laporan mingguan igd.ppt

60
Perceptor dr. Teguh Astanto, M.Si Med., Sp.B Penyaji : Wira Rila Zulma, S.Ked LAPORAN MINGGUAN INSTALASI GAWAT DARURAT RS. PERTAMINA BINTANG AMIN

Upload: ferdi-stefiyan

Post on 10-Apr-2016

284 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Laporan mingguan IGD.ppt

Perceptor dr. Teguh Astanto, M.Si Med.,

Sp.BPenyaji :

Wira Rila Zulma, S.Ked

LAPORAN MINGGUAN

INSTALASI GAWAT DARURATRS. PERTAMINA BINTANG AMIN

Page 2: Laporan mingguan IGD.ppt

Laki-laki usia 39 tahun datang ke IGD RSPBA dengan keluhan sakit kepala yang semakin memberat sejak 4 jam SMRS Setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.

Page 3: Laporan mingguan IGD.ppt

Primary Survey

5 555

Page 4: Laporan mingguan IGD.ppt

SECONDARY SURVEYSecondary survey

A: -M: sudah diberi perawatan luka di

puskesmas. P: -L: 13.00 WIBE: Kecelakaan sepeda motor

Page 5: Laporan mingguan IGD.ppt

Identitas PasienIDENTITAS PASIENNama: Tn. YW Jenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 39 tahunBangsa : WNIPekerjaan : Buruh bangunanAgama : IslamAlamat : Suka raja VI – Gedong tataanNo. RM : 055422

Page 6: Laporan mingguan IGD.ppt

ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesis

dan alloanamnesisTanggal : 22/11/2015 Jam : 18 :45 WIBKeluhan UtamaSakit kepala yang semakin

memberat post kecelakaan lalu lintas sejak 4 jam SMRS.

Keluhan tambahanLuka robek pada bagian

wajah dan luka gores pada punggung tangan kanan dan lutut kaki kanan.

Page 7: Laporan mingguan IGD.ppt

Riwayat Penyakit SekarangLaki-laki usia 39 tahun datang Ke IGD RSPBA diantar keluarga

dengan keluhan sakit kepala yang semakin memberat sejak 4 jam SMRS Setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Os mengendarai sepeda motor dan mengaku ditabrak dari belakang. Os membawa motor dengan kecepatan ±40 km/jam. Saat kejadian os tidak menggunakan helm. Os mengaku sadar saat kejadian dan menceritakan saat jatuh bagian kepala dan wajah dulu yang mengenai aspal. Saat kejadian os langsung dilarikan di puskesmas terdekat oleh warga. Di puskesmas tersebut luka os sudah di bersihkan dan sudah dijahit. Os juga di observasi selama 2 jam setelah itu dibolehkan pulang oleh petugas puskesmas. 1 jam setelah pulang dari puskesmas os mengeluh sakit kepala yang semakin memberat dan keluarga membawa os ke IGD RSPBA. Riwayat pingsan tidak ada, riwayat cairan keluar dari hidung (-), riwayat keluar darah dan cairan pada telinga dan mulut(-), mual(-), muntah menyembur (-), Amnesia retrograt (-).

Page 8: Laporan mingguan IGD.ppt

Riwayat Penyakit dahulu Tidak ada

Riwayat masa lampau Penyakit terdahulu : (-) Trauma terdahulu : (-) Operasi : (-) Sistem saraf : (-) Sistem Kardiovaskular : (-) Sistem gastrointestinal : (-) Sistem urinarius : (-) Sistem genitalis : (-) Sistem muskuloskeletal : (-)

Page 9: Laporan mingguan IGD.ppt

STATUS PRESENTSTATUS UMUMKesadaran : Compos Mentis/GCS E4V5M6Kulit : sawo matang

PEMERIKSAAN FISIKTANDA VITALTekanan darah : 120/70 mmHgNadi : 80x/menit, reguler, isi cukupPernafasan : 24x/menitSuhu : 36,5 C⁰

Page 10: Laporan mingguan IGD.ppt

KULITWarna: sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, dan tidak

terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasiLesi : vulnus laseratum regio frontalis, nasalis, infraorbital

dextra. vulnus excoriasi regio frontalis, infraorital dextra, oralis, dorsum manus dextra dan regio genus anterior dextra.

Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit baikTurgor : baik  KEPALA DAN MUKABentuk dan ukuran : normocephaliSimetri wajah : simetris kanan kiri.Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinusPertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut baikPembuluh darah : tidak terdapat pelebaran pembuluh

darah

Page 11: Laporan mingguan IGD.ppt

MATABentuk : normal, kedudukan bola mata simetrisKonjungtiva : normal +/+ Refleks cahaya : langsung dan tidak +/+Sklera : normal +/+Pupil : bulat, isokhor +/+

TELINGABentuk : normal Nyeri tarik auricular : -/-Liang telinga : lapangnyeri tekan tragus : -/-Serumen : -/-

Page 12: Laporan mingguan IGD.ppt

HIDUNGBagian luar : terdapat vulnus laseratum ukuran ± 1 cm.Septum : terletak ditengah dan tidak ada kelainan.Mukosa hidung : tidak hiperemis, bulu hidung (+)Cavum nasi : perdarahan (-)

MULUT DAN TENGGOROKAN Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis Gigi geligi : baik, karies gigi (-), perdarahan gusi (-) Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tanda-tanda

jamur (-) Lidah : normal, tidak kotor Tonsil : tonsil normal, tidak hiperemis Faring : mukosa tidak hiperemis, arcus faring

simetris, uvula baik.

Page 13: Laporan mingguan IGD.ppt

KELENJAR GETAH BENING Leher : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-) Aksila : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-) Inguinal : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

KELENJAR TIROID : pembesaran kelenjar tiroid -/-

Page 14: Laporan mingguan IGD.ppt

DADA (Thoraks : paru dan jantung)Paru-paruInspeksi : Bentuk dada normal (simetris) ,

pernafasan torakoabdomial, gerak tertinggal (-/-)

Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan sela iga (-/-)

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior.

Auskultasi : vesikuler (+) normal, suara tambahan tidak ada.

Page 15: Laporan mingguan IGD.ppt

JantungInspeksi : tidak tampak Ictus kordis pada

dinding dadaPalpasi : tidak teraba Ictus kordis

pada dinding dadaPerkusi : Kiri : atas, ics II linea parasternal

sinistra Bawah, ics V linea midclavikularis sinistra

Kanan : Bawah, ics IV linea sternalis dextra

Auskultasi : s1, s2 normal. murmur tidak ada, gallop tidak ada.

Page 16: Laporan mingguan IGD.ppt

PERUT (ABDOMEN)Inspeksi : datar, distensi (-), jaringan parut (-),

pelebaran vena (-)Auskultasi : peristaltik usus (+), normalPalpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tdk teraba,

massa (-).Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri ketok CVA

(-), shifting dullness (-)

EKSTREMITASSuperior : simetris, kekuatan otot 5/5,

gerakan bebasInferior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan

bebas 

Page 17: Laporan mingguan IGD.ppt

Status Localis ad Regio capitis

Look (inspeksi) : vulnus laseratum regio frontalis ukuran ±4x2 cm, 3x2cm, 2x2 cm. Vulnus laseratum regio nasalis 1x1 cm, vulnus laceratum regio infraorbital dextra ukuran 3x2 cm, perdarahan tidak aktif, luka sudah di hecting.

Vulnus excoriasi regio frontal ukuran ± 15x3 cm, vulnus excoriasi regio infraorbital dextra 4x3 cm, vulnus excoriasi regio oralis ukuran 4x2 cm.

Feel (palpasi) : nyeri tekan (+) Krepitasi (-)

Page 18: Laporan mingguan IGD.ppt

status Lokalis : Regio dorsum manus dextra

Regio genu anterior dextra

Inspeksi (Look) : vulnus excoriasi regio manus dextra ukuran 5x3 cm, 3x2 cm.Vulnus excoriasi regio genu anterior dexra ukuran 3x2 cm. Palpasi (Feel) : nyeri tekan (+)Krepitasi (-)Oedem (-)

Page 19: Laporan mingguan IGD.ppt

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Usulan pemeriksaan Laboratorium : cek darah lengkap, GDS citoRontgen cranium AP – Lateral.

Page 20: Laporan mingguan IGD.ppt

ResumePasien datang Ke IGD RSPBA diantar keluarga dengan

keluhan sakit kepala yang semakin memberat sejak 4 jam SMRS. Sebelumnya os mengalami kecelakaan lalu lintas. Os mengaku ditabrak dari belakang. Saat kejadian os tidak menggunakan helm. Os mengaku sadar saat kejadian dan menceritakan saat jatuh bagian kepala dan wajah dulu yang mengenai aspal. Saat kejadian os langsung dilarikan di puskesmas terdekat oleh warga. Di puskesmas tersebut luka os sudah di bersihkan dan sudah dijahit. Os juga di observasi selama 2 jam setelah itu dibolehkan pulang oleh petugas puskesmas. 1 jam setelah pulang dari puskesmas os mengeluh sakit kepala yang semakin memberat dan keluarga membawa os ke IGD RSPBA. Riwayat pingsan tidak ada, riwayat cairan keluar dari hidung (-), riwayat keluar darah dan cairan pada telinga dan mulut(-), mual(-), muntah menyembur (-), Amnesia retrograt (-).

Page 21: Laporan mingguan IGD.ppt

DIAGNOSIS KERJACKR dengan GCS 15 + cepalgia + Multipel

vulnus laceratum dan vulnus excoriasi regio capitis + Vulnus ekscoriasi regio dorsum manus dextra dan regio genu anterior dextra.

Page 22: Laporan mingguan IGD.ppt

RENCANA TERAPIWound toiletATS 3000 U IVIntra vena Ringer laktat + 1 amp ketorolac

20 tpmCefriaxone IVRanitidine 1 amp / 12 jam.

PROGNOSISDubia ad bonam

Page 23: Laporan mingguan IGD.ppt
Page 24: Laporan mingguan IGD.ppt

IDENTITAS PASIENNama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 64 tahunBangsa : WNIPekerjaan : Wiraswasta Agama : IslamAlamat : JL. Indra Bangsawan –

RajabasaNo. RM : 033957

Page 25: Laporan mingguan IGD.ppt

anamnesisDiambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis Tanggal : 18/11/2015 Jam : 14.41 WIB

Keluhan UtamaTidak bisa buang air kecil (BAK) sejak 1 hari SMRS.

Keluhan tambahanNyeri pada perut bagian bawah, perut terasa penuh,

sering ingin BAK tapi urine tidak keluar sama sekali sejak 1 hari SMRS.

Page 26: Laporan mingguan IGD.ppt

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 tahun yang lalu os mengeluh sulit buang air kecil,

BAK sering namun hanya sedikit-sedikit dengan frekuensi lebih dari 10x dalam sehari. Untuk memulai BAK os membutuhkan waktu sekitar 3-5 menit. os juga harus mengedan agar air kencing pasien keluar. 2 hari SMRS keluhan terasa memberat dengan nyeri pada saat BAK, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada daerah perut bagian bawah. Nyeri yang dirasakan tersebut tidak menjalar, urine keluar namun hanya sedikit. 1 hari SMRS os mengeluh tidak bisa buang air kecil. Os mengatakan sering ingin BAK tapi urine tidak keluar. Perut bagian bawah terasa penuh dan nyeri. .

Riwayat kencing berdarah disangkal, kencing berpasir atau batu disangkal, kencing bernanah disangkal, riwayat trauma pada saluran kencing disangkal, nyeri pinggang disangkal, demam disangkal. Susah buang air besar (BAB) dan BAB berdarah juga disangkal oleh pasien.

Page 27: Laporan mingguan IGD.ppt

Riwayat Penyakit dahulu -

Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki

keluhan yang sama.

Page 28: Laporan mingguan IGD.ppt

Riwayat masa lampau Penyakit terdahulu : (-)Trauma terdahulu : (-)Operasi : (-)Sistem saraf : (-)Sistem Kardiovaskular : (-)Sistem gastrointestinal : (-)Sistem urinarius : (-)Sistem genitalis : (-)Sistem muskuloskeletal : (-)

Page 29: Laporan mingguan IGD.ppt

STATUS PRESENTSTATUS UMUMKesadaran : Compos Mentis/GCS

E4V5M6Kulit : sawo matang

PEMERIKSAAN FISIKTANDA VITALTekanan darah : 120/70 mmHgNadi : 86x/menit, reguler, isi cukupPernafasan : 20x/menitSuhu : 36,4 C⁰

Page 30: Laporan mingguan IGD.ppt

KULITWarna: sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, dan

tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasiLesi : tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul,

pustul maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain.

Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit baik

Turgor : baik

Page 31: Laporan mingguan IGD.ppt

KEPALA DAN MUKABentuk dan ukuran : normocephaliSimetri wajah : simetrisNyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinusPertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut baikPembuluh darah: tidak terdapat pelebaran pembuluh darahDeformitas : tidak terdapat deformitas

MATABentuk : normal, kedudukan bola mata simetrisKonjungtiva :normal, tidak anemis +/+ Sklera :normal +/+Pupil : bulat, isokhor +/+ Ø 3mm

Page 32: Laporan mingguan IGD.ppt

TELINGABentuk : normalNyeri tarik auricular : -/-Liang telinga : lapangnyeri tekan tragus : -/-Serumen : +/+

HIDUNGBagian luar : normal, tidak terdapat deformitasSeptum : terletak ditengah dan simetrisMukosa hidung : tidak hiperemis, bulu hidung (+)Cavum nasi : perdarahan (-)

Page 33: Laporan mingguan IGD.ppt

MULUT DAN TENGGOROKAN Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis Gigi geligi : baik, karies gigi (-), perdarahan gusi (-) Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tanda-tanda jamur (-) Lidah : normal, tidak kotor Tonsil : tonsil normal, tidak hiperemis Faring : mukosa tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula

baik  KELENJAR GETAH BENINGLeher : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)Aksila : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-) Inguinal : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)  KELENJAR TIROID : pembesaran kelenjar tiroid -/-

Page 34: Laporan mingguan IGD.ppt

DADA (Thoraks : paru dan jantung)Paru-paruInspeksi : Bentuk dada normal (simetris) , pernafasan

torakoabdomial, gerak tertinggal (-/-)Palpasi : Stemfremitus kanan = kiriPerkusi : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru-

hepar pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior.

Auskultasi : vesikuler (+) normal, suara tambahan tidak ada.

Page 35: Laporan mingguan IGD.ppt

JantungInspeksi : tidak tampak Ictus kordis pada dinding

dadaPalpasi : tidak teraba Ictus kordis pada dinding

dadaPerkusi : Kiri : atas, ics II linea parasternal sinistra

Bawah, ics V linea midclavikularis sinistra Kanan : Bawah, ics IV linea sternalis

dextraAuskultasi : s1, s2 normal. murmur tidak ada, gallop tidak

ada.

Page 36: Laporan mingguan IGD.ppt

PERUT (ABDOMEN)Inspeksi : cembung, distensi (-), jaringan parut (-),

pelebaran vena (-)Auskultasi : peristaltik usus (+), normalPalpasi : nyeri tekan di suprapubic(+) hepar dan lien

tdk teraba, massa (-)Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri ketok

CVA (-) EKSTREMITASSuperior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebasInferior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas

Page 37: Laporan mingguan IGD.ppt

Status Localis ad Regio Suprapubic

Status Lokalis : Regio SuprapubicInspeksi (Look) : Cembung, distensi (-),

massa (-), skar (-)Palpasi (Feel) : nyeri tekan (+)

Page 38: Laporan mingguan IGD.ppt

Rectal ToucherTonus sfingter ani : kuatMukosa rectum : licin Ampula recti : tidak kolapsTeraba massa- pada arah jam 11 sampai jam 1- permukaan licin- konsistensi kenyal- lobus kanan dan kiri simetris- nodul (-)- taksiran berat ± 40 gramHandscoon : darah (-), feses (+), lendir (+)

Page 39: Laporan mingguan IGD.ppt

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUMDarah rutin-

Usulan pemeriksaan Darah RutinUrine rutinUSG Abdomen

Page 40: Laporan mingguan IGD.ppt

Resume Sejak 2 tahun yang lalu os mengeluh sulit buang air kecil, BAK

sering namun hanya sedikit-sedikit dengan frekuensi lebih dari 10x dalam sehari. Untuk memulai BAK os membutuhkan waktu sekitar 3-5 menit. os juga harus mengedan agar air kencing pasien keluar. 2 hari SMRS keluhan terasa memberat dengan nyeri pada saat BAK, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada daerah perut bagian bawah. Nyeri yang dirasakan tersebut tidak menjalar, urine keluar namun hanya sedikit. 1 hari SMRS os mengeluh tidak bisa buang air kecil. Os mengatakan sering ingin BAK tapi urine tidak keluar. Perut bagian bawah terasa penuh dan nyeri. .

Riwayat kencing berdarah disangkal, kencing berpasir atau batu disangkal, kencing bernanah disangkal, riwayat trauma pada saluran kencing disangkal, nyeri pinggang disangkal, demam disangkal. Susah buang air besar (BAB) dan BAB berdarah juga disangkal oleh pasien.

Page 41: Laporan mingguan IGD.ppt

DIAGNOSIS KERJARetensio urine etcausa Suspect benign

prostatic hyperplasia

DIAGNOSIS BANDINGCarsinoma prostat

Page 42: Laporan mingguan IGD.ppt

RENCANA TERAPIIVFD RL + Ketorolac 1 amp 20 TPMKateter uretra Konsul ke spe sialis Urologi.

PROGNOSISDubia ad bonam

Page 43: Laporan mingguan IGD.ppt
Page 44: Laporan mingguan IGD.ppt

IDENTITAS PASIEN

Nama : LN Jenis Kelamin : WanitaUmur : 4 tahunBangsa : WNIPekerjaan : -Agama : IslamAlamat : Bukit kemiling perma i No. RM : 055422

Page 45: Laporan mingguan IGD.ppt

ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesis Tanggal :

18/11/2015 Jam : 11:34 WIB

Keluhan UtamaLuka robek di dahi post trauma terbentur

pinggir besi pintu rumah sejak 30 menit SMRS .

Keluhan tambahanSakit kepala

Page 46: Laporan mingguan IGD.ppt

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang Ke IGD RSPBA diantar keluarga

dengan keluhan luka robek pada dahi sejak ± 30 SMRS post trauma terbentur pinggir besi pintu rumah. Menurut keluarga os sadar saat kejadian dan dahi os banyak mengeluarkan darah. Pusing (+), mual (-), muntah (-), riwayat pingsan (-), riwayat keluar darah dari telinga (-), riwayat keluar cairan dari hidung(-).

Riwayat Penyakit dahuluTidak ada

Page 47: Laporan mingguan IGD.ppt

Riwayat masa lampauPenyakit terdahulu : (-)

Trauma terdahulu : (-)Operasi : (-)Sistem saraf : (-)Sistem Kardiovaskular : (-)Sistem gastrointestinal : (-)Sistem urinarius : (-)Sistem genitalis : (-)Sistem muskuloskeletal : (-)

Page 48: Laporan mingguan IGD.ppt

STATUS PRESENTSTATUS UMUMKesadaran : Compos Mentis/GCS E4V5M6Kulit : sawo matang  PEMERIKSAAN FISIKTANDA VITALNadi : 98/menit, reguler, isi cukupPernafasan : 25x/menitSuhu : 35,9⁰CBerat Baan : 12 Kg

Page 49: Laporan mingguan IGD.ppt

KULITWarna : sawo matang, tidak

pucat, tidak ikterik, dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi

Lesi : vulnus laseratum regio frontalis

Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit baik

Turgor : baik

Page 50: Laporan mingguan IGD.ppt

KEPALA DAN MUKABentuk dan ukuran : normocephaliSimetri wajah : simetris kanan kiri.Nyeri tekan sinus : tidak terdapat

nyeri tekan sinusPertumbuhan rambut : pertumbuhan

rambut baikPembuluh darah : tidak terdapat

pelebaran pembuluh darah

Page 51: Laporan mingguan IGD.ppt

MATABentuk : normal, kedudukan bola

mata simetrisKonjungtiva :normal +/+

Refleks cahaya : langsung dan tidak +/+Sklera :normal +/+Pupil : bulat, isokhor +/+

Page 52: Laporan mingguan IGD.ppt

TELINGABentuk : normal Nyeri tarik auricular : -/-Liang telinga : lapangnyeri tekan tragus : -/-Serumen : -/-

HIDUNGBagian luar : normal, tidak ada kelainan.Septum : terletak ditengah dan tidak ada

kelainan.Mukosa hidung : tidak hiperemis, bulu hidung (+)Cavum nasi : perdarahan (-)

Page 53: Laporan mingguan IGD.ppt

KELENJAR GETAH BENINGLeher : pembesaran KGB (-),

nyeri tekan (-)Aksila : pembesaran KGB (-),

nyeri tekan (-)Inguinal : pembesaran KGB (-),

nyeri tekan (-) KELENJAR TIROID : pembesaran

kelenjar tiroid -/-

Page 54: Laporan mingguan IGD.ppt

DADA (Thoraks : paru dan jantung)Paru-paruInspeksi : Bentuk dada normal (simetris) ,

pernafasan torakoabdomial, gerak tertinggal (-/-)Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan

sela iga (-/-)Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru, batas

paru-hepar pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior.

Auskultasi : vesikuler (+) normal, suara tambahan tidak ada.

Page 55: Laporan mingguan IGD.ppt

JantungInspeksi : tidak tampak Ictus kordis pada

dinding dadaPalpasi: tidak teraba Ictus kordis pada dinding dadaPerkusi : Kiri : atas, ics II linea parasternal

sinistraBawah, ics V linea midclavikularis sinistra Kanan : Bawah, ics IV linea sternalis

dextraAuskultasi : s1, s2 normal. murmur

tidak ada, gallop tidak ada.

Page 56: Laporan mingguan IGD.ppt

PERUT (ABDOMEN)Inspeksi : datar, distensi (-), jaringan parut (-),

pelebaran vena (-)Auskultasi : peristaltik usus (+), normalPalpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tdk teraba,

massa (-).Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri ketok

CVA (-), shifting dullness (-)EKSTREMITASSuperior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebasInferior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas 

Page 57: Laporan mingguan IGD.ppt

Status Localis ad Regio Frontalis

Look (inspeksi) : vulnus laseratum ukuran 1,5x1,5 cm

Feel (palpasi) : nyeri tekan (+)

Krepitasi (-)

Page 58: Laporan mingguan IGD.ppt

Usulan pemeriksaan Laboratorium : cek darah lengkap

ResumePasien datang Ke IGD RSPBA diantar

keluarga dengan keluhan luka robek pada dahi sejak ± 30 SMRS post trauma terbentur pinggir besi pintu rumah. Menurut keluarga os sadar saat kejadian dan dahi os banyak mengeluarkan darah. Pusing (+), mual (-), muntah (-), riwayat pingsan (-), riwayat keluar darah dari telinga (-), riwayat keluar cairan dari hidung(-).

Page 59: Laporan mingguan IGD.ppt

DIAGNOSIS KERJACKR GCS 15 + Cepalgia + Vulnus

Laseratum regio frontalis.

 DIAGNOSIS BANDING-

Page 60: Laporan mingguan IGD.ppt

RENCANA TERAPIWound toiletTT Intra vena Ringer laktat 20 tpmCefriaxone IVKetorolac IV

PROGNOSISbonam