LAPORAN INDIVIDU SEKOLAH MENENGAH LI-SM REV.01

TAHUN PELAJARAN : 2015/2016

KEADAAN 31 JULI : 2015

KODE KECAMATAN :A. IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH

: :Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (NSS/M) NPSN Kode Pendidikan 1. SMP1. a. Nama Sekolah/Madrasah : 2. MTs

b. : 1. Teknologi dan Rekayasa 4. Seni, Kerajinan, dan Pariwisata 3. SMA

(dapat memilih lebih dari satu) 2. Teknologi Informasi dan Komunikasi 5. Agribisnis dan Agroteknologi 4. MA

3. Kesehatan 6. Bisnis dan Manajemen 5. SMK

c. Sertifikasi ISO 1. 9001:2000 2. 9001:2008 3. Proses Sertifikasi 4. Belum Bersertifikat

2. Alamat a. Jalan :

b. Desa / Kelurahan :

1. Desa 2. Kelurahan

c. Klasifikasi geografis : 1. Terpencil 2. Daerah Sulit 3. Perkotaan 4. Pedesaan

d. Kecamatan :

e. Kabupaten/Kota :

1. Kabupaten 2. Kota

f. Provinsi :

g. Kode Pos :

Kode Area / No. Telp. :

Kode Area / No. Fax :

h. Akses Internet : 1. Ada 2. Tidak Ada

Provider : 1. Jardiknas 2. Telkom 3. Lainnya

E-mail :

Website :

i. (Km)

3. Sekolah Dibuka Tahun :

4. Tahun terakhir Sekolah ini direnovasi :

5. Status Sekolah : 1. Negeri 2. Swasta

6. a. Akreditasi Sekolah : 1. A 2. B 3. C 4. Tidak Terakreditasi

b. SK Akreditasi Terakhir (Nomor/Tgl SK) : No. Tgl. / Bln. /

7. Status Mutu : 1. SPM 2. Pra SSN 3. SSN 4. RSBI 5. SBI

8. : 1. SMP Satu Atap 2. Biasa 3. Terbuka

9. Waktu Penyelenggaraan : 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi

10. : 1. Sekolah Sendiri 2. Tempat Lain,sebutkan

11. Tempat Pelaksanaan Praktik : 1. Lembaga Pemerintah, 2. Lembaga S Jumlah

3. Gabungan, 4. Tidak ada

12. a. No/Tanggal SK Terakhir Status Sekolah : No. Tgl. / Bln. / cth : 31/01/99

b. Keterangan SK : 1. Pemutihan 3. Alih Fungsi 5. Perubahan Nama

2. Penegerian 4. Sekolah Baru

13. a. Apakah Sekolah ini menyelenggarakan program inklusi? 1. Ya, Sebutkan Kode Ketunaan lihat di pedoman PLI-SM

2. Tidak

b. No/Tanggal Ijin penyelenggaraan : No. Tgl. / Bln. / cth : 31/01/99

Bila sekolah mengalami perubahan, isi butir 14 dengan identitas sekolah lama dan bila tidak ada langsung isi butir 17

14. Apakah Sekolah ini menyelenggarakan : 1. Ya 2. Tidak

Program C/BI? (Cerdas/Berbakat Istimewa)

15. Sebelum SK pada butir 12

a. Nomor Statistik Sekolah : e. Kecamatan :

b. Nama Sekolah : f. Kab / kota :

c. Status Sekolah : g. Provinsi :

d. Alamat Sekolah :

16. SK / Izin Pendirian Sekolah dari kanwil Depdiknas /

Dinas Pendidikan / Depag *) : No. Tgl. / Bln. / Thn.

17. Nama Yayasan / Penyelenggara

Sekolah / Madrasah :a. Alamat

Kelompok (Khusus SMK)

Jarak Sekolah sejenis/setingkat terdekat :

Kategori Sekolah (Khusus SMP)

Tempat Penyelenggaraan Praktik (khusus SMK)

Kerja Industri ( Khusus SMK )

KEMDIKNAS

1) Jalan : 2) Desa / Kelurahan : 3) Kecamatan : 4) Kabupaten / Kota : 5) Provinsi : 6) Nomor Telepon :

b. Akte Pendirian : No. Tgl. / Bln. / Thn.

c. Kelompok Yayasan : 1. Aisyiah 5. MPPK 9. YPLP PGRI

2. MPK Muhammadiyah 6. MNPK 10. Lainnya, sebutkan

3. LP Ma'arif 7. Perwari

4. ML Taman Siswa 8. Dharma Pertiwi

B. SISWA, KELAS (ROMBONGAN BELAJAR), DAN NILAI UJIAN NASIONAL/NILAI UJIAN AKHIR SEKOLAH (Nilai UN/UAS)1. Rata-rata Nilai Ujian Nasional/Ujian Akhir Sekolah Siswa Baru tingkat I yang di

2.a.Rencana dan Pendaftar menurut Jenis Kelamin b. Siswa Baru Tk. I yang diterima menurut Sekolah Asal dan Jenis Kelamin

Rencana Pendaftar SD MI SMP MTs Paket A/B*) JumlahPenerimaan L P L + P L P L P L P L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

- - - ###

2.c Siswa Baru Tkt. I menurut Umur dan Jenis Kelamin

No. Jenis KelaminUmur

Jumlah<= 11 12 13 14 15 16 >= 17

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Laki-laki - ###2 Perempuan - ###

Jumlah - - - - - - - - ###

1

(dua desimal)

*) Coret yang tidak perlu

3. Siswa menurut Tingkat dan AgamaTingkat Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu Jumlah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

I - II - III -

Jumlah - - - - - - -

No.Tingkat I Tingkat II Tingkat III Jumlah

Rom Siswa Rom Siswa Rom Siswa Rom SiswaBel L P Bel L P Bel L P Bel L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1. Umum - - - 2. Bahasa3. IPA4. IPS

Jumlah - - - - - - - - - - - - 1) SMP/MTs hanya mengisi baris No. 1 Program Pengajaran Umum.

Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV JumlahSiswa Siswa Siswa Siswa Siswa

L P L P L P L P L P(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

Jumlah

5a. Siswa menurut Tingkat, Jenis Kelamin, dan Kelompok Umur

UmurTingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Jumlah

L P L P L P L P L P(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

<= 12 tahun - - - 13 tahun - - - 14 tahun - - - 15 tahun - - - 16 tahun - - - 17 tahun - - - 18 tahun - - - 19 tahun - - - 20 tahun - - - 21 tahun - - -

>= 22 tahun - - -

- - - - - - - - -

4) Jumlah Siswa L + P harus sama dengan jumlah siswa pada butir B.3 dan baris penjumlahan L+P butir B.4a atau B.4b

5b. Siswa Berkebutuhan Khusus menurut Tingkat dan Jenis Kelamin

Jenis Kebutuhan KhususTingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV Jumlah

L P L P L P L P L P(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A - - - B - - - C - - -

C1 - - - D - - -

D1 - - - E - - - G - - -

Autis - - -

6. Siswa Mengulang, Putus Sekolah, dan Mutasi menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Program Pengajaran

Komponen No. Program Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV JumlahPengajaran L P L P L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

1. Umum - - - - 2. Bahasa - - 3. IPA - - 4. IPS - -

Jumlah - - - - - - - - - - 1. Umum - - - - 2. Bahasa - - - 3. IPA - - - 4. IPS - - -

Jumlah - - - - - - - - - - 1a. Kab./Kota ini - - - - 1.b. Kab./Kota Lain - - - -

IV (Khusus SMK)

4a. Kelas (Rombongan Belajar) dan Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Program Pengajaran (SMP/MTs dan SMA/MA) 1)

Program Pengajaran

4b. Kelas (Rombongan Belajar) dan Siswa menurut Tingkat dan Jenis Kelamin tiap Bidang Keahlian ( Khusus SMK)

KompetensiKeahlian

KodeKompetens

iKeahlian **)

Akreditasi

Rom Bel

Rom Bel

Rom Bel

Rom Bel

Rom Bel

L+P 2)

Jumlah 2)

L+P 2)

Mengulang 3)

Putus Sekolah Tahun Ajaran Sebelumnya 3)

Mutasi Tahun Ajaran Sebelumnya

2. Keluar - - - - 3) SMP/MTs, dan SMK hanya mengisi baris No. 1 Program Pengajaran Umum.

2

Mutasi Tahun Ajaran Sebelumnya

7.

No.Program Studi/ Peserta Lulusan

Program Keahlian L P L+P L P L+P(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1. - - 2. - 3. - 4. - 5. - 6. - 7. -

Jumlah - - - - - -

8.a. SMP/MTsNo Mata Pelajaran Nilai Rata2(1) (2) (3)

1. Bahasa Indonesia2. Bahasa Inggris3. Matematika4. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

Rata2 semua mata pelajaran #DIV/0!

C. FASILITAS1. Keliling tanah seluruhnya m, yang sudah dipagar permanen (termasuk pagar hidup) m2. Luas Tanah/Persil yang Diakui Sekolah menurut Status Pemilikan dan Penggunaan

Satus PemilikanPenggunaaan

Bangunan Halaman/Taman Lap. Olarraga Kebun Lain -2(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

MilikSertfikat m2 m2 m2 m2 m2 0 m2Belum Sertifikat m2 m2 m2 m2 m2 0 m2

Bukan Milik m2 m2 m2 m2 m2 0 m2

3. Buku dan Alat Pendidikan tiap Mata Pelajaran

No. Mata Pelajaran

Buku Alat PendidikanPegangan Guru Teks Siswa Penunjang

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PPKn2.3. Bahasa dan Sastra Indonesia4. Bahasa Inggris5. Sejarah Nasional dan Umum6. Pendidikan Jasmani7. Matematika8. IPA ( Khusus SMP/MTs )

a. Fisikab. Biologic. Kimia

9. IPS( Khusus SMP/MTs )a. Ekonomib. Sosiologic. Geografid. Sejarah Budayae. Tata Negaraf. Antropologi

10. Teknologi Informasi Komunikasi11. Pendidikan Seni12. Bahasa Asing Lain13. Bimbingan dan Penyuluhan14. Muatan Lokal 15. Kerajinan Tengan dan Kesenian16.4). Untuk madrasah, buku Pendidikan agama Islam dihitung menurut 5 sub mata pelajaran (Qur'an-Hadits, Aqidah-Akhlak, Fiqih, SKI dan Bhs. Arab, supaya dituliskan

pada kertas lain dengan format yang sama dan dilampirkan.5). Khusus SMK, mata pelajaran yang tidak tercantum dalam Tabel C.3. supaya dituliskan pada kertas lain dengan format yang sama dan dilampirkan.4. Perlengkapana. Perlengkapan Administrasi

Komputer TU ServerMesin

Ketik Stensil Foto Copy(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

b. Perlengkapan Kegiatan Belajar Mengajar (ruang teori dan praktek)Komputer/Laptop Printer LCD Lemari TV/Audio Meja Siswa Kursi Siswa

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Peserta Ujian Nasional dan Lulusan Tahun Pelajaran Sebelumnya menurut Jenis Kelamin tiap Prog. Studi Sekolah/Madrasah ini

Kode Program Studi

Nilai Ujian Nasional tiap Mata Pelajaran Tahun Pelajaran Sebelumnya

Luas Tanah Seluruhnya

% Peraga thd. Kebutuhan

standarPraktik

(paket)Multimedia

Base Content

Jumlah Judul

Jumlah Eks.

Jumlah Judul

Jumlah Eks.

Jumlah Judul

Jumlah Eks.

Pendidikan Agama 4)

Kompetensi Keahlian Kejuruan 5)

Printer TU

Scan-ner

Digital Camera

Brankas

Filling Cabi-net/Lemari

Meja TU

Kursi TU

Meja Guru

Kursi Guru

3

5. Ruang menurut Jenis, Status Pemilikan, Kondisi, dan Luas

No. Jenis Ruang Milik Bukan Milik

Baik Rusak Ringan Rusak Berat Jum- Luas Jml Luas (m2) Jml Luas (m2) Jml Luas (m2) lah (m2)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. Ruang Teori/Kelas 2. Laboratorium IPA 3. Laboratorium Kimia 4. Laboratorium Fisika 5. Laboratorium Biologi 6. Laboratorium Bahasa 7. Laboratorium IPS 8. Laboratorium Komputer 9. Laboratorium Multimedia

10. Ruang Perpustakaan Konvensional 11. Ruang Perpustakaan Multimedia 12. Ruang Keterampilan 13. Ruang Serba Guna/Aula 14. Ruang UKS 15. Ruang Praktik Kerja 16. Bengkel 17. Ruang Diesel 18. Ruang Pameran 19. Ruang Gambar 20. Koperasi/Toko 21. Ruang BP/BK 22. Ruang Kepala Sekolah 23. Ruang Guru 24. Ruang TU 25. Ruang OSIS 26. Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki 27. Kamar Mandi/WC Guru Perempuan 28. Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki 29. Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan 30. Gudang 31. Ruang Ibadah 32. Rumah Dinas Kepala Sekolah 33. Rumah Dinas Guru 34. Rumah Penjaga Sekolah 35. Sanggar MGMP 36. Sanggar PKG 37. Asrama Siswa 38. Unit Produksi 39. Ruang Multimedia 40. Ruang Pusat Belajar Guru 41. Ruang Olahraga

6. Penggunaan LaboratoriumRata - rata Penggunaan IPA Kimia Fisika Biologi Bahasa IPS Komputer MultimediaLaboratorium tiap minggu Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

D. KETENAGAAN1. Kepala Sekolah, Guru, dan Tenaga Administrasi menurut Status Kepegawaian, Golongan, dan Jenis Kelamin

Jabatan

Status KepegawaianTetap

Tidak TetapGol. I Gol. II Gol. III Gol. IV Yayasan

L P L P L P L P L P L P L P L P L P(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Ka. Sek - - Guru - - Tenaga Admin. - -

6) Jumlah Ka.Sek dan guru lajur L+P harus sama dengan jumlah pada baris/lajur jumlah butir D.2

2. Kepala Sekolah dan Guru menurut Kelompok Umur dan Masa Kerja Seluruhnya

JabatanKelompok Umur (tahun) Masa Kerja Seluruhnya (tahun)

< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 > 59 < 5 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 > 24(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Kepala Sekolah - -

Guru

Tetap - - Tidak Tetap - - Bantu Pusat - - Bantu Daerah - -

Jumlah Guru - - - - - - - - - - - - - - Tenaga Administrasi - - 7) Jumlah Ka. Sek dan guru baris / lajur jumlah harus sama dengan baris jumlah L+P pada butir D.1

Jumlah 6)Bantu Pusat

Bantu Daerah

Jml.7) Jml.7)

4

3. Kepala Sekolah, Guru dan Tenaga Administrasi menurut Ijazah tertinggi

Jabatan

Ijazah TertinggiD1 D2 Sarmud / D3 S1 Magister/S2

JumlahKeg/ Non- Keg/ Non- Keg/ Non- Keg/ Non-Keg

Non-A1 Keg A2 Keg A3 Keg A4 Keg Keg

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (4) (5) (6) (7) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

Kepala Sekolah - -

Guru

Tetap - -

Tidak Tetap - -

Bantu Pusat - -

Bantu Daerah - -

Jumlah Guru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tenaga Administrasi - -

4. Guru dan Kebutuhan Guru menurut status Kepegawaian tiap Mata Pelajaran yang Diajarkan

No. Mata PelajaranYang ada

No. Mata Pelajaran Yang ada

GTT GTT

L P L P L P L P(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. PPKn 13. Bimbingan dan Penyuluhan2. Pendidikan Agama 14. Muatan Lokal

a. Islam 15. Kerajinan Tangan dan Kesenian

b. Protestan 16. Kewirausahaan

c. Katolik

d. Hindu

e. Budha

f. Konghuchu

3. Bhs. dan Sastra Indonesia

4. Bahasa Inggris

5. Sejarah Nasional dan Umum

6. Pendidikan Jasmani

7. Matematika8. IPA

a. Fisika

b. Biologi

c. Kimia9. IPS

a. Ekonomi

b. Sosiologi

c. Geografi

d. Sejarah Budaya

e. Tata Negara

f. Antropologi

10. Tehnologi Informatika Komputer

11. Pendidikan Seni

12. Bahasa Asing Lain

Jumlah - - - - -

8) Kebutuhan Guru adalah guru yang diperlukan untuk mata pelajaran, bukan kekurangan guru mata pelajaran.

9) Guru tetap yang mengajar lebih dari satu mata pelajaran hanya dimasukkan dalam satu mata pelajaran utama yang diajarkan (jam mengajar paling banyak).

Jumlah GT dan GTT menurut mata pelajaran harus sama dengan jumlah guru seluruhnya pada butir D.1 halaman 4 dan butir D.6a halaman 6.

10) Untuk madrasah, guru Pendidikan Agama Islam dihitung menurut 5 submata pelajaran (Qur’an-Hadits, Aqidah-Akhlak, Fiqih, SKI, dan Bahasa Arab), supaya dituliskan

pada kertas lain dengan format yang sama dan dilampirkan.

5. Jumlah Tenaga Administrasi menurut Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin

Laboran Staf TUParamedis

Jumlah11)Perawat Dokter

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

- -

11) Jumlah Tenaga Administrasi menurut Jenis Pekerjaan dan Jenis Kelamin harus sama dengan jumlah tenaga Administrasi menurut Status

Kepegawaian, golongan, dan Jenis Kelamin pada butir D.1 atau D.2 atau D.3

6. Kepala Sekolah dan Guru Yang Bersertifikasi Menurut Ijazah Tertinggi

Jabatan

Ijazah Tertinggi

SUDAH BELUM

S1S2/S3 Jumlah

S1S2/S3 Jumlah JUMLAH

Keg. Bkn. Keg Keg. Bkn. Keg

L P L P L P L P L P L P L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

<SLTA Doktor /S3

Kebutuhan8) Kebutuhan8)GT 9) GT 9)

Kepala TU

Benda-hara

Petugas Instalasi

Petugas Perpus

Juru Bengkel

Pesuruh/Penjaga

Kepala Sekolah - - - - - -

Guru - - - - - -

Jumlah Kepsek & Guru - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7. Kepala Sekolah dan Guru Menurut Pelatihan Mata PelajaranNo. Mata Pelajaran L P JML

(1) (2) (3) (4) (5)

1 PPKn -

2 Bahasa Indonesia -

3 Bahasa Inggris -

4 Matematika -

5 IPA -

6 IPS -

7 Seni dan Kerajinan -

8 Pendidikan Agama -

9 Penjas -

Jumlah - - -

8. Kepala Sekolah dan Guru Menurut Latar Belakang Program StudiNo. Program Studi L P JML

(1) (2) (3) (4) (5)

1 PPKn -

2 Bahasa Indonesia -

3 Bahasa Inggris -

4 Matematika -

5 IPA -

6 IPS -

7 Seni dan Kerajinan -

8 Pendidikan Agama -

9 Penjas -

10 Keterampilan TIK -

11 BP / BK -

Jumlah - - -

5

E. KURIKULUM YANG DIGUNAKAN DI SEKOLAH

No. KurikulumJenjang

SMP/MTs SMA/MA/SMKKelas VII (I) Kelas VIII (II) Kelas IX (III) Kelas X (I) Kelas XI (II) Kelas XII (III) Kelas XIII (IV)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1. Kurikulum 19942. Kurikulum 19993. Kurikulum 2004 (KBK)4. KTSP

F. BIAYA

No. Penerimaan No. PengeluaranSumber Dana Jumlah (Rp) Jenis Jumlah (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Saldo Awal Tahun 1. Gaji dan Kesra Guru 02. Pemerintahan Daerah Kab/Kota 0 a. Gaji Guru

a. Gaji & Kesra Gurub. Gaji & Kesra Pegawai c. Gaji Guru Honorerc. Gaji & Kesra Guru Bantu/Kontrak d. Gaji Guru Bantu/Kontrak

3. Biaya Operasional Sekolah (BOS) Reguler e. Kesra Guru4. BOS Buku 2. Gaji dan Kesra Pegawai 05. BOMM a. Gaji Pegawai6. BKM b. Gaji Pegawai Honorer7. BOP c. Kesra Pegawai8. 0 3. Proses Belajar Mengajar

a. Gaji Pegawai 4. Pemeliharaan Sarana Prasarana 0b. Operasional/Pemeliharaan a. Gedungc. Administrasi b. Alat

9. Lembaga Swasta Nonpendidikan c. Perabot10. Orang Tua Siswa & Masyarakat 0 5. Rehabilitasi

a. Uang Pangkal/Bangku 6. Pengadaan Sarana Prasarana 0b. Uang dari Komite Sekolah a. Pengadaan Bukuc. Ekstrakurikuler b. Pengadaan Lainnyad. Lain - lain 7. Kegiatan Ekstrakurikuler

11. 0 8. Daya dan Jasa12. Sumber Lain 9. Tata Usaha/Administrasi

10. Lainnya11. Saldo Akhir Tahun 0

Jumlah Penerimaan - Jumlah Pengeluaran 0

G. PEMAKAIAN LISTRIK1. Sumber Listrik : 1. PLN 3. Tenaga Surya 5. Tidak ada Listrik

2. Diesel 4. PLN dan Diesel 6. Lainnya2. Daya : 1. <= 900 Watt 3. > 2.200 - 5.000 Watt 5. > 15.000 Watt

2. > 900 - 2.200 Watt 4. > 5.000 - 15.000 Watt

H. SANITASI1. Sumber Air Bersih 1. PDAM 2. Air Tanah 3. Sumber Air Lain

2. Mempunyai Tempat 1. Ada 2. Tidak AdaCuci Tangan

I BANTUAN / BLOCK GRANT/SUBSIDI DAN BEASISWA1.

No. Tahun Diterima Jenis Bantuan Sumber Bantuan Besar Bantuan Dana Peruntukan DanaPendamping(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

123456

2.

No. Jenis BeasiswaJumlah Penerima

Sumber Beasiswa Dana/Bulan/ JumlahBeasiswa Dana

L P L + P Siswa Seluruhnya (Rp.)(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. - 0.002. - 0.003. - 0.004. - 0.005. - 0.00

Jumlah - - - 0.00 0.00

6

Penerimaan menurut Sumber Dana dan Pengeluaran menurut Jenis Tahun Pelajaran Sebelumnya

b. Gaji Guru DPK (Swasta)

Yayasan Pendidikan (Swasta)

Unit Produksi ( Khusus SMK )

Bantuan / Block Grant / Subsidi yang pernah diterima sekolah ( dalam lima tahun terakhir)

Beasiswa yang Diperoleh Siswa Tahun Pelajaran Sebelumnya

3. Data Ekonomi Orangtua/ Siswa

No.Jumlah Siswa

Tingkat I Tingkat II Tingkat III Tingkat IV(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Pra-Sejahtera 1 (Miskin)2 Menengah dan Sejahtera

Jumlah

4.

No. Kompetensi KeahlianPenelusuran Lulusan Tahun Lalu

Wira UsahaMasa Tunggu Bekerja

< 1 Th > 1 Th

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Teknologi dan Rekayasa

2. Teknologi Informasi dan Komunikasi

3. Kesehatan

4. Seni, Kerajinan, dan Pariwisata

5. Agribisnis dan Agroteknologi

6. Bisnis dan Manajemen

Yang bertandatangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum

terhadap kebenaran data yang tercantum.

……..…………………., tgl ……….

SK Pengangkatan Kepala Sekolah / Madrasah Kepala Sekolah / Madrasah

Nomor :Tgl/bln/thn :TMT :

NIP.

7

Ekonomi OrangtuaSiswa/Keluarga Sejahtera

Penelusuran Lulusan Tahun Lalu menurut Kompetensi Keahlian (Khusus SMK)

Bekerja di DU/DI dan Instansi Pemerintah

Melanjutkan ke Perguruan Tinggi