73

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATANRUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG

PRO JUSTICIA

VISUM ET REPERTUM NOMOR: R/VER/04/II/2015/Serse

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian………………………………………melalui suratnya tanggal.................nomor:…………………..yang ditandatangani………., Pangkat…………., NRP.....................dan diterima tanggal 25 Febuari 2015, maka dengan ini saya dr.Nova, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal 25 Febuari 2015 jam 21.00 wib, telah memeriksa orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Ny. X, umur 25 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan pegawai swasta, alamat Jl. Slawi no. 33. Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa kekerasan dalam rumah tangga.

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:-------------------A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI:----------------------------------------------

Tanggal: dua puluh lima bulan dua tahun dua ribu lima belas------------------------------------1. KEADAAN UMUM:---------------------------------------------------------------------------------------

− Tingkat kesadaran: kesadaran penuh-----------------------------------------------------------------− Denyut nadi: sembilan puluh dua kali per menit------------------------------------------------− Pernapasan: dua puluh kali per menit----------------------------------------------------------------− Tekanan darah: seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air raksa----------------------− Suhu badan: tiga puluh enam koma enam derajat

celcius---------------------------------------------------2. KELAINAN-KELAINAN FISIK :-----------------------------------------------------------------------

a. Bagian luar tubuh:--------------------------------------------------------------------------------------− Terdapat luka− Terdapat sebuah luka memar di pelipis sebelah kiri, bentuk teratur, dengan ukuran

panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, batas tegas warna merah keunguan.---.

b. Bagian dalam tubuh: tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------------

B. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN:--------------------------------------------− Fakta berupa akibat: tidak ada------------------------------------------------------------------------

74

− Fakta berupa tindakan medik: tidak ada-------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR:-----------------------------------------------------

Tanggal: Dua puluh lima bulan februari tahun dua ribu lima belas------------------------------1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya :---------------------------------------------

− Tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------------2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaannya:---------------------------------------------------------

− Tidak menimbulkaan halangan menjalankan pekerjaan mata pencaharian/jabatannya.------

KESIMPULAN:------------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka kami simpulkan bahwa telah diperiksa korban hidup berjenis kelamin perempuan, umur kurang lebih dua puluh lima tahun, kesan gizi baik. Dari pemeriksaan pada orang tersebut ditemukan luka memar di wajah akibat persentuhan dengan benda tumpul yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan menjalankan pekerjaan mata pencahariannya sebagai pegawai swasta.-----------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.------------------------------------------------------------------

Semarang, 25 Februari 2015 Dokter yang memeriksa,

d r. Nova