ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN VENTILATOR

KONSEP VENTILATORA. Definisi

Ventilator merupakan alat pernapasan bertekanan negative atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi pemberian oksigen dalam waktu yang lama (Brunner and Suddarth, 2002). Hudak dan Gallo (1995) mendefinisikan ventilator sebagai suatu alat pernapasan yang bertujuan mempertahankan ventilasi alveolar yang tepat untuk kebutuhan metabolic pasien dan untuk memperbaiki hipoksemia dan memaksimalkan transport oksigen.

B. TujuanPenggunaan ventilator bertujuan untuk:1. Memperbaiki ventilasi paru2. Memberikan kekuatan mekanis pada sistem paru untuk mempertahankan ventilasi yang

fisiologis3. Membantu otot nafas yang lelah/lemah4. Mengurangi kerja miokard dengan jalan mengurangi kerja nafas (Brunner and Suddarth,

2002)

C. IndikasiVentilator diberikan kepada seseorang yang memiliki (Tanjung, 2003):1. Gangguan ventilasi

Disfungsi otot pernapasan Penyakit neuromuscular (miestania gravis, polymelitis) Sumbatan jalan napas Gangguan kendali napas Gagal napas akut disertai asidosis respiratorik

2. Gangguan oksigen Hipoksemia yang teah dapat terapi oksigen maksimal namun tidak ada perbaikan

3. Secara fisiologis memenuhi kriteria RR > 35x/menit Tidal volume <5ml/kgBB Kapasitas vital <10ml/kg/BB Tekanan inspirasi maksimal <25 cm H2O PO2 <60 mmHg dengan FiO2 21%

Nama : Astutiningrum Puspa Damayanti

NPM : 0806333625

Tempat : ICU Dewasa RSCM

LAPORAN PENDAHULUANPROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT FIK UI

PO2 <70 mmHg dengan FiO2 40% PO2<100 mmHg dengan FiO2 100% PaCO2 > 55 mmHg Minute volume (MV) <3 liter/menit atau >20 liter per menit Penggunaan otot tambahan pernapasan

4. Indikasi lain Pemberian sedasi berat Menurunkan kebutuhan oksigen baik secara sistematik atau miokard Menurunkan TIK dan mencegah TIK

D. KlasifikasiVentilator diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, yaitu :1. Ventilator tekanan negative

Ventilator mengeluarkan tekanan negative pada dada eksternal dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Pada jenis ini digunakan terutama pada gagal napas kronik yang berhubungan dengan kondisi neurovascular seperti polymyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering

2. Ventilator tekanan positifVentilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakheal atau trakkeostomi. Ventilatr ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Jenis ini ada 3, yaitu:a. Time Cycled

Ventilator yang mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Bantuan yang diberikan berdasarkan waktu. Biasa digunakan pada neonates dan bayi

b. Volume CycledVentilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien, siklus ventilator mati dan ekhalasi terjadi secara pasif. Merupakan jenis yang paling banyak digunakan

c. Pressure CycledVentilator yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup menghantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai dan kemudian siklus mati. (Brunner and Suddarth, 2002)

E. Modus Operasional1. CMV (Continous Mechanical Ventilation)

Disebut juga dengan modus control. Karena pada modus ini, pasien menrima volume dan frekuensi pernapasan sesuai dengan yang telah diatur. Sedangkan pasien tidak dapat bernafas sendiri.

2. ACV (Assist Control Ventilation)

Pada modus ini, pasien menerima volume dari mesin dan bantuan nafas, tetapi hanya sedikit. Pasien diberikan kesempatan untuk bernapas spontan. Total jumlah pernapasan dan volume semenit ditentukan oleh pasien sendiri.

3. IMV (Intermitent Mandatory Ventilation)Pasien menerima volume dan frekuensi pernapasan dari ventilator. Keuntungannya adalah pasien diberikan kesempatan untuk bernapas sendiri.

4. Pressure SupportModus ini memberikan bantuan ventilasi dengan cara memberikan tekanan. Pada saat pasien inspirasii, mesin memberikan bantuan nafas sesuai tekanan positif yang telah ditentukan. Modus ini sangat baik untuk digunakan pada proses penyapihan pasien dari penggunaan ventilator.

5. SIMV (Syncronize Intermitent Mandatory Ventilation)Modus ini sama dengan IMV, hanya pada modus ini bantuan pernafasan dari ventilator disesuaikan kapan terjadi pernapasan sendiri.

6. CPAP (Continous Positive Airway Pressure)Pemberian tekanan positif pada jalan nafas untuk membantu ventilasi selama siklus pernafasan. Pada modus inni frekuensi pernafasan dan volume tidal ditentukan oleh pasien sendiri.

7. PEEP (Positive End Expiratory Pressure)Diguankan untuk mempertahankan tekanan jalan nafas pada akhir ekspirasi sehingga meningkatkan pertukaran gas di dalam alveoli. Pemakaian PEEP dianjurkan adalah 5-15 cm H2O (Brunner and Suddarth, 2002)

F. Parameter Ventilator1. FiO2 (Fraksi oksigen inspirasi)

FiO2 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pemberian FiO2 sebaiknya diberikan serendah mungkim tetapi pemberian PaO2 yang adekuat. Prinsipnya adalah mendapatkan PaO2 yang lebih besar dari 60mmHg

2. Volume tidalVolume tidal adalah jumlah udara yang keluar masuk setiap kali pernafasan. Normalnya adalah 8-12 cc/kgBB

3. Frekuensi pernapasan4. Perbandingan inspirasi dan ekspirasi (I:E Ratio)5. Untuk menentukan perbandingan antara waktu inspirasi dan ekspirasi. Normal I:E

adalah 1:26. Batas tekanan (Pressure Limit)

Pengaturan pada parameter ini bertujuan untuk membatasi tekanan yang diberikan dalam mencapai volume tida;. Pressure limit diberikan 10-15 cm H2O diatas tekanan yang dikeluarkan oleh pasien

7. SensitivitasDiberikan agar pasien merangsang mesin untuk memberikan nafas. Sensitivitas tidak diberikan jika ventilator dalam modus control. Jika pasien diharapkan untuk merangsang mesin maka sensitivitas diatur pada -2cmH2O

8. AlarmAlarm ventilator bekerja atau berbunyi verarti mengindikasikan terjadinya suatu masalah. Mekanisme kerja alarm pada ventilator antara lain:

a. OksigenAlarm akan berbunyi jika FiO2 menyimpang dari settingan awal

Penyebab PenatalaksanaanSettingan FiO2 diubah-ubah dan tidak sesuai dengan nilai yang diharapkan

Mengubah settingan FiO2 sesuai dengan nilai yang diharapkan

Analyzer oksigen error Mengkalibrasikan analyzerGangguan pada sumber oksigen Mengkoreksi gangguan yang terjadi

b. Pressure High pressure limit

High pressure limit biasanya disetting 10 cmHg diatas PIP pasien rata-rata. Alarm akan berbunyi jika tekanan meningkat dimanapun selama masih di sirkuit ventilator.

Penyebab PenatalaksanaanPeningkatan hambatan aliran gas Luruskan selang nafas ventilator.

Auskultasi suara nafas dan berikan bronkodilator jika diperlukan

Penurunan compliance paru Turunkan flow rate/VT/gunakan control mode

Pasien melawan ventilator (fighting) Disconnect dari ventilator, lakukan baggingJika respiratory distress tidak ada, maka masalahnya ada pada ventilator.Jika ada usaha nafas dari pasien, gunakan SIMV

Low inspiratory pressureBiasanya disetting 5-10 cmHg dibawah PIP. Alarm akan berbunyi jika tekanan di sistem lebih rendah dari settingan

Penyebab PenatalaksanaanGangguan pada pasien dengan ventilator

Koreksi kebocoran atau saluran yang lepas

Low O2 pressureAlarm akan aktif jika tekanan sumber udara tidak adekuat

Penyebab PenatalaksanaanKehilangan sumber udara/kehilangan tekanan dalam sumber udara

Cek sambungan dengan sumber udara. Jika karena turunnya tekanan ventilator tidak berfungsi, lakukan ventilasi secara manual

Low PEEP/CPAPParameter alarm PEEP/CPAP biasanya diatur 3-5cmHg dibawah settingan PEEP/CPAP yang digunakan

Penyebab PenatalaksanaanKerusakan pada sirkuit ventilator Evaluasi dan koreksi sumber kerusakan

c. Volume

Rendahnya volume tidal ekspirasi atau minute volume venyilationPenyebab Penatalaksanaan

Tidak tersambungnya ventilator sistem dengan pasien (cth: alat terlepas dari pasien)Terjadi kebocoran

Kebocoran bisa bersumber dari mulut atau koreksi sirkuit.Tanda dan gejala pada pasien: Hipoksemia dan hiperkabnia Kebocoran bisa juga karena malposisi

alat pada jalan napas, udara dapat ditambahkan pada cuff

Jika kebocoran tidak dapat diperbaiki dalam waktu singkat, maka reset kembali parameter alarm (VT) untuk mengkompensasi volume yang hilang

Pasien dalam penggunaan ventilator dengan PC mode, pasien dengan penurunan compliance, penurunan resistensi atau kelelahan

Kaji penyebab penurunan compliance paru atau penurunan resistensi jalan nafasKaji tanda dan gejala kelelahan otot nafas pada pasien : RR, pola napas irregular, penggunaan otot-otot aksesoris pernapasanMeningkatkan tekanan inpirasi untuk mendapatkan VT yang cukup, meningkatkan jumlah nafas bantuan, atau mengubah mode ventilator menjadi volume cycled mode

Mencapai tekanan batas atas tekanan tertinggi karena ventilator membuang sisa VT

Gangguan disebabkan karena tingginya tekanan inspirasi

Sensor dalam kondisi basah, menyebabkan tidak akuratnya pengukuran volume ekspirasi

Keringkan sensor dan susun kembali

Tidak cukupnya aliran gas Awasi/kaji adanya waktu inpirasi yang memanjang dengan mengontrol I:E ratio. Kemudian perbaiki dengan meningkatkan aliran udra (flow rate)

Tingginya volume tidal ekspirasi atau minute volume venyilationPenyebab Penatalaksanaan

Meningkatkan RR atau tidal volume Cari alasan/penyebab pasien mengalami peningkatan volume ekspirasi:kecemasan, nyeri, hipoksemia, asidosis metabolic yang dikarenakan menurunnya perfusi jaringan, kehilangan HCO3 melalui abdominal drainCari penyebab kecemasan, penyebab hipoksemia, control nyeri

Pengaturan ventilator yang tidak M,engatur kembali settingan VT dan RR

sesuai atau alarm parameter pada ventilatorAdanya kebisingan yang berlebihan (misal adanya air pada selang) dapat menyebabkan kesalahan dalam interpretasi.

Keluarkan cairan dari selang ventilator sesegera mungkin

d. ApneaAlarm akan diaktifkan atau berbunyi jika tidak ada ekshalasi

Penyebab PenatalaksanaanTidak terdeteksinya usaha nafas spontan dari pasien

Kaji pernapasan pasien.Jika pasien tidak bernafas, lepas ventilator dang anti dengan bantuan nafas manual (bagging). Jika nadi tidak teraba, cai bantuan dan lakukan RJP

Lepasnya sambungan sensor ekshalasi Periksa sambungan sensor dan hubungkan kembali dengan ventilator

e. I:E ratioAlarm I:E ratio akan berbunyi jika I:E ratio mencapai 1:3 atau dibawah 1:1,5.

Penyebab PenatalaksanaanTidak sesuainya volume tidal, peak inspiratory flow rate dan respiratory rate control

Cek kesiapan VT, peak inspiratory flow rate, dan RR controlJika VT dan RR settingnya sudah sesuai, atur peak inspiratory flow rate untuk mencapai I:E ratio normal

f. Gangguan mesin ventilatorPenyebab Penatalaksanaan

Lepasnya sambungan kabel ke sumber listrik

Cek sambungan listrik

Rusaknya tekanan udara dan oksigen Cek sumber tekanan udara dan oksigen dan cek sambungan

Disfungsunya microproccesor Disconnect ventilator dan berikan bantuan ventilasi secara manual

(Brunner and Suddarth, 2002 ; Hudak and Gallo, 1995; Pierce, 1995; Tanjung, 2003)

G. Penyapihan (Weaning)Penyapihan adalah proses untuk melepaskan bantuan ventilasi mekanik yang dilakukan secara bertahap Syarat-syarat penyapihan1. Proses penyakit yang menyebabkan pemasangan ventilator sudah dapat

dikurangi/diatasi2. Pasien dalam keadaan sadar3. Hemodinamika stabil dan normal4. Pada pemberian PEEP tidak lebih dari 5 cm H2O atau pada FiO2 50% dapat

mempertahankan PaO2 ≥60mmHg

5. PaCO2<45mmHg6. Volume tidal 10-15cc/KgBB7. Kapasitas vital paru > 10cc/Kg/BB atau 2 kali lebih besar dari volume tidal8. Volume semenit < 10 L/menit9. Tekanan maksimum inspirasi <20 H2O10. Laju pernapasan kurang dari 25 kali/menit11. Secara psikologis pasien sudah siap

Metode penyapihan1. Metode T.Piece

Teknik penyapihan dengan menggunakan suatu alat yang bentuknya seperti huruf T. pemberian oksigen harus lebih tinggi 10% dari oksigen saat penggunaan ventilator. Pasien dinyatakan siap diekstubasi jika penggunaan T. Piece lebih banyak dari penggunaan ventilator. Keuntungannya adalah proses penyapihan lebih cepat

2. Metode SIMVMetode dengan cara mengurangi bantuan ventilasi dengan caa mengurangi frekuensi pernapasan yang diberikan oleh mesin. Dengan menggunakan metode ini pasien dapat metih otot-otot pernapasan, lebih aman dan pasien tidak merasakan ketakutan, tetapi kerugiannya berlangsung lambat

3. Metode PSVDengan cara mengurangi jumlah tekanan yang diberikan ventilator

Prosedur Penyapihan1. Memberitahukan pasien tentang rencana weaning, cara, perasaan tak enak pada awal

weaning. Lakukan support mental pada pasien terutama yang sudah menggunakan ventilator dalam waktu lama

2. Meminimalkan obat-obat sedasi3. Melakukan pada pagi hari atau siang hari dimana masih banyak staff ICU dan kondisi

pasien stabil4. Membersihkan jalan nafas, memposisikan pasien senyaman mungkin5. Gunakan T piece atau CPAP dengan FiO2 sesuai semuala6. Melakukan monitoring keluhan subjektif, nadi, RR, irama jantung, kerja nafas, dan

saturasi O27. Mengawasi analisa gas darah 30 menit setelah prosedur8. Melakukan dokumentasi yang meliputi teknik weaning, respon pasien, dan lamanya

weaning

(Brunner and Suddarth, 2002 ; Hudak and Gallo, 1995; Tanjung, 2003)

ASUHAN KEPERAWATANPENGKAJIANPengkajian keperawatan meliputi pengkajian riwayat keperawatan, pengkajian fisik, dan pengkajian diagnostic (Doengoes, 2000)1. Riwayat keperawatan, meliputi:

a. Persepsi pasien tentang kondisi saat inib. Peran dan hambatan peran

c. Pola nutrisi (jumlah, diet khusus saat ini, alergi, perubahan selera makan)d. Pola istirahat (waktu tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat tidur)e. Pola koping (kemampuan koping, kemampuan koping keluarga)f. Pengambilan keputusan

2. Pemeriksaan fisikKomponen pengkajian pemeriksaan fisik meliputi:a. Neurologi: tingkat kesadaran, reflek menelan, reflek korneab. Kardiovaskuler: irama jantung, distensi vena jugularis, tekanan darh, bunyi jantung,

pengisian kapiler kurang dari 3 detik, nadi perifer dan edemac. Respirasi: jalan napas, seperti tipe ukuran dan posisi ETT, pergerakan dada, suara napas,

sputum (jumlah, warna, konsistensi)d. Parameter pada ventilator: modus yang diberikan, TV, RR, FiO2, PEEP, tekanan puncak

inpirasi, alarm, selang ventilator seperti kebocoran, saturasi O2e. Gastrointestinal: rongga mulut (adanya isi, perubahan pada lidah menunjukkan adanya

dehidrasi), bising usus (peurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakheal)

f. Genitourinaria: urin jumlah, warna, karakteristik, berat jenis, distensi kandung kemihg. Integumen: warna kulit, suhu, kelembababan, turgor kulith. Psikososial: tingkat kecemasan, pola komunikasi, kebutuhan spiritual

3. Pemeriksaan diagnostic: analisa gasa darah, thorax photo

DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA

EVALUASIINTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. ketidakmampuan untuk batuk dan terpasangnya alat di trakea

Data : berubahnya frekuensi

dan kedalaman pernafasan

bunyi nafas tidak normal

sianosis (+)

Tujuan :Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, bersihan jalan nafas menjadi efektif

Kriteria Evaluasi : Tanda-tanda vital normal Suara napas vesikuler,

tidak ada ronchi Tidak ada retraksi

dinding dada Tidak ada sianosis Akral hangat

1. Kaji kepatenan jalan nafas

2. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi bunyi nafas

3. Awasi letak selang endotrakeal

4. Catat batuk berlebihan, peningkatan dispnea, bunyi alarm tekanan tinggi pada ventilator, peningkatan ronki, secret terlihat pada selang endotrakeal

5. Lakukan suction sesuai kebutuhan, batasi penghisapan maksimal 10 detik. Pertahankan teknik steril. Sebelum penghisapan, hiperventilasi 100%

6. Anjurkan klien melakukan teknik batuk selama penghisapan

Obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi secret, perlengketan mukosa, perdarahan, spasme bronkus, atau masalah posisi selang endotrakeal

Gerakan dada simetris dengan bunyi nafas melalui area paru menunjukan letak selang tepat / tak menutup jalan nafas. Obstruksi jalan nafas bawah menghasilkan perubahan pada bunyi nafas seperti Rh dan Wh

Selang endotrakeal dapat masuk ke bronkus kanan, sehingga menghambat aliran udara ke kiri dank lien berisiko mengalami tension pneumotoraks

Klien dengan intubasi biasanya mengalami batuk tak efektif

Suction tidak harus rutin, lamanya harus dibatasi untuk menurunkan bahaya hipoksia. Hiperventilasi 100 % bertujuan untuk mencegah atelektasis dan menurunkan hipoksia tiba – tiba

Meningkatkan keefektifan upaya batuk dan pembersihan secret

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

7. Beri cairan sesuai kemampuan individu dan ubah posisi

8. Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi

9. Kolaborasikan pemberian bronkodilator dan aerosol sesuai indikasi, contoh aminofilin, metaproterenol sulfat, bronkosol

Membantu mengencerkan secret dan meningkatkan pengeluarannya. Posisi akan meningkatkan drainase secret

Meningkatkan ventilasi

Meningkatkan ventilasi dan membuang sekret

Pola nafas tidak efektif : ketidakmampuan untuk bernafas secara spontan b.d penurunan ekspansi paru

Data : TV RR Takipnea / bradipnea

bila dilepaskan dari ventilator

PaCO2

Tujuan :Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, pasien akan memiliki pola nafas yang efektif

Kriteria Evaluasi : Tidak ada penggunaan

otot bantu pernapasan Tidak ada sianosis atau

hipoksia AGD dalam rentang

normal Tidak ada takipnea

1. Kaji etiologi gagal nafas

2. Observasi pola nafas. Catat RR, jarak antara pernafasan spontan dengan ventilator

3. Hitung pernafasan klien selama 1 menit penuh dan bandingkan untuk menyusun frekuensi di ventilator

4. Periksa selang terhadap adanya kemungkinan obstruksi, contoh terlipat atau akumulasi air. Alirkan selang sesuai indikasi

Pemahaman penyebab gagal nafas memberi dasar untuk pemilihan intervensi yang tepat bagi klien

Klien dengan ventilator dapat mengalami hiperventilasi / hipoventilasi, dispnea, dan nafas cepat sebagai kompensasi

Pernafasan sangat bergantung pada masalah yang memerlukan bantuan ventilator, contoh klien mungkin secara total bergantung pada ventilator atau mampu bernafas sendiri diantara nafas yang diberikan oleh ventilator

Lipatan atau obstruksi pada selang dapat mencegah pengiriman volume yang adekuat dan meningkatkan tekanan jalan nafas. Akumulasi air mencegah distribusi gas dan pencetus

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

5. Periksa fungsi alarm ventilator. Jangan matikan alarm

6. Sediakan alat resusitasi dan ventilasi manual disamping tempat tidur klien

7. Kaji penggunaan ventilator secara rutin dan yakinkan bahwa mode yang diberikan sesuai

8. Kaji TV (N= 10 – 15 ml/kgBB)

9. Monitor rasio Inspirasi dan Ekspirasi

pertumbuhan bakteri

Meningkatkan kewaspadaan terhadap perubahan kondisi klien dan kepatenan alat yang digunakan

Menyediakan ventilasi adekuat bila ada masalah pada alat yang menuntut klien sementara dilepas dari ventilator

Mengontrol / menyusun alat sehubungan dengan penyakit utama klien

Mengawasi jumlah udara inspirasi dan ekspirasi. Perubahan dapat menunjukan gangguan komplain paru atau kebocoran melalui mesin

Fase ekspirasi normalnya dua kali panjangnya fase inspirasi

Risiko perubahan membrane mukosa oral b.d. tak efektif bersihan oral

Data : Terpasang selang

intubasi Ketidakmampuan

menelan cairan oral Penurunan saliva

didaerah mucosal Bersihan oral tidak

Tujuan :Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, masalah perubahan membrane mukosa oral tidak menjadi actual

Kriteria Evaluasi : Saliva di daerah

mukosa meningkat Mukosa lembab Area membran mukosa

oral bersih

1. Monitor secara rutin rongga mulut, gigi, gusi terhadap adanya luka, lesi, perdarahan

2. Lakukan oral hygiene secara rutin dan sesuai kebutuhan

3. Ubah posisi selang endotrakeal secara teratur sesuai jadwal

Identifikasi dini masalah memberikan kesempatan untuk intervensi / pencegahan dengan tepat

Mencegah pengeringan / luka membrane mukosa dan menurunkan media pertumbuhan bakteri. Meningkatkan kenyamanan

Menurunkan risiko luka bibir dan membrane mukosa mulut

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

efektif 4. berikan minyak bibir / mulut Mempertahankan kelembaban, mencegah kekeringan membrane mukosa

Kerusakan komunikasi verbal b/d paralisis neuromuskuler, terpasang selang endotrakeostomi/trakeostomi

Data: Terpasang

Endotrakeal/trakheostomi

Kelemahan/paralisis neuromuskular

Ketidakmampuan bicara

Tujuan:Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, kebutuhan komunikasi pasien dapat terpenuhi

Kriteria Hasil: Kebutuhan pasien

terpenuhi Pasien termotivasi

untuk melatih kemampuan bicara

1. Buat cara-cara komunikasi, contoh menanyakan pertanyaan tertutup, menggunakan tulisan atau gambar dll

2. Mengajari penggunaan bel untuk memanggil perawat dalam jangkauan pasien

3. Evaluasi kebutuhan untuk/ketepatan bicara selang trakeostomi

Membantu pasien untuk berkomunikasi sehingga kebutuhan pasien terpenuhi

Pasien dengan ventilator membutuhkan perhatian atau observasi lebih sehingga penting bagi tenaga kesehatan untuk mengetahui apabila terdapat tanda bahaya atau keperluan pasien

Pasien dengan kognitif/keterampilan otot adekuat mempunyai kemampuan untuk memanipulasi bicara selang trakeostomi

Ansietas b/d ancaman konsep diri, ketergantungan pada dukungan ventilator, perubahan fungsi peran, pengaruh buruk interpersonal

Data: Peningkatan

otot/tegangan wajah Insomnia Gelisah Terlalu waspada Perasaan ketakutan Fokus pada diri Menyatakan masalah

tentang perubahan

Tujuan:Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, pasien mampu mengontrol ansietas

Kriteria Evaluasi: Menyatakan kesadaran

dan cara sehat untuk menerimanya

Menunjukkan keterampilan pemecahan masalah untuk mengatasi situasi yang ada

Melaporkan ansietas menurun

1. Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan takut yang dirasakan

2. Identifikasi kekuatan koping sebelumnya dari pasien atau orang terdekat dan area kontrol

3. Mengajarkan teknik relaksasi

4. Merujuk ke kelompok pendukung sesuai kebutuhan

Memberikan pasien untuk menerima masalah, memperjelas kenyataan takut dan menurunkan ansietas sampai ke tingkat yang dapat diterima

Memfokuskan perhatian pada kemampuan sendiri, meningkatkan rasa kontrol

Memberikan manajemen aktif situasi untuk menurunkan perasaan tak berdaya

Mungkin perlu untuk memberikan bantuan tambahan bila pasien atau orang terdekat tidak menangani

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

kejadian hidup Tampak rileks dan tidur sesuai

ansietas atau bila pasien “dikenal menggunakan mesin”

Resiko infeksi b/d tidak adekuat pertahanan utama, tidak adekuat pertahanan sekunder, penyakit kronis, malnutrisi, prosedur invasif (intubasi)

Data: Terpasang alat invasif

(intubasi) Terdapat produksi

sputum Adanya luka pada

prosedur trakheostomi

Tujuan:Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 ja, pasien tidak mengalami infeksi

Kriteria evaluasi Tanda-tanda vital

dalam rentang normal Suhu normal (36,5-37,5

C) Tidak ada takipnea dan

takikardi Tidak terjadi

peningkatan sputum

1. Mempertahankan teknik aseptik saat melakukan tindakan kepada pasien

2. Memotivasi napas dalam, batuk, dan mengubah posisi

3. Batasi pengunjung

4. Pertahankan hidrasi dan nutrisi. Dorong cairan 2500 ml/hari dalam toleransi jantung

5. Kolaborasi pemberian antimikrobial sesuai indikasi

Mencegah infeksi

Memaksimalkan ekspansi paru dan memobilisasi sekret untuk mencegah/menurunkan atelektasis dan akumulasi sekret kental

Individu telah dipengaruhi dan berada pada risiko tinggi mengalami infeksi

Membantu memperbaiki tahanan umum untuk penyakit dan menurunkan risiko infeksi dari statsis sekret

Membantu mengatasi infeksi

Risiko disfungsi respons penyapihan ventilator b/d keterbatasan/kekurangan cadangan energi, nyeri, penurunan motivasi, riwayat penyapihan lama

Data: Mengatakan

kekhawatiran akan

Tujuan:Setelah diberikan intervensi keperawatan 3x24 jam, pasien menunjukkan respon penyapihan yang adekuat

Kriteria evaluasi: Secara aktif

berpartisipasi dalam proses penyapihan

1. Kaji faktor fisik dalam penyapihan (TTV, nutrisi, kekuatan otot)

2. Menentukan kesiapan psikologis

3. Menjelaskan teknik penyapihan. Mendiskusikan rencana dan harapan

Mengetahui perkembangan dan respon dari penyapihan

Penyapihan menimbulkan ansietas sehubungan dengan kemampuan untuk bernapas sendiri dan kebutuhan ventilator jangka panjang

Membantu pasien untuk siap menghadapi proses penyapihan,

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA EVALUASI

INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

penyapihan Ketidaktahuan rencana

setelah penyapihan Riwayat pemasangan

ventilator yang lama Nafsu makan menurun

Membuat pernapasan mandiri dengan AGD dalam rentang normal dan bebas tanda gagal napas

Menunjukkan peningkatan toleransi untuk aktivitas/berpartisipasi dalam perawatan diri sesuai kemampuan

individual

4. Berikan periode tidur/istirahat tanpa diganggu. Hindari prosedur penuh stres/situasi tak penting

5. Berikan dorongan untuk upaya pasien

6. Awasi respon terhadap aktivitas

7. Kolaborasi dengan ahli gizi, tim pendukung nutrisi untuk memastikan komposisi diet

8. Awasi pemeriksaan laboratorium

9. Kaji foto thorax dan AGD

membantu mengatasi takut dan ketidaktahuan, meningkatkan kerjasama dan pencapaian yang diharapkan

Memaksimalkan energi untuk proses penyapihan; membatasi kelelahan dan konsumsi oksigen

Umpan balik positif memberikan keyakinan dan dukungan untuk melanjutkan proses penyapihan

Kebutuhan oksigen berlebihan meningkatkan kemunmgkinan kegagalan

Penurunan karbohidrat atau lemak membutuhkan pencegahan produksi CO2 berlebihandimana dapat mengganggu kemudi pernapasan

Meyakinkan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan energi untuk penyapihan

Mengetahui kondisi pasien

Referensi:Brunner & Suddarth. (2002). Brunner & Suddarth’s textbook of medical surgical nursing, 8th ed. (Agung Waluyo et. al., Penerjemah).

Philadelphia: LippincottDoengoes, M.E., Moorhouse, M.F., and Geissler, A.C. (2000). Nursing care plans: guidelines for planning and documentating

patientcare. (I Made K. dan Ni Made S., Penerjemah). Philadelphia: F.A. Davis Company.Hudak, Gallo. (1995). Keperawatan kritis pendekatan holistik, ed. ke-6. Jakarta EGCPierce, Lynelle N.B. (1995). Guide to mechanical ventilation and intensive respiratory care, 1st edition. Philadelphia: WB. Saunders

Company)Tanjung, Dudut. (2003). Asuhan keperawatan klien dengan ventilator mekanik. Style sheet:

http//:www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3600/3/keperawatan-dudut.pdf(diakses tanggal 11 Februari 2013)