LAPORAN VISUM ET REPERTUM

No. Polisi:Klasifikasi:Lampiran:Perihal: Permintaan Visum Et Repertum Orang hidup

Pro JUSTICIAKuta Makmur, 17 Mei 2010VISUM ET REPERTUMPERMINTAANPEMERIKSATanggal:Nama: Dr. KEMALASARINo. Polisi:NIP: 19701111 200212 2 005Perihal: Permintaan VER Orang HidupInstansi: Puskesmas Kuta MakmurPenyidik:Tanggal: 17 Mei 2010Pangkat:Pukul: 20.45 WibNRP:Orang Hidup: Diantar polisiJabatan:Pemeriksaan: Luar

PENJELASAN Orang tersebut datang bersama polisi pada tanggal 17 Mei 2010, pukul 20.45 Wib Memar di duga karena benturan atau trauma tumpulIDENTITAS KORBANNama : MAWARDAHUmur : 27 TahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Desa Keude Krueng Kecamatan Kuta Makmur

HASIL PEMERIKSAAN KORBANPada pemeriksaan luar di temukan Hematoma (Memar) pada bagian luar atas paha kiri dengan pinggir berwarna kebiruan dan bagian tengah yang kekuningan dengan ukuran 5 x 2,5 cm dan memar nampak mulai menipis dan mulai sembuhKESIMPULANTelah di periksa seorang wanita, dikenal umur 27 tahun berperawakan sedang dengan tinggi badan 157 cm, warna kulit sawo matang.Dari hasil pemeriksaan telah di temukan adanya memar yang di duga akibat benturan atau trauma tumpul dengan ukuran 5 x 2.5 cm , dengan pinggiran memar berwarna kebiruan dan bagian tengah yang berwarna kekuningan, memar nampak mulai menipis dan sembuhPENUTUPDemikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan sesuai dengan lembaran negara tahun 1937 No. 350 untuk di pergunakan bilamana perlu

Kuta Makmur, 17 Mei 2010Dokter yang memeriksa

(dr. KEMALASARI)Nip. 19701111 200212 2 005

SURAT KETERANGAN

Pada hari ini tanggal tujuh belas bulan mei tahun dua ribu sepuluh pukul dua puluh lewat empat puluh lima telah datang seorang wanita :Nama : MAWARDAHUmur : 27 TahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Desa Keude Krueng Kecamatan Kuta Makmur

Kepada wanita tersebut di atas telah di lakukan pemeriksaan terhadap fisik nya dan di temukan :

Memar pada paha kiri bagian luar atas dengan ukuran 5 x 2,5 cm di mana memar tersebut terlihat biru pada bagian pinggir nya dan berwarna kekuningan pada bagian tengahnya. Memar nampak mulai menipis dan mulai sembuh

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan bilamana perlu

Kuta Makmur, 17 Mei 2010Dokter yang memeriksa

(dr. KEMALASARI)Nip. 19701111 200212 2 005