Laporan Kasus

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FK UNUD / RSUD SANJIWANI

Nama Dokter Muda : Reqgi First Trasia

NIM : 0902005181

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ni Putu Gita Kristinawati

Tempat, tanggal lahir : Gianyar, 27 Juni 2012

Umur : 10 bulan 13 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Alamat : Br Tarukan Pejeng - Gianyar

Suku / Bangsa : Bali / Indonesia

Tanggal MRS : 4 Mei 2013 pukul 03.30 WITA

Tanggal Pemeriksaan : 4 Mei 2013 pukul 12.00 WITA

II. HETEROANAMNESIS

Keluhan utama : Mencret

Riwayat penyakit sekarang :

Mencret dialami oleh pasien sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit (2/5/2013). Mencret dikatakan sebanyak 6 kali dengan volume setiap mencret mencapai ± ¼ bagian popok. Mencret dikatakan berwarna kuning agak cair disertai ampas. Mencret tidak disertai lendir dan darah segar ataupun berwarna kehitaman. Mencret dikatakan berbau. Setiap kali mencret, pasien selalu menangis. Pasien sempat dibawa ke bidan dan diberi oralit, tapi belum kunjung membaik.

Selain itu, pasien juga dikeluhkan muntah, demam, dan penurunan berat badan. Keluhan muntah dikatakan sebanyak 2 kali. Volume setiap kali muntah dikatakan mencapai setengah gelas air mineral (±100 ml). Muntah dikatakan berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi oleh pasien. Muntah tidak disertai darah merah terang ataupun cokelat gelap. Dikatakan setiap pasien makan atau minum selalu dimuntahkan kembali. Muntah dikatakan tidak menyemprot. Pasien belum meminum obat untuk mengatasi muntah.

Demam dikatakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (3/5/2013). Demam dikatakan muncul saat malam hari dan mendadak tinggi. Suhu tidak diukur oleh ibu pasien. Demam tidak disertai kejang atau menggigil. Demam dikatakan menurun dengan Paracetamol. Orang tua pasien menyangkal adanya tangan dan kaki dingin, penurunan kesadaran, batuk, dan pilek. Selama sakit, nafsu makan dikatakan menurun. Kencing terakhir dikatakan pukul 06.30 (4/5/2013) dengan volume yang tidak diketahui karena bercampur dengan mencret.

Saat dilakukan pemeriksaan di Ruang Abimanyu (4/5/2013), pasien masih mengeluhkan mencret sebanyak 2 kali dengan volume setiap mencret mencapai ± ¼ bagian popok. Keluhan panas badan dan muntah disangkal. Nafsu makan dikatakan masih menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi disangkal. Riwayat operasi, transfuse, trauma, dan mengonsumsi obat-obatan tertentu disangkal.

Riwayat Pengobatan :

Pasien dibawa ke bidan pada tanggal 2/5/2013 untuk berobat dengan keluhan mencret dan muntah. Pasien diberikan oralit, namun keluhan belum kunjung membaik. Pasien dibawa ke UGD RSUD Sanjiwani atas inisiatif orang tua. Pasien mendapatkan terapi rehidrasi dengan pemasangan infuse, obat penurun panas, dan suplemen Zinc. Pasien disarankan untuk rawat inap oleh dokter jaga yang bertugas di UGD RSUD Sanjiwani.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa yang dialami oleh pasien. Paman pasien memiliki riwayat diabetes mellitus. Riwayat penyakit sistemik lain seperti hipertensi dan asma disangkal.

Riwayat Pribadi / Sosial / Lingkungan :

Pasien merupakan anak tunggal. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan ayah dikatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien bersama orang tuanya tinggal di sebuah rumah dengan ventilasi dan pencahayaan yang cukup. Lingkungan tempat tinggal pasien dikatakan cukup bersih. Sehari-harinya ibu pasien memasak di rumah menggunakan bahan yang dicuci dengan air mengalir. Sumber air berasal dari PDAM yang digunakan untuk keperluan mandi, mencuci, dan memasak. Sedangkan untuk minum, pasien dan keluarga mengonsumsi air mineral gallon isi ulang. Cuci tangan sebelum makan jarang dilakukan oleh pasien. Dot yang digunakan untuk minum susu formula, setelah dicuci, tidak direndam dalam air hangat. Jarak antara dapur dengan toilet dikatakan ± 5 meter, sedangkan jarak antara dapur dengan tempat pembuangan tinja (sepitank) dikatakan ± 6 meter.

Riwayat Persalinan :

Pasien lahir dengan seksio sesaria ditolong oleh dokter spesialis kandungan, cukup bulan (37 minggu). Berat badan saat lahir 2650 gram. Panjang badan dan lingkar kepala dikatakan lupa. Pasien langsung menangis saat lahir.

Riwayat Imunisasi :

BCG 1 kali ; usia 0 bulan

Polio 4 kali ; usia 0,2,4,6 bulan

Hepatitis B 4 kali ; usia 0,2,4,6 bulan

DPT 3 kali ; usia 2,4,6 bulan

Campak 1 kali ; usia 9 bulan

Riwayat Nutrisi :

Pasien tidak pernah mendapatkan ASI. Pasien mengonsumsi susu formula sejak lahir hingga saat ini dengan frekuensi 3x sehari menggunakan dot. Bubur susu sejak usia 6 bulan dengan frekuensi 3x sehari. Pasien belum diberikan nasi tim maupun makanan dewasa.

Food recall 24 jam terakhir : Pasien mengonsumsi susu formula, bubur susu, dan air mineral.

Riwayat Tumbuh Kembang :

Menegakkan kepala 3 bulan

Membalik badan 4 bulan

Duduk 6 bulan

Merangkak 8 bulan

Berdiri 10 bulan

Pemeriksaan Denver

Personal Sosial : Melambaikan tangan, menyatakan keinginan, tepuk tangan

Motorik Halus Adaptif : Memegang dengan ibu jari dan jari lain, berusaha meraih benda, mengamati manic-manik

Bahasa : Mengucapkan papa-mama dan mengoceh

Motorik Kasar : Berdiri berpegangan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :

Keadaan umum : Tampak sakit sedang (lemah)

Kesadaran : Kompos mentis, GCS E4V4M3 (11/11)

Nadi : 124 x / menit

Respirasi : 38 x / menit

Suhu aksila : 37 C

Berat badan : 8,5 kg

Tinggi badan : 72 cm

Lingkar kepala : 44,5 cm

Lingkar lengan atas : 14 cm

Berat Badan ideal : 8,7 kg

Status General

Kepala : Normocephali, Ubun-ubun besar teraba normal

Mata : Konjungtiva pucat -/- , hiperemi -/- , sclera ikterik -/- , reflex pupil +/+ , isokor , edema -/- , secret -/-, mata cowong +/+, air mata +/+

THT : Telinga : secret -

Hidung : nafas cuping hidung -

Tenggorokan : faring hiperemi - , tonsil T1/T1 hiperemi -

Lidah : sianosis -

Bibir : mukosa bibir basah + , sianosis –

Leher : pembesaran kelenjar - , kaku kuduk –

Thoraks : Simetris

Cor : Inspeksi : Iktuscordistidaktampak,precordialbulging-, pulsasiepigastrial-

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, kuat angkat -

Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur –

Pulmo : Inspeksi : simetris, gerakan dada saat bernafas : simetris, retraksi -

Palpasi : Gerakan dada teraba statis dan dinamis, retraksi - , vocal fremitus tidak dapat dievaluasi

Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : distensi –

Auskultasi : bising usus + menigkat

Palpasi : nyeri tekan -, turgor kembali segera, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : hangat +, edema -, CRT < 2 detik

Kulit : kesan normal

Kelamin : kesan normal

Status Nutrisi : WHO

BB/TB : z 0,06

BB/U : z 0,06

TB/U : z 0,04

LK/U : z 0,06

LLA/U : z -0,03

Status Gizi menurut Water Low : masukkan perhitungannya = 95,8 % (Gizi baik)

IV. RESUME

Mencret dialami oleh pasien sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit (2/5/2013). Mencret dikatakan sebanyak 6 kali dengan volume setiap mencret mencapai ± ¼ bagian popok. Mencret dikatakan berwarna kuning agak cair disertai ampas. Mencret tidak disertai darah segar ataupun berwarna kehitaman. Mencret dikatakan berbau. Setiap kali mencret, pasien selalu menangis.

Selain itu, pasien juga dikeluhkan muntah, demam, dan penurunan berat badan. Keluhan muntah dikatakan sebanyak 2 kali. Volume setiap kali muntah dikatakan mencapai setengah gelas air mineral (±100 ml). Muntah dikatakan berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi oleh pasien.

Demam dikatakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (3/5/2013). Demam dikatakan muncul saat malam hari dan mendadak tinggi. Suhu tidak diukur oleh ibu pasien. Demam dikatakan menurun dengan Paracetamol. Selama sakit, nafsu makan dikatakan menurun. Kencing terakhir dikatakan pukul 06.30 (4/5/2013) dengan volume yang tidak diketahui karena bercampur dengan mencret.

Pasien dibawa ke bidan pada tanggal 2/5/2013 untuk berobat dengan keluhan mencret dan muntah. Pasien diberikan oralit, namun keluhan belum kunjung membaik. Pasien dibawa ke UGD RSUD Sanjiwani atas inisiatif orang tua. Pasien mendapatkan terapi rehidrasi dengan pemasangan infuse, obat penurun panas, dan suplemen Zinc. Pasien disarankan untuk rawat inap oleh dokter jaga yang bertugas di UGD RSUD Sanjiwani.

Sumber air berasal dari PDAM. Sedangkan untuk minum, pasien dan keluarga mengonsumsi air mineral gallon isi ulang. Cuci tangan sebelum makan jarang dilakukan oleh pasien. Dot yang digunakan untuk minum susu formula, setelah dicuci, tidak direndam dalam air hangat. Jarak antara dapur dengan toilet dikatakan ± 5 meter, sedangkan jarak antara dapur dengan tempat pembuangan tinja (sepitank) dikatakan ± 6 meter.

Pasien lahir dengan seksio sesaria ditolong oleh dokter spesialis kandungan, cukup bulan (37 minggu). Berat badan saat lahir 2650 gram. Panjang badan dan lingkar kepala dikatakan lupa. Pasien langsung menangis saat lahir.

Pasien tidak pernah mendapatkan ASI. Pasien mengonsumsi susu formula sejak lahir hingga saat ini dengan frekuensi 3x sehari menggunakan dot. Bubur susu sejak usia 6 bulan dengan frekuensi 3x sehari. Food recall 24 jam terakhir : Pasien mengonsumsi susu formula, bubur susu, dan air mineral.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, nadi 124 x / menit, respirasi 38 x / menit, temperature 37 C, dan status gizi baik menurut Water Low. Tampak mata cowong. Bising usus meningkat. Keempat ekstremitas teraba hangat. CRT < 2 detik.

V. DIAGNOSIS KERJA

Diare akut dehidrasi ringan-sedang terrehidrasi.

VI. PENATALAKSANAAN

Kebutuhan cairan (BB = 8,5 kg) = (8,5x100) = 850 ml/hari

IVFD KaEN 3B 850 ml/hari ~ 11 tetes makro / menit

Kebutuhan kalori (BBI = 8,7 kg) = 8,7 x 80 kkal/hari = 696 kkal/hari

Kebutuhan protein (BBI = 8,7 kg) = 8,7 x 1,5 gr/hari = 13,05 gr/hari

Oralit 10 ml/kgBB setiap BAB = 85 ml

Zinc syrup 20 mg/hari ~ 1 cth selama 10-14 hari

Paracetamol 10 mg/kgBB/kali = 85 mg/kali

Sediaan syrup 120 mg/5ml ~ cth ½ (jika temperature axilla ≥ 38 C, dapat diulang setiap 4 jam)

Makanan dan minuman dilanjutkan

Monitoring : vital sign, balance cairan, dan tanda-tanda dehidrasi

KIE Keluarga : Penyakit, rencana pemeriksaan, rencana terapi, lama rawat, prognosis, cara pencegahan (dengan mencuci tangan, dll)

VII. PROGNOSIS

Dubia ad Bonam