laporan secsio sesaria
DESCRIPTION
bfTRANSCRIPT
LAPORAN SECSIO SESARIA
LAPORAN SECSIO SESARIAOperator : dr Imam Ahmad Arif
Kooperator : dr. Bambang Indikasi : Tidak ada kemajuan persalinan dengan kehamilan serotinus
Jam 13.35 Cuci tangan secara fuhrbringer
Anastesi narkose mulai
Desinfeksi kulit perut
Jam 13.55Goresan kulit melintang membuka dinding perut
Membuka dinding perut lapis demi lapis
Insisi kulit perut dan sub cutis :a. Insisi memanjang pada linea alba 1 2 jari diatas symfisis sampai 1 -2 jari dibawah pusat
b. Insisi pada pelvic linea
Jam 14.00Sayatan kecil pada fasia musculus rectus abdominis dan dengan bantuan pinset anatomis lalu fasia digunting kebawah dan keatas
Jam 14.05Musculus rectus abdominis secara tumpul kelateral sehingga peritoneum bebasJam 14.10Peritonium parietalis dijepit dengan pinset anatomis diangkat lalu digunting keatas dan kebawah ; pinggir-pinggir diklem (peritoneal klem)
Jam 14.15Buikspreider dan Blasts haak dipasang
MEMBUKA UTERUS
Jam 14.20Blass peritonium diangkat dengan pinset, digunting kanan kiri, dipisahkan, diklem
Insisi SBR melintang + 10 cm berbentuk konkaf
Insisi pada corpus uteri memanjang + 10 cm sampai sub endometrium lalu endometrium ditembus dengan jari secara tumpul
MENGELUARKAN JANIN, PLASENTA DAN SELAPUT KETUBAN
Jam 14.30Janin dikait keluar menurut presentasinya (letak kepala)
Jam 14.35Plasenta dan selaput ketuban dilahirkan secara manual
Eksplorasi pada cavum uteri dan ostium uteri internum
Pinggir luka-luka uterus diklem untuk presentasi
MENUTUP LUKA UTERUS
Jam 14.45Luka uterus dijahit :
1. Interupted sutures (Geknoopt) pada miosubendometrium dengan catgut
2. Continues suture pada seromuskular (over-hecting) dengan catgut
3. Pada Low servical peritonealisasi yaitu Continues suture yang merupakan tumpang tindih peritoneal flapMENUTUP LUKA DINDING PERUT
Jam 14.50Luka dinding perut dijahit lapis demi lapis sebagai berikut :
1. Peritoneal parietalis secara Continues suture (Doorlopen) dengan catgut
2. Otot dihit secara interrupted sutures agak longgar
3. Fascia (M. rectus abdominis) dijahit secara 8 atau X-figure suture dengan catgut4. Kalau perlu subcutis geknoop
5. Kutis (kulit): Donathi dengan benang Zijde menurut skin scratches lalu agrave sebanyak kebutuhan. Bila agrave tidak ada kulit dijahit dengan benang (Zijde)Jam 15.15Operasi selesai
IMPLEMENTASI
KALA ITglJamNo. DxImplementasi dan HasilSOAP
12/08/0513.00
13.05
13.05
13.10
13.10
11. Menjelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan operasi
Hasil :
Ibu memahami dan siap untuk menjalani operasi SC
2. Memberikan gambaran yang jelas tentang jalannya operasi SC
Hasil :Klien dapat menerima dan pasrah terhadap tindakan yang akan dilakukan
3. Memantau TTV
Hasil :
TD = 135/90 mmHgN = 100 x/ m
SB = 37,5oC
R = 24 x/ mnt4. Memberitahukan pasien hasil pemeriksaan yang didapatkan
Hasil :
VT dilatasi serviks 2 cm (sempit) ; tidak ada kemajuan kala I selama 20 jam
5. Menganjurkan kepada keluarga untuk berpartisipasi dan memberikan support dan menemani klien sementara atau selama menunggu proses SC
Hasil :
Keluarga berpartisipasi dan menemani klien disampingnya Jam 13.30S :
Ibu mengatakan siap menjalani operasi SC
O :
Ekspresi wajah rileks dan mampu menerima tindakan yang akan diberikan padanya
A :
Masalah Teratasi
P :
Pertahankan Intervensi
12/08/0513.15
13.15
13.15
13.2021. Menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam 6 9 x/menitHasil :
Klien dapat melakukan nafas dalam dengan bimbingan dari pemberi pelayanan asuhan keperawatan maternitas2. Melakukan masase atau gosokan pada pinggang
Hasil :
Ibu mengatakan nyeri berkurang dan mampu beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan3. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan kompres hangat pada pinggang bawah
Hasil :Keluarga melakukan kompres hangat pada pinggang
4. Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi (+) dan memang harus ada pada kala IHasil :
Klien dapat mengerti proses nyeri yang terjadi sebelum persalinanJam 13.30S :
Klien mengatakan mampu beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
O :Tampak rileks diantara hisA :
Nyeri teratasi
P :
Pertahankan intervensi
12/08/0513.20
13.25
13.25
13.3031. Mempertahankan tehnik cuci tangan yang benar
Hasil :
Pemberi asuhan keperawatan melakukan tehnik cuci tangan yang benar
2. Menggunakan tehnik aseptik selama VT
Hasil :
Memakai handscoen steril sebelum VT
3. Menganjurkan perawatan perineal setelah eliminasi dan mengganti linen bila basah
4. Mengobservasi TTVHasil :
TD = 130/90 mmHg P = 24 x / mnt
S = 37,5oC N = 92 x / mntJam 13.30S : -O : -A :
Infeksi tidak terjadi
P :
Pertahankan intervensi
KALA IVTglJamNo. DxImplementasi dan HasilSOAP
12/08/0514.2014.25
14.25
14.30
11. Mengobservasi timbulnya perdarahan pada luka operasi dan tempat insersi plasenta dan uterusHasil :
Perdarahan + air ketuban = + 900 cc
2. Mengobservasi jumlah perdarahan dan diaforesis (output cairan)Hasil :
Input : RL 2 kolf + NaCl 1 kolf = 1500 cc dan tidak terjadi diaforesis
Output : 900 cc + 500 cc = 1400 cc
3. Mengobservasi TTV :
Hasil :
TD = 125/80 mmHg P = 20 x / mnt
S = 37,5oC N = 80 x / mnt
4. Menganjurkan kepada ibu untuk meningkatkan intake cairan peroral
Hasil : Klien mengerti dan mau melaksanakannya Jam 15.30
S : -O :Turgor kulit baik, membran mukosa lembab
A :
Keseimbangan volume cairan adekuat
P :
------------
12/08/0515.1515.15
15.15
15.20
15.2021. Menganjurkan perawatan septik dan anti septik u/ mengganti balutan2. Menganjurkan kepada ibu agar mengganti balutan bila basah
3. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi
Hasil : Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan
4. Mengkaji TTV :
TD = 120/80 mmHg P = 20 x / mnt
S = 37,5oC N = 80 x / mnt5. Penatalaksanaan pemberian antibiotic (Amoxixilin 1 gram / 8 jam)Jam 15.30Faktor Risiko tidak ditemukan
A :
Infeksi tidak terjadi
P :
Pertahankan intervensi
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada klien Ny. N melalui wawancara langsung baik dengan klien maupun dengan keluarganya, status klien dan observasi perawatan terhadap klien, dari hasil pengkajian tersebut didapatkan bahwa semua data-data yang ada pada klien sesuai dengan teori telah diuraikan sebelumnya walaupun tidak semua data-data yang mungkin ditemukan pada klien sesuai menurut teori dimanifestasikan oleh klien.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan diangkat berdasarakan data-data yang menunjang baik data subyektif maupun data objektif dari klien serta pemeriksaaan laboratorium yang didapatkan, dari sepuluh diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan persalinan Sectio Caesaria, maka terdapat lima diagnosa yang muncul, yang terdiri dari dua diagnosa teridentifikasi aktual dan tiga diagnosa keperawatan adalah bersifat risiko.
C. Implementasi
Implementasi yang diberikan kepada klien berdasarkan intervensi yang sudah direncanakan dari lima diagnosa yang diangkat pada klien, namun tidak semua intervensi yang direncanakan tersebut dapat diiplementasikan.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Setelah melaksanakan intervensi dan pembelajaran kesehatan selama di kamar operasi dan ruang bersalin BPRS Syech Yusup Kabupaten Gowa dengan diagnosa persalinan Seksio Caesaria, kami menyimpulkan sebagai berikut :
1. Dalam penerapan Asuhan keperawatan secara sistematis dari pengkajian sampai evaluasi pada Ny. S dengan persalinan seksio caesaria ditemukan lima diagnosa keperawatan, tidak semua diagnosa yang ditemukan adalah aktual, dari semua diagnosa yang diangkat: ansietas dapat teratasi, resiko infeksi tidak terjadi, risiko volume cairan tidak terjadi. Nyeri masih ada namun mulai berkurang dan klien mulai dapat beradaptasi dengan rasa nyerinya. 2. Sesuai dengan teori pada pasien Seksio Caesaria terdapat 10 diagnosa keperawatan tetapi pada praktik hanya ditemukan 2 diagnosa aktual dan 3 diagnosa yang bersifat risiko yang ditemukan sesuai dengan respon dan kondisi klien
3. Berakhirnya praktik profesi Ners kelompok III B2 di BPRS Syech Yusup Kabupaten Gowa lebih khusus dalam penerapan Asuhan Keperawatan pada Ny N, tidak terlepas dari peranan pembimbing dalam memberikan bimbingan secara terus-menerus juga antusias menyediakan fasilitas yang dibutuhkan.
B. Saran
1. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan akan berhasil apabila ada kerjasama yang baik antara sesama perawat, tim medis dan tenaga kesehatan lainnya karena itu hendaknya kerjasama yang baik senantiasa dipelihara dan terus dipertahankan
2. Agar proses keperawatan berlangsung dengan tepat dan benar hendaknya pengadaan sarana penunjang/alat-alat dapat disediakan sehingga dapat dimanfaatkan semaksimal dan seefektif mungkin.
3. Disarankan kepada semua tenaga keperawatan agar meluangkan waktu dan tenaga untuk melakukan dokumentasi keperawatan setelah selesai melakukan tindakan sebagai bukti legal pelaksanaan asuhan keperawatan profesional
4. Diharapkan kepada pembimbing agar terus meningkatkan intensitas bimbingan dan komunikasi serta koordinasi yang lebih baik sehingga mutu praktek keperawatan dari hari kehari semakin meningkat.