplemen dan reseptor Fc. Beberapa pengkaji telah menentukan berdasarkandari penderita dengan jalur sel penyakit Hodgkin, yang agaknya berasal dari sel Reed-Sternberg.5Sel-sel yang mirip Reed-Sternberg dari perbenihan ini tampak menimbulkanantigen permukaan dengan sejumlah kecil sel dendrit pada daerah parafolikel noduslimfatik. Mungkin termasuk kelas antigen HLA II sel dendrit positif, yang aktif dalampengenalan antigen oleh sel T ?. Berkurangnya kapasitas memberitahukan antigen1Noer HMS, Waspadji S, Rachman A M, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. JIlid II. Edisi 3. BagianIlmuPenyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI,4Hoffbrand A V, Pettit J E, Darmawan I, editor. Kapita Selekta Haematologi (Essential Haematology).Edisi 2. Cetakan IV. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 19955Diehl, V., et al. : Characteristic of Hodgkin`s disease derived cell lines. Cancer Treat. Rep. 66:615, 19825

Billy Anthony Tohar FK UKRIDA2007berkaitan dengan transformasi neoplasi sel dendritik, mungkin menjelaskan adanyagangguan imunitas sel-T, yang begitu umum terjadi pada penyakit Hodgkin.Meskipun demikian, saran-saran tentang asal-usul sel Reed-Sternberg ini kiniharus dianggap belum memadai, sampai ada bukti yang lebih meyakinkan.Diketahui bahwa sel Reed-Sternberg mewakili komponen maligna penyakitHodgkin. Apakah yang menyebabkan transformasi ini ?. Selama bertahun-tahun etiologiinfeksi penyakit Hodgkin telah diduga. Beberapa laporan telah menghubungkan infeksivirus Epstein-Barr (EBV) dengan penyakit Hodgkin. Tetapi tidak ada rangkaian asamnukleat EBV pada sel RS yang dibiakkan, tidak mendukung peran EBV sebagaipenyebab penyakit Hodgkin. Perhatian terhadap etiologi infeksi penyakit Hodgkin telahdiperhatikan akibat laporan yang menunujukkan kemungkinan adanya suatupengelompokan penyakit Hodgkin diantara pelajar sekolah menengah tertentu.6Tetapi penelitian lain telah gagal memastikan dugaan penyebaran horizontalpenyakit Hodgkin.3Pada banyak pasien, penyakit terlokalisasi pada mulanya pada daerah limfonodusperifer tunggal dan perkembangan selanjutnya dengan penjalaran didalam system lmfatik.Mungkin bahwa sel Reed-Sternberg yang khas dan sel lebuh kecil, abnormal yangmenyertai (sekarang diduga berasal dari histiosit) bersifat neoplastik dan mungkin bahwasel radang yang terdapat bersamaan menunjukkan respon hipersensitivitas oleh hospes,manfaat yang menentukan pola evolusi. Pokok ini dibicarakan lebih lanjut padaklasifikasi histologis. Setelah tersimpan dalam limfonodus untuk jangka waktu yangbervariasi, perkembangan alamiah penyakit ini adalah menyebar untuk mengikutsertakanjaringan non-limfatik.42.6ETIOLOGI6Vianna, N. J, and Polan, A.K : Epidemiologic evidence for transmission of Hodgkin`s disease N. Engl. J.Med. 289:499, 19733Gutensohn N, and Core, P. Epidemiologic of Hodgkins disease, Seamaoned 7 : 92, 1980.4Hoffbrand A V, Pettit J E, Darmawan I, editor. Kapita Selekta Haematologi (Essential Haematology).Edisi 2. Cetakan IV. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1996.6

Billy Anthony Tohar FK UKRIDA2007Banyakkemajuan telah dicapai dalam bidang biologi penyakit ini. Meskipunmasih banyak yang belum mapan. Seperti pada keganasan yang lain penyebab penyakitHodgkin ini multifaktorial dan belum jelas benar.Perubahan genetic, disregulasi gen-gen factor pertumbuhan, virus dan efekimunologis, semuanya dapat merupakan factor tumorigenik penyakit ini.Tentang asal usul sel datia Reed-Sternberg masih ada silang pendapat sampaisekarang. Kejangkitan limfoma Hodgkin ataupun limfoma non Hodgkin kemungkinanada kaitannya dengan keluarga. Apabila salah satu anggota keluarga menderita limfomaHodgkin, maka resiko anggota lain terjangkit tumor ini lebih besar dibanding denganorang lain yang tidak termasuk keluarga itu. Pada orang hidup berkelompok insidenlimfoma Hodgkin cenderung lebih banyak.12.7. GAMBARAN KLINIS (SIMTOMATOLOGI)Penyakit Hodgkin biasanya timbul sebagai penyakit local dan kemudianmenyebar ke struktur limfoid didekatnya dan akhirnya meluas ke jaringan non limfoiddengan kemungkinan kematian pasien. Pasien penyakit Hodgkin umumnya datangdengan adanya massa atau kelompok kelenjar limfe yang padat, mudah digerakkan danbiasanya tidak nyeri tekan. Sekitar separuh pasien datang dengan adenopati di leher ataudaerah supraklavikula dan lebih dari 70 persen pasien datang dengan pembesarankelenjar getah bening superfisial. Karena kelenjar tersebut umumnya tidak nyeri, makadeteksi oleh pasien mungkin terlambat sampai kelenjar limfe cukup besar. Sekitar 60persen pasien datang dengan adenopati mediastinum. Hal ini kadang-kadang pertama kalidideteksi pada pemeriksaan sinar-x toraks rutin. Kelenjar limfe yang terkena padapenyakit Hodgkin cenderung sentripetal atau aksial dan berlainan dengan yang terkenapada limfoma non Hodgkin yang memperlihatkan kecenderungan sentrifugal mengenaikelenjar limfe epitroklear, cincin waldeyer dan abdomen.1Noer HMS, Waspadji S, Rachman A M, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 3. BagianIlmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1996.7

Billy Anthony Tohar FK UKRIDA2007Pada 2-5 persen pasien, kelenjar limfe atau jaringan lain yang terkena penyakitHodgkin dapat tersa nyeri setelah minum minuman beralkohol. Pertumbuhan kelenjarlimfe cukup bervariasi, beberapa lesi dapat menetap dalam jangka lama, sedangkan padakelenjar yang lain terjadi regresi spontan dan temporer.Sebagian besar pasien penyakit Hodgkin tidak atau sedikit mengalami gejla yangberkaitan dengan penyakitnya. Gejala terssering adalah demam ringan yang mungkindisertai keringat malam. Untuk sebagian pasien, keringat malam mungkin merupakansatu-satunya keluhan. Beberapa pasien mungkin mengalami demam naik turun disertaibanyak keringat malam (demam Pel-Epstein). Demam ini dapat menetap selamabeberapa minggu, diikuti oleh interval afebris. Demam dan keringat malam lebih seringditemukan pada pasien tua dan pada pasien dengan penyakit stadium lanjut.Gejala awal penting lainnya adalah penurunan berat badan lebih dari 10 persendalam 6 bulan atau kurang tanpa sebab yang jelas. Gejala lain yang sering ditemukanadalah rasa lemah, malaise dan cepat lelah. Pruritus terdapat pada sekitar 10n persenpasien pada saat diagnosis, gejala ini biasanya generalisata dan mungkin berkaitandengan ruam kulit atau walaupun jarang merupakan satu-satunya gejala penyakit.Kelainan mediastinum, paru, pleura atau pericardium mungkin disertai batuk,nyeri dada, sesak napas atau osteoartropi hipertrofik, keterlibatan tulang mungkin disertainyeri tulang. Kadang-kadng pasien datang dengan gejala sumbatan vena kava superiorsebagai gejala awal. Kompresi mendadak korda spinalis dapat merupakan gejala awaltetapi biasanya merupakan penyulit penyakit progresif stadium lanjut. Nyeri kepala ataugangguan penglihatan dapat ditemukan pada pasien dengan penyakit Hodgkinintrakranium dan ketrlibatan abdomen menimbulkan nyeri abdomen, gangguan usus danbahkan asites.22Isselbacher K J, Braunwald E, Asdie H Dr Prof, et al. HARRISON Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam.Volume 4. Edisi 13. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 2000.8

TADIUM PENYAKIT.Pada penyakit ini dibedakan 2 macam staging :Clinical stagingStaging dilakukan secara klinis saja tentang ada tidaknya kelainan organ tubuh.Pathological staging.Penentuan stadium juga didukung dengan adanya kelainan histopatologis padajaringan yang abnormal. Pathological staging ini dinyatakan pula pada hasilbiopsi organ, yaitu : hepar, paru, sumsum tulang, kelenjar, limpa, pleura, tulang,kulit.Staging yang dianut saat ini adalah staging menurut Ann Arbor yang dimodifikasi sesuai konferensi Cotswald.1Table 3.Staging menurut system Ann Arbor modifikasi Costwald.Stage I : Penyakit menyerang satu regio kelenjar getah bening atau satu strukturlimfoid (missal : limpa, timus, cincin Waldeyer).StageII : Penyakit menyerang dua atau lebih regio kelenjar pada satu sisidiafragma, jumlah regio yang diserang dinyatakan dengan subskripangka, misal : II2, II3, dsb.Stage III : Penyakit menyerang regio atau struktur limfoid di atas dan di bawahdiafragma.III1: menyerang kelenjar splenikus hiler, seliakal, dan portal1Noer HMS, Waspadji S, Rachman A M, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 3. BagianIlmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1996.9

Billy Anthony Tohar FK UKRIDA2007III2: menyerang kelenjar para-aortal, mesenterial dan iliakal.Stage IV : Penyakit menyerang organ-organ ekstra nodul, kecuali yangtergolong E (E: bila primer menyerang satu organ ekstra nodal).A : bila tanpa gejala sistemikB : bila disertai gejala sistemik yaitu: panas badan 38C yang tak jelassebabnya; penurunan berat badan 10 % atau berkeringat malam atau setiapkombinasi dari 3 gejala itu selama 6 bulan terakhir penyakit ini.X : bila adabulky mass( 1/3 lebar thorax dan 10 cm untuk ukuran kelenjar).S : bila limpa (spleen) terkena.Untuk menentukan luasnya penyakit diperlukan prosedur staging tertentu.Table 2. Prosedur yang diperlukan untuk menentukan tingkat (stadium)penyakit Hodgkin.1I. Riwayat dan pemeriksaan :1Noer HMS, Waspadji S, Rachman A M, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi 3. BagianIlmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1996.10 Billy Anthony Tohar FK UKRIDA2007Identifikasi gejala-gejala sistemikII. Prosedur-prosedur radiologis :Foto dada biasaCT-Scan dada (bila foto dada abnormal)CT-Scan abdomen dan pelvisLimfografi bipedalIII. Prosedur-prosedur hematologis :Darah lengkap dan hitung jenisLEDAspirasi dan biopsy sumsum tulangIV. Prosedur biokimiawiTes faal hatiSerum albumin, LDH, CaV. Prosedur untuk hal-hal khusus :Laparatomi (diagnostic dan staging)USG abdomenMRIGallium scanningTechnetium bone scanScan hati dan limpa2.9. DIAGNOSIS KLINIS2,42Isselbacher K J, Braunwald E, Asdie H Dr Prof, et al. HARRISON Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam.Volume 4, Edisi 13. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 2000,4Hoffbrand A V, Pettit JE, Darmawan I, editor, Kapita Selakta Haematologi (Essential Haematology).Edisi 2. Cetakan IV. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, 1996.11

Billy Anthony Tohar FK UKRIDA20071. KLINIS (ANAMNESIS)Keluhan penderita terbanyak adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher,aksila ataupun lipatan paha, berat badan semakin menurun dan kadang-kadang disertaidemam, keringat dan gatal2. PEMERIKSAAN FISIKPalpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama supraklavikular,aksiler dan inguinal. Mungkin lien dan hati teraba membesar. Pemeriksaan THT perludilakukan untuk menentukan kemungkinan cincin waldeyer ikut terlibat. Apabila area initerlihat perlu diperiksa gastrointestinal sebab sering terlihat bersama-sama.3. PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan darah rutin, uji fungsi hati dan uji fungsi ginjal merupakan bagianpenting dalam pemeriksaan medis, tetapi tidak memberi keterangan tentang luaspenyakit. atau keterlibatan organ spesifik. Pada pasien penyakit Hodgkin serta padapenyakit neoplastik atau kronik lainnya mungkin ditemukan anemia normokromiknormositik derajat sedang yang berkaitan dengan penurunan kadar besi dan kapasitas ikatbesi, tetapi dengan simpanan besi yang normal atau meningkat di sumsum tulang seringterjadi reaksi leukomoid sedang sampai berat, terutama pada pasien dengan gejala danbiasanya menghilang dengan pengobatan.Eosinofilia absolute perifer ringan tidak jarang ditemukan, terutama pada pasienyang menderita pruritus. Juga dijumpai monositosis absolute limfositopenia absoluit(