Petunjuk mengisi kuesioner : Berilah tanda ( X ) pada jawaban yang anda pilih LEMBAR KUESIONER KUESIONER FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEMBUHAN PENDERITA TB PARU DI PUSKESMAS SUKODONO KABUPATEN SIDOARJO LEMBAR KUESIONER

Responden Nomor : Alamat Tanggal Umur : : :

A. Identitas Responden 1. Pendidikan : a. Tidak sekolah b. SD / MI c. SLTP / MTS d. SLTA / STM / SMEA e. Sarjana 2. Pekerjaan : a. PNS b. Pegawai swasta c. Tani d. Pedagang e. Lain-lain

B. Sosial Ekonomi 3. Berapa jumlah orang yang bekerja dalam keluarga anda? a. Satu b. Dua c. Lebih dari dua 4. Apakah anda mempunyai PEKERJAAN sampingan ? a. Tidak b. Kadang c. ya 5. Berapa penghasilan anda sebulan? a. Rp. 500.000,b. Rp. 600.000,00 1.500.000,c. > Rp. 1.500.000,6. Bagaimana menurut anda penghasilan keluarga terhadap kebutuhan sehari- hari? a. cukup b. Tidak cukup c. Lebih MOTIVASI 7. Mengapa anda terdorong untuk berobat? a. Karena ingin sembuh b. Karena dorongan keluarga 8. Bagaimana sikap anda terhadap pengobatan penyakit anda (TB paru) ? a. Mendukung b. Tidak suka / malas 9. Apakah anda berobat atas kemauan sendiri ?

a. Ya b. Tidak 10. Siapa yang mendukung pengobatan yang anda jalani? a. Atas kemauan sendiri b. Keluarga 11. Kapan anda kontrol ke puskesmas ? a. Jika waktunya kontrol / obat habis b. Jika sempat saja 12. Apakah anda sering diingatkan untuk meminum obat ? a. ya b. tidak 13. Tahukah keluarga anda tentang pengobatan TB paru ? a. mengerti b. tidak mengerti 14. Apakah anda bersedia menjalani pengobatan selama 6 bulan ? a. ya b. tidak 15. Jika anda bosan minum obat, apakah yang anda lakukan ? a. tetap minum obat b. tidak minum obat lagi 16. Apakah anda pernah lupa untuk minum obat ? a. tidak b. ya 17. Jika waktunya meminum obat, apakah yang anda lakukan ? a. minum obat b. kalau tidak malas minum obat 18. Apabila obat anda habis, apa yang anda lakuakan ? a. lapor ke puskesmas b. sering menunda 19. Bagaimana sikap keluarga anda setelah mengetahui anda menderita TB

paru ? a. memberi dukungan b. menjahui 20. Jika ada masalah dengan penyakit anda, dengan siapa anda membicarakan ? a. keluarga b. teman 21. Apakah yang dilakukan oleh keluarga anda jika anda lupa meminum obat ? a. mengingatkan b. membiarkan 22. Jika obat anda habis siapa yang mengantarkan / mengambilkan obat anda anda di puskesmas ? a. mengambil sendiri b. keluarga 23. Sudah berapa lama anda menderita TB paru ? a. 1 3 bulan b. 4 6 bulan 24. Dalam satu minggu adakah hari hari yang tanpa minum obat ? a. tidak b. ya

Kunci Jawaban Kuesioner 1. 2. 3. C 4. C 5. C 6. C 7. A 8. A 9. A 10. A 11. A 12. A 13. A 14. A 15. A 16. A 17. A 18. A 19. A 20. A 21. A 22. A

23. A 24. A

C. Motivasi 7. Dengan siapa anda tinggal a. Keluarga b.Saudara 8. Jika ada masalah dengan siapa anda membicarakan a. Keluarga b. Teman 9. Bagaimana sikap keluarga anda setelah mengetahui anda menderita TBC

a. Memberi dukungan b. Menjahui 10. Apa yang mendorong anda untuk berobat a. Karena ingin sembuh b. Karena dimarahi / ditegur keluarga 11. Siapa yang mendukung pengobatan yang anda jalani a. Keluarga b. Tetangga 12. Apakah yang dilakukan keluaga jika anda terlambat berobat a. Mengingatkan b. Membiarkan 13. Jika waktunya minum obat apa yang anda lakukan a. Minum obat b. kalau tidak malas minum obat 14. Jika obat habis siapa yang mengambilkan / mengantar ke Puskesmas a. Mengambil sendiri b. Keluarga 15. Tahukah kelurga tentang pengobatan TB a. Mengerti b. Tidak mengerti