Download - Laporan Operasi Laringektomi
Laporan Operasi
Laringektomi Post Tracheostomi
Oleh:
Ulfa Rosliana Putri
1111103000080
Pembimbing:
dr. Zainal Adhim, Sp.THT-KL
KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2015
1
DAFTAR ISI
Cover..........................................................................................................
Daftar Isi....................................................................................................
Identitas Pasien..........................................................................................
Anamnesis.................................................................................................
Pemeriksaan Fisik......................................................................................
Diagnosis...................................................................................................
Jenis Operasi.............................................................................................
Indikasi Operasi........................................................................................
Persiapan Operasi......................................................................................
Laporan Operasi........................................................................................
1
2
3
3
4
7
7
8
8
10
2
I. Identitas Pasien
No. Rekam Medis : 1237660Nama : Tn. Indarsanto DarjomoUsia : 69 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Jalan Pakis I/49 Sektor 2 Taman Yasin RT 04 RW 09, Bogor, Jawa BaratPendidikan : S1Pekerjaan : PensiunanStatus : Sudah menikah Tanggal pemeriksaan : 3 November 2015
1. Anamnesis
Keluhan Utama
Suara serak sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUP Fatmawati dengan keluhan suara serak sejak 2 tahun SMRS.
Suara serak dirasakan semakin memberat dari pada sebelumnya namun masih bisa
berkomunikasi dengan orang lain. Selain suara serak, pasien juga megeluh nyeri tenggorokan,
nyeri menelan, dan batuk kering tanpa disertai darah yang dirasakan beberapa bulan setelah
terasa serak suaranya. Pasien juga terkadang merasakan napasnya sesak dan tidurnya
terganggu. Tidak ada keluhan berat badan yang menurun. Sebelumnya pernah datang ke poli
THT RSUP Fatmawati, dilakukan endoskopi dikatakan ada tumor jinak di pita suara sisi kiri.
Sebelumnya pasien mengaku tidak ada riwayat trauma maupun infeksi. Riwayat keluar darah
darah dari hidung juga disangkal. Tidak ada nyeri pada telinga. Tidak ada riwayat keluar
cairan sebelumnya.Pasien mengaku tidak ada gangguan pendengaran sebelum ini. Pasien
mengaku kemampuan menghidu juga tidak berkurang.
3
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun rutin konsumsi amlodipin 5 mg sekali
sehari. Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin berulang pada pagi hari, alergi makanan, alergi
tungau debu rumah, alergi obat disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat kolesterol tinggi dan
kencing manis. Riwayat operasi sebelumnya 1 bulan yang lalu yaitu operasi trakeostomi.
Setelah di lakukan tindakan tersebut pasien menjadi tidak bisa bicara dan harus menggunakan
alat tersebut untuk bernapas.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat hipertensi, asma, bersin-bersin berulang pada pagi
hari, alergi makanan, alergi tungau debu rumah, alergi obat disangkal. Keluarga tidak
memiliki riwayat kolesterol tinggi dan kencing manis. Tidak ada riwayat keganasan pada
keluarga.
Riwayat Lingkungan, Sosial, dan Kebiasaan
. Riwayat konsumsi obat tertentu dalam jangka waktu panjang disangkal. Riwayat
merokok sejak usia remaja namun sudah berhenti 20 tahun yang lalu, sebanyak setengah
bungkus rokok per hari.
II. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Kompos mentis
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : Massa -, pembesaran KGB -, stoma +
Pemeriksaan Telinga
Kanan Pemeriksaan Kiri
4
Normotia Bentuk Telinga Luar Normotia
Fistel (-) Preaurikuler Fistel (-)
Struktur lengkap, nyeri tekan
tragus (-), nyeri tarik (-)Daun telinga
Struktur lengkap, nyeri tekan
tragus (-), nyeri tarik (-)
Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan
mastoid (-)Retroaurikuler
Abses (-), sikatrik (-), nyeri
tekan mastoid (-)
Liang Telinga
Lapang Lapang/sempit Lapang
Hiperemis (-) Warna epidermis Hiperemis (-)
(-) Sekret (-)
Serumen (-) Serumen Serumen (-)
Furunkel (-), granulasi (-),
kolesteatoma (-)Kelainan lain
Furunkel (-), granulasi (-),
kolesteatoma (-)
Membran Timpani
5
6
Pemeriksaan Fungsi Pendengaran
Tes Telinga kanan Telinga kiri
Rinne + +
Weber Tidak ada lateralisasi
Swabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Interpretasi: Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Hidung
Kanan Kiri
Normal, tanda radang (-) Bentuk hidung luar Normal, tanda radang (-)
Simetris, deformitas (-) Deformitas Simetris, deformitas (-)
Hidung (-), dahi (-), pipi (-) Nyeri tekan Hidung (-), dahi (-), pipi (-)
Rhinoskopi Anterior
Hiperemis (-) Vestibulum Hiperemis (-)
Eutrofi, hiperemis (-) Konka Inferior Eutrofi, hiperemis (-)
Sekret (-) Meatus inferior Sekret (-)
Hipertrofi (-), hiperemis (-) Konka Media Hipertrofi (-), hiperemis (-)
Tidak ada sekret Meatus media Tidak ada sekret
Tidak dapat dinilai Konka superior Tidak dapat dinilai
Lapang Kavum nasi Lapang
Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)
Sekret (-) Sekret Sekret (-)
7
Deviasi (-) Septum Deviasi (-)
Tidak dilakukan Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan
Pemeriksaan Faring
Arkus faring : simetris
Pilar anterior : hiperemis -/-
Palatum molle : hiperemis -
Mukosa faring : hiperemis - , sekret -
Dinding faring : hiperemis - , granular -
Uvula : simetris, terangkat di tengah
Tonsil Palatina : Ukuran : T1-T1
Warna : Hiperemis -/-
Kripta : Melebar -/-
Detritus : -/-
Perlekatan : -/-
Pilar posterior : hiperemis -/-
III. Diagnosis
Tumor Laring
IV. Jenis Operasi
Laringektomi post trakeostomi
V. Indikasi Operasi
8
Sebagai tindakan kuratif terhadap pertumbuhan tumor. Mengangkat massa tumor dan
mencegah penyebaran tumor.
VI. Persiapan Operasi
- Persiapan alat
- Monitoring tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi
- Pramedikasi :
Pasien berobat ke poli THT pada tanggal 17 Juli 2015 dengan keluhan suara
serak. Pada pemeriksaan laringoskopi + biopsi didapatkan massa di subglotik
laring kiri. Pada tanggal 2-09-2015, Hasil biopsi Makro: Jaringan tidak teratur
+/- 1/10 cc, putih, kenyal. Mikro: sediaan dengan keterangan tumor subglotik
laring memperlihatkan keping kecil jaringan terdiri atas seraput saraf, jaringan
lemak, dan jaringan otot tampak normal. Hasilnya( tidak tampak tanda ganas).
Direncanakan akan dilakukan tindakan laringektomi. Pasien direncakan kontrol
tanggal 27 Juli 2015. Pasien direncakan melakukan pemeriksaan darah rutin dan
CT-Scan laring.
Pasien mendapatkan hasil pemeriksaan darah pada tanggal 22 Oktober 20145
dengan hasil sebagai berikut:
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 14 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 43 33-45 %
Eritrosit 4,93 4,40-5,90 juta/µL
Leukosit 8,3 5,0-10,0 ribu/µL
Trombosit 368 150.000-440.000/µL
MCV 87,5 80,0-100,0 fl
MCH 28,4 26,0-34,0 pg
MCHC 32,4 32-36 g/dl
9
RDW 13,7 11,5 – 14,5 %
Kimia Darah
Ureum 32 20 -40 mg/dL
Kreatinin 1,1 0.6 – 1.5 mg/dL
SGOT 27 0-34
SGPT 22 0-40
Elektrolit Darah
Natrium 147 135 - 147 mEq/L
Kalium 4,53 3.50 – 5.30 mEq/L
Klorida 109 95– 108 mEq/L
Gula Darah
Glukosa darah sewaktu 88 70-140 mg/dL
Hemostasis
APTT 25,6 26,3-40,3 detik
Kontrol APTT 30,7
PT 11,7 11,5 – 14,5 detik
Kontrol PT 13.6
INR 0.83
Pasien melakukan pemeriksaan CT Scan Laring pada tanggal 27 Juli 2015 dan
didapatkan hasil :
o Tampak lesi isodens menyangat inhomogen pasca pemberian kontras di
epiglotis sampai glotis sisi kiri, menyempitkan jalan napas di level tersebut,
menginfiltrasi m. Vocalis kiri, mengerosi kartilago thyroid anterior kiri, m.
Vocalis kanan baik
o Kartilago krikoid dan aritenoid baik. Tidak tampak destruksi.
o Kartilago thyroid kanan baik, Os hyoid baik
10
o Kelenjar thyroid kanan-kiri membesar, tampak multipel nodul di thyroid lobus
kanan berukuran 2,18x1,8x2,1 cm, dan di kiri berukuran 1,1x1,1x1,3 cm
o Kelenjar parotis kanan dan kiri baik. Tidak tampak nodul.
o Tampak kelenjar getah bening kecil-kecilcolli bilateral dengan ukuran terbesar
di kanan 0,9x0,85 cm dan di kiri 0,59 x 0,9 cm
Kesan: Tumor di epiglotis dan glotis yang menyempitkan jalan napas di level
tersebut serta menginfiltrasi m. Vocalis kiri, disertai erosi os kartilago thyroid
anterior kiri, sugestif maligna. Multipel nodul di kedua lobus thyroid.
Limfadenopati kecil-kecil di colli bilateral.
Pasien konsul ke bagian IPD, pada tanggal 25 Agustus 2015, didapatkan tidak
ada kontraindikasi di bidang IPD pasien memperoleh acc untuk operasi.
Pasien konsul ke bagian Kardiologi pada pada tanggal 26 Agustus 2015,
didapatkan tidak ada kontraindikasi di bidang kardiologi, pasien memperoleh acc
untuk operasi.
Pasien konsul ke bagian Anestesi pada tanggal 28 Agustus 2015, didapatkan
hasil tidak ada kontra indikasi untuk melakukan operasi dan pasien memperoleh
acc untuk operasi.
Pasien datang kembali ke poli THT pada tanggal 3 November 2015 untuk
mendapatkan surat masuk rawat inap di RS. Fatmawati. Kemudian pasien masuk
ke bangsal 4 utara dan dilakukan persiapan operasi untuk keesokan harinya
berupa puasa selama 6 jam sebelum operasi, cukur kumis dan jenggot,
memastikan persiapan ruang HCU atau ICU untuk perawatan setelah operasi,
persediaan darah dan pemberian cairan infus ringer laktat 500 cc/8 jam dan juga
antibiotik ceftriaxone 1x2 gr IV. Rencana laringektomi elektif.
Pasien dilakukan operasi pada hari Rabu, 4 November 2015 jam 16.00 WIB di
Instalasi Bedah Sentral R.OK V.
VII. Laporan Operasi
1. Pada saat dilakukan operasi pasien dalam keadaan posisi terlentang di meja operasi
11
2. Ventilasi terkendali, monitoring EKG lead II, O2/air 5 liter.
3. Pemasangan peralatan operasi.
4. Dilakukan anestesi umum oleh TS anestesi
5. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada lapang operasi.
6. Dilakukan insersi laringoskop Kleinsasser sampai laring terlihat
7. Tampak massa di subglotis, dilakukan insisi dengan coblator
8. Operasi selesai
9. Instruksi pasca operasi : awasi tanda vital, awasi tanda perdarahan, awasi sumbatan
jalan napas, diet lunak bila pasien sadar penuh.
VIII.Tatalaksana Post Operasi
A. Non-medikamentosa
Awasi tanda vital
Awasi tanda perdarahan
Awasi sumbatan jalan napas
Diet lunak bila pasien sadar penuh
B. Medikamentosa
Cegah infeksi : Ceftriaxon 2x1 gram IV
Cegah perdarahan :Transamin 3x500 mg IV
Atasi nyeri : Ketorolac 3x30 mg IV
Cegah stress ulcer: Ranitidin 2x50 mg IV
IX. Prognosis Post Operasi
- Ad vitam : dubia at malam
- Ad functionam : dubia at malam
- Ad sanationam : dubia at malam
X. Follow Up
12
Tanggal
Follow Up
3-11-2015 (hari preoperasi)
S Nyeri tenggorokan, batuk kering
O KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
- TD : 130/90 mmHg
- HR : 90 x menit
- RR: 20 x / menit
- Suhu : 36,8 o C
Kepala :
- Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-
- Telinga : dalam batas normal
- Hidung : deviasi -/-, nyeri tekan -/-
- Pipi : nyeri tekan (-)
- Mulut : gigi komplit, perdarahan gusi (-), tonsil T1/T1, kripta melebar
-/-, detritus -/-
A Tumor laring
P Awasi tanda vital
R/ IVFD RL 500 cc/8 jam
R/ Ceftriaxon 2x1 g IV
Puasa 6 jam pre operasi
Tanggal
Follow Up
Selasa, 5/11/2015 (hari ke-1 post OP)
S Nyeri menelan (-), nyeri tenggorok (-), keluar darah dari mulut (-)
O KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
13
- TD : 140/80
- HR : 88 x menit
- RR: 20 x / menit
- Suhu : 36,0 o C
Kepala :
- Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-
- Telinga : dalam batas normal
- Hidung : dalam batas normal
- Pipi : Bengkak (-), nyeri tekan (-)
Tenggorokkan: arcus faring simetris uvula ditengah tonsil T1-T1
A Tumor laring pasca laringektomi post tracheostomi H-1
P 1. Awasi tanda vital dan perdarahan
2. Makan dan minum lunak
3. Ceftriaxon 1x2 g IV
4. Ranitidin 2x50 mg IV
5. Transamin 3x 500 mg IV
6. Tramadol 3x100 mg IV
14