LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONSIF

Assalamu’ alaikum Wr. Wb.

Sesuai dengan lembar persetujuan ini, saya:

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Umur :

Kelas :

Alamat :

Bersedia menjadi responsif dalam penelitian “Pengaruh Lingkungan Terhadap

Masa Pubertas Wanita ” yang dilakukan oleh peneliti yang bernama Amelia

Rosiana dan Andi Dika Gustri, Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas

Muslim Indonesia.

Wassalam.

Makassar, 2014

Responden

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONSIF

Assalamu’ alaikum Wr. Wb.

Sesuai dengan lembar persetujuan ini, saya:

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Umur :

Kelas :

Alamat :

Bersedia menjadi responsif dalam penelitian “Pengaruh Lingkungan Terhadap

Masa Pubertas Wanita ” yang dilakukan oleh peneliti yang bernama Amelia

Rosiana dan Andi Dika Gustri, Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas

Muslim Indonesia.

Wassalam.

Pinrang, 2014

Responden

LAMPIRAN 3KUISIONER PENGARUH LINGKUNGAN TERHADAP MASA PUBERTAS

WANITA

Isilah Identitas diri di bawah ini

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Umur :

Kelas :

Alamat :

Asal SD :

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Pertayaan Yang Berkaitan Dengan Menarche

1. Kapan anda mulai menstruasi/haid pertama (umur) ?

Jawab: ______ tahun

2. Apakah anda pernah menjalani operasi? (Jika pernah tuliskan kapan dan jenis

operasi yang pernah anda jalani)

Jawab: Ya :.............................

Tidak

Pertanyaan yang berkaitan dengan Media massa, Audio visual, dan media

cetak.

1. Jika Menonton, tontonan apa yang disukai: (Pilihan bisa lebih dari satu)

Film romantis : ..........

Film aksi : ..........

Film horor : ..........

Film komedi : ..........

Sinetron : ..........

Berita : ..........

Infotaiment : ............

Lain-lain : ............

2. Sejak umur berapa adik menonton tontonan tersebut ?

Jawab : ................ (tahun)

3. Jika Membaca, bacaan apa yang disukai: (Tuliskan 2 judul bacaan yang kalian

pilih optionnya)

Buku pelajaran : ..........

Novel remaja : ..........

Komik : ..........

Majalah remaja : ..........

Majalah anak-anak : ..........

Majalah dewasa : .............

Surat kabar : ..........

Lain-lain : ..............

4. Sejak umur berapa adik membaca bacaan tersebut ?

Jawab : .............. (tahun)