TUGAS LAPORAN TIMBANG TERIMA

Disusun oleh :

Devi Arista 2009.010.29

Hanum Muhibatun N. 2009.010.52

Henik Nurhidayah 2009.010.54

Hilda Amalia A. 2009.010.55

Ika Mei N. 2009.010.56

Indra Dwi Wahyudi 2009.010.57

Joanes P.S Lowa 2009.010.58

Joko Sutrisno 2009.010.59

Khalaida Faudatun N. 2009.010.60

Kristin Trisnawati L. 2009.010.61

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

KARYA HUSADA PARE KEDIRI

2011

BAB I

TIMBANG TERIMA

1.1 Latar Belakang

Profesionalisme dalam pelayanan keperawatan dapat dicapai dengan mengoptimalkan

peran perawat dan fungsi perawat, terutama peran dan fungsi mandiri perawat. Hal ini

dapat diwujudkan dengan baik melalui komunikasi yang efektif antarperawat, maupun

dengan tim kesehatan yang lain. Salah satu bentuk komplikasi yang harus ditingkatkan

efektifitasnya adalah saat pergantian shift (timbang terima pasien).

Timbang terima pasien (operan) merupakan teknik atau cara untuk menyampaikan dan

menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan pasien. Timbang terima pasien

harus dilakukan seefektif mungkin dengan menjelaskan secara singkat, jelas, dan lengkap

tentang tindakan mandiri perawat, tindakan kolaboratif yang sudah dilakukan/belum dan

perkembangan pasien saat itu. Informasi yang disampaikan harus akurat sehingga

kesinambungan asuhan keperawatan dapat berjalan dengan sempurna. Timbang terima

dilakukan oleh perawat primer keperawatan kepada Perawat Primer (penanggung jawab)

dinas sore atau dinas malam secara tertulis dan lisan.

Di Ruang Matahari telah diadakan timbang terima, tetapi pelaksanaannya belum sesuai

dengan standar MAKP. Isi timbang terima masih berfokus pada masalah medis. Timbang

terima perlu terus ditingkatkan baik tehnik maupun alurnya. Hal ini dilakukan untuk

perbaikan pada masa yang akan datang sehingga timbang terima menjadi bagian penting

dalam menginformasikan permasalahan klien sehari – hari.

Keakuratan data yang diberikan saat timbang terima sangat penting, karena dengan

timbang terima ini maka pelayanan asuhan keperawatan yang diberikan akan bisa

dilaksanakan secara berkelanjutan, dan mewujudkan tanggungjawab dan tanggunggugat

dari seorang perawat. Bila timbang terima tidak dilakukan dengan baik, maka akan muncul

kerancuan dari tindakan keperawatan yang diberikan karena tidak adanya informasi yang

bisa digunakan sebagai dasar pemberian tindakan keperawatan. Hal ini akan menurunkan

kualitas pelayanan keperawatan dan menurunkan tigkat kepuasan pasien. Kegiatan

timbang terima yang telah dilakukan perlu dipertahankan dan ditingkatkan kualitasnya.

Berdasarkan kondisi tersebut, maka mahasiswa STIKES KARYA HUSADA akan

melaksanakn timbang terima pasien berdasarkan konsep Model Asuhan Keperawatan

Profesional Primary Nursing di ruang bedah Dahlia RSU Dr. Soetomo Surabaya.

1.2 Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah dilakukan timbang terima, maka mahasiswa dan perawat bedah Dahlia

mampu mengkomunikasikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan klien dengan baik,

sehingga kesinambungan informasi mengenai keadaan klien dapat dipertahankan

2. Tujuan Khusus

a. Menyampaikan kondisi dan keadaan pasien (data fokus)

b. Menyampaikan hal yang sudah/belum dilakukan dalam asuhan keperawatan

kepada pasien.

c. Menyampaikan hal yang penting yang harus ditindaklanjuti oleh perawat dinas

berikutnya.

d. Menyusun rencana kerja untuk dinas berikutnya.

1.3 Manfaat

1. Bagi Perawat

a. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat.

b. Menjalin hubungan kerja sama dan bertanggung jawab antar perawat

c. Pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap pasien yang berkesinambungan

d. Perawat dapat mengikuti perkembangan pasien secara paripurna.

2. Bagi Pasien

Klien dapat menyampaikan masalah secara langsung bila ada yang belum terungkap.

3. Bagi Rumah Sakit

Meningkatkan pelayanan keperawatan kepada klien secara komprehensif.

BAB II

MATERI TIMBANG TERIMA

2.1 Pengertian

Timbang terima adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima suatu laporan

yang berkaitan dengan keadaan klien. Timbang terima merupakan kegiatan yang harus

dilakukan sebelum pergantian shift. Selain laporan antar shift, dapat disampaikan juga

informasi-informasi yang berkaitan dengan rencana kegiatan yang telah atau belum

dilaksanakan.

2.2 Tujuan

a. Menyampaikan kondisi atau keadaan klien secara umum.

b. Menyampaikan hal-hal yang penting yang perlu ditindaklanjuti oleh dinas berikutnya.

c. Tersusun rencana kerja untuk dinas berikutnya.

2.3 Langkah-langkah

a. Kedua kelompok shift dalam keadaan sudah siap.

b. Shift yang akan menyerahkan dan mengoperkan perlu mempersiapkan hal-hal apa yang

akan disampaikan.

c. Perawat primer menyampaikan kepada penanggungjawab shift selanjutnya meliputi :

1) Kondisi atau keadaan klien secara umum.

2) Tindak lanjut atau dinas yang menerima operan.

3) Rencana kerja untuk dinas yang menerima operan.

d. Penyampaian operan di atas harus dilakukan secara jelas dan tidak terburu-buru.

e. Perawat primer dan anggota kedua shift dinas bersama-sama secara langsung melihat

keadaan klien.

2.4 Prosedur Timbang Terima

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam prosedur ini meliputi :

a. Persiapan

1) Kedua kelompok sudah dalam keadaan siap.

2) Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan.

b. Pelaksanaan

Timbang terima dilaksanakan oleh perawat primer kepada perawat primer yang

mengganti jaga pada shift berikutnya :

1) Timbang terima dilaksanakan setiap pergantian shift atau operan.

2) Di nurse station perawat berdiskusi untuk melaksanakan timbang terima dengan

mengkaji secara komprehensif yang berkaitan tentang masalah keperawatan klien,

rencana tindakan yang sudah dan belum dilaksanakan serta hal-hal penting lainnya

yang perlu dilimpahkan.

3) Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian yang lengkap sebaiknya

dicatat untuk kemudian diserahterimakan kepada perawat jaga berikutnya.

4) Hal-hal yang perlu disampaikan pada saat timbang terima adalah :

a. Identitas klien dan diagnosa medis.

b. Masalah keperawatan yang kemungkinan masih muncul.

c. Data fokus (Keluhan subyektif dan obyektif).

d. Tindakan keperawatan yang sudah dan belum dilaksanakan .

e. Intervensi kolaboratif dan dependensi.

f. Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan dalam kegiatan

selanjutnya.

5) Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi tanya jawab

terhadap hal-hal yang ditimbang-terimakan dan berhak menanyakan mengenai hal-

hal yang kurang jelas.

6) Penyampaian saat timbang terima secara jelas dan singkat.

7) Lama timbang terima untuk setiap pasien tidak lebih dari 5 menit kecuali pada

kondisi khusus dan memerlukan penjelasan yang lengkap dan rinci.

8) Kepala ruangan dan semua perawat keliling ke tiap klien dan melakukan validasi

data.

9) Pelaporan untuk timbang terima ditulis secara langsung pada buku laporan ruangan

oleh perawat primer.

BAB III

KEGIATAN

3.1 Pelaksanaan Kegiatan

Hari / tanggal : Senin, 19 Desember 2011

Pukul : 07.30 – 08.30 WIB

Pelaksana : Dari PP malam ke PP pagi, diikuti PA dan Karu.

Topik : Aplikasi peran, pelaksanaan timbang terima.

Tempat : Ruang Nurse Station dilanjutkan di kamar klien.

Sasaran : Seluruh klien kelolaan.

3.2 Pengorganisasian

Kepala Ruangan : Hanum Muhibatun N.

PP ( Pagi ) :

- Henik Nurhidayah

- Hilda Amalia A.

PA (Pagi) :

- Devi Arista

- Ika Mei N.

- Indra Dwi W.

- Joanes PS Lowa

PP ( Malam ) : Joko Sutrisno

PA (Malam) :

- Khalaida Faudatun N.

- Kristin Trisnawati L.

3.3 Metode dan Media

Metode :

- Karu memimpin proses Timbang Terima

- Melakukan timbang terima antara Perawat Primer malam dengan Perawat Primer pagi.

- Melaporkan status keadaan klien dari PP malam ke PP pagi.

- Diskusi, tanya jawab dan validasi data kembali.

Media :

- Materi disampaikan secara lisan.

- Dokumentasi klien (status).

- Buku Timbang Terima

3.4 Alur Timbang Terima

3.5 Instrumen

1. Status klien

2. Nursing kid.

3. Buku catatan

3.6 Prosedur Timbang Terima

TAHAP KEGIATAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA

Persiapan 1. Timbang terima dilaksanakan

2. Prinsip timabng terima, semua

pasien baru masuk dan pasien

yang dilakukan timbang terima

khususnya pasien yang memiliki

permasalahan yang belum/dapat

teratasi serta yang membutuhkan

observasi lebih lanjut.

3. PP menyampaikan timbang terima

pada PP berikutnya, hal yang

perlu disampaikan dalam timbang

terima:

Jumlah pasien.

Identitas klien dan diagnosis

medis.

Data (keluhan/subjektif dan

objektif).

5 menit Ners

Station

PP dan PA

PASIEN

DIAGNOSA MEDIS MASALAH KOLABORATIF

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN

YANG TELAH DILAKUKAN YANG AKAN DILAKUKAN

PERKEMBANGAN /KEADAAN PASIEN

MASALAH :

TERATASIBELUM TERATASITERATASI SEBAGIANMUNCUL MASALAH BARU

Masalah keperawatan yang

masih muncul.

Intervensi keperawatan yang

sudah dan belum dilaksanakan

(secara umum).

Intervensi kolaboratif dan

dependen.

Rencana umum dan persiapan

yang perlu

dilakukan(persiapan operasi,

pemeriksaan penunjang, dan

lain-lain).

Pelaksanaan 1. Kedua kelompok dinas sudah siap

(Shift jaga).

2. Kelompok yang akan bertugas

menyiapkan buku catatan.

3. Kepala ruang membuka acara

timbang terima.

4. Perawat yang melakukan timbang

terima dapat melakukan

klarifikasi, tanya jawab, dan

melakukan validasi terhadap hal-

hal yang telah ditimbang

terimakan dan berhak menanyakan

mengenai hal-hal yang kurang

jelas.

5. Kepala Ruangan /PP menanyakan

kebutuhan dasar pasien.

6. Penyampaian yang jelas, singkat

dan padat.

7. Perawat yang melaksanakan

timbang terima mengkaji secara

penuh terhadap masalah

keperawatan kebutuhan dan

tindakan yang telah/belum

dilaksanakan serta hal-hal penting

lainnya selama masa perawatan.

8. Hal-hal yang sifatnya khusus dan

memerlukan perincihan yang

matang sebaiknya dicatat secara

khusus untuk kemudian diserah

terimakan kepada petugas

20 menit Ners

Station

Ruang

perawatan

KARU, PP dan

PA

berikunya.

9. Lama timbang erima untuk tiap

pasien tidak lebih dari 5 menit

kecuali pada kondisi khusus dan

memerlukan keterangan yang

rumit.

1. Diskusi

2. Pelaporan untuk timbang terima

dituliskan secara langsung pada

format timbang erima yang

ditanda tangani oleh PP yang aga

saat itu dan PP yan jaga

berikutnya diketahui oleh kepala

ruangan.

3. Ditutup oleh kepala ruangan.

5 menit Ners

Station

KARU, PP dan

PA

3.7 Evaluasi

1. Evaluasi

Struktur

Pada timbang terima, sarana dan prasarana yang menunjang telah tersedia

antara lain : Catatan timbang terima, status klien dan kelompok shift timbang terima.

Kepala ruangan selalu memimpin kegiatan timbang terima yang dilaksanakan pada

pergantian shift yaitu malam ke pagi, pagi ke sore. Kegiatan timbang terima pada shift

malam ke pagi dipimpin oleh perawat primer atau perawat assosiate yang bertugas

saat itu.

2. Evaluasi Proses

Proses timbang terima dipimpin oleh kepala ruangan dan dilaksanakan oleh

seluruh perawat yang bertugas maupun yang akan mengganti shift. Perawat primer

malam mengoperkan ke perawat primer berikutnya yang akan mengganti shift.

Timbang terima pertama dilakukan di nurse station kemudian ke bed klien dan

kembali lagi ke nurse station. Isi timbang terima mencakup jumlah klien, masalah

keperawatan, intervensi yang sudah dilakukan dan yang belum dilakukan serta pesan

khusus bila ada. Setiap klien dilakukan timbang terima tidak lebih dari 5 menit saat

klarifikasi ke klien.

3. Evaluasi Hasil

Timbang terima dapat dilaksanakan setiap pergantian shift. Setiap perawat

dapat mengetahui perkembangan klien. Komunikasi antar perawat berjalan dengan

baik.

FORMAT TIMBANG TERIMA

Nama Pasien : Ny. S Tanggal : 19 Desember 2011

Umur : 45 th Dx Medis :

No Reg : 22815

Asuhan KeperawatanTimbang Terima

Shift Malam

Data

DS : px mengatakan nyeri pada luka mamae sinistra, skala : 7

DO: luka ca pada mamae sinistra diameter 3 cm, mengeluarkan nanah,

berbau tidak enak, px kelihatan kesakitan.

Masalah Keperawatan Nyeri

Intervensi yang sudah

dilakukan

- Observasi TTV

- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

- Ganti balutan

- Injeksi Tramadol 1 ampul

- njeksi Cefotaxim 500 mg.

Intervensi yang belum

dilakukan

- Rawat luka

- Observasi tanda-tanda infeksi

Evaluasi

S : px mengatakan masih nyeri

O: luka diameter 3 cm, bernanah, px kelihatan kesakitan

A: masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Hal – hal yg perlu

diperhatikan ( lab,

obat, advis medis )

- Lab DL

- Tramadol 3x1 amp

- Cefotaxim 2 x 500 mg

- Infus NaCl 20 tts/mnt

Tanda tangan

PP

PP Malam : PP Pagi :

Karu :

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Timbang terima adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima suatu laporan

yang berkaitan dengan keadaan klien. Timbang terima merupakan kegiatan yang harus

dilakukan sebelum pergantian shift. Selain laporan antar shift, dapat disampaikan juga

informasi-informasi yang berkaitan dengan rencana kegiatan yang telah atau belum

dilaksanakan.

Timbang terima bertujuan untuk kesinambungan informasi mengenai keadaan klien

secara menyeluruh sehingga tercapai asuhan keperawatan yang optimal.

Pelaksanaan timbang terima pada hari Jumat, 13 Mei 2008 terhadap seluruh klien

kelolaan di ruang bedah Dahlia sebanyak 8 klien. Pelaksanaan dapat berjalan dengan

lancar sesuai perencanaan dan semua personal dapat melaksanakan kegiatan sesuai peran

masing-masing.

4.2 Saran

- Perawat primer saat mengklarifikasi atas data yang ditimbang-terimakan

hendaknya dilakukan tiap satu pasien untuk mengurangi resiko lupa.

- Tidak harus selalu Karu yang memperkenalkan siapa perawat yang akan bertugas

menggantikan, lebih fleksibel tapi komunikatif.

- Saat menvalidasi data objektif dan subjektif klien, hendaknya perawat

memperhatikan respons klien juga, seperti nyeri akibat sumbatan keteter atau

ketidaktahuan klien terhadap prosedur yang akan dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2002. Manajemen Keperawatan : Aplikasi Dalam Praktek Keperawatan

Profesional. Jakarta : Salemba Medika

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta :

Salemba Medika