laporan mingguan igd.ppt
TRANSCRIPT
Perceptor dr. Teguh Astanto, M.Si Med.,
Sp.BPenyaji :
Wira Rila Zulma, S.Ked
LAPORAN MINGGUAN
INSTALASI GAWAT DARURATRS. PERTAMINA BINTANG AMIN
Laki-laki usia 39 tahun datang ke IGD RSPBA dengan keluhan sakit kepala yang semakin memberat sejak 4 jam SMRS Setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
Primary Survey
5 555
SECONDARY SURVEYSecondary survey
A: -M: sudah diberi perawatan luka di
puskesmas. P: -L: 13.00 WIBE: Kecelakaan sepeda motor
Identitas PasienIDENTITAS PASIENNama: Tn. YW Jenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 39 tahunBangsa : WNIPekerjaan : Buruh bangunanAgama : IslamAlamat : Suka raja VI – Gedong tataanNo. RM : 055422
ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesis
dan alloanamnesisTanggal : 22/11/2015 Jam : 18 :45 WIBKeluhan UtamaSakit kepala yang semakin
memberat post kecelakaan lalu lintas sejak 4 jam SMRS.
Keluhan tambahanLuka robek pada bagian
wajah dan luka gores pada punggung tangan kanan dan lutut kaki kanan.
Riwayat Penyakit SekarangLaki-laki usia 39 tahun datang Ke IGD RSPBA diantar keluarga
dengan keluhan sakit kepala yang semakin memberat sejak 4 jam SMRS Setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Os mengendarai sepeda motor dan mengaku ditabrak dari belakang. Os membawa motor dengan kecepatan ±40 km/jam. Saat kejadian os tidak menggunakan helm. Os mengaku sadar saat kejadian dan menceritakan saat jatuh bagian kepala dan wajah dulu yang mengenai aspal. Saat kejadian os langsung dilarikan di puskesmas terdekat oleh warga. Di puskesmas tersebut luka os sudah di bersihkan dan sudah dijahit. Os juga di observasi selama 2 jam setelah itu dibolehkan pulang oleh petugas puskesmas. 1 jam setelah pulang dari puskesmas os mengeluh sakit kepala yang semakin memberat dan keluarga membawa os ke IGD RSPBA. Riwayat pingsan tidak ada, riwayat cairan keluar dari hidung (-), riwayat keluar darah dan cairan pada telinga dan mulut(-), mual(-), muntah menyembur (-), Amnesia retrograt (-).
Riwayat Penyakit dahulu Tidak ada
Riwayat masa lampau Penyakit terdahulu : (-) Trauma terdahulu : (-) Operasi : (-) Sistem saraf : (-) Sistem Kardiovaskular : (-) Sistem gastrointestinal : (-) Sistem urinarius : (-) Sistem genitalis : (-) Sistem muskuloskeletal : (-)
STATUS PRESENTSTATUS UMUMKesadaran : Compos Mentis/GCS E4V5M6Kulit : sawo matang
PEMERIKSAAN FISIKTANDA VITALTekanan darah : 120/70 mmHgNadi : 80x/menit, reguler, isi cukupPernafasan : 24x/menitSuhu : 36,5 C⁰
KULITWarna: sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, dan tidak
terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasiLesi : vulnus laseratum regio frontalis, nasalis, infraorbital
dextra. vulnus excoriasi regio frontalis, infraorital dextra, oralis, dorsum manus dextra dan regio genus anterior dextra.
Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit baikTurgor : baik KEPALA DAN MUKABentuk dan ukuran : normocephaliSimetri wajah : simetris kanan kiri.Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinusPertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut baikPembuluh darah : tidak terdapat pelebaran pembuluh
darah
MATABentuk : normal, kedudukan bola mata simetrisKonjungtiva : normal +/+ Refleks cahaya : langsung dan tidak +/+Sklera : normal +/+Pupil : bulat, isokhor +/+
TELINGABentuk : normal Nyeri tarik auricular : -/-Liang telinga : lapangnyeri tekan tragus : -/-Serumen : -/-
HIDUNGBagian luar : terdapat vulnus laseratum ukuran ± 1 cm.Septum : terletak ditengah dan tidak ada kelainan.Mukosa hidung : tidak hiperemis, bulu hidung (+)Cavum nasi : perdarahan (-)
MULUT DAN TENGGOROKAN Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis Gigi geligi : baik, karies gigi (-), perdarahan gusi (-) Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tanda-tanda
jamur (-) Lidah : normal, tidak kotor Tonsil : tonsil normal, tidak hiperemis Faring : mukosa tidak hiperemis, arcus faring
simetris, uvula baik.
KELENJAR GETAH BENING Leher : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-) Aksila : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-) Inguinal : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
KELENJAR TIROID : pembesaran kelenjar tiroid -/-
DADA (Thoraks : paru dan jantung)Paru-paruInspeksi : Bentuk dada normal (simetris) ,
pernafasan torakoabdomial, gerak tertinggal (-/-)
Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan sela iga (-/-)
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior.
Auskultasi : vesikuler (+) normal, suara tambahan tidak ada.
JantungInspeksi : tidak tampak Ictus kordis pada
dinding dadaPalpasi : tidak teraba Ictus kordis
pada dinding dadaPerkusi : Kiri : atas, ics II linea parasternal
sinistra Bawah, ics V linea midclavikularis sinistra
Kanan : Bawah, ics IV linea sternalis dextra
Auskultasi : s1, s2 normal. murmur tidak ada, gallop tidak ada.
PERUT (ABDOMEN)Inspeksi : datar, distensi (-), jaringan parut (-),
pelebaran vena (-)Auskultasi : peristaltik usus (+), normalPalpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tdk teraba,
massa (-).Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri ketok CVA
(-), shifting dullness (-)
EKSTREMITASSuperior : simetris, kekuatan otot 5/5,
gerakan bebasInferior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan
bebas
Status Localis ad Regio capitis
Look (inspeksi) : vulnus laseratum regio frontalis ukuran ±4x2 cm, 3x2cm, 2x2 cm. Vulnus laseratum regio nasalis 1x1 cm, vulnus laceratum regio infraorbital dextra ukuran 3x2 cm, perdarahan tidak aktif, luka sudah di hecting.
Vulnus excoriasi regio frontal ukuran ± 15x3 cm, vulnus excoriasi regio infraorbital dextra 4x3 cm, vulnus excoriasi regio oralis ukuran 4x2 cm.
Feel (palpasi) : nyeri tekan (+) Krepitasi (-)
status Lokalis : Regio dorsum manus dextra
Regio genu anterior dextra
Inspeksi (Look) : vulnus excoriasi regio manus dextra ukuran 5x3 cm, 3x2 cm.Vulnus excoriasi regio genu anterior dexra ukuran 3x2 cm. Palpasi (Feel) : nyeri tekan (+)Krepitasi (-)Oedem (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Usulan pemeriksaan Laboratorium : cek darah lengkap, GDS citoRontgen cranium AP – Lateral.
ResumePasien datang Ke IGD RSPBA diantar keluarga dengan
keluhan sakit kepala yang semakin memberat sejak 4 jam SMRS. Sebelumnya os mengalami kecelakaan lalu lintas. Os mengaku ditabrak dari belakang. Saat kejadian os tidak menggunakan helm. Os mengaku sadar saat kejadian dan menceritakan saat jatuh bagian kepala dan wajah dulu yang mengenai aspal. Saat kejadian os langsung dilarikan di puskesmas terdekat oleh warga. Di puskesmas tersebut luka os sudah di bersihkan dan sudah dijahit. Os juga di observasi selama 2 jam setelah itu dibolehkan pulang oleh petugas puskesmas. 1 jam setelah pulang dari puskesmas os mengeluh sakit kepala yang semakin memberat dan keluarga membawa os ke IGD RSPBA. Riwayat pingsan tidak ada, riwayat cairan keluar dari hidung (-), riwayat keluar darah dan cairan pada telinga dan mulut(-), mual(-), muntah menyembur (-), Amnesia retrograt (-).
DIAGNOSIS KERJACKR dengan GCS 15 + cepalgia + Multipel
vulnus laceratum dan vulnus excoriasi regio capitis + Vulnus ekscoriasi regio dorsum manus dextra dan regio genu anterior dextra.
RENCANA TERAPIWound toiletATS 3000 U IVIntra vena Ringer laktat + 1 amp ketorolac
20 tpmCefriaxone IVRanitidine 1 amp / 12 jam.
PROGNOSISDubia ad bonam
IDENTITAS PASIENNama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 64 tahunBangsa : WNIPekerjaan : Wiraswasta Agama : IslamAlamat : JL. Indra Bangsawan –
RajabasaNo. RM : 033957
anamnesisDiambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis Tanggal : 18/11/2015 Jam : 14.41 WIB
Keluhan UtamaTidak bisa buang air kecil (BAK) sejak 1 hari SMRS.
Keluhan tambahanNyeri pada perut bagian bawah, perut terasa penuh,
sering ingin BAK tapi urine tidak keluar sama sekali sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 tahun yang lalu os mengeluh sulit buang air kecil,
BAK sering namun hanya sedikit-sedikit dengan frekuensi lebih dari 10x dalam sehari. Untuk memulai BAK os membutuhkan waktu sekitar 3-5 menit. os juga harus mengedan agar air kencing pasien keluar. 2 hari SMRS keluhan terasa memberat dengan nyeri pada saat BAK, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada daerah perut bagian bawah. Nyeri yang dirasakan tersebut tidak menjalar, urine keluar namun hanya sedikit. 1 hari SMRS os mengeluh tidak bisa buang air kecil. Os mengatakan sering ingin BAK tapi urine tidak keluar. Perut bagian bawah terasa penuh dan nyeri. .
Riwayat kencing berdarah disangkal, kencing berpasir atau batu disangkal, kencing bernanah disangkal, riwayat trauma pada saluran kencing disangkal, nyeri pinggang disangkal, demam disangkal. Susah buang air besar (BAB) dan BAB berdarah juga disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit dahulu -
Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan yang sama.
Riwayat masa lampau Penyakit terdahulu : (-)Trauma terdahulu : (-)Operasi : (-)Sistem saraf : (-)Sistem Kardiovaskular : (-)Sistem gastrointestinal : (-)Sistem urinarius : (-)Sistem genitalis : (-)Sistem muskuloskeletal : (-)
STATUS PRESENTSTATUS UMUMKesadaran : Compos Mentis/GCS
E4V5M6Kulit : sawo matang
PEMERIKSAAN FISIKTANDA VITALTekanan darah : 120/70 mmHgNadi : 86x/menit, reguler, isi cukupPernafasan : 20x/menitSuhu : 36,4 C⁰
KULITWarna: sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, dan
tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasiLesi : tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul,
pustul maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain.
Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit baik
Turgor : baik
KEPALA DAN MUKABentuk dan ukuran : normocephaliSimetri wajah : simetrisNyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinusPertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut baikPembuluh darah: tidak terdapat pelebaran pembuluh darahDeformitas : tidak terdapat deformitas
MATABentuk : normal, kedudukan bola mata simetrisKonjungtiva :normal, tidak anemis +/+ Sklera :normal +/+Pupil : bulat, isokhor +/+ Ø 3mm
TELINGABentuk : normalNyeri tarik auricular : -/-Liang telinga : lapangnyeri tekan tragus : -/-Serumen : +/+
HIDUNGBagian luar : normal, tidak terdapat deformitasSeptum : terletak ditengah dan simetrisMukosa hidung : tidak hiperemis, bulu hidung (+)Cavum nasi : perdarahan (-)
MULUT DAN TENGGOROKAN Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis Gigi geligi : baik, karies gigi (-), perdarahan gusi (-) Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tanda-tanda jamur (-) Lidah : normal, tidak kotor Tonsil : tonsil normal, tidak hiperemis Faring : mukosa tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula
baik KELENJAR GETAH BENINGLeher : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)Aksila : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-) Inguinal : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-) KELENJAR TIROID : pembesaran kelenjar tiroid -/-
DADA (Thoraks : paru dan jantung)Paru-paruInspeksi : Bentuk dada normal (simetris) , pernafasan
torakoabdomial, gerak tertinggal (-/-)Palpasi : Stemfremitus kanan = kiriPerkusi : Sonor di kedua lapangan paru, batas paru-
hepar pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior.
Auskultasi : vesikuler (+) normal, suara tambahan tidak ada.
JantungInspeksi : tidak tampak Ictus kordis pada dinding
dadaPalpasi : tidak teraba Ictus kordis pada dinding
dadaPerkusi : Kiri : atas, ics II linea parasternal sinistra
Bawah, ics V linea midclavikularis sinistra Kanan : Bawah, ics IV linea sternalis
dextraAuskultasi : s1, s2 normal. murmur tidak ada, gallop tidak
ada.
PERUT (ABDOMEN)Inspeksi : cembung, distensi (-), jaringan parut (-),
pelebaran vena (-)Auskultasi : peristaltik usus (+), normalPalpasi : nyeri tekan di suprapubic(+) hepar dan lien
tdk teraba, massa (-)Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri ketok
CVA (-) EKSTREMITASSuperior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebasInferior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas
Status Localis ad Regio Suprapubic
Status Lokalis : Regio SuprapubicInspeksi (Look) : Cembung, distensi (-),
massa (-), skar (-)Palpasi (Feel) : nyeri tekan (+)
Rectal ToucherTonus sfingter ani : kuatMukosa rectum : licin Ampula recti : tidak kolapsTeraba massa- pada arah jam 11 sampai jam 1- permukaan licin- konsistensi kenyal- lobus kanan dan kiri simetris- nodul (-)- taksiran berat ± 40 gramHandscoon : darah (-), feses (+), lendir (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUMDarah rutin-
Usulan pemeriksaan Darah RutinUrine rutinUSG Abdomen
Resume Sejak 2 tahun yang lalu os mengeluh sulit buang air kecil, BAK
sering namun hanya sedikit-sedikit dengan frekuensi lebih dari 10x dalam sehari. Untuk memulai BAK os membutuhkan waktu sekitar 3-5 menit. os juga harus mengedan agar air kencing pasien keluar. 2 hari SMRS keluhan terasa memberat dengan nyeri pada saat BAK, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada daerah perut bagian bawah. Nyeri yang dirasakan tersebut tidak menjalar, urine keluar namun hanya sedikit. 1 hari SMRS os mengeluh tidak bisa buang air kecil. Os mengatakan sering ingin BAK tapi urine tidak keluar. Perut bagian bawah terasa penuh dan nyeri. .
Riwayat kencing berdarah disangkal, kencing berpasir atau batu disangkal, kencing bernanah disangkal, riwayat trauma pada saluran kencing disangkal, nyeri pinggang disangkal, demam disangkal. Susah buang air besar (BAB) dan BAB berdarah juga disangkal oleh pasien.
DIAGNOSIS KERJARetensio urine etcausa Suspect benign
prostatic hyperplasia
DIAGNOSIS BANDINGCarsinoma prostat
RENCANA TERAPIIVFD RL + Ketorolac 1 amp 20 TPMKateter uretra Konsul ke spe sialis Urologi.
PROGNOSISDubia ad bonam
IDENTITAS PASIEN
Nama : LN Jenis Kelamin : WanitaUmur : 4 tahunBangsa : WNIPekerjaan : -Agama : IslamAlamat : Bukit kemiling perma i No. RM : 055422
ANAMNESISDiambil dari : Autoanamnesis Tanggal :
18/11/2015 Jam : 11:34 WIB
Keluhan UtamaLuka robek di dahi post trauma terbentur
pinggir besi pintu rumah sejak 30 menit SMRS .
Keluhan tambahanSakit kepala
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang Ke IGD RSPBA diantar keluarga
dengan keluhan luka robek pada dahi sejak ± 30 SMRS post trauma terbentur pinggir besi pintu rumah. Menurut keluarga os sadar saat kejadian dan dahi os banyak mengeluarkan darah. Pusing (+), mual (-), muntah (-), riwayat pingsan (-), riwayat keluar darah dari telinga (-), riwayat keluar cairan dari hidung(-).
Riwayat Penyakit dahuluTidak ada
Riwayat masa lampauPenyakit terdahulu : (-)
Trauma terdahulu : (-)Operasi : (-)Sistem saraf : (-)Sistem Kardiovaskular : (-)Sistem gastrointestinal : (-)Sistem urinarius : (-)Sistem genitalis : (-)Sistem muskuloskeletal : (-)
STATUS PRESENTSTATUS UMUMKesadaran : Compos Mentis/GCS E4V5M6Kulit : sawo matang PEMERIKSAAN FISIKTANDA VITALNadi : 98/menit, reguler, isi cukupPernafasan : 25x/menitSuhu : 35,9⁰CBerat Baan : 12 Kg
KULITWarna : sawo matang, tidak
pucat, tidak ikterik, dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi
Lesi : vulnus laseratum regio frontalis
Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit baik
Turgor : baik
KEPALA DAN MUKABentuk dan ukuran : normocephaliSimetri wajah : simetris kanan kiri.Nyeri tekan sinus : tidak terdapat
nyeri tekan sinusPertumbuhan rambut : pertumbuhan
rambut baikPembuluh darah : tidak terdapat
pelebaran pembuluh darah
MATABentuk : normal, kedudukan bola
mata simetrisKonjungtiva :normal +/+
Refleks cahaya : langsung dan tidak +/+Sklera :normal +/+Pupil : bulat, isokhor +/+
TELINGABentuk : normal Nyeri tarik auricular : -/-Liang telinga : lapangnyeri tekan tragus : -/-Serumen : -/-
HIDUNGBagian luar : normal, tidak ada kelainan.Septum : terletak ditengah dan tidak ada
kelainan.Mukosa hidung : tidak hiperemis, bulu hidung (+)Cavum nasi : perdarahan (-)
KELENJAR GETAH BENINGLeher : pembesaran KGB (-),
nyeri tekan (-)Aksila : pembesaran KGB (-),
nyeri tekan (-)Inguinal : pembesaran KGB (-),
nyeri tekan (-) KELENJAR TIROID : pembesaran
kelenjar tiroid -/-
DADA (Thoraks : paru dan jantung)Paru-paruInspeksi : Bentuk dada normal (simetris) ,
pernafasan torakoabdomial, gerak tertinggal (-/-)Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan
sela iga (-/-)Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru, batas
paru-hepar pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior.
Auskultasi : vesikuler (+) normal, suara tambahan tidak ada.
JantungInspeksi : tidak tampak Ictus kordis pada
dinding dadaPalpasi: tidak teraba Ictus kordis pada dinding dadaPerkusi : Kiri : atas, ics II linea parasternal
sinistraBawah, ics V linea midclavikularis sinistra Kanan : Bawah, ics IV linea sternalis
dextraAuskultasi : s1, s2 normal. murmur
tidak ada, gallop tidak ada.
PERUT (ABDOMEN)Inspeksi : datar, distensi (-), jaringan parut (-),
pelebaran vena (-)Auskultasi : peristaltik usus (+), normalPalpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tdk teraba,
massa (-).Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri ketok
CVA (-), shifting dullness (-)EKSTREMITASSuperior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebasInferior : simetris, kekuatan otot 5/5, gerakan bebas
Status Localis ad Regio Frontalis
Look (inspeksi) : vulnus laseratum ukuran 1,5x1,5 cm
Feel (palpasi) : nyeri tekan (+)
Krepitasi (-)
Usulan pemeriksaan Laboratorium : cek darah lengkap
ResumePasien datang Ke IGD RSPBA diantar
keluarga dengan keluhan luka robek pada dahi sejak ± 30 SMRS post trauma terbentur pinggir besi pintu rumah. Menurut keluarga os sadar saat kejadian dan dahi os banyak mengeluarkan darah. Pusing (+), mual (-), muntah (-), riwayat pingsan (-), riwayat keluar darah dari telinga (-), riwayat keluar cairan dari hidung(-).
DIAGNOSIS KERJACKR GCS 15 + Cepalgia + Vulnus
Laseratum regio frontalis.
DIAGNOSIS BANDING-
RENCANA TERAPIWound toiletTT Intra vena Ringer laktat 20 tpmCefriaxone IVKetorolac IV
PROGNOSISbonam