LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA AMAN

A. Pengertian

Keamanan adalah suatu keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis

merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi. Lingkungan

pelayanan kesehatan dan komunitas yang aman merupakan hal penting untuk

kelangsungan hidup klien. Perawat harus mengkaji bahaya yang mengancam

keamanan dan lingkunagn selanjutnya melakukan intervensi.

Kemampuan individu untuk melindungi dirinya sendiri dari cedera

dipengaruhioleh beberapa faktor, seperti usia dan perkembangan, gaya hidup,

mobilitas dan status kesehatan, perubahan sensori-persepsi, kesadaran kognitif,

status psikososial, kemampuan komunikasi, kesadaran terhadap keamanan, dan

faktor lingkungan. Perawat harus mengkaji setiap faktor ini saat mereka

menyusun rencana asuhan keperawatan atau memberi penyuluhan kepada klien

mengenai cara melindungi dirinya sendiri.

1) Usia dan Perkembangan

Individu belajar melindungi diri mereka sendiri dari berbagai cedera

melalui pengetahuan dan pengkajian yang akurat terhadap lingkungan. Anak-anak

yang berjalan kaki ke sekolah belajar untuk berhenti sebelum menyebrang jalan

dan menunggu kendaraan yang akan melintas. Mereka juga belajar untuk tidak

menyentuh kompor yang panas.Bagi individu yang sangat muda, sangat penting

untuk belajar mengenai lngkungan di sekitar mereka.Anak-anak yang hanya dapat

belajar mengenai hal-hal dalam lingkungan yang mungkin berbahaya bagi mereka

lewat pengetahuan dan pengalaman. Individu lanjut usia mungkin mengalami

hambatan pergerakan dan mengalami penurunan ketajaman sensori sehingga

berisiko terhadap cedera.

2) Gaya Hidup

Faktor gaya hidup yang membuat individu berisiko terhadap cedera adalah

lingkungan kerja yang tidak aman, tinggal di lingkungan rawan kejahatan,

kemudahan memiliki senjata dan amunisi, pendapatan yang kurang memadai

untuk membeli perlengkapan keselamatan atau memiliki perbaikan alat tertentu

dan kemudahan untuk mendapatkan obat terlarang, yang juga dapat

terkontaminasi oleh zat aditif yang berbahaya. Perilaku berisiko merupakan salah

satu faktor dalam beberapa kecelakaan.

3) Mobilitas dan Status Kesehatan

Individu yang mengalami hambatan mobilitas akibat paralisis, kelemahan

otot, dan keseimbangan atau koordinasi yang buruk sangat rentan terhadap

cedera.Klien yang mengalami cedera korda spinal dan paralisis pada kedua

kakinya, mungkin tidak mampu bergerak kendati merasa tidak nyaman. Klien

hemiplegi atau klien yang terpasang gips pada tungkai sering kali memiliki

keseimbangan yang buruk dan mudah jatuh. Klien yang lemah akibat penyakit

atau pembedahan tidak selalu sadar penuh terhadap kondisi mereka.

4) Perubahan Sensori-Persepsi

Persepsi sensori yang akurat terhadap stimulus lingkungan sangat penting

terhadap keamanan.Individu yang mengalami gangguan persepsi peraba,

pendengar, perasa, pencium, dan penglihatan sangat rentan terhadap cedera.

Individu yang tidak melihat dengan baik akan terpeleset mainan atau tidak melihat

kabel listrik. Individu yang tuli mungkin tidak mendengar klakson di jalan, dan

individu yang mengalami gangguan indra pencium mungkin tidak mencium bau

masakan yang gosong atau aroma belerang dari kebocoran gas.

5) Kesadaran Kognitif

Kesadaran merupakan kemampuan untuk merasakan stimulus lingkungan

dan reaksi tubuh serta untuk berespons secara tepat lewat proses pikir dan

tindakan. Klien yang mengalami gangguan kesadaran meliputi individu yang

kurang tidur, individu tak sadar atau semi taksadar, individu yang disorientasi

(individu yang tidak tahu darimana mereka berada atau apa yang harus mereka

lakukan untuk menolong diri merea sendiri). Individu yang merasakan stimulus

yang tidak ada, dan individu yang mengalami hambatan penilalian akibat proses

penyakit atau pengobatan, seperti narkotik, hipnotik, obat penenang, dan sedative.

Klien yang sedikit bingung mungkin sementara lupa di mana mereka berada,

mempertanyakan di mana letak kamar mereka, salah mengenali barang milik

pribadi dan lain sebagainya.

6) Status Emosi

Status emosi yang ekstrem dapat mengganggu kemampuan untuk

merasakan bahaya yang terdapat dalam lingkungan.Situasi yang penuh tekanan

dapat menurunkan tingkat konsentrasi individu, menyebabkan kesalahan

penilaian, dan penurunan kesadaran terhadap stimulus eksternal.Individu yang

mengalami depresi dapat berpikir dan dan bereaksi terhadap stimulus lingkungan

lebih lambat daripada biasanya.

7) Kemampuan Komunikasi

Individu yang mengalami hambatan kemampuan untuk menenrima dan

menyampaikan informasi termasuk klien afasia, individu dengan hambatan

bahasa, dan mereka yang tidak dapat membaca juga berisiko terhadap

cedera.Sebagai contoh, individu yang tidak dapat menerjemahkan tanda “dilarang

merokok-Oksigen sedang digunakan” dapat menyebabkan ledakan dan kebakaran.

8) Kesadaran terhadap Keamanan

Informasi sangat penting terhadap keamanan.Klien yang berada di

lingkungan asing sering kali membutuhkan informasi keamanan yang spesifik.

Kurang pengetahuan mengenai peralatan asing, seperti tabung oksigen, slang

intravena, dan bantal panas, dapat menimbulkan bahaya. Klien yang sehat harus

mendapat pengetahuan mengenai keamanan air, keamanan dalam mobil,

pencegahan kebakaran, cara mencegah ingesti zat yang berbahaya, dan beberapa

tindakan pencegahan yang berhubungan dengan bahaya pada usia tertentu.

9) Faktor Lingkungan

Rumah yang aman adalah rumah yang memiliki lantai dan karpet yang

terpasang dengan baik, permukaan bath-tub atau shower yang tidak licin alarm

asap yang berfungsi dan dan terletak strategis, serta pengetahuan mengenai rute

penyelamatan diri apabila terjadi kebakaran. Keamanan area luar rumah, seperti

kolam renang harus terjaga dan terpelihara.Pencahayaan yang adekuat, baik di

dalam maupun di luar, meminimalkan kemungkinan terjadinya kecelakaan.

Di tempat kerja, mesin, sabuk keselamatan kerja dan katrol, serta zat kimia

dapat dapat menimbulkan bahaya.Kelemahan pekerja, polusi suara dan udara, atau

bekerja di ketinggian atau di bawah tanah juga dapat menyebabkan bahaya

okupasional.Lingkungan kerja perawat juga tidak aman. Personel layanan

kesehatan perlu mempertahankan kesadaran akan risiko yang mungkin terjadi.

Cahaya lampu jalan yang adekuat, air yang aman dan pengaturan

pembuangan sampah serta pengaturan sanitasi dalam pembelian dan pengolahan

makanan mempengaruhi komnitas yang sehat dan bebas dari bahaya.Komunitas

yang aman dan terlindungi harus berjuang untuk terbebas dari kebisingan,

kejahatan, kemacetan lalu intas, rumah yang bobrok, atau anak sungai atau

timbunan tanah yang tidak terlindungi. (Kozier, 2010: 58-60).

B. Tanda dan Gejala

1. Gangguan Proses Pikir

Batasan karakteristik

a. Subjektif

1) Ketidaksesuaian kognitif

2) Ketidakakuratan interpretasi lingkungan

3) Ketidaksesuaian pemikiran

b. Objektif

1) Mudah distraksi

2) Egosentris

3) Terlampau atau kurang waspada

4) Defisit atau masalah memori

2. Gangguan Pemeliharaan Rumah

Batasan karakteristik

a. Subjektif

1) Anggota keluarga menjelaskan utang yang belum dilunasi atau

krisis keuangan

2) Anggota keluarga mengungkapkan kesulitan dalam

mempertahankan penataan yang nyaman di rumah mereka

3) Anggota keluarga meminta bantuan untuk pemeliharaan rumah

b. Objektif

[Menumpuknya kotoran, sisa makanan atau limbah]

1) Lingkungan sekitar tidak teratur atau kotor

2) Suhu di rumah yang tidak tepat

3) Kekurangan peralatan yang diperlukan

4) Bau yang menyengat

5) Anggota keluarga bekerja terlalu berat (misalnya keletihan dan

cemas)

6) Adanya serangga atau hewan pengerat

7) Gangguan kebersihan atau infeksi berulang

8) Alat-alat masak, pakaian, linen yang belum dicuci atau tidak

tersedia

3. Defisit Pengetahuan

Batasan karakteristik

a. Subjektif

1) Mengungkapkan masalah secara verbal

b. Objektif

1) Tidak mengikuti instruksi yang diberikan secara akurat

2) Performa uji tidak akurat

3) Perilaku yang tidak sesuai atau terlalu berlebihan (sebagai

contoh, histeris, bermusuhan, agitasi atau apatis)

C. Pohon Masalah

D. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik tidak dilakukan pada pasien dengan gangguan rasa

aman.

E. Penatalaksanaan Medis

1. Memantau janin elektronik: intrapartum: mengevaluasi dengan alat

elektronik respons denyut jantung janin terhadapkontraksi uterus selama

asuhan intrapartum.

Usia

Bayi

Anak-anak

Remaja Dewasa

lansia

Risiko cedera

Risiko asfiksia

Risiko trauma

Gangguan proses

pikir

Gangguan pemeliharaan rumah

Defisit pengetahuan

Risiko keracunan

Perubahan suhu tubuh

Gangguan Rasa Aman

2. Edukasi kesehatan: mengembangkan dan memberikan bimbingan dan

pengalaman belajar untuk memfasilitasi adaptasi secara sadar perilaku

yang kondusif untuk kesehatan individu, keluarga, kelompok, komunitas.

3. Memantau pernapasan: mengumpulkan dan menganalisis data pasien

untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas.

4. Surveilans kulit: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk

mempertahankan kintegritas kulit serta membran mukosa.

5. Manajemen halusinasi: meningkatkan keamanan, kenyamanan, dan

orientasi realitas pasien yang mengalami halusinasi.

6. Risiko Perubahan Suhu:

a. Perawatan bayi baru lahir: menatalaksana neonatus selama masa

transisi ke kehidupan ekstrauteri dan periode stabilisasi selanjutnya

b. Regulasi suhu: mencapai atau mempertahankan suhu tubuh dalam

batas normal

c. Regulasi suhu: intraoperatif: mencapai atau mempertahankan suhu

tubuh intraoperatif yang diharapkan

d. Pemantauan tanda vital: mengumpulkan dan menganalisis data

kardiovaskular, pernapasan, dan suhu tubuh untuk menentukan dan

mencegah komplikasi

F. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian terhadap klien yang berisiko terhadap kecelakaan dan

cedera meliputi:

1. Menentukan indikator penting dalam riwayat keperawatan dan

pemeriksaan fisik

2. Menggunakan instrument pengkajian risiko yang dikembangkan secara

khusus

3. Mengevaluasi lingkungan rumah klien

a. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik

Riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik dapat mengungkap data

penting mengenai praktik keamanan klien dan risiko klien terhadap

cedera. Data yang perlu dikaji meliputi usia dan tingkat

perkembangan, status kesehatan umum, status mobilitas, ada tidaknya

gangguan fidiologis atau defisit persepsi, seperti pencium, penglihat,

taktil, perasa atau gangguan sensori lainnya, gangguan proses pikir

atau gangguan kognitif lain atau gangguan kecakapan emosi,

penyalahgunaan zat, semua indikasi penganiayaan atau pengabaian,

serta riwayat kecelakaan dan cedera. Riwayat mengenai keamanan

juga harus meliputi kesadaran klien terhadap bahaya, pengetahuan

mengenai tindakan kewaspadaan keamanan di rumah dan di tempat

kerja, dan semua persepsi ancaman terhadap keamanan.

b. Instrumen pengkajian risiko

Instrumen pengkajian risiko juga tersedia untuk menentukan klien

yang berisiko terhadap beberapa cedera tertentu, seperti jatuh, atau

untuk pengkajian umum yang penting untuk menjaga klien tetap aman

di rumah mereka dan di tatanan layanan kesehatan. Pada umumnya,

instrument pengkajian ini dapat mengarahkan perawat untuk mengkaji

faktor yang memengaruhi keamanan yang telah didiskusikan

sebelumnya.Instrument pengkajian tersebut merangkum data khusus

yang terdapat dalam riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik klien.

c. Pengkajian Bahaya dalam Rumah

Bahaya dalam rumah merupakan penyebab utama jatuh, kebakaran,

keracunan, sufokasi dan kecelakaan lain, misalnya akibat penggunaan

peralatan dan perlengkapan rumah tangga serta alat masak yang tidak

tepat. (Kozier, 2010: 60)

G. Diagnosis

1. Risiko cedera

a. Definisi: beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi

lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaptif an sumber

defensive individu

b. Factor resiko :

Eksternal:

Biologis (misalnya : tingkat imunisasi komunitas,

mikroorganisme)

Zat kimia (misalnya : racun, polutan, obat, agens farmasi,

alkohol, nikotin, pengawet, kosmetik, pewarna)

Manusia (misalnya : agens nosocomial, pola ketegangan,

atau faktor kognitif, afektif, dan psikomotor)

Cara pemindahan transpor

Nutrisi (misalnya : desain, struktur, dan pengaturan

komunitas, bangunan, dan/atau peralatan)

Internal:

Profil darah yang abnormal

Disfungsi biokimia

Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)

Disfungsi efektor

Disfungsi imun/auto imun

Disfungs integrative

Malnutrisi

Fisik (misalnya : integritas kulit tidak utuh, gangguan

mobilitas)

Psikologis

Disfungsi sensori

Hipoksia jaringan

2. Risiko keracunan

a. Resiko tinggi terpajan keracunan terhadap atau mengonsumsi obat-

obatan atau produk berbahaya dalam dosis yang cukup untuk

menyebabkan keracunn.

b. Factor resiko :

Internal:

Kesulitan kognitif atau emosional

Kurang tindakan kewaspadaan yang sesuai

Kurang edukasi tentang keamanan atau obat

Mengungkapkan secara verbal tentang lingkungan kerja

yang tanpa usaha perlindungan yang adekuat

Eksternal

Ketersediaan obat-obatan terlarang yang berpotensi

terkontaminasi aditif beracun

Produk berbahaya yang ditempatkan atau disimpan dalam

jangkauan anak-anak atau orang yang bingung

Banyaknya suplay obat-obatan dirumah

Tempat penyimpanan obat-obatan ditempat yang tidak

terkunci

3. Risiko asfiksia

a. Definisi: resiko utaa afiksia yang tidak disengaja (yaitu

ketidakadekuatan udara yang tersedia untuk dihirup)

b. Factor risiko:

Internal:

Gangguan emosi atau kognitif

Proses penyakit atau cedera

Kurang pengetahuan tentang keamanan

Kurang kewaspadaan keamanan

Penurunan kemampuan motoric

Penurunan sensasi penghidu

Eksternal

Membiarkan anak-anak berman sendiri didalam air

Bermain dengan kantung plastic

Kebocoran gas didalam ruangan

Seseorang yang makan makanan dengan mulut penuh

Merokok ditempat tidur

4. Risiko trauma

a. Definisi: peningkatan resiko cedera jaringan yang tidak

disengaja missal, luka, terbakar, fraktur)

b. Factor resiko:

Internal:

Kesulitan keseimbangan, kognitif

Kesulitan emosinal

Riwayat trauma sebelumnya

Ketidakcukupan finansial

Kurang pendidikan tentang keselamatan

Eksternal:

Aksesibilitas senjata

Mandi dengan air yang sangat panas

Kurang peralatan anti slip dikamar madi

Anak bermain dengan objek yang berbahaya

Tidak ada pintu pada bagian atap tangga

5. Gangguan proses pikir

a. Definisi: gangguan aktivitas dan kerja kognitif (misalnya:

pikiran sadar, orientasi realitas, pemecahan masalah, dan

penilaian)

b. Batasan Karakteristik

Subjektif

Ketidaksesuaian kognitif

Ketidakakuratan interpretasi lingkungan

Ketidaksesuaian pemikiran

Objektif

Mudah distraksi

Egosentris

Terlampau atau kurang waspada

Defisit atau masalah memori

c. Factor yang berhubungan :

Gangguan jiwa

Gangguan mental organic

Gangguan kepribadian

Penyalahgunaan zat

Kehilangan memori

Kesulitan tidur

Efek samping obat

6. Gangguan pemeliharaan rumah

a. Definisi : ketidakmampuan untuk secara mandiri

mempertahankan lingkungan yang aman dan menunjang

pertumbuhan

b. Batasan Karakteristik

Subjektif

Anggota keluarga menjelaskan utang yang belum

dilunasi atau krisis keuangan

Anggota keluarga mengungkapkan kesulitan dalam

mempertahankan penataan yang nyaman di rumah

mereka

Anggota keluarga meminta bantuan untuk pemeliharaan

rumah

Objektif

[Menumpuknya kotoran, sisa makanan atau limbah]

Lingkungan sekitar tidak teratur atau kotor

Suhu di rumah yang tidak tepat

Kekurangan peralatan yang diperlukan

Bau yang menyengat

Anggota keluarga bekerja terlalu berat (misalnya

keletihan dan cemas)

Adanya serangga atau hewan pengerat

Gangguan kebersihan atau infeksi berulang

Alat-alat masak, pakaian, linen yang belum dicuci atau

tidak tersedia

c. Factor yang berhubungan:

Gangguan fungsi

System pendukung yang tidak adekuat

Penyakit atau cedera individu atau anggota keluarga

Tidak adanya pengaturan atau perencanaan keluarga

Keuangan yang tidak memadai

Perubahan fungsi kognitif

Kurang model peran

Tidak mengenal sumber-sumber di sekeliling

7. Defisit pengetahuan

a. Definisi: ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang

berkaitan dengan topic tertentu.

b. Batasan Karakteristik

Subjektif

Mengungkapkan masalah secara verbal

Objektif

Tidak mengikuti instruksi yang diberikan secara akurat

Performa uji tidak akurat

Perilaku yang tidak sesuai atau terlalu berlebihan

(sebagai contoh, histeris, bermusuhan, agitasi atau

apatis)

c. Factor yang berhubungan:

Keterbatasan kognitif

Salah interpretasi informasi

Kurang pajanan

Kurang minat dalam belajar

Kurang dapat mengingat

Tidak familiar dengan sumber informasi

Tidak terbiasa dengan tindakan pencegahan untuk anak-

anak

8. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh

a. Definisi : berisiko terhadap kegagalan untuk memelihara suhu

tubuh dalam batas normal

b. Factor resiko:

Perubahan laju metabolism

Dehidrasi

Terpajan suhu lingkungan yang dingin, sejuk, hangat

atau panas

Usia yan ekstrem

Berat badan yang ekstrem

Kesakitan atau trauma yang memengaruhi pusat pengatur

suhu

Ketidakmampuan untuk berkeringat

Inaktivitas

Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan

Berat badan bayi yang rendah

Aktivitas berlebihan

H. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1 Risiko cedera NOC

a. Risk Control

Setelah 3x24 jam interaksi diharapkan:

Kriteria Hasil

a. Klien terbebas dari cedera

b. Klien mampu menjelaskan cara/metode untk mencegah injuri/cedera

c. Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan atau perilaku personal

d. Mampu memodifikai gaya hidup untuk mencegah injuri

e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

f. Mampu mengenali

NIC

Environment Management (Manajemen Lingkungan)

a. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

b. Identifikasi kebutuhan keamanaan pasie, sesuai dengan kndisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

c. Hindari lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

d. Pasang side rall tempat tidur

e. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

f. Tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah dijangkau

perubahan status kesehatan

pasieng. Batasi pengunjungh. Anjurkan keluarga

untuk menemani pasieni. Kontrol lingkungan dari

kebisinganj. Pindahkan barang-

barang yang dapat membahayakan

k. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

2. Risiko keracunan Setelah 3x24 jam interaksi diharapkan:

Kriteria Hasil

a. Menunjukan keamanan lingkungan rumah

b. Menunjukan perilaku keamanan individu

c. Meminimalisir keparahan cedera fisik

NIC

a. Pantau adanya perubahan status keamanan lingkungan

b. Pantau pasien terhadap perubahan fungfi fisik atau kognitif yang dapat menyebabkan perilaku tidak aman

c. Tentukan derajat surveilans yang dibutuhkan pasien berdasarkan tingkat fungsi dan bahaya yang ada dilingkngan

d. Ajarkan individu dan kelompok yang beresiko tinggi tentang bahaya lingkungan (misalnya : timble dan randon)

e. Modifikasi lingkungan untuk mengurangi bahaya dan risiko

f. Gunakan alat-alat pelindung (misalnya : restrain, pagar tempat tidur, mengunci pintu, pagar, dan gerbang) untuk membatasi secara fisik mobilitas atau

akses terhadap situasi yang membahayakan

g. Lakukan pengawasan dan surveilans pada tingkat yang sesuai untuk memantau pasien dan untuk memungkinkan tindakan terapeutik, jika perlu

3. Risiko asfiksia Setelah 3x24 jam interaksi diharapkan:

Kriteria Hasil

a. Pencegahan aspirasi : tindakan pribadi untuk mencegah masuknya cairan dan partikel padat ke dalam paru

b. Manajemen mandiri : asma : tindakan pribadi untuk membalik kondisi radang yang mengakibatkatkan konstriksi bronkus jalan napas

c. Status pernapasan : ventilasi : pergerakan udara keluar masuk paru

NIC

a. Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan

b. Pantau frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha napas

c. Pantau adanya perubahan suara atau serak setiap jam untuk pasien yang mengalami luka bakar pada wajah

d. Lakukan upaya resusitasi, jika perlu

e. Berikan materi pendidikan yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk mencegah asfiksia dan tindakan kegawatdaruratan untuk mengatasi asfiksia

f. Berikan informasi tentang karakteristik dan bahaya lingkungan

g. Pantau posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi

h. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan risiko dan bahaya

4. Risiko trauma NOC

a. Knowledge : personal saety

b. Safety behavior : fall prevention

NIC

Environmental management safety

a. Sediakan

c. Safety behavior : fall occurance

d. Safety behavior : physical injury

e. Tisuue integrity : skin and mucous membrane

Setelah 3x24 jam interaksi diharapkan:

Kriteria Hasil

a. Pasien terbebas dari trauma fisik

b. Lingkungan rumah aman

c. Perilaku pencegahan jatuh

d. Dapat mendeteksi resiko

e. Pengendalian resiko : penggunaan alcohol

f. Pengendalian resiko: penggunaan narkoba

g. Pengendalian resiko: pencahayaan sinar matahari

h. Pengetahuan keamanan terhadap anak

i. Pengetahuan personal safety

j. Dapat memproteksi terhadap kekerasan

lingkungan yang aman bagi pasien

b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

c. Hindari lingkungan yang berbahaya

d. Pasang side rail tempat tidur

e. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

f. Tempatkan saklar lampu dtemoat yang mudak dijangkau pasien

g. Batasi pengunjungh. Berikan penerangan

yang cukupi. Anjurkan keluarga

untuk memahami pasien

j. Kontrol lingkungan dari kebisingan

k. Pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

l. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

5. Gangguan proses pikir Setelah 3x24 jam interaksi diharapkan:

Kriteria Hasil

a. Meunjukan orientasi kognitif

NIC

a. Kaji dan dokumentasikan orientasi pasien terhadap orang, tempat, waktu, dan

b. Menunjukan pembuatan keputusan

c. Menunjukan identitas

d. Menunjukan status neurologis

situasi

b. Kaji fungsi kognitif

c. Pantau kemampuan perawatan diri

d. Pantau status fisik pasien

e. Pantau isi waham yang membahayakan atau mengakibatkan kekerasan terhadap diri sendiri

f. Pantau efek samping dan efek terapeutik obat pada pasien

g. Beri pendidikan kepada psien dan orang terdekat jika waham terjadi akibat penyakit (misalnya : delirium, skizofrenia, depresi)

h. Berikan obat antipsikotik dan antiansietas secara rutin, jika diperlukan

i. Berikan umpan balik positif dan penguatan untuk perilaku yang sesuai

j. Berika dukungan kepada pasien dan keluarga saat periode disorientasi pasien

k. Dukung pasien untuk mengungkapkan waham kepada pemberi asuhan

sebelum bereaksi terhadap waham tersebut

l. Berikan aktivitas rekreasional dan aktivitas pengalihan yang membutuhkan perhatian atau keterampilan

m. Kurangi stimulus lingkungan yang berlebihan, jika diperlukan

n. Pastikan pasien dirawat oleh perawat yang sama setiap harinya

o. Identifikasi dan singkirkan barang-barang di lingkungan yang berpotensi membahayakan pasien

p. Berikan penghargaan positif tanpa syarat

q. Gunakan distraksi, bukan konfrotasi untuk menata laksana perilaku

r. Batasi jumlah pilihan yang harus dibuat oleh pasien agar tidak menyebabkan ansietas

6. Gangguan pemeliharaan rumah

Setelah 3x24 jam interaksi diharapkan:

Kriteria Hasil

a. Gangguan

NIC

a. Tentukan kebutuhan pemeliharaan rumah pasien

pemeliharaan rumah akan dikurangi atau diperbaiki

b. Performa peran akan ditunjukan

c. Fungsi keluarga akan ditunjukan :

1) merawat anggota keluarga yang tidak mandiri

2) mengatur perilaku anggota keluarga

3) anggota keluarga menampilkan peran yang diharapkan

4) memperoleh sumber yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan anggota keluarga

5) anggota keluargasaling mendukung dan membantu satu sama lain

b. Berikan informasi tentang bagaimana membuat lingkungan rumah aman dan bersih

c. Kaji dan dokumentasikan kebutuhan tindak lanjut setelah pemulangan melalui perawat kesehatan masyarakat

d. Hubungi pembuat rencana pemulangan atau petugas dinas sosial untuk menentukan rencana pemeliharaan rumah yang realistis

e. Untuk pasien rawat inap, buat perujukan memperoleh kunjungan rumah untuk mengkaji kemampuan klien dalam berfungsi secara mandiri setelah pulang dari rumah sakit

f. Bantu pasien dan keluarga/anggota keluarga mengidentifikasi kendala dan bahaya dalam rumah yang memengaruhi pemeliharaan rumah

g. Pelopori diskusi dengan pasien dan keluarga tentang status kesehatan seluruh anggota keluarga karena penyakit dapat

memengaruhi manajemen pemeliharaan rumah

h. Beri saran perlunya perubahan struktural agar penataan rumah lebih mudah

7. Defisit pengetahuan NOC

a. Knowledge : disease proses

b. Knowledge : behavior

Setelah 3x24 jam interaksi diharapkan:

Kriteria Hasil

a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan

b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC

Teaching: disease process

a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tenang proses penyakit yang spesifik

b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi dengan cara yang tepat

c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit dengan ara yang tepat

d. Identifikasi kemungkinn penyebab, dengan cara yang tepat

e. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang tepathindari jaminan yang kosong

f. Sediakan keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

g. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

h. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

i. Dukung pasien untuk

mengeksplirasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

j. Rujuk pasien pada group atau agensi dikomunitas local dengan cara yang tepat

k. Intruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi peraatan kesehatan dengan cara yang tepat.

8 Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh

Setelah 3x24 jam interaksi diharapkan:

Kriteria Hasil

a. Menunjukan termoregulasi : 1) Peningkatan

suhu tubuh2) Penurunan

suhu tubuh3) Hipertermia 4) Hipotermia

b. Tidak memperlihatkan berkeringat, menggigil dan merinding

c. Mempertahankan tanda-tanda vital dalam batas normal

d. Melaporkan suhu yang nyaman

e. Menguraikan tindakan adaptif untuk meminimaka fluktuasi suhu tubuh

f. Melaporkan tanda dan gejala awal dari hipotermia

NIC

a. Kaji tanda dan gejala awal hipotermia (seperti menggigil, pucat, bagian dasar kuku sianosis, pengisan ulang kapiler lambat, piloereksi, disritmia) dan hipertermia (seperti tidak berkeringat, kelemahan, mual, dan muntah, sakit kepala, delirium)

b. Untuk orang dewasa, lakukan pemeriksaan suhu oral

c. Pantau dan laporkan tanda atau gejala hipotermia serta hipertermia

d. Laporkan kepada dokter jika hidrasi adekuat tidak dapat dipertahankan

e. Berikan obat antipiretik, jika perlu

f. Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien

dan hipertermia

I. REFERENSI

Kozier. 2010. Fundamental Keperawatan, Jakarta: EGC

NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan, Jakarta: EGC

NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan 2012-2014, Jakarta: EGC

NANDA. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

dan NANDA. Jogjakarta: Mediaction

Potter Perry. 2005. Fundamental Keperawatan, Jakarta: EGC