LEMBAR DISCHARGE SUMMARY (RINGKASAN PENYAKIT)NAMA PENDERITA........................................................NO REKAM MEDIS...............................

1. Keluhan utama

Lama penyakit

Lain-lain

Penyakit dahulu

2. Kapan pengobatannya

Faktor Etiologi

3. Hasil pemeriksaan

Waktu MRS

FISIK

Laboratorium

Radiologi

Lain-lain

4. Diagnosa Akhir

Diagnosa PA

5. Masalah yang dihadapi

6. Konsultasi

7. Pengobatan

8. Tindakan

9. Perjalanan Penyakit Selama Perawatan Komplikasi

10. Keadaan waktu keluar R S

11. Prognosis

12. Sebab Meninggal

13. Usul tindak lanjut

Binangun ....................................

Tanda tangan Dokter yang Merawat

(..............................................................)