“

”

LAPORAN KASUS SKIZOFRENIA PARANOID

TRIANI FARAH DEWI ALYANTO

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. RNo. RM : 014846TTL : Ambon, 25 April 1984Umur : 29 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamAlamat : Pasar LamaStt Perkawinan : Belum menikahRuangan : Bangsal Akut PriaTgl Masuk : 18 Desember 2013

RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : dilakukan pada tanggal 20 – 24 Desember 2013.

Alloanamnesis : dengan kakak tiri pasien, Ny. A, 43 tahun, pendidikan terakhir yakni tamat SMEA, pekerjaan adalah pedagang. Anamnesis dilakukan selama tanggal 12 – 14 Januari 2014.

KELUHAN UTAMA

Pasien sering keluyuran tanpa menggunakan baju dan sering berbicara sendiri di rumah.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

±4 tahun yll (2010), pasien sering keluyuran tanpa tujuan dengan tidak menggunakan baju.

Autoanamnesis : Alasan mencari “ilmu pesawat”, dan dia juga menganggap bahwa dirinya adalah seorang pilot.

Pasien sangat jarang mandi dan pasien juga sering berbicara dan tertawa sendiri, sehingga keluarga jarang melihat pasien tidur.

Alloanamnesis : pasien tidak pernah berbuat jahat kepada keluarga dengan cara mengancam dengan benda tajam.

Masuk ketiga kalinya ke RSKD Ambon pada tanggal …………..

>>RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Tahun 1996: ayah meninggal

Tahun 2004: ibu meninggal

Tahun 2006: Gagal menikah.

2002-2007 : Konsumsi DMP.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Rawat I : 31 Mei 2012-12 Juli 2012

Rawat II : 18 Februari 2013- 4 April 2013

Rawat III : 18 Desember 2013- sekarang

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal.

Anak keempat dari 6 bersaudara,

Ibu tidak pernah menyimpang saat kehamilan.

2. Riwayat Masa Bayi

ASI cukup,

Tumbuh kembang pasien sesuai.

3. Riwayat Masa Kanak

Dibesarkan oleh kedua orang tuanya, dan saudaranya.

Menyimpang, akibat pergaulan dng orang dewasa.

Pasien hanya sampai di bangku kelas 4 SD.

4. Riwayat Masa Remaja

Remaja yg suka bergaul,

Pasien membantu kakaknya berjualan,

Saat remaja, pasien sudah mulai mengonsumsi alkohol.

5. Riwayat DewasaMirip kehidupan remaja,Konsumsi DMP,Setelah ibunya menninggal : pasien mulai keluyuran, dll.

6. Riwayat PendidikanPasien hanya sampai duduk di bangku kelas 4 SD.

7. Riwayat KeluargaAnak I : ♀ 35 tahunAnak II : +Anak III : ♀ 31 tahunAnak IV : ♂ 29 tahunAnak V : ♂ 26 tahunAnak VI : ♂ 24 tahun

Ayah Pasien + : 65 tahun, karena sakit.

Ibu Pasien + : 55 tahun, karena sakit.

Riwayat genetik (+).

8. Situasi Kehidupan SekarangTinggal bersama kakak tiri.Ruko yg berukuran kurang lebih 15x6 m2 ini terdiri dari 4 lantai berdinding tembok, beratapkan atap dan memiliki 6 buah kamar, 1 ruang tamu yang sudah langsung bergabung dengan ruang tengah dan 1 buah dapur, dan kamar mandi di setiap lantainya.

9. Persepsi dan Harapan Keluarga

Keluarga pasien menginginkan pasien segera sembuh, namun dalam keadaan sekarang biarkan dulu dia dirawat di rumah sakit sampai sembuh.

EVALUASI KELUARGA

1. Susunan KeluargaGenogram

Keterangan :

Perempuan

Laki-laki

Meninggal

Penderita

Keluarga dengan riwayat yang

sama

B. Riwayat Perkawinan

Ayah pasien memiliki 4 orang istri.

C. Keadaan Ekonomi Sekarang

Setelah ayah pasien +, pasien dibiayai oleh kakak tirinya yg bekerja sebagai pedagang.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (19-24 DESEMBER)

A. Deskripsi Umum

Penampilan Seorang laki-laki, tampak seusianya, kulit coklat kehitaman

(sawo matang), rambut jabrik setelah dipotong, tidak memakai baju, hanya menggunakan celana pendek kotor dan tampak tidak rapih.

Perilaku dan aktifitas psikomotor Pasien berdiri dan agak gelisah serta banyak bertanya kapan

bisa keluar. Pasien sangat hiperaktif ketika tidak memiliki rokok. Pasien akan terus berteriak, meminta, dan memaksa hingga ada yang memberikannya rokok.

Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif.

Pembicaraan

Spontan, lancar, menjawab pertanyaan dengan bahasa yang dapat dimengerti, koheren, namun jawaban sering berubah-ubah dengan volume yang cukup stabil dan jelas.

B. Mood dan AfekMood : labil.Afek : terbatas.Keserasian : cukup serasi dan masih dapat diempati

C. Fungsi KognitifTaraf kesadaran : komposmentisOrientasi waktu, tempat dan orang : baikDaya ingat segera, jangka pendek, sedang dan panjang : cukup baikKonsentrasi dan perhatian : baikIntelegensi dan kemampuan informasi : terkesan cukup baikPasien dapat membaca, menulis serta dapat menjawab beberapa soal perkalian dan pertambahan sederhana.

D. Persepsi

Terdapat riwayat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik berupa suara-suara yang menyuruh pasien untuk berjalan (keluyuran). Setelah pasien dirawat untuk ketiga kalinya (sekarang) suara-suara tersebut dirasakan pasien sudah mulai hilang dan tidak mengganggu.

E. Pikiran

Arus pikiran

Produktivitas : normal.

Isi pikir : terdapat waham kebesaran (waham grandiositas).

F. Daya Nilai

Daya nilai realitas: terganggu

G. Fantasi dan Cita-Cita

Ketika ditanya tentang cita-cita pasien, pasien mengatakan bahwa dia bercita-cita menjadi seorang pilot.

H. TilikanTilikan : derajat dua, pasien agak sadar bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, tetapi pada saat yang sama juga menyangkal hal itu.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Pasien dapat dipercaya.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada anamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan beberapa hal yang bermakna yang berhubungan dengan terjadinya perubahan pada pasien seperti: (1) pasien tampak gelisah, (2) riwayat halusinasi auditorik, (3) terdapat waham kebesaran (waham grandiositas), (4) RTA terganggu. Menurut kepustakaan, karena gejala pasien memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia dan ada tambahan waham (waham kebesaran) yang menonjol serta gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol. Dengan demikian, berdasarkan PPDGJ-III dapat disimpulkan bahwa pada aksis I pasien menderita Gangguan Skizofrenia tipe Paranoid (F.20.0).

Sumber informasi mengenai aktivitas maupun prestasi pasien di sekolah dulu tidak lengkap dan tidak diketahui pasti oleh keluarga dan juga ditambah pasien putus sekolah sebelum tamat Sekolah Dasar, maka Retardasi Mental sulit untuk dinilai. Selain itu, pasien tidak menunjukkan adanya gangguan kepribadian. Oleh karena itu diagnosis aksis II adalah Tidak Ada Diagnosis Aksis II (Z.03.2).

Pada aksis III tidak dapat didiagnosis klinis karena tidak ditemukan manifestasi klinis yang bermakna.

Pada aksis IV terdapat faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kondisi pasien yaitu masalah hubungan orang tua akibat kematian orang tuanya, dan masalah pendidikan karena putus sekolah.

Pada aksis V, GAF HLPY atau Global Assesment of Functioning yang tertinggi dalam 1 tahun terakhir yaitu sebesar-besarnya 41 – 50, pasien mengalami gejala berat (serious) dan disabilitas berat. Sedangkan GAF Current sebesar 41 – 50 yaitu pasien memiliki gejala yang berat (serious) dan disabilitas berat.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Gangguan Skizofrenia Tipe Paranoid

Aksis II : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis II

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV :

Masalah dalam hubungan orangtua-anak akibat kematian orang tua,

Masalah putus sekolah

Masalah lingkungan keluarga

Aksis V : GAF HLPY : 41 – 50

GAF Current : 41 – 50

VII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik

-Tidak ada-

B. Psikologi Waham Kebesaran Riwayat halusinasi auditorik Perjalanan penyakit yang cukup panjang (kronis) Insight yang buruk (derajat satu) RTA terganggu. Riwayat genetik skizofrenia.

C. Sosial

Masalah mengkonsumsi obat-obatan

Masalah kematian orang tua

Masalah lingkungan keluarga, dimana keluarga pasien sibuk sehingga susah mendapat orang yang dapat mengontrol obat pasien.

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : dubia

Ad sanationam : malam

Hal-hal yang meringankan:

Berespon terhadap obat yang diberikan.

Keluarga dengan ekonomi menengah keatas.

Hal-hal yang memberatkan:

Usia yang masih muda saat keluhan mulai timbul (≤ 20 tahun)

Perjalanan penyakit yang sudah cukup lama

Riwayat terapi hampir tidak ada (tidak patuh pada terapi)

Keluarga sulit mengontrol obat pasien karena sibuk dengan aktivitas masing-masing

Terdapat riwayat genetik gangguan jiwa pada keluarga.

X. PENATALAKSANAAN

Psikoterapi

Terhadap pasien

Psikoterapi supportif

Modifikasi perilaku

Terhadap keluarga

Psikoedukasi terhadap anggota keluarga pasien.

Psikofarmaka

Risperidon 3 x 2 mg

Triheksifenidil mulai 3 x 2 mg, untuk gejala ekstrapiramidal .

DISKUSI

Berdasarkan PPDGJ-III pasien memenuhi kriteria diagnostik Skizofrenia tipe Paranoid, dimana pasien memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia dan ada tambahan gejala waham kebesaran. Untuk gangguan afektif, dorongan kehendak pembicaraan, serta gejala katatonik secara relative tidak nyata atau tidak menonjol.

Pemilihan Risperidon sebagai terapi antipsikotik.

Pemilihan THP sebagai terapi ajuvan untuk efek samping.

DAFTAR PUSTAKA

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volume I. 7th Edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

Amir N. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010.

Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-UNIKA Atmajaya; 2001.

Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid I. Tangerang: Binarupa Aksara Publisher; 2010.

Wijono R, Nasrun MW, Damping CE. Gambaran dan karakteristik penggunaan triheksifenidil pada pasien yang mendapat terapi antipsikotik. J Indonesia Medical Association Jan 2013; Vol.63 (1).

 

Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa. Pedoman nasional pelayanan kedokteran jiwa psikiatri. 2012.

Mayo Staff Clinic. Paranoid schizophrenia. England [online] 2012 [cited 2014 Jan 18]: [6screens].

Available from: URL: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/paranoid schizophrenia/basics/definition/CON-20029040