kebutuhan rasa aman (askep nyeri)
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASALAH NYERI
Dosen Pembimbing : Oci Etry Nursanti, S.Kep.,Ns.,MMR
Disusun Oleh : Kelompok 2
1. Marfenda Dila A
2. Duaji Iftinan A
3. Kharisma Ladinda
4. Erni Yunia Nugroho
5. Ginta Septiana
6. Apri Lianto
7. Aisyah Fitriani
8. Widian Listanti
9. Esti Apriyani
10. Ade Panji Nugroho
11. Aryanti
12. Mukharom
13. Nurul Khasanah
14. Siti Karina Hardiyanti
15. Novieka Dwi Mahesa
16. Lutfi Tri K
17. Anah Nur Aliyah
18. Tuminah
19. Mey Ferdita S.P.
20. Khasbulloh
21. Joni Koeswara
22. Rachmawati Nur K.
23. Nilam Marwati
24. Retno Dwi Jayanti
25. Irma Susrini
S1 KEPERAWATAN
STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
KONSEP KEBUTUHAN RASA NYAMAN
A. Respon Nyeri
1. Respon Fisiologis
Tabel Respon Fisiologis terhadap Nyeri :
Respon Simpatik 1. Peningkatan frekuensi pernapasan
2. Dilatasi saluran bronkiolus
3. Peningkatan frekuensi denyut
jantung
4. Vasokontriksi perifer (pucat,
peningkatan tekanan darah)
5. Peningkatan kadar glikosa darah
6. Diaforesis
7. Peningkatan tegangan otot
8. Dilatasi pupil
9. Penurunan mobilitas saluran
cerna
Respon Parasimpatik 1. Pucat
2. Ketegangan otot
3. Penurunan denyut jantung atau
tekanan darah
4. Pernapasan cepat dan tidak teratur
5. Mual dan muntah
6. Kelemahan atau kelelahan
2. Respon Perilaku
Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukan antara lain :
a. Merubah posisi tubuh
b. Mengusap bagian yang sakit
c. Menopang bagian nyeri yangsakit
d. Menggeretakan gigi
e. Menunjukan ekspresi wajah yang meringis
f. Mengerutkan alis
g. Ekspresi verbal menangis
h. Mengerang, mengaduh, menjerit dan meraung.
3. Respon Afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi,
derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya.
Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau
perasaan gagal pada diri klien.
4. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien
akan akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa
aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan,
konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas di
rumah, aktivitas waktu seggang serta status emosional.
5. Persepsi klien tentang nyeri (Respon Psikologis)
Dalam hal ini perawat mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana
klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan proses penyakit atau hal
lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya.
6. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri
Dalam hal ini perawat mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien
gunakan untuk menurunkan nyeri yang di alami, mengkaji keefektifan cara
tersebut dan apakah bisa digunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit.
Apabila cara tersebut dapat digunakan, perawat dapat memasukan dalam rencana
tindakan.
B. Manajemen Nyeri Non Farmakologi
1. Pengertian
Manajemen Nyeri non farmakologi adalah tindakan yang digunakan untuk
mendukung terapi farmakologis yang sudah di berikan. Dalam pelaksanannya,
klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam merencankan tindakan non
farmakolongis sehingga ketika kilen dan keluarga dapat melakukannya dengan
efektif ketika harus menjalani perawatan di rumah.
2. Jenis Dari Manajemen Nyeri Non Farmakologi
a. Relaksasi
Relaksasi adalah suatu tindakan untuk membebaskan mental dan fisik
dari ketegangan dan stress, sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap
nyeri. Berbagai metode relaksasi diginakan untuk menurunkan kesemasan dan
ketehangan otot sehingga di dapatkan penurunan denyut jantung, penuruna
respirasi serta penurunan ketegangan otot. Contoh tindakan relaksasi dapat di
lakukan untuk menurunkan yeri adalah napas dalam dan relaksasi otot.
Berikut prosedur napas dalam dan relaksasi otot yang dapat di ajarkan pada
klien:
1) Nafas Dalam
2) Relaksasi Otot
3) Relaksasi Progresif
b. Distraksi
Distraksi adalah suatu tindakan pengalihanperhatian pasien ke hal- hal
lain di luar nyeri, yang dengan demikian diharapkan dapat menurunkan
kewaspadaan pasien terhadap nyri bahkan dapat meningkatkan toleransi
terhadap nyeri.
Salah satu kerugian tindakan ini yang peril dipikirkan adalah apabila
simulasi distraksi berahir maka nyeri yang di rasakan semakin bertambah
berat.
Oleh karena alasan tersebut, penggunaan teknik distraksi lebih efektif
digunakan ketika hendak membebaskan nyeri sebentar saja seperti saat onset
dari pemberian obat analgesik, atau pada saat perawat baru menyiapkan obat
analgenik.
Distraksi ini meliputi:
1) Distraksi visual, misal: menonton tv, melihat pemandangan. Menonton
acara-acara yang bersifat humor atau cara yang disukai oleh klien akan
menjadi teknik distraksi yang dapat membantu mengalihkan perhatian
klien akan nyeri yang ia alami.
2) Distraksi auditory, misal: mendengarkan suara/musik yang disukai.
3. Imajinnasi Terbimbing
Imajinasi terbimbing dapat digunakan bersamaan saat melakukan tindakan
relaksasi, atau merupakan tindakan terpisah. Imajinasi terbibing adalah upaya
untuk menciptakan kesan dalam pikiran klien, kemudian berkonsentrasi pada
kesan tersebutsehigga secara bertahap dapat menurunkan persepsi klian terhadap
nyeri.
Tindakan ini membutuhkan konsentrasi yang cukup, upaya kondisi
lingkungan klien yang mendikung untuk tindakan ini. Kegaduhan, kebisingan, bau
menyengat atau cahaya yang sangat terang perlu dipertimbangkan agar tidak
menggangu klien saat berkonsentrasi. Beberapa klien lebih riles apabila dengan
menutup mata. Berikut adalah contoh latian imajinasi terbimbing.
4. Hipnosis
Hipnosis adalah keadaan yang berubah kesadaran yang digunakan oleh
terapis berlisensi untuk mengobati masalah psikologis atau fisik. Hipnosis
membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif. Hipnosis
efektif dalam meredakan nyeri atau menurunkan jumlah analgesik yang di
butuhkan pada nyeri akut dan kronis. Teknik ini mungkin membantu dalam
memberikan peredaan pada nyeri terutama dalam situasi sulit.
Manfaat hipnosis. Penelitian telah menunjukan hipnosis medis untuk
membantu untuk nyeri akut dan kronis. Pada tahun 1996, sebuah panel dari
institut Kesehatan Nasional hipnotis untuk menjadi efektif dalam mengurangi
nyeri kanker. Penelitian terkini telah menunjukan efektivitas untuk nyeri yang
berkaitan dengan luka bakar, kanker dan rheumatoid arthritis dan pengurangan
kecemasan yang terkait dengan operasi.
5. Massase
Massase adalah stimulasi kuteneus tubuh secara umum, sering dipusatkan
pada punggung dan bahu. Massase tidak secara spesifik menstimulasi reseptor
yang sama seperti reseptor nyeri tetapi dapat mempunyai dampak melalui sistem
control desenden.
Massese membuat pasien lebih nyaman karena massese membuat relaksasi
otot. Massase dapat juga manipulasi yang dilakukan pada jaringan lunak yang
bertujuan untuk mengatasi masalah fisik, fungsional atau terkadang psikologi.
Pijatan dilakukan dengan penekanan terhadap jaringan lunak baik secara
terstruktur ataupun tidak, gerakan-gerakan atau getaran, dilakukan menggunakan
bantuan media ataupun tidak.
6. Kompres Hangat / Dinngin
Kompres hangat adalah memberikan rasa hangat pada daerah tertentu
dengan menggunakan cairan atau alat yang menimbulkan hangat pada bagian
tubuh yang memerlukan. Tindakan ini selain untuk melancarkan sirkulasi darah
juga untuk menghilangkan rasa sakit, serta memberikan ketenangan dan
kesenangan pada klien. Pemberien kompres dilakukan pada radang persendian,
kekejangan otot, perut kembung, dan kedinginan.
Kompres dingin adalah memberi rasa dingin pada daerah setempat dengan
menggunakan kain yang dicelupkan pada air biasa atau air es sehingga memberi
efek rasa dingin pada daerah tersebut. Tujuan diberikan kompres dingin adalah
menghilangkan rasa nyeri akibat odema atau trauma, mencegah kongesti kepala,
memperlambat denyut jantung, mempersempit pembuluh darah dan mengurangi
arus darah lokal. Tempat yang diberikan kompres dingin tergantung lokasinya.
Selama pemberian kompres, kulit klien diperiksa setelah 5 menit pemberian, jika
dapat di toleransi oleh kulit diberikan selama 20 menit.
C. Asuhan Keperawatan Pada Masalah Nyeri
1. Pengkajian
Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut
adalah :
a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul)
b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri
c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri
Untuk pasien dengan nyeri kronis maka pengkajian yang lebih baik adalah
dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif (NIH,
1986; McGuire, 1992)
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat di
dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien (Donovan &
Girton, 1984).
Mengidentifikasi komponen-komponen atau pengumpulan data tersebut,
diantaranya :
a. Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T)
1) Faktor Pencetus (P: Provocate)
Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri. Provokatif
yaitu apa yang membuat terjadinya timbulnya keluhan, hal-hal apa yang
memperingan dan memperberat keadaan atau keluhan klien tersebut yang
dikemabangkan dari keluhan utama.
2) Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan suatu yang subjektif yang diungkapkan
oleh klien, mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam tumpul,
berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk.
3) Lokasi (R:Region)
Daerah perjalaran nyeri, lokasi keluhan tersebut dirasakan atau
ditemukan, apakah juga penyebaran ke area lain, daerah atau area
penyebarannya.
4) Keparahan (S: Severe)
Pengkajian untuk menggambarkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri
ringan, nyeri sedang, atau nyeri berat.
5) Durasi (T: Time)
Kapan keluhan mulai ditemukan atau dirasakan, berapa sering dirasakan
atau terjadi, apakah secara bertahap, apakah keluhan berulang-ulang, bila
berulang dalam selang waktu berawal lama hal itu untuk menetukan waktu
dan durasi. Lama waktu serangan atau frequensi nyeri.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital
Tanda-tanda vital seorang manusia antara lain :
a) Tekanan Darah
b) Nadi
c) Suhu
d) Pernapasan
c. Riwayat Nyeri
Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien
kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan
situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu
perawt memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping
terhadap aspek, antara lain :
1) Penentuan ada tidaknya nyeri
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien
menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan dengan
bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang
mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang
memiliki lebih dari satu sumber nyeri.
2) Intensitas Nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan
terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang
paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka “0”
menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri
“terhebat” yang dirasakan klien. Intensitas nyeri dapat diketahui dengan
bertanya kepada pasien melalui skala nyeri wajah, yaitu Wong-Baker
FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu
menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-
anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lan sia yang
mengalami gangguan komunikasi.
Ada tiga car a m e n g k a ji int e nsit a s n y e r i y a n g bi a sa d i g u n a k a n y a itu :
Nyeri yang ditanyakan pada skala tersebut adalah intensitas
nyeri sebelum dan sesudah dilakukan intervensi. Cara mengkaji
nyeri yang digunakan adalah 0-10 angka skala intensitas nyeri.
Keterangan :0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan (secara obyektif klien dapat berkomunikasi
dengan baik).
4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskribsikan nyeri,
dapat mengikuti perintah dengan baik).
7-9 : Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikan nyeri,
tidak dapat diatasi dengan alih posisi, napas panjang dan
distraksi.
10 : Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bisa berkomunikasi).
Cara penggunaan Wong Baker Faces Pain Rating Scales :
Faces Pain rating Scale (Penilaian skala nyeri wajah) 3 tahun untuk
anak usia lebih
Verbal Pain Asessment Scale (Penilaian Nyeri secara Verbal) untuk
anak usia 8 tahun keatas.
3) Kualitas Nyeri
Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-
tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk
menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh
besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta pilihan tindakan yang
diambil.
4) Pola
Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan
kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan
nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan
kapan nyeri terakhir kali muncul.
5) Faktor Presipitasi
Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri.
Sebagai contoh: aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada.
Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat
panas), stresor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.
6) Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut
bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
7) Pengaruh aktifitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas
harian klien akan akan membantu perawat memahami persepsi klien
tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri
adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpesonal,
hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas waktu seggang serta
status emosional.
8) Sumber koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam
menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh oleh
pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya
9) Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada
situasi, derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak
faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut,
lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri klien.
d. Observasi respons perilaku dan fisiologis
Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri
diantaranya :
1) Ekspresi wajah :
a) Menutup mata rapat-rapat
b) Membuka mata lebar-lebar
c) Menggigit bibir bawah
2) Vokalisasi :
a) Menangis
b) Berteriak
3) Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan digerakan tubuh
tanpa tujuan yang jelas) :
a) Menendang-nendang
b) Membolak-balikkan tubuh diatas kasur
c) Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada
sumber dan durasi nyeri.
ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
MASALAH
KEPERAWATAN
1. - P: Klien mengatakan dua
hari yang lalu
mengalami kecelakaan
yang mengakibatkan
luka kedua tanganya
- Q: Klien mengatakan
nyeri terasa panas dan
tertusuk-tusuk
- R: Klien menyatakan
nyeri dirasakan pada
Nyeri Akut Nyeri Akut berhubungan
agen cidera (fisik)
lengan kanan bawah
dan telapak tangan
sebelah kiri
- S: Klien menyatakan
derajat nyeri pada
angka 5
- T: Klien menyatakan
nyeri dirasakan
sepanjang hari, semakin
terasa saat digerakan
- Klien menyatakan nyeri
terasa ringan apabila
daerah sekitar luka
digosok
Data Objektif:
- Klien terlihat meringis
kesakitan terutama saat
dilakukan perawatan
luka
- Ekspresi wajah klien
pucat
- Terlihat luka robek
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera (fisik)
3. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
(Nursing Outcome)
INTERVENSI KEPERAWATAN
(Nursing Interventions Classication)
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera (fisik)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x 24
Paint Management : Lakukan pengkajian nyeri
jam, diharapakan nyeri dapat teratasi. Dengan Kriteria hasil:Paint Level
INDIKATOR IR ER1. Melaporkan
nyeri2. Luas bagian
tubuh yang terpengaruh nyeri
3. Menggososk area nyeri
4. Ekspresi wajah saat nyeri
3
2
3
3
5
4
5
4
Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan
secara komprehensif,
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
dan faktor presipitoris
Observasi reaksi non
verbal dari ketidak
nyamanan
Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
4. Kriteria Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam
merespon rangsangan nyeri diantaranya :
a. Hilangnya perasaan nyeri
b. Menurunnya intensitas nyeri
c. Adanya respon fisiologis yang baik
d. Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri
DAFTAR PUSTAKA
Prasetyo, Sigit Nian “Konsep Dan Keperawatan Nyeri” Yogyakarta: Graha Ilmu, 2010
Wong DL, Baker MC, Comparison of Asessment Scale, 1988, Pediatric Nursing; 14; 1-9
iqbal wahid. 2004. Kebutuhan dasar manusia. EGC : jakarta
http://muhamadrezapahevi.ac.id/2012/05/manajemen-nyeri-non-farmakologi.html?m=1
http://padriberkata.ac.id/2012/03/macam-tindakan-non-farmakologi-untuk.html?m=l
http://skepalir2010.ac.id/2012/05/managemen-nyeri.html?m=l