KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN POLITEKNIK NEGERI MALANG

JURUSAN TEKNIK ELEKTRO PROGRAM STUDI TEKNIK ELEKTRONIKA

Jl. SoekarnoHatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420 http://www.poltek-malang.ac.id

CEL LIST KELENGKAPAN BERKASNo. Skripsi: …………../D-IV/2018

F-01

Judul Skripsi:…………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………..

FRM.REC.01.32.01

F-02BERITA ACARA SELEKSI PROPOSAL LAPORAN AKHIR/SKRIPSI

Padahariini, ..............................tanggal ................ bulan ...................tahun……. , jam : ...........WIB telah dilaksanakan seleksi proposal Laporan Akhir/Skripsi (LA) tahun ……., PS. Teknik Elektronika, Jur. Teknik Elektro – Politeknik Negeri Malang.

NO Nama Mahasiswa Tanda Tangan

1. 1. 2.

2.

Nomor LA/Skripsi

Judul LA/Skripsi

: ……../ ……..

: ............................................................................................................................

............................................................................................................................

…………………………………………………………………………………

Bidang : …………………………………………………………………………………. DOSEN PENGUJI SELEKSI PROPOSAL LA/Skripsi

NO NAMA NIP TANDA TANGAN

1

2

3

4

5

Catatan khusus saat pelaksanaan ujian : ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ STATUS: DITERIMA TANPA REVISI *) DITERIMA DENGAN REVISI *)

DITOLAK *)

Lampiran3. Lembar penilaian dari reviewer(F-03)

FRM.REC.01.32.01

F-03LEMBAR PENILAIAN REVIEWERNo. Skripsi: …….. / D-IV/2017

NOMOR LA : ………………… JUDUL LA : ...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

BIDANG :…………………………………….. Pembuat Proposal LA :

NAMA MAHASISWA NIM TANDA TANGAN

1. …............................................... ……………………..………….. ………………

2. .................................................... ………………………………….. ……………….

Telah diperiksa dan diuji oleh tim seleksi :

NAMA DOSEN NIP HASIL TANDA TANGAN

………………………..

………………………

1. Diterima

2. Diterima dengan Revisi

3. Ditolak *)

………………..

Catatan : Alasan : Diterima dengan revisi / ditolak ! ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Jika halaman kurang, gunakan halaman dibaliknya *) Lingkari hasil penilaian yang dikehendaki !!

(Usulan) Judul Skripsi:…………………………………………….………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………

FRM.REC.01.32.01

LEMBAR REKOMENDASI LA/SKRIPSI

NOMOR LA : …………………

JUDUL LA :

..............................................................................................................................................................

BIDANG :……………………………………..

Saya merekomendasikan judul di atas dengan pertimbangan judul tersebut dapat digunakan untuk :

Lomba Tingkat Nasional ................................................................................................................................. Kepentingan Laboratorium .................................................................................................................................. Penelitian .................................................................................................................................. Lainnya ..................................................................................................................................

Catatan : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mahasiswa yang saya rekomendasikan adalah :

NAMA MAHASISWA NIM TANDA TANGAN1. …............................................... ……………………..………….. ………………2. .................................................... ………………………………….. ……………….

Malang, .................................................. Pemberi Rekomendasi,

(...........................................................) NIP.

FRM.REC.01.32.01

F-04

PERNYATAAN KERJASAMA DENGAN MITRANo. Skripsi: ……. / D-IV/2018

Dengan ini, kami:

Nama : ………………………………………………………

Instansi : ………………………………………………………

Bidang Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bersedia kerjasama dengan mahasiswa:

Nama : ………………………………………………………

Instansi : Ps. Teknik Elektronika, Jurusan Teknik Elektro, Politeknik Negeri Malang

Judul Skripsi : ………………………………………………………………………………………………………………

Dalam mengerjakan Skripsi sampai selesai. Segala macam perjanjian lainnya dinyatakan pada lampiran.

Demikian penyataan ini untuk dapat digunakan sesuai keperluannya.

Mahasiswa,

Nama : ……………..……………..……………..Nim. :

Kota, …….., ………. , 2018

Yang menyatakan,

Nama : ……………..……………..……………..

FRM.REC.01.32.01

F-05

Nama : Nim : Judul Skripsi :

Telah melaksanakan presentasi pada matakuliah seminar / metode penelitian, pada tanggal …. …. bulan……....tahun…………

Mengetahui,Dosen Matakuliah Seminar / Metode Penelitian

( )NIP

FRM.REC.01.32.01

BUKTI PRESENTASINo. Skripsi: ……. / D-IV/2018

F-06

Nama :Nim :Judul :

NO UNSUR BOBOT

NILAI MAHASISWA

1 Estetika Tampilan alat 10%2 Kinerja alat (karakteristik,

akurasi, realibility, repeatability) 15%

3 Proses Pengerjaan Alat dan Bimbingan

25%

4 Tata-tulis dan kelengkapan laporan akhir

15%

5 Pemahaman Teori Dasar 20%6 Pemahaman dan Analisis Sistem

Alat 15%

7 Rata-rata Nilai :*) lingkari perihal yang dimaksud

Malang,……………………. Dosen Pembimbing,

(…………………………) NIP………………………..

Catatan khusus saat pelaksanaan ujian

……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Catatan :Nilai Pembimbing yang sudah terisi wajib diserahkan saat mendaftar ujian Penilaian dilakukan per item Isi nilai dengan angka 0-100Konversi nilai : A=81-100, B+=74, C+=61-66, D=40-50, E=0-39Salah satu nilai pembimbing kurang atau sama dengan 50,maka dinyatakan tidak lulus

FRM.REC.01.32.01

F-07NILAI SKRIPSI DARI PEMBIMBING

No. Skripsi: ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dosen Pembimbing menyetujui bahwa mahasiswa berikut :

Nama :

Nim :

No Skripsi :

Judul Skripsi :

Pembimbing 1 :

Pembimbing 2 :

Dapat mengikuti Ujian Skripsi pada tahap : I, II, III, Khusus *)

Malang…………..,…………..2018Pembimbing 1, Pembimbing 2,

( ) ( )

FRM.REC.01.32.01

SURAT IJIN UJIAN DARI PEMBIMBING No. Skripsi: ………………

F-08

Pada hari ini,…………………,tanggal ,……………..tahun .……., jam……WIB telah dilaksanakan ujian tahap I/II/III Khusus, Skripsi tahun ……., PS. Teknik Elektronika, Jur. Teknik Elektro – Politeknik Negeri Malang.

No Nama Mahasiswa Tanda tangan 1. 1.

Nomor Skripsi : ………………Judul Skripsi : ………………………………………………….............................

……………………………………………………………………………………..

Pembimbing 1 : …………………………….Pembimbing 2 : …………………………….

Penguji 1 Penguji 2 Seksi/PrmbimbingNamaNipTanda tangan

Catatan khusus saat pelaksanaan ujian :………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………….

FRM.REC.01.32.01

F-09BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN SKRIPSI

No. Skripsi: ………………

Nama Mahasiswa : ……………………………………………Nim : ……………………………………………Judul Skripsi :………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….

UNSUR PENILAIAN

NO UNSUR BOBOT

NILAI

1 Estetika Tampilan alat 10%2 Kinerja alat (karakteristik,

akurasi, realibility, repeatability) 10%

3 Tata-tulis dan kelengkapan laporan akhir

10%

4 Pemahaman Teori Dasar 35%5 Pemahaman dan Analisis Sistem

Alat 35%

Rata-rata Nilai :

Malang,……………………. Dosen Penguji,

(…………………………) NIP………………………..

Catatan khusus saat pelaksanaan ujian

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Catatan :Nilai Pembimbing yang sudah terisi wajib diserahkan saat mendaftar ujian Penilaian dilakukan per item Isi nilai dengan angka 0-100Konversi nilai : A=81-100, B+=74-80, B=66-73, C+=61-66, C=51-60, D=40-50, E=0-39Salah satu nilai pembimbing kurang atau sama dengan 50,maka dinyatakan tidak lulus

FRM.REC.01.32.01

F-10FORM NILAI UJIAN SKRIPSI DARI DOSEN PENGUJI No. Skripsi: ………………

Nama Mahasiswa : …………………………….Nim : …………………………….Judul Skripsi : ………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….

No REVISI *) TANDA TANGANPENGUJI SEBELUM REVISI

1

2

3

4

5

Malang, ………., ……….., 2018Menyatakan telah direvisi Penguji 1 / 2

Nama : ………………………………..Nip.

Catatan : *) Ditandatangani saat berakhirnya ujian

FRM.REC.01.32.01

F-11FORM REVISI

No. Skripsi: ………………

\

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tahun Akademik :

Judul Skripsi :

Telah menyerahkan alat skripsi sebanyak satu set berserta kelengkapannya dan buku petunjuk pengoprasian alat kepada Program Studi Teknik Elektronika Jurusan Teknik Elektro.

Menyetujui

Penguji 1 Penguji 2 Saksi/Pembimbing

(nama penguji 1 ) ( nama penguji 2) ( Nama Pembimbing)

Penerima Yang menyerahkan

( ………………………..) ( nama mahasiswa)

FRM.REC.01.32.01

F-12

FORM PENYERAHAN ALATNo. Skripsi: ………………