LAPORAN KASUS

STRUMA

Pembimbing :

dr. Haryo T. S., Sp.B

Disusun oleh :

Denis Ari Kurnia, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH

RSUD DR. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

BOJONEGORO

2015

LAPORAN KASUS

SMF ILMU BEDAH

A. Identitas Pasien

Nama : Sulastri

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 49 tahun

Alamat : Temayang - Bojonegoro

Agama : Islam

Pekerjaan :

Stasus Pernikahan : Sudah menikah

Pendidikan Terakhir :

Tanggal MRS : 10 September 2015

B. Anamnesis

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Benjolan di leher kiri

Benjolan di leher kiri dirasakan sejak 12 tahun yang lalu. Benjolan awalnya

kecil dan dirasakan perlahan-lahan membesar. Benjolan tidak disertai rasa

nyeri, baik saat diam maupun saat menelan. Benjolan tersebut disertai kulit

yang agak merah, namun tidak nyeri bila disentuh.

Benjolan di leher tidak disertai demam, mual dan muntah. Tidak ada

perasaan dada berdebar-debar, tidak berkeringat yang berlebihan, tangan tidak

sering basah, tidak gemetar pada tangan dan kaki. Pasien mengatakan tidak ada

penurunan berat badan. BAK normal, frekuensi BAK 3-4 kali sehari, warna

kuning, tidak disertai dengan darah, BAB (+) normal, frekuensi BAB 1 kali

sehari, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, tidak disertai dengan lendir

dan darah. Nafsu makan dan minum baik.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, namun tidak rutin kontrol dan

berobat. Riwayat diabetes melitus disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

4. Riwayat Pengobatan

Pasien tidak pernah mengobati keluhan ini sebelumnya. Pasien baru mulai

memeriksakan diri sejak benjolan mulai dirasakan mengganggu.

5. Riwayat Kebiasaan-Sosial

Pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien sehari-hari makan biasa dengan nasi

dan lauk daging.

C. Pemeriksaan Fisik

Kondisi Umum : Sakit sedang Kesadaran : Compos mentis

Tanda-Tanda Vital

- Tekanan Darah : 180/120 mmHg - Pernafasan : 18 x/menit

- Nadi : 88 x/menit - Suhu : afebris

Kepala-Leher

- Bentuk : Dalam batas normal

- Mata : Tidak ditemukan anemis dan tidak ditemukan ikterus

- Hidung : Tidak ditemukan pernafasan cuping hidung dan dispneu

- Bibir : Tidak ditemukan tanda cyanosis

- Tidak didapatkan peningkatan JVP

- Pembesaran kelenjar thyroid (+) di coli sinistra

- Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening

Thorax

- Inspeksi : scars (-), bentuk dada (dalam batas normal), gerakan dada

(simetris)

- Palpasi : iktus cordis ICS V midclavicular line (dalam batas normal)

- Perkusi : sonor pada kedua lapangan thorax (dalam batas normal)

- Auskultasi : Cor S1S2 tunggal reguler, mur-mur (-), gallop (-)

Pulmo vesikuler +/+ , Ronchi -/- , Wheezing -/-

Abdomen

- Inspeksi : Bentuk dalam batas normal, scars (-), distended (-), tidak ditemukan

adanya vena kolateral

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

- Perkusi : Meteorismus (-)

Ekstremitas

Akral hangat kering merah pada ekstremitas atas bawah, CRT < 2”, tidak

didapatkan edema pada ekstremitas atas-bawah

Status Lokalis Regio Coli Sinistra

- Inspeksi : Didapatkan benjolan ukuran 4x4 cm, kulit daerah sekitar benjolan

hiperemi (+), ikut bergerak saat menelan

- Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi lunak, mobile, permukaan rata, batas

tegas, ikut bergerak saat menelan

D. Pemeriksaan Penunjang

Lab darah lengkap, FNAB, USG Thyroid

E. Diagnosis

Struma Nodusa Non Toksik Unilateral Sinistra + Hipertensi

F. Planning

????

G. Prognosis

Dubia ad bonam