Laporan Operasi

Laringektomi Post Tracheostomi

Oleh:

Ulfa Rosliana Putri

1111103000080

Pembimbing:

dr. Zainal Adhim, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2015

1

DAFTAR ISI

Cover..........................................................................................................

Daftar Isi....................................................................................................

Identitas Pasien..........................................................................................

Anamnesis.................................................................................................

Pemeriksaan Fisik......................................................................................

Diagnosis...................................................................................................

Jenis Operasi.............................................................................................

Indikasi Operasi........................................................................................

Persiapan Operasi......................................................................................

Laporan Operasi........................................................................................

1

2

3

3

4

7

7

8

8

10

2

I. Identitas Pasien

No. Rekam Medis : 1237660Nama : Tn. Indarsanto DarjomoUsia : 69 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Jalan Pakis I/49 Sektor 2 Taman Yasin RT 04 RW 09, Bogor, Jawa BaratPendidikan : S1Pekerjaan : PensiunanStatus : Sudah menikah Tanggal pemeriksaan : 3 November 2015

1. Anamnesis

Keluhan Utama

Suara serak sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUP Fatmawati dengan keluhan suara serak sejak 2 tahun SMRS.

Suara serak dirasakan semakin memberat dari pada sebelumnya namun masih bisa

berkomunikasi dengan orang lain. Selain suara serak, pasien juga megeluh nyeri tenggorokan,

nyeri menelan, dan batuk kering tanpa disertai darah yang dirasakan beberapa bulan setelah

terasa serak suaranya. Pasien juga terkadang merasakan napasnya sesak dan tidurnya

terganggu. Tidak ada keluhan berat badan yang menurun. Sebelumnya pernah datang ke poli

THT RSUP Fatmawati, dilakukan endoskopi dikatakan ada tumor jinak di pita suara sisi kiri.

Sebelumnya pasien mengaku tidak ada riwayat trauma maupun infeksi. Riwayat keluar darah

darah dari hidung juga disangkal. Tidak ada nyeri pada telinga. Tidak ada riwayat keluar

cairan sebelumnya.Pasien mengaku tidak ada gangguan pendengaran sebelum ini. Pasien

mengaku kemampuan menghidu juga tidak berkurang.

3

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun rutin konsumsi amlodipin 5 mg sekali

sehari. Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin berulang pada pagi hari, alergi makanan, alergi

tungau debu rumah, alergi obat disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat kolesterol tinggi dan

kencing manis. Riwayat operasi sebelumnya 1 bulan yang lalu yaitu operasi trakeostomi.

Setelah di lakukan tindakan tersebut pasien menjadi tidak bisa bicara dan harus menggunakan

alat tersebut untuk bernapas.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat hipertensi, asma, bersin-bersin berulang pada pagi

hari, alergi makanan, alergi tungau debu rumah, alergi obat disangkal. Keluarga tidak

memiliki riwayat kolesterol tinggi dan kencing manis. Tidak ada riwayat keganasan pada

keluarga.

Riwayat Lingkungan, Sosial, dan Kebiasaan

. Riwayat konsumsi obat tertentu dalam jangka waktu panjang disangkal. Riwayat

merokok sejak usia remaja namun sudah berhenti 20 tahun yang lalu, sebanyak setengah

bungkus rokok per hari.

II. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Kompos mentis

Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+

Leher : Massa -, pembesaran KGB -, stoma +

Pemeriksaan Telinga

Kanan Pemeriksaan Kiri

4

Normotia Bentuk Telinga Luar Normotia

Fistel (-) Preaurikuler Fistel (-)

Struktur lengkap, nyeri tekan

tragus (-), nyeri tarik (-)Daun telinga

Struktur lengkap, nyeri tekan

tragus (-), nyeri tarik (-)

Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan

mastoid (-)Retroaurikuler

Abses (-), sikatrik (-), nyeri

tekan mastoid (-)

Liang Telinga

Lapang Lapang/sempit Lapang

Hiperemis (-) Warna epidermis Hiperemis (-)

(-) Sekret (-)

Serumen (-) Serumen Serumen (-)

Furunkel (-), granulasi (-),

kolesteatoma (-)Kelainan lain

Furunkel (-), granulasi (-),

kolesteatoma (-)

Membran Timpani

5

6

Pemeriksaan Fungsi Pendengaran

Tes Telinga kanan Telinga kiri

Rinne + +

Weber Tidak ada lateralisasi

Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Interpretasi: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Hidung

Kanan Kiri

Normal, tanda radang (-) Bentuk hidung luar Normal, tanda radang (-)

Simetris, deformitas (-) Deformitas Simetris, deformitas (-)

Hidung (-), dahi (-), pipi (-) Nyeri tekan Hidung (-), dahi (-), pipi (-)

Rhinoskopi Anterior

Hiperemis (-) Vestibulum Hiperemis (-)

Eutrofi, hiperemis (-) Konka Inferior Eutrofi, hiperemis (-)

Sekret (-) Meatus inferior Sekret (-)

Hipertrofi (-), hiperemis (-) Konka Media Hipertrofi (-), hiperemis (-)

Tidak ada sekret Meatus media Tidak ada sekret

Tidak dapat dinilai Konka superior Tidak dapat dinilai

Lapang Kavum nasi Lapang

Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)

Sekret (-) Sekret Sekret (-)

7

Deviasi (-) Septum Deviasi (-)

Tidak dilakukan Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan

Pemeriksaan Faring

Arkus faring : simetris

Pilar anterior : hiperemis -/-

Palatum molle : hiperemis -

Mukosa faring : hiperemis - , sekret -

Dinding faring : hiperemis - , granular -

Uvula : simetris, terangkat di tengah

Tonsil Palatina : Ukuran : T1-T1

Warna : Hiperemis -/-

Kripta : Melebar -/-

Detritus : -/-

Perlekatan : -/-

Pilar posterior : hiperemis -/-

III. Diagnosis

Tumor Laring

IV. Jenis Operasi

Laringektomi post trakeostomi

V. Indikasi Operasi

8

Sebagai tindakan kuratif terhadap pertumbuhan tumor. Mengangkat massa tumor dan

mencegah penyebaran tumor.

VI. Persiapan Operasi

- Persiapan alat

- Monitoring tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi

- Pramedikasi :

Pasien berobat ke poli THT pada tanggal 17 Juli 2015 dengan keluhan suara

serak. Pada pemeriksaan laringoskopi + biopsi didapatkan massa di subglotik

laring kiri. Pada tanggal 2-09-2015, Hasil biopsi Makro: Jaringan tidak teratur

+/- 1/10 cc, putih, kenyal. Mikro: sediaan dengan keterangan tumor subglotik

laring memperlihatkan keping kecil jaringan terdiri atas seraput saraf, jaringan

lemak, dan jaringan otot tampak normal. Hasilnya( tidak tampak tanda ganas).

Direncanakan akan dilakukan tindakan laringektomi. Pasien direncakan kontrol

tanggal 27 Juli 2015. Pasien direncakan melakukan pemeriksaan darah rutin dan

CT-Scan laring.

Pasien mendapatkan hasil pemeriksaan darah pada tanggal 22 Oktober 20145

dengan hasil sebagai berikut:

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hematologi

Hemoglobin 14 13,2-17,3 g/dl

Hematokrit 43 33-45 %

Eritrosit 4,93 4,40-5,90 juta/µL

Leukosit 8,3 5,0-10,0 ribu/µL

Trombosit 368 150.000-440.000/µL

MCV 87,5 80,0-100,0 fl

MCH 28,4 26,0-34,0 pg

MCHC 32,4 32-36 g/dl

9

RDW 13,7 11,5 – 14,5 %

Kimia Darah

Ureum 32 20 -40 mg/dL

Kreatinin 1,1 0.6 – 1.5 mg/dL

SGOT 27 0-34

SGPT 22 0-40

Elektrolit Darah

Natrium 147 135 - 147 mEq/L

Kalium 4,53 3.50 – 5.30 mEq/L

Klorida 109 95– 108 mEq/L

Gula Darah

Glukosa darah sewaktu 88 70-140 mg/dL

Hemostasis

APTT 25,6 26,3-40,3 detik

Kontrol APTT 30,7

PT 11,7 11,5 – 14,5 detik

Kontrol PT 13.6

INR 0.83

Pasien melakukan pemeriksaan CT Scan Laring pada tanggal 27 Juli 2015 dan

didapatkan hasil :

o Tampak lesi isodens menyangat inhomogen pasca pemberian kontras di

epiglotis sampai glotis sisi kiri, menyempitkan jalan napas di level tersebut,

menginfiltrasi m. Vocalis kiri, mengerosi kartilago thyroid anterior kiri, m.

Vocalis kanan baik

o Kartilago krikoid dan aritenoid baik. Tidak tampak destruksi.

o Kartilago thyroid kanan baik, Os hyoid baik

10

o Kelenjar thyroid kanan-kiri membesar, tampak multipel nodul di thyroid lobus

kanan berukuran 2,18x1,8x2,1 cm, dan di kiri berukuran 1,1x1,1x1,3 cm

o Kelenjar parotis kanan dan kiri baik. Tidak tampak nodul.

o Tampak kelenjar getah bening kecil-kecilcolli bilateral dengan ukuran terbesar

di kanan 0,9x0,85 cm dan di kiri 0,59 x 0,9 cm

Kesan: Tumor di epiglotis dan glotis yang menyempitkan jalan napas di level

tersebut serta menginfiltrasi m. Vocalis kiri, disertai erosi os kartilago thyroid

anterior kiri, sugestif maligna. Multipel nodul di kedua lobus thyroid.

Limfadenopati kecil-kecil di colli bilateral.

Pasien konsul ke bagian IPD, pada tanggal 25 Agustus 2015, didapatkan tidak

ada kontraindikasi di bidang IPD pasien memperoleh acc untuk operasi.

Pasien konsul ke bagian Kardiologi pada pada tanggal 26 Agustus 2015,

didapatkan tidak ada kontraindikasi di bidang kardiologi, pasien memperoleh acc

untuk operasi.

Pasien konsul ke bagian Anestesi pada tanggal 28 Agustus 2015, didapatkan

hasil tidak ada kontra indikasi untuk melakukan operasi dan pasien memperoleh

acc untuk operasi.

Pasien datang kembali ke poli THT pada tanggal 3 November 2015 untuk

mendapatkan surat masuk rawat inap di RS. Fatmawati. Kemudian pasien masuk

ke bangsal 4 utara dan dilakukan persiapan operasi untuk keesokan harinya

berupa puasa selama 6 jam sebelum operasi, cukur kumis dan jenggot,

memastikan persiapan ruang HCU atau ICU untuk perawatan setelah operasi,

persediaan darah dan pemberian cairan infus ringer laktat 500 cc/8 jam dan juga

antibiotik ceftriaxone 1x2 gr IV. Rencana laringektomi elektif.

Pasien dilakukan operasi pada hari Rabu, 4 November 2015 jam 16.00 WIB di

Instalasi Bedah Sentral R.OK V.

VII. Laporan Operasi

1. Pada saat dilakukan operasi pasien dalam keadaan posisi terlentang di meja operasi

11

2. Ventilasi terkendali, monitoring EKG lead II, O2/air 5 liter.

3. Pemasangan peralatan operasi.

4. Dilakukan anestesi umum oleh TS anestesi

5. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada lapang operasi.

6. Dilakukan insersi laringoskop Kleinsasser sampai laring terlihat

7. Tampak massa di subglotis, dilakukan insisi dengan coblator

8. Operasi selesai

9. Instruksi pasca operasi : awasi tanda vital, awasi tanda perdarahan, awasi sumbatan

jalan napas, diet lunak bila pasien sadar penuh.

VIII.Tatalaksana Post Operasi

A. Non-medikamentosa

Awasi tanda vital

Awasi tanda perdarahan

Awasi sumbatan jalan napas

Diet lunak bila pasien sadar penuh

B. Medikamentosa

Cegah infeksi : Ceftriaxon 2x1 gram IV

Cegah perdarahan :Transamin 3x500 mg IV

Atasi nyeri : Ketorolac 3x30 mg IV

Cegah stress ulcer: Ranitidin 2x50 mg IV

IX. Prognosis Post Operasi

- Ad vitam : dubia at malam

- Ad functionam : dubia at malam

- Ad sanationam : dubia at malam

X. Follow Up

12

Tanggal

Follow Up

3-11-2015 (hari preoperasi)

S Nyeri tenggorokan, batuk kering

O KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

- TD : 130/90 mmHg

- HR : 90 x menit

- RR: 20 x / menit

- Suhu : 36,8 o C

Kepala :

- Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-

- Telinga : dalam batas normal

- Hidung : deviasi -/-, nyeri tekan -/-

- Pipi : nyeri tekan (-)

- Mulut : gigi komplit, perdarahan gusi (-), tonsil T1/T1, kripta melebar

-/-, detritus -/-

A Tumor laring

P Awasi tanda vital

R/ IVFD RL 500 cc/8 jam

R/ Ceftriaxon 2x1 g IV

Puasa 6 jam pre operasi

Tanggal

Follow Up

Selasa, 5/11/2015 (hari ke-1 post OP)

S Nyeri menelan (-), nyeri tenggorok (-), keluar darah dari mulut (-)

O KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital :

13

- TD : 140/80

- HR : 88 x menit

- RR: 20 x / menit

- Suhu : 36,0 o C

Kepala :

- Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-

- Telinga : dalam batas normal

- Hidung : dalam batas normal

- Pipi : Bengkak (-), nyeri tekan (-)

Tenggorokkan: arcus faring simetris uvula ditengah tonsil T1-T1

A Tumor laring pasca laringektomi post tracheostomi H-1

P 1. Awasi tanda vital dan perdarahan

2. Makan dan minum lunak

3. Ceftriaxon 1x2 g IV

4. Ranitidin 2x50 mg IV

5. Transamin 3x 500 mg IV

6. Tramadol 3x100 mg IV

14