LAMPIRAN

LEMBAR OBSERVASI PASIEN NAMA PASIEN : UMUR : ............ Alamat : .......................... JENIS KELAMIN : L / P TB : ......... BB : ......... NO. RM : DX MEDIS : TANGGAL : Jam Mulai Observasi : ..J

A

MTE

K

A

N

A

N

DA

R

A

HNA

D

IPE

R

N

A

P

A

S

A

NS

U

H

UC

V

PPERI

FERK

E

S

A

D

A

R

A

NPEMASUKANPENGELUARANNOJENIS

TINDAKANWAKTUHAL-HAL ISTIMEWA

PagiSoreMalam

N

G

TO

R

A

LP

A

R

E

N

T

E

R

A

LN

G

TM

U

N

T

A

HB

A

KB

A

BW

S

DD

R

A

I

N1NAPAS DALAM

2FISIOTERAPI DADA

3BERI MAKAN

4MEMANDIKAN

5KOMPRES

6PERAWATAN MULUT

7RUBAH POSISI

8LATIH MOBILISASI

069BANTU ELIMINASI

0710KEBERSIHAN TT

0811RAWAT LUKA

0912KOMUNIKASI TERAPEUTIK

10

11NO.TINDAKANWAKTU

12PUPIL : O O O O

> 4 mm < 2 mmKEADAAN LUKA :1P/R/C O2

132P/R/C NGT

143P/R/C INFUS

154P/R/C KATETER

165ENEMA

176BERI OBAT SUNTIK

187BERI OBAT ORAL

198R/C DRAIN

209R/C WSD

2110RAWAT COLOSTOMY

2211TIMBANG BB, TB/PB

2312PEND.KES/ RENCANA PLG

24

01

02

03

04

05

06

JUMLAH (CC)BJ URINE : IWL :

TOTAL JUMLAH (CC)BALANCE CAIRAN :

FORM RS NO. 02.32INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD WONOSARI