KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU

Nama Pasien : _________________________________ No. CM : -- Usia : _______ tahun Ruangan : ______________ DPJP I : _________________________________ DPJP II : _________________________________

LEMBAR KONTROL OBAT Tgl/ Jam

Nama Obat Dosis Cara

Pemberian Frek.

Tanda Tangan & Nama Jelas

Penghentian (Tulis stop)

Tanda Tangan & Nama Jelas

Ket.

Catatan : Tulisan dibuat dengan huruf tegak (tidak bersambung) ditulis jelas. Singkatan iv, sc, ic, ia, im, iu, dan u ditulis lengkap (intravena, subkutan, intrakutan, intraartikular, intramuskular, international unit, dan unit).