7/26/2019 Lembar Isian Pendaftaran Anggota IAKMI

1/12

LEMBAR ISIAN PENDAFTARAN ANGGOTA IAKMI

No. Nama Lengkap Nama Lengkap + Gelar

1 Eko Pratama Eko Pratama, SKM

Catatan

1. Isilah kolom isian dengan data yang akurat, jelas dan dapat dipertanggungj

3. Kirimkan lembar isian ini beserta san lampiran!lampiran berkas "K#P, legal

*. Simpanlah (Save As) +le lembar isian ini dengan menambahkan nama dan

Dengan meng!"! Lem#ar I"!an Pen$a%taran !n!& maka p!'ak (ang ter)ant*m $! ata"tela' pa'am $an "et** *nt*k "e)ara re"m! mena$! anggota IAKMI "erta akanmentaat! ketent*an organ!"a"! IAKMI.

7/26/2019 Lembar Isian Pendaftaran Anggota IAKMI

2/12

,en!" Kelam!n -LP/ No. KTP Pro0!n"! Dom!"!l!

1214*521 Kep. 0angka 0elitung

awabkan.

isir ija$ah, bukti trans%er pembayaran uang penda%taran& ke email' kta(iakmi)yahoo.

propinsi, ontoh' embar(Isian(Penda%taran(-nggota(I-KMI!eep /unaedi!/awa 0arat.

7/26/2019 Lembar Isian Pendaftaran Anggota IAKMI

3/12

Ka#Kota Dom!"!l! Tempat La'!r Tanggal La'!r

0angka Selatan Kayu 0esi * /uni 122

m

ls

7/26/2019 Lembar Isian Pendaftaran Anggota IAKMI

4/12

Ema!l No. Telp No. 1P

! 46*54166787ekoanekpakli)gmail.om

mailto:ekoanekpakli@gmail.commailto:ekoanekpakli@gmail.com

7/26/2019 Lembar Isian Pendaftaran Anggota IAKMI

5/12

A"al Perg*r*an T!ngg! S23 A"al Fak*lta" S23

9ni:ersitas -hmad ;ahlan

7/26/2019 Lembar Isian Pendaftaran Anggota IAKMI

6/12

A"al Pro$! S23 Nama Ka#Kota A"al Perg*r*an T!ngg! S23

Ilmu Kesehatan Masyarakat =ogyakarta

7/26/2019 Lembar Isian Pendaftaran Anggota IAKMI

7/12

Ta'*n L*l*" Pen$!$!kan S23 Nomor Ia4a' Pen$!$!kan S23

*11 -; !7568 36>IKM>S1>?I>*11

7/26/2019 Lembar Isian Pendaftaran Anggota IAKMI

8/12

A"al Perg*r*an T!ngg! S25 A"al Fak*lta" S25

! !

7/26/2019 Lembar Isian Pendaftaran Anggota IAKMI

9/12

A"al Pro$! S25 Nama Ka#Kota A"al Perg*r*an T!ngg! S25

! !

7/26/2019 Lembar Isian Pendaftaran Anggota IAKMI

10/12

Ta'*n L*l*" Pen$!$!kan S25 A"al Perg*r*an T!ngg! S26

! !

7/26/2019 Lembar Isian Pendaftaran Anggota IAKMI

11/12

A"al Fak*lta" S26 A"al Pro$! S26

! !

7/26/2019 Lembar Isian Pendaftaran Anggota IAKMI

12/12

Nama Ka#Kota A"al Perg*r*an T!ngg! S26 Ta'*n L*l*" Pen$!$!kan S26

! !