FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Presentasi Kasus : Selasa, 21 April 2015

SMF ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Jl. Deli No. 4 Tanjung Priok - Jakarta Utara

Nama : Orisma Agnes Pongtuluran Tanda Tangan:

NIM : 11 2014 160

Dr. Pembimbing : dr. Santi Anugrahsari, Sp.M ……………….

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. Y

Usia : 85 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tidak bekerja

Tanggal Pemeriksaan : 20 April 2015

ANAMNESA:

Autoanamnesis tanggal 20 April 2015

Keluhan Utama: Mata merah sejak 4 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Tn. Y datang ke poli mata RSUD koja diantar oleh temannya dengan keluhan matanya merah,

berarir dan merasa seperti kelilipan sejak 4 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluh buram

pada kedua mata sejak 10 tahun yang lalu. Buram dirasakan sepanjang hari. Pasien juga

mengeluh silau. Pasien tidak mengeluh nyeri maupun gatal pada matanya. Pasien mengaku

telah menggunakan obat salep mata yang didapat dari puskesmas dan membaik. Riwayat

1

trauma pada mata saat mash kecil akibat tertusuk kayu. Riwayat operasi tidak ada. Pasien

tidak mengkonsumsi alkohol maupun merokok.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (+), DM (tidak diketahui), alergi obat (tidak diketahui)

STATUS OFTALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS

Pemeriksaan umum Alis simetris, brow dropped (-),

dermatokalasis (+), blefarokalasis

(-)

Alis simetris, brow dropped (-),

dermatokalasis (+), blefarokalasis (-)

Bola mata Proptosis (-), eksoftalmus (-),

enoftalmus (-), mikroftalmus (-),

makroftalmus (-), anoftalmus (-),

skleral show (-)

Proptosis (-), eksoftalmus (-),

enoftalmus (-), mikroftalmus (-),

makroftalmus (-), anoftalmus (-),

skleral show (-)

Palpebra atas dan

bawah

Simetris, lagoftalmus (-), retraksi

(-), ptosis (-), entropion (+),

ektropion (-), spasme (-), luka (-),

sikatriks (-), jahitan (-), massa (-),

trikiasis (+), distikhiasis (-), sekret

(-), pus (-), keropeng (-), nyeri (-),

fraktur (-), krepitasi (-),

diskontinuitas tulang (-)

Simetris, lagoftalmus (-), retraksi (-),

ptosis (-), entropion (+), ektropion

(-), spasme (-), luka (-), sikatriks (-),

jahitan (-), massa (-), trikiasis (+),

distikhiasis (-), sekret (-), pus (-),

keropeng (-), nyeri (-), fraktur (-),

krepitasi (-), diskontinuitas tulang (-)

Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (+), injeksi

siliar (-), nevus (-), simblefaron (-),

edema (-), pterigium (-), ulserasi

(-), pinguekula (-), sekret (-), pus

(-), robekan (-), perdarahan sub

konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (+), injeksi

siliar (-), nevus (-), simblefaron (-),

edema (-), pterigium (-) , ulserasi (-),

pinguekula (-), sekret (-), pus (-),

robekan (-), perdarahan sub

konjungtiva (-)

Konjungtiva tarsalis

superior dan inferior

Jaringan parut (-), lithiasis (-),

membran (-), hiperemis (+), corpus

alienum (-)

Jaringan parut (-), lithiasis (-),

membran (-), hiperemis (+), corpus

alienum (-)

Kornea Mikrokornea (-), makrokornea (-),

sikatriks (-), refleks cahaya (+),

Mikrokornea (-), makrokornea (-),

sikatriks (+), refleks cahaya (+), erosi

2

erosi (-), infiltrat (-), ulkus (-),

abses (-), keratik presipitat (-),

ruptur (-), corpus alienum (-),

jahitan (-)

(-), infiltrat (-), ulkus (-), abses (-),

keratik presipitat (-), ruptur (-),

corpus alienum (-), jahitan (-),

Konjungtivalisasi (+)

COA Dalam, jernih, efek Tyndall (-),

hifema (-), koagulum (-), hipopion

(-), benda asing (-)

Efek Tyndall (-), hifema (-),

koagulum (-), hipopion (-), benda

asing (-)

Iris Warna hitam, koloboma (-),

iridodialisis (-), an iridia (-), sinekia

anterior (-), sinekia posterior (-),

prolapsus iris (-), iris bombae (-),

iridektomi (-)

Koloboma (-), iridodialisis (-), an

iridia (-), sinekia anterior (-), sinekia

posterior (-), prolapsus iris (-), iris

bombae (-), iridektomi (-)

Pupil Bulat, ukuran 3 mm, miosis (-),

midriasis (-), mid dilatasi (-),

isokor, refleks cahaya langsung dan

tidak langsung (+), lekokoria (+),

membran (-), oklusio pupilae (-),

seklusio pupilae (-)

Bulat, miosis (-), midriasis (-), mid

dilatasi (-), isokor, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung (+),

lekokoria (+), membran (-), oklusio

pupilae (-), seklusio pupilae (-)

Lensa Keruh, afakia (-), pseudoafakia (-),

dislokasi (-), luksasi (-), subluksasi

(-), shadow test (-)

Keruh, afakia (-), pseudoafakia (-),

dislokasi (-), luksasi (-), subluksasi

(-), shadow test (-)

Visus 1/300 1/~

Tonometri digital

Tonometri schiotz

N/P

7,5/7,5

N/P

Pemeriksaan Gerakan Bola Mata:

Tidak dapat dilakukan

Pemeriksaan Lapang Pandang

OD OS

DIAGNOSIS KERJA ---

- --

- --

---

- --

- --

3

Katarak matur ODS

Entropion ODS + Trichasis ODS

Esotropia OS

DIAGNOSIS BANDING

Districhiasis ODS

Psudopterigyum OS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum dilakukan

ANJURAN PEMERIKSAAN

Tekanan darah

Darah rutin

GDS

PENATALAKSANAAN

Rujuk ke spesialis mata

- Katarak ECCE

- Entropion Operasi/ rekonstruksi palpebra

PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam : bonam bonam

Ad fungsionam : dubia at bonam dubia

Ad sanationam : dubia dubia

FOLLOW UP

Belum dilakukan

4