STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ / URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No Register : 1728489 Pekerjaan : Swasta

Nama : Tn.Kurnia Agama : Islam

Umur : 29 tahun Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Tanggulangin Pendidikan : SMA

TGL Pemeriksaan : 01-03-2015

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

Keluhan Utama

Timbul bercak kemerahan di leher dan terasa gatal

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan muncul bercak kemerahan di leher sejak 2 hari

yang lalu.Awalnya pasien memakai cream pagi di leher kemudian timbul

bercak kemerahan dan terasa gatal,tidak nyeri, untuk mengurangi rasa gatal

pasien menggaruk.Demam (-),nyeri kepala(-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti ini, alergi(-), asma (-)

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak melakukan pengobatan

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki alergi dan tidak ada riwayat alergi obat-obatan

DM Vivi koernia Waty s - 09700306

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tensi : 110/70mmhg

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,5° C

Kepala Dan Leher

Rambut : Hitam,tidak ditemukan kelainan

Mata :Tidak Ditemukan kelainan, tidak ditemukan

kemerahan.

Hidung : Tidak Ditemukan kelainan

Mulut : Tidak Ditemukan kelainan

Telinga : Tidak Ditemukan Kelainan

Leher : Tidak Ditemukan Kelainan

Thorax

Cor : S1 S2 tunggal Reguler

Pulmo :Rh-/- Wh -/-

Abdomen

Inspeksi : Tidak Ditemukan kelainan

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi : Meteorismus (-)

Ekstremitas

Oedema (-/-)

Akral Hangat Kering Merah (+)

DM Vivi koernia Waty s - 09700306

Kuku tidak ditemukan kelainan

Sendi-sendi tangan tidak ditemukan kelainan

Status Dermatologi

Regio : Colli

Efloresensi : Makula eritematus batas tidak tegas, likenifikasi papul (+)

multiple,milier, skuama (+) halus

Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

Daftar Masalah

- Bercak kemerahan di leher dan terasa gatal.

RINGKASAN

Pasien datang dengan keluhan muncul bercak kemerahan di leher sejak 2 hari

yang lalu.Awalnya pasien memakai cream pagi di leher kemudian timbul

bercak kemerahan dan terasa gatal,tidak nyeri, untuk mengurangi rasa gatal

pasien menggaruk.Demam (-),nyeri kepala(-).Tidak ada keluarga yang

mengalami sakit seperti ini, alergi(-), asma (-) .

Pemeriksaan fisik

Status Generalis

Dalam batas normal

Status Dermatologi

Regio : Colli

Efloresensi : Makula eritematus batas tidak tegas, likenifikasi dengan papul

(+) multiple,milier, skuama (+) halus

Pemeriksaan Penunjang :

Tidak dilakukan

DIAGNOSIS

- Dermatitis Kontak Alergi ec cream pagi

DM Vivi koernia Waty s - 09700306

DIAGNOSA BANDING

- Dermatititis kontak iritan

PENATALAKSANAAN

Terapi Medis

- Methyl prednisolon 2x8mg

- Loratadin 1 tab perhari

- Hidrocortisone cream oles 2 kali sehari

Edukasi :

- Penyakit ini bisa kambuh meski telah dilakukan tindakan, jika kambuh

segera kontrol

- Hentikan pemakaian cream, dan lebih hati-hati dalam menggunakan

kosmetik

Sidoarjo, 13 Juni 2015

Mengetahui

(dr. Dhita Karina, Sp.KK )

DM Vivi koernia Waty s - 09700306