Laporan PBL BBLR

SKENARIOSeorang bayi laki-laki lahir spontan di puskesmas dari seorang ibu berumur 40 tahun. Berat lahir 1500 gram, skor Ballard 20. Saat lahir bayi segera menangis, ketuban pecah saat lahir, jernih dan tidak berbau. Bayi mulai disusui 2 jam setelah lahir, tetapi isapan bayi tampak lemah. Empat jam setelah lahir bayi tampak sesak, frekuensi napas 70 kali/menit, retraksi di daerah subscostal, tidak tampak biru, dan pada auskultasi terdengar expiratory grunting. Suhu axiller 36,3 oC. dua hari kemudian wajah dan daerah dada bayi tampak kuning.

A.   KATA SULIT

         Expiratory grunting : bunyi dengkuran pada saat ekspirasi.         Retraksi : tarikan-tarikan otot pada saat bernapas.         Skor ballard : cara menentukan umur kehamilan berdasarkan kematangan fisik.          Lahit spontan : lahir normal atau lahir biasa dimana saat proses persalinan tidak menggunakan

alat-alat bantu seperti forcep, vakum, dan lain-lain serta ibu dan bayi tidak mengalami gangguan dimana persalinannya berlangsung.

B.   KATA KUNCI

  Usia ibu 40 tahun.  Bayi laki-laki  Lahir spontan  Berat lahir 1500 gr  Saat lahir segera menangis   Ketuban pecah saat lahir,jernih, dan tidak berbau  Disusui 2 jam setelah lahir  Isapan bayi tampak lemah  4 jam setelah lahir tampak sesak dengan frekuensi napas 75x/menit  Retraksi di daerah subcostal  Tidak nampak biru  Pada auskultasi terdengar expiratory grunting  Suhu aksiler 36,30C   2 hari kemudian wajah dan daerah dada nampak kuning

C.   PERTANYAAN

1.      Apa dimaksud dengan BBLR dan klasifikasinya ?2.      Bagaimana etiologi BBLR.?3.      Bagaimana proses pematangan paru-paru.?4.      Bagaimana patomekanisme bayi tampak kuning.?5.      Bagaimana mekanisme sesak pada bayi.?6.      Apa penyebab dari terdengarnya respiratory grunting.?

7.      Apakah ada hubungannya usia ibu, dan BBLR.?8.      Apa masalah-masalah yang terjadi pada bayi BBLR.?9.      Bagaimana penanganan awal BBLR.?10.  Mengapa isapan bayi tampak Lemah.?11.  Bagaimana langkah-langkah diagnosis BBLR.?12.  Bagaimana pencegahan BBLR.?13.  Apa prognosis dari BBLR.?

D.   PEMBAHASAN

1.      Pengertian BBLR dan klasifikasinyaDefenisi: Ialah bayi baru lahir yang berat badannya pada saat kelahiran kurang dari 2.500 gram tanpa mengkaitkan dengan umur gestasi.

Klasifikasi:a.       Berdasarkan Berat Badan :-          Low Birth Weight (LBW) dimana berat badannya 1500 - <2500 g-          Very Low Birth Weight (VLBW) dimana berat badaan bayi baru lahir 1000 g - <1500g-          Extremely Low Birth Weight (ELBW) dimana berat badan bayi baru lahir <1000 gb.      Berdasarkan umur kehamilan :-          Bayi prematur murni

Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK).

-          Dismaturitas Kecil dibanding masa kehamilan (KMK)Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi itu. Terbagi atas:

         Bayi kurang bulan ialah bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu         Bayi cukup bulan ialah bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu sampai 42 minggu.         Bayi lebih bulan ialah bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih.

2.      Etiologi BBLRa.       Faktor ibu  Gizi saat hamil yang kurang

Kurang gizi pada saat hamil apabila tidak mendapatkan penenganan dengan baik secara intensif akan mengakibatkan anemia.kebanyakan ibu hamil mengalami anemia gizi seperti anemia defesiensi besi.oleh sebeb itu,pada saat hamil ibu dianjurkan untuk mengomsumsi tablet zat besi. 

  Umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahunUsia reproduksi optimal  seorang ibu adalah antara umur 20-35 tahun, dibawah atau diatas usia tersebut akan meningkatkan resiko kehamilan dan persalinannya.Umur ibu kurang dari 20 tahun menunjukkan rahim dan panggul ibu belum berkembang secar sempurna karena wanita pada usia ini masih dalam masa pertumbuhan sehingga panggul dan rahim masih kecil.Disamping itu usia diatas 35 tahun cenderun mengakibatkan timbulnya masalah- masalah kesehatan seperti : hipertensi,DM,anemia, TB paru, dan dapat menimbulkan persalinan lama dan perdarahan pada saat persalinan  serta resiko terjadinya cacat bawaan pada janin. 

  Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat

Banyak anakyang dilahirkan seorang ibu akan mempengaruhi kesehatan ibu dan menrupakan factor resiko terjadinya BBLR, tumbuh kembang bayi lebih lambat, pendidikan anak lebih rendah dan nutrisi kurang.

  Penyakit menahun ibu seperti gangguan pembuluh darah,penyakit kronis(TBC, malaria)Factor resiko lain pada ibu hamil adalah riwayat penyakit yang diderita ibu.adapun penyakit yang diderita ibu yang berpengaruhterhadap kehamilan dan persalinannya adalah penyakit yang bersifat kronis seperti hipertensi , cacat bawaan, jantung dan asma, TB paru, dan malaria

  Faktor pekerjaan Pekerjaan ibu pada status social ekonnomi dan aktifitas fisik ibu hamil. Dengan keterbatasan status social ekonomi akan berpengaruh nterhadap keterbatasan dalam mendapatkan pelayanan ante natal yang adekuat , pemenuhan gizi, sementara itu, ibu hamil yang bekerja cenderung cepat lelah sebeb aktifitas fisiknya meningkat karena memiliki tambahan pekerjaan atau kegiatan di luar rumah.

b.      Faktor kehamilan  Hamil dengan hidarmion , yaitu keadaan dimana cairan ketuban melebihi dari normal  Hamil ganda, yaitu kehamilan dimana jumlah janin yang dikandung lebih dari satu  Perdarahan ante partum , yaitu perdarahan yang terjadi pada masa hamil  Komplikasi hamil : pre-eklampsia /ekmplasia, ketuban pecah dini, pre-eklampsia/eklampsia yaitu

kondisi ibu hamil denagn tekanan darah meningkat keadaan ini sanagnt mengamcanm jiwa ibu dan bayi yang dikandung . ketuban pecah dini yaitu kondisi dimana iar ketuban keluar sebelum waktunya dan biasanya factor penyebabnya paling sering adalah terjadinya benturan pada kandugan.

c.       Faktor janin  Cacat bawaan yaitu keadaan janin yang cacat sebagai akibat pertumbuhan janin didalam

kandungan tidak sempurna  Imfeksi dalam rahim yaitu janin yang mengalami infeksi sebagai akibat penyakit yang diderita ibu.

Seperti ibu yang menderita HIV/AIDS sangat rentan mengakibatkan infeksi dalam rahimd.      Faktor lingkungan

Yang berpengaruh antara lain : tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosio-ekonomi dan paparan zat racun.

e.       Faktor obat-obatan seperti ibu keracunan bayi

3.      Proses pematangan paru-paruMoore (1983) menggambarkan maturasi anatomis paru-paru janin mengalami  tiga tahapan dalam perkembangannya, yaitu tahap pseudoglandular, tahap kanalikuler, dan tahap sakus terminal dimanna alveoli menampakkan primitive alveoli pulmonal yang disebut kantong terminal. Jaringan kapiler yang luas juga berkembanng, sistem lif terbentuk, dan sel tipe II mulai memproduksi surfactan.

4.      Patomekanisme bayi tampak kuning.Defenisi: Ikterus fisiologis menurut Tarigan (2003) dan Callhon (1996) dalam Schwats (2005) adalah ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut:• Timbul pada hari kedua – ketiga• Kadar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg % pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % per hari pada kurang bulan• Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg % perhari

• Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg %• Ikterus hilang pada 10 hari pertama• Tidak mempunyai dasar patologisMetabolisme Bilirubin:           

-          ProduksiSebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem retikuloendotelial (RES). Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bersifat tidak larut dalam air, tapi larut dalam lemak.

-          TransportasiBilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin. Sel parenkima hepar mempunyai cara yang selektf dan efektif mengambil bilirubin dari plasma. Bilirubin ditransfer melalui membran sel kedalam hepatosit sedangkan albumin tidak. Di dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin dan sebagian kecil pada glutation S-transferase lain dan protein Z. Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan diekskresi ke dalam empedu. Dengan adanya sitosol hepar, ligandin mengikat bilirubin, sedangkan albumin tidak.

-          KonjugasiDalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide. Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide.

-          EkskresiSesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang laruut dalam air dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus bilirubin direk ini tidak diabsorbsi, sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan diabsorbsi. Siklus ini disebut siklus enterohepatis.Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis, atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transfrase atau kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah meningkat. Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin di dalam serum. Pada bayi kurang bulan, biasanya kadar albumin rendah sehingga dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek ini dapat melekat pada sel otak.    

5.      Mekanisme sesak pada bayiKemungkinan sesak pada bayi yang lahir premature tanpa penanganan antepartum adalah berupa ketidakseimbangan paru-paru menghasilkan surfaktan. Ini dapat berakibat kolapsnya jaringan alveoli yang menyebabkan menurunya proses difusi udara dalam jalur pernapasan bagian bawah. Sebagai akibat ini tubuh merespon untuk merespon untuk mempertahankanudara lebih lama dalam paru-paru dengan jalan menutup jalan napas dengan epiglottis.

6.      Penyebab terdengarnya respiratory grunting yaitu disebabkan oleh karena  tubuh merespon untuk mempertahankan udara lebih lama di paru-paru dengan jalan menutup epiglottis hingga pada saat ekspirasi melawaan glottis terjadi bunyi tersebut dengan tujuan meningkatkan kapasitas residual yang akan meningkkatkan ventilasi.

7.      Hubungan usia ibu (40 tahun) dengan terjadinya BBLR adalah usia ibu pada kasus tersebut telah melewati usia reproduksi optimal sehingga dengan usia tersebut ibu sangat rentan masalah-masalah kesehatan seperti hipertensi, DM, anemia, dll. Dengan masalah-masalah kesehatan resiko terjadinya BBLR semakin meningkat.

8.      Masalah-masalah yang terjadi pada bayi BBLR

a.       Hipotermi

      Defenisi Hipotermia pada neonatus adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan suhu tubuh yang disebabkan oleh berbagai keadaan, terutama karena tingginya konsumsi oksigen dan penurunan suhu ruangan. Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal sangat penting untuk kelangsungan hidup dan pertumbuhan bayi baru lahir, terutama bagi bayi prematur. Pengaturan suhu tubuh tergantung pada faktor penghasil panas dan pengeluarannya, sedang produksi panas sangat tergantung pada oksidasi biologis dan aktivitas metabolisme dari sel-sel tubuh waktu istirahat1. Suhu normal adalah suhu tubuh yang menjamin kebutuhan oksigen bayi secara individual dapat terpenuhi, pada kulit bayi: 36-36,5°C; pada aksila: 36,5-37°C; dan pada rektum 36,5-37,5°C C. Istilah hipotermia secara umum digambarkan sebagai suhu tubuh kurang dari 35°C.

      Etiologi:Hipotermi disebabkan oleh beberapa keadaan antara lain:

  Keadaan yang menimbulkan kehilangan panas yang berlebihan, seperti lingkungan dingin, basah, atau bayi yang telanjang,cold linen, selama perjalanan dan beberapa keadaan seperti mandi, pengambilan sampel darah, pemberian infus, serta pembedahan. Juga peningkatan aliran udara dan penguapan.

  Ketidaksanggupan menahan panas, seperti pada permukaan tubuh yang relatif luas, kurang lemak, ketidaksanggupan mengurangi permukaan tubuh, yaitu dengan memfleksikan tubuh dan tonus otot yang lemah yang mengakibatkan hilangnya panas yang lebih besar pada BBLR.

  Kurangnya metabolisme untuk menghasilkan panas, seperti defisiensib ro wn fat, misalnya  bayi preterm, kecil masa kelahiran, kerusakan sistem syaraf pusat sehubungan dengan anoksia, intra kranial hemorrhage, hipoksia, dan hipoglikemia.

      Klasifikasi Berdasarkan kejadiannya, hipotermia dibagi atas:

1)  Hipotermia sepintas, yaitu penurunan suhu tubuh 1--2oC sesudah lahir. Suhu tubuh akan menjadi normal kembali sesudah bayi berumur 4--8 jam, bila suhu lingkungan diatur sebaik-baiknya. Hipotermia sepintas ini terdapat pada bayi dengan BBLR, hipoksia, resusitasi yang lama, ruangan tempat bersalin yang dingin, bila bayi tidak segera dibungkus setelah lahir, terlalu cepat dimandikan (kurang dari 4 jam sesudah lahir), dan pemberian morfin pada ibu yang sedang bersalin.

2). Hipotermia akut terjadi bila bayi berada di lingkungan yang dingin selama 6-12 jam. Terdapat pada bayi dengan BBLR di ruang tempat bersalin yang dingin, inkubator yang tidak cukup panas, kelalaian dari dokter, bidan, dan perawat terhadap bayi yang akan lahir, yaitu diduga mati dalam kandungan tetapi ternyata hidup dan sebagainya. Gejalanya ialah lemah, gelisah, pernapasan dan bunyi jantung lambat serta kedua kaki dingin. Terapinya ialah dengan segera

memasukkan bayi ke dalam inkubator yang suhunya telah diatur menurut kebutuhan bayi dan dalam keadaan telanjang supaya dapat diawasi dengan teliti.

3). Hipoterroia sekunder. Penurunan suhu tubuh yang tidak disebabkan oleh suhu lingkungan yang dingin, tetapi oleh sebab lain seperti sepsis, sindrom gangguan pernapasan dengan hipoksia atau hipoglikemia, perdarahan intra-kranial tranfusi tukar, penyakit jantung bawaan yang berat, dan bayi dengan BBLR serta hipoglikemia. Pengobatannya ialah dengan mengobati penyebabnya, misalnya dengan pemberian antibiotik, larutan glukosa, oksigen, dan sebagainya. Pemeriksaan suhu tubuh pada bayi yang sedang mendapattranfusi tukar harus dilakukan beberapa kali karena hipotermia harus diketahui secepatnya. Bila suhu sekitar 32°C, tranfusi tukar harus dihentikan untuk sementara waktu sampai suhu tubuh menjadi normal kembali.

4). Cold injury, yaitu hipotermia yang timbul karena terlalu lama dalam ruangan dingin (lebih dari 12 jam). Gejalanya ialah lemah, tidak mau minum, badan dingin, oliguria, suhu berkisar antara 29,5-35°C, tak banyak bergerak, edema, serta kemerahan pada tangan, kaki, dan muka seolah-olah bayi dalam keadaan sehat; pengerasan jaringan subkutis. Bayi seperti ini sering mengalami komplikasi infeksi, hipoglikemia, dan perdarahan. Pengobatannya ialah dengan memanaskan secara perlahan-lahan, antibiotik, pemberian larutan glukosa 10%, dan kortikosteroid.

      Patofisiologi Sewaktu kulit bayi menjadi dingin, saraf afferen menyampaikan pada sentral pengatur panas di hipothalamus. Saraf yang dari hipothalamus sewaktu mencapaib ro wn fat memacu pelepasan noradrenalin lokal sehingga trigliserida dioksidasi menjadi gliserol dan asam lemak. Blood gliserol level meningkat, tetapi asam lemak secara lokal dikonsumsi untuk menghasilkan panas. Daerah brown fat menjadi panas, kemudian didistribusikan ke beberapa bagian tubuh melalui aliran darah. Ini menunjukkan bahwa bayi akan memerlukan oksigen tambahan dan glukosa untuk metabolisme yang digunakan untuk menjaga tubuh tetap hangat.Methabolicthermogenesis yang efektif memerlukan integritas dari sistem syaraf sentral, kecukupan darib r own fat, dan tersedianya glukosa serta oksigen. Perubahan fisiologis akibat hipotermia yang terjadi pada sistem syaraf pusat antara lain antara lain: depresi linier dari metabolisme otak, amnesia, apatis, disartria, pertimbangan yang terganggu adaptasi yang salah, EEG yang abnormal, depressi kesadaran yang progresif, dilatasi pupil, dan halusinasi. Dalam keadaan berat dapat terjadi kehilangan autoregulasi otak, aliran darah otak menurun, koma, refleks okuli yang hilang, dan penurunan yang progressif dari aktivitas EEG. Pada jantung dapat terjadi takikardi, kemudian bradikardi yang progressif, kontriksi pembuluh darah, peningkatan cardiacout put, dan tekanan darah. Selanjutnya, peningkatan aritmia atrium dan ventrikel, perubahan EKG dan sistole yang memanjang; penurunan tekanan darah yang progressif, denyut jantung, dan cardiacout put disritmia serta asistole. Pada pernapasan dapat terjadi takipnea, bronkhorea, bronkhospasma, hipoventilasi konsumsi oksigen yang menurun sampai 50%, kongesti paru dan edema, konsumsi oksigen yang menurun sampai 75%, dan apnoe. Pada ginjal dan sistem endokrin, dapat terjadicold diuresis, peningkatan katekolamin, steroid adrenal, T3 dan T4 dan menggigil; peningkatan aliran darah ginjal sampai 50%, autoregulasi ginjal yang intak, dan hilangnya aktivitas insulin. Pada keadaan berat, dapat terjadi oliguri yang berat, poikilotermia, dan penurunan metabolisma basal sampai 80%. Pada otot syaraf, dapat terjadi penurunan tonus otot sebelum menggigil, termogenesis, ataksia, hiporefleksia, dan rigiditi. Pada keadaan berat, dapat terjadi arefleksia daerah perifer.

       Manifestasi Klinik

Manifestasi klinis tergantung pada keparahan dan pengaruh suhu terhadap tubuh. Transient respirasi distress bisa terlihat pada waktu di kamar bersalin. Stern (1980) memperlihatkan adanya peningkatan risiko Kern icterus pada bayi kecil yang preterm. Jika hipotermia terus berlanjut, apnea, bradikardia, dan sianotik sentralis bisa terjadi. Bayi hipotermia mula-mula dapat terlihat gelisah, kemudian letargi. Perubahan lainnya yang bisa terjadi antara lain hipotonia, nangis yang lemah, malas mengisap, distensia atau muntah. Umumnya, bayi tidak menggigil akibat kedinginan, namun dapat jatuh pada hipotermia yang lebih berat. Hipotermia kronik dapat menyebabkan berat badan yang menurun. Pada kasus yang berat (< 28°C), terlihat pasien pucat atau sianosis, pupil mata dapat dilatasi, otot-otot kaku, dan denyut nadi bisa rendah, 4-6 kali/menit

      Penanganan Untuk mencegah komplikasi hipotermia, pemanasan terhadap bayi harus segera dilakukan. Pemanasan yang terlalu cepat harus dihindarkan, karena dapat menyebabkan apnea. Penyebab hilangnya panas harus segera dihentikan, suhu harus terus dimonitor, dan investigasi terhadap penyebab-penyebab patologi atau iatrogenik harus diperiksa. Jika hipotermianya ringan, dilakukan pemanasan yang perlahan-lahan. Panas yang diberikan lebih tinggi sedikit dari panas kulit dan perlahan-lahan dinaikkan hingga dicapai suhu yang kira-kira sama dengan suhu ruangan yang normal. Suhu kulit, aksila, dan ruangan harus diukur setiap 30 menit selama masa pemanasan.Dianjurkan untuk menaikkan panas satu derajat tiap satu jam, kecuali jika berat badan bayi yang kurang dari 1200 gram, usia kehamilan kurang dari 28 minggu, atau suhunya kurang dari 32°C, dan bayi dapat dipanaskan lebih perlahan-lahan (rata-rata tidak lebih dari 0,6°C tiap jam). Peralatan yang dipakai untuk mengatasi hipotermia:

1.Closed in cubator. Biasanya digunakan untuk bayi yang mempunyai berat kurang dari 1800 gram. Kerugian pemakaian alat ini adalah kita sulit untuk mengamati dan melakukan tindakan terhadap bayi. Perubahan suhu yang berhubungan dengan sepsis bisa kabur karena alat ini. Bayi dikeluarkan dari inkubator bila suhu tubuh dapat bertahan pada suhu lingkungan lebih dari 30°C (biasanya sewaktu tubuh telah mencapai kira-kira 1800 gram). Inkubator ini biasanya memakai alat-alat berikut:

-   Pengatur suhu sendiri, yang ditaruh di atas perut bayi. Bila suhu tubuh bayi turun, panas akan dihasilkan sesuai target dan alat akan mati secara otomatis. Kerugiannya adalah bila sensornya lepas atau rusak dapat terjadi panas yang berlebihan.

-   Air temperaturcontrol device. 2. Radiantwarm er, khusus dipakai pada bayi yang tidak stabil atau yang sedang mengalami

pemeriksaan. Temperatur dapat diatur dengan memakai skin probe atau manual mode. Pengaturan suhu tubuh pada bayi cukup bulan yang normal (> 2500 gram): - Tempatkan bayi di bawah pemanas segera setelah bayi lahir.

- Keringkan seluruh tubuh untuk mencegah kehilangan panas dengan cara penguapan. - Tutup kepala dengan cap. - Bungkus bayi dengan selimut, masukkan dalam tempat tidur bayi.

         Pengaturan suhu tubuh bayi cukup bulan yang sakit: Prosedurnya sama dengan bayi cukup bulan yang sehat, kecuali radiant warmer-nya dengan pengatur suhu sendiri.

         Pengaturan panas pada bayi prematur (1000-2500 gr): -          Untuk berat bayi 1800-2500 gr, tanpa masalah medis, digunakan tempat tidur bayi, cap, dan

selimut biasanya sudah cukup. Juga dapat digunakan caras k i n-to - s ki n (kangaroo).

-          Untuk bayi 1000-1800 gr: Untuk bayi yang sehat seharusnya ditempatkan di inkubator tertutup dengan pengatur suhu sendiri. Sedangkan untuk bayi yang sakit ditempatkan di bawah radiant warmer dengan pengatur suhu sendiri.

         Pengaturan panas terhadap bayi berat badan sangat rendah (<1000 gr): a). Radiantwarmer:-          Gunakan pengatur suhu sendiri dengan set temperatur kulit perut 37°C. -          Tutup kepala dengan cap. -          Pergunakan pelindung panas.Hu m i d ity l e v el di bawah pelindung panas seharusnya 40-

50%. -          Tempatkan pembungkus yang terbuat dari plastik di atas bayi. -          Pergunakan pembungkus kasur warna hitam untuk menyerap panas. -          Pertahankan suhu udara yang terhirup 34--35oC. -          Tempatkan matras pemanas (K-pad) di bawah bayi yang suhunya telah disesuaikan sekitar 35-

38°C. Untuk mempertahankan proteksi, panas diatur sekitar 35-38°C. Jika bayi hipotermi, dapat dinaikkan menjadi 37-38°C. - Jika bayi tidak dapat distabilkan, pidahkan bayi ke inkubator tertutup. b). Closed incubator

-          Gunakan servokontrol dengan set suhu pada kulit perut 36,5oC. -             Pergunakan inkubator yang mempunyai dinding dua lapis jika mungkin. Tutup kepala dengan

cap. -             Pertahankanh u m i d ity l e v el pada 40--50% atau lebih tinggi. -             Pertahankan suhu ventilator pada 34--35oC atau lebih tinggi. -             Lapisi inkubator dengan alumunium bila diperlukan. -             Tempatkan matres pemanas (K-pad) di bawah bayi yang telah disesuaikan suhunya 35--36oC.

Untuk proteksi, panas dapat diatur antara 35--36oC. Untuk bayi hipotermi, dapat dibuat 37--38oC.

-             Letakkan pembungkus yang terbuat dari plastik di atas bayi. -             Jika suhu tubuh sulit dipertahankan, coba dengan meningkatkanh umidiylevel. -             Pada penanganan neonatalcold injury, di samping pemberian kehangatan yang bertahap juga

koreksi gangguan metabolisme, terutama hipoglikemia.

b.      Ikterus Patologis

      DefenisiIkterus patologis/hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar konsentrasi bilirubin dalam darah mencapai nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan kern ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Ikterus yang kemungkinan menjadi patologis atau hiperbilirubinemia dengan karakteristik sebagai berikut :

a.       Menurut Surasmi (2003) bila :

• Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran• Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg % atau > setiap 24 jam• Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg % pada neonatus < bulan dan 12,5 % pada neonatus cukup bulan• Ikterus disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim G6PD dan sepsis)

• Ikterus disertai berat lahir < 2000 gr, masa gestasi < 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi, hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.

b. Menurut tarigan (2003), adalah :

Suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan hiperbilirubinemia bila kadar bilirubin mencapai 12 mg % pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi yang kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg % dan 15 mg %.

      Etiologi: Etiologi hiperbilirubin antara lain :

1. Peningkatan produksi

• Hemolisis, misalnya pada inkompalibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan rhesus dan ABO.• Perdarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran• Ikatan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic yang terdapat pada bayi hipoksia atau asidosis• Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Phostat Dehidrogenase)• Breast milk jaundice yang disebabkan oleh kekurangannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta), diol (steroid)• Kurangnya enzim glukoronil transferase, sehingga kadar bilirubin indirek meningkat misalnya pada BBLR• Kelainan congenital

2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya sulfadiazine.

3. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi, toksoplasmasiss, syphilis.

4.Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ektra hepatic.5. Peningkatan sirkulasi enterohepatik, misalnya pada ileus obstruktif.

      Patofisiologi :Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Keadaan yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia.Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadarprotein Y dan Z berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasihepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya

sumbatan saluran empedu.Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan ada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalamair tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada syaraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl.Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudak melewati darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah, hipoksia, dan hipolikemia.

      Tanda dan Gejala

Menurut Surasmi (2003) gejala hiperbilirubinemia dikelompokkan menjadi :a. Gejala akut : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah letargi, tidak mau minum dan hipotoni.b. Gejala kronik : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis).Sedangakan menurut Handoko (2003) gejalanya adalah warna kuning (ikterik) pada kulit, membrane mukosa dan bagian putih (sclera) mata terlihat saat kadar bilirubin darah mencapai sekitar 40 µmol/l.

      Penanganan:Berdasarkan pada penyebabnya maka manajemen bayi dengan hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari hiperbilirubinemia.

 Pengobatan mempunyai tujuan :

1. Menghilangkan anemia2. Menghilangkan antibody maternal dan eritrosit teresensitisasi3. Meningkatkan badan serum albumin4. Menurunkan serum bilirubinMetode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti, infuse albumin dan therapi obat.a. Fototherapi

Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse pengganti untuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorescent light bulbs or bulbs in the blue light spectrum) akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.

Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia.Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Noenatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah.

b.      Transfusi Pengganti

Transfuse pengganti atau imediat didindikasikan adanya faktor-faktor :1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir3. Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama4. Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama5. Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama6. Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl7. Bayi pada resiko terjadi kern IkterusTransfusi pengganti digunkan untuk:1. Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap antibody maternal2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan)3. Menghilangkan serum ilirubin4. Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan bilirubinPada Rh Inkomptabilitas diperlukan transfuse darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B. setiap 4 -8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil

c.       Therapi Obat

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus enterohepatikac. Hipoglikemia

      Defenisi Kadar gula darah (‘true glukosa’) kurang dari 30 mg% pada bayi cukup bulan dan kurang dari 20 mg% pada BBLR.Beard (1971) membagi hipoglikemia pada bayi baru lahir dalam 4 golongan dengan perbedaan patofisiologi yang nyata, yaitu:

1.      Bayi dari ibu penderita diabetes melitus, pradiabetes melitus dan bayi eritrblastosis berat. Pada bayi ddengan kelainan ini memperlihatkan keadaan yang terjadi karena pengaruh hiperinsulinisme, mempunyai jumlah glikogen dan deposit lemak yang banyak dan mempunyai

respons terhadap glikemia dengan peninggian 5 – 20 kali pengeluaran insunlin. Hipoglikemia terjadi pada jam-jam pertama sesudah lahir.

2.      Bayi yang menderita gangguan nutrisi atau gizi kurang intrauterin. Misalnya bayi dari ibu pendertia toksemia, bayi dengan kelainan plasenta dan bayi kembar yang terkecil. Bayi seperti ini mempunyai kadar glikogen dalam hepar yang rendah dan perbandingan yang besar antara berat otak dan berat hati dengan peninggian konsumsi oksigen dan peninggian metabolisme, kadar glikogen hati dan otot yang akan berkurang. Sebagian bayi seperti ini tidak mampu meninggikan pengeluaran adrenalin untuk memperbaiki hipoglikemia seperti yang terjadi pada bayi normal. Brobeger dan Zetterstrom (1961) menemukan kadar katekolaminn  yang sangat rendah pada bayi yang lebih tua yang menderita hipoglikemia sejak lahir dan tergolong pada bayi kecil untuk masa kehamilannya.

3.      Bayi yang sangat imatur, yang rentan terhadap komplikasi sindrom gangguan pernafasan atau asfiksia dan membutuhkan metabolisme yang lebih tinggi dari pada  kemampuan yang ada pada bayi tersebut.

4.      Golongan terkecil ditemukan dan termasuk defek genetik atau defek perkembangan seperti galaktosemia, penyakit penimbunan glikogen, kepekaan terhadap leusin, insulinismus dan gangguan metabolik dan atau gangguan anatomis lain.

      Tanda dan Gejala Hipoglikemia dapat dibagi dalam golongan dengan gejala dan golongan tanpa gejala. Gejala hipoglikemia adalah tremor, sianosis, apatis, kejang, serangan apneu yang berulang, pernapasan tidak teratur, lemah, tidak mau minum, bola mata berputar, tangis yanng lemah tetapi dengan nada tinggi.

      PenangananTerapi bayi yang menderita hiipooglikemia dengan atau tanpa gejala ialah dengan menyuntikkan larutan glukosa 15-20% sebanyak 4 ml/kgBB melalui vena perifer. Selanjutnya diberikan larutan glukosa 10% sebanyak 60-80 ml/kgBB/24 jam dan diteruskan dengan 80-100 ml/kgBB larutan glukosa 10% ditambah dengan larutan NaCl 0,25 N selama 24 jam berikutnya. Bila dalam waktu 6-12 jam pertama kadar gula darah tetap dibawah 30 mg%, penderita harus diberi hidrokortison sebanyak 5 mg/kgBB/hari atau ACTH sebanyak 4 unit/kgBB/hari atau dexametason 0,5 mg/kgBB/hari. Hal yaang sangat penting  adalah mempertahankan cairan glukosa secara parenteral serta pemberian kortikosteroid sampai gejala hilang dan kadar gula  darah menjadi stabil dalam waktu 48 jam.Selanjutnya larutan glukosa 10% diganti dengan larutan glukosa 5% dan secara berangsur dihentikan dalam 4-6 jam. Pada waktu yanng bersamaan dimulai pemberian minum dengan jumlah kalori yang cukup.Untuk mencegah hipoglikemi pada bayi dari iibu yang nyata menderita diabetes melitus diberikan cairan glukosa 10% melalui vena umbilikalis sebanyak 2 ml/kgBB/jam yang harus diberikan sampai dengan bayi minum per-oral dengan baik. Jumlah cairan yang diberikan dinaikkan sehingga mencapai 75 ml/kgBB/24 jam pada bayi berumur 3 hari.

9.      Bagaimana penanganan awal BBLR.?

  Mempertahankan SuhuBBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhunya harus dipertahankan. Dalam ruangan perawatan bayi, suhu dipertahankan tidak kurang dari 24 C atau jika bayi sangat kecil dimasukkan kedalam incubator dengan suhu dipertahankan 26-32 C dengan kelembapan 65-75% oksigen diberikan melalui kotak kepala(head box) atau masuk kedalam incubator secara terkontrol.

  Pencegahan infeksi  Pengawasan Nutrisi/ASI

Reflex mengisap bayibelum sempurna oleh sebab itu pemberian nutrisi/ASI  harus dilakukan denga cermat. Bila bayi tidak dapat mengisap tapi bias saja tetesi ASI dari putting susu atau diberikan melalui pipa/sendok.

  Penimbangan Perubahan BB mencerminkan kondisi gizi/nutrisi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh sebab itu Perubahan BB bayi harus dikontrol secra cermat.

10.  Isapan bayi tampak lemah adalah kurang berfungsinya alat-alat tubuh untuk melakukan isapan. Selain itu disebabkan oleh immaturasi susuna saraf pusat untuk koordinasi refleks mengisap pada bayi premature.

11.  Langkah-langkah diagnosis BBLRa.       Anamnesis  Umur ibu  HPHT  Riwayat persalinan sebelumnya  Paritas (jarak kehamilan sebelumnya)  Kenaikan badan selama hamil  Aktivitas   Penyakit yang diderita selama hamil  Obat-obatan yang diminum selama hamilb.      Pemeriksaan fisis  Berat badan bayi  Tanda-tanda prematuritas   Tanda-tanda bayi yang cukup bulan atau lebih bulanc.       Pemeriksaan penunjang   Pemeriksaan skor ballard  Tes kocok(shake test)  Darah rutin  Foto dada  USG kepala

12.  Pencegahan BBLRYaitu berupa intervensi dengan pendekatan faktor resiko yang menjadi faktor penentu terjadinya BBLR, seperti:

-          Keluarga Berencana (KB)-          Pendidikan Wanita

-          Peningkatan kesehatan ibu dan anak  melalui pelayanan antenatal-          Perbaikan gizi-          Pemberdayaan keluarga dan masyarakat

13.  Prognosis dari BBLR yaitu tergantung dari berat ringannya masalah perinatal miasalnya masa gestasi, makin muda masa gestasi atau makin rendah  berat bayi maka makin tinggi angka kematian. Angka kematian ini sering disebabkan oleh karena komplikasi neonatal misalnya asfiksia, aspirasi pneumonia, perdarahan intracranial, glikemia.Bila penderita hidup akan dijumpai kerusakan saraf, gangguan bicara dan IQ rendah.