LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIEN Nama

: An. A Jenis kelamin

: Laki-laki Umur

: 15 tahun Agama

: Islam

Suku / Bangsa

: Bugis / Indonesia

Pekerjaan

: Pelajar Alamat

: Jln.Prof. Dr. Ir. Sutami Kec. Bulurokeng No. Register

: 653038 Tanggal pemeriksaan: 1 Maret 2014 Rumah sakit

: UGD RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Dokter yang memeriksa: dr.RII. ANAMNESISKU: Luka robek pada kelopak mata atas sebelah kanan.AT: Dialami sejak + 1,5 jam sebelum masuk rumah sakit akibat ditonjok temannya secara tiba-tiba. Nyeri (+), riwayat keluar darah dari mata (-), mata merah (+), kotoran mata berlebih (-), air mata berlebih (+), silau (-), penurunan penglihatan (-).Riwayat penyakit terdahulu:

Pasien tidak pernah menderita Keluhan sama

Riwayat penyakit Diabetes dan Hipertensi tidak ada

Riwayat alergi tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga pasien tidak tahu.III. PEMERIKSAAN

STATUS GENERALIS

KeadaanUmum: Komposmentis / Sakit sedang / Gizi baik

TD: 120/80 mmHg

N: 80x/menit

P

: 20x/menit

S: 37,0COFTALMOLOGIA. InspeksiSebelum operasi

Setelah operasi

PEMERIKSAANODOS

PalpebraEdema (+) pada palpebra superior , hematom (+), tampak laserasi palbebra full thickness sepanjang 1 cm. Eversi: palpebra sebelah dalam ukuran 1,5 cm. Edema (-)

Apparatus LakrimalisHiperlakrimasi (+)hiperlakrimasi(-)

SiliaSekret (-)Sekret (-)

KonjungtivaHiperemis (+), Kemosis (+) disuperiorHiperemis(-)

Bola MataNormalNormal

Mekanisme MuscularNormal Kesegala arah :Normal kesegala arah :

KorneaJernihFluorosense (+) diparasentralis arah jam 12Jernih

Bilik Mata Depannormalnormal

IrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)

PupilBulat, sentral, RC(+)Bulat, sentral, RC(+)

LensaJernihJernih

B. Palpasi

PEMERIKSAANODOS

TensiokulerTnTn

Nyeritekan(+)(-)

Massa tumor(-)(-)

GlandulapreaurikulerTidak ada pembesaranTidak ada pembesaran

C. Tonometri

Tidak dilakukan pemeriksaanD. Visus

VOD ( 20/40

VOS ( 20/20E. Campus Visual

Tidak dilakukan pemeriksaan

F. Color Sense

Tidak dilakukan pemeriksaan

G. Light SenseTidak dilakukan pemeriksaan

H. PenyinaranOblik

PEMERIKSAANODOS

KonjungtivaHiperemis (+), kemosis (+) disuperiorHiperemis (-)

KorneaJernihFluorosens (+) diparasentralis arah jam 12Jernih

BMDnormalnormal

IrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)

PupilBulat, sentral, RC(+)Bulat, sentral, RC(+)

LensaJernihJernih

I. Diafanoskopi

Tidak dilakukan pemeriksaan

J. OftalmoskopiTidak dilakuakan pemeriksaanK. Slit LampOD : Palpebra edema (+) hematoma (+), tampak luka robek pada daerah palpebra superior di bagian kanan,tampak laserasi palbebra full thickness sepanjang 1 cm. Eversi: palpebra sebelah dalam ukuran 1,5 cm, silia secret (-), lakrimasi (+) konjungtiva hiperemis (+), kemosis (+) disuperior, kornea fluoresens (+) diparasentralis arah jam 12, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.OS : Palpebra edema (-), silia sekret (-) konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensajernih.L. LABORATORIUM

Darahrutin

WBC12,7 x 103

RBC5,78 x 106

HGB14,3

HCT43

PLT215

Kimia darah

GDS112

CT800

BT300

Kreatinin0,6

GOT23

GPT22

Na140

K3,8

Cl105

HbsAgNon-Reactive

Anti HCVNon-Reactive

RESUME

Seorang anak laki-laki, umur 15 tahun datang ke UGD RSWS dengan keluhan laserasi pada palpebra superior dekstra yang dialami sejak + 1,5 jam sebelum masuk rumah sakit akibat ditonjok temannya secara tiba-tiba. Nyeri (+), riwayat keluar darah dari mata (-), mata merah (+), kotoran mata berlebih (-), air mata berlebih (+), silau (-), penurunan penglihatan (-). Riwayat penyakit terdahulu:

Pasien tidak pernah menderita Keluhan sama

Riwayat penyakit Diabetes dan Hipertensi tidak ada

Riwayat alergi tidak ada.Riwayat penyakit keluarga pasien tidak tahu.

Pada pemeriksaan segmen anterior bola mata ditemukan pada mata kanan palpebra edema, hematoma palbebra, hiperlakrimasi, Pada palpasi mata kanan terdapat nyeri tekan.Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD :20/40, VOS : 20/20. TOD : Tn, TOS : Tn. SLOD : Palpebra edema (+) hematoma (+), tampak luka robek pada daerah palpebra superior di bagian kanan,tampak laserasi palbebra full thickness sepanjang 1 cm. Eversi: palpebra sebelah dalam ukuran 1,5 cm, silia secret (-), lakrimasi (+) konjungtiva hiperemis (+), kemosis (+) disuperior, kornea fluoresens (+) diparasentralis arah jam 12, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

DIAGNOSIS

OD Laserasi Palpebra Superior (full thickness)TERAPI

TerapiSistemik: IVFD RL 20 tpm

Injeksi Tetagam 1 cc/ IMANJURAN

Rekonstruksi Palpebra Superior

Laporan Operasi1. Pasien berbaring dalam posisi terlentang2. Injeksikan anestesi local (bupivacain + lidocain) di suprasilia subcutis, arahkan ke kantus lateral dan bagian medial suprasilia, aspirasi darah tampak negative, masukkan injeksi dan masase suprasilia.3. Desinfeksi luka dengan betadine : RL 1:1

4. Tutup Seluruh tubuh dengan doek steril kecuali lapangan operasi

5. Identifikasi luka dan lakukan debridement.

6. Jahit matras di grey line dengan benang 6-0 non absorble

7. Jahit tarsus dengan benang 6-0 absorble secara interuptus

8. Jahit M. Levator Palbebra dengan benang 6-0 absorbel

9. Simpul matras, jahit di daerah lash line dan simpulkan.

10. Jahit kulit dengan benang 6-0 non absorble secara interuptus

11. Selipkan sisa benag mantras antara jahitan kulit.

12. Teteskan polygran pada mata kanan/

13. Beri salep pada jahitan di palpebra.

14. Bebat luka, operasi selesai

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: Bonam Quo ad sanationem: Bonam Quo ad visam

: Bonam Quo ad comesticam: BonamDISKUSI

Pasien ini didiagnosa OD Laserasi Palpebra Superior berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang.Dari anamnesis, pasien datang dengan keluhan utama luka robek pada kelopak atas mata kanan dan nyeri akibat terkena tonjokan dai temannya secara tiba-tiba.

Pada pemeriksaan oftalmologi, VOD :20/40, VOS : 20/20. TOD : Tn, TOS : Tn. SLOD : Sedatang ke UGD RSWS dengan keluhan laserasi pada palpebra superior dekstra yang dialami sejak + 1,5 jam sebelum masuk rumah sakit akibat ditonjok temannya secara tiba-tiba. Nyeri (+), riwayat keluar darah dari mata (-), mata merah (+), kotoran mata berlebih (-), air mata berlebih (+), silau (-), penurunan penglihatan (-). alienum (+) pada sentral, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernihPenglihatan pasien juga menjadi kabur setelah trauma. Pada pemeriksaan fisis didapatkan VOD = 20/40 dan VOS = 20/20.Untuk terapi, pada pasien ini diberikan antibiotik sistemik, juga direncanakan untuk dilakukan tindakan operasi berupa eksplorasi dan jahit palpebra, karena pada kasus ini terjadi laserasi palpebra1