laporan kasus tetanus
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Gitariso adha
Umur : 4 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : tambak mulyo RT 1 RW 13 Semarang
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 17 Maret 2013
Tanggal pemeriksaan : 17 Maret 2013
No. RM : 233613
Nama orang tua : aziz puspito
Alamat : jalan tambak mulyo RT 1 RW 13 Semarang
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : swasta
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesa pada tanggal 17 Maret 2013
pada pukul 22.00 di bangsal melati
Keluhan Utama : kejang
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, anak kejang, 1x, selama ± 5 menit,
kejang tidak disertai demam, ketika kejang anak sadar, sebelum dan sesudah
kejang anak juga sadar. Ketika kejang tangan dan kaki kaku, mata membuka dan
menutup, dan mengeluarkan buih dari mulutnya. Pasien mengeluh tidak demam,
tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak batuk, tidak pilek, BAB dan BAK
tidak ada kelainan. Kemudian, pasien di bawa ke UGD RSUD Tugurejo
Semarang, oleh dokter UGD dikatakan radang dan diberi obat rawat jalan.
Tadi malam pukul 21.00, anak kejang kembali, 1x, seperti sebelumnya, kejang
berlangsung ± selama 5 menit. Saat kejang, hanya diselimuti. Pasien mengeluh
tidak demam, tidak menggigil, tidak berkeringat dingin, tidak batuk, tidak pilek,
BAB (-) 2 hari dan BAK tidak ada kelainan, nyeri perut (+). Anak dibawa ke
UGD RSUD Tugurejo dan disarankan rawat inap.
Setelah dilakukan anamnesis lebih lanjut, orang tua pasien memberitahukan
bahwa anaknya ± 1 minggu yang lalu sempat terkena pecahan beling di telapak
kaki. Di lingkungan rumah, keluarga memelihara hewan ayam.
Riwayat Penyakit Dahulu :
– Riwayat cabut gigi
– Riwayat membersihkan gigi dengan logam : disangkal
– Riwayat luka karena trauma
beling di telapak kaki.
– Riwayat mengorek kuping dengan benda logam
– Riwayat epilepsi
– Riwayat digigit hewan
Kesan : luka di kaki berhubungan dengan penyakit sekarang (sebagai port d
entre)
Riwayat Penyakit Keluarga
– Riwayat epilepsi : disangkal
– Riwayat batuk lama
Kesan : tidak terdapat resiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan
Riwayat Sosial Ekonomi : Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh jamsostek.
Riwayat Kehamilan :
Prenatal : kontrol ke bidan dan puskesmas rutin setiap bulan sekali, TT 1x
Natal : lahir bayi laki- laki, 2900 gram, cukup bulan, di bidan, normal
Postnatal : dinnyatakan sehat
Riwayat makanan :
Asi : 0 – 1th semau anak
Sufor : 4 bln – 1,5 th sehari 1 botol
Bubur susu : 6 bln – 1 th 3x/hari @ 4cth
Nasi tim : 8 bln – 10 bln semau anak
M. keluarga : 10 bln hingga sekarang 2 – 4 x/hari
Riwayat Imunisasi :
BCG : 1 x
Hepatitis B : 3x
Polio : 5 x
DPT : 4x
Campak : 1x
Kesan : Imunisasi dasar lengkap “ibu mengaku pernah mempunnyai sertifikat
imunisasi”
Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan :
Status antropometri :
BB sekarang : 16 kg
TB sekarang : 104 cm
BB/TB :
BB/ U :
TB/U :
Kesan :
Perkembangan :
• Motorik Kasar
– Mengangkat kepala :
– Tengkurap :
– Duduk :
– Berdiri sendiri :
– Jalan :
– Melompat :
• Motorik Halus
– Tertawa :
– Memegang Benda :
– Mulai makan sendiri :
– Bermain dg ank lain :
• Bicara
– Bicara tidak jelas :
– Menirukan kata-kata :
– Mulai panggil ibu :
– Mulai bercerita :
– Menyebut nama lengkap anak :
• Sosial dan kemandirian
– Melambaikan tangan : 11 bulan
– Bermain dengan ank seusianya : 2 tahun
– Berpakaian sendiri : 3 tahun
Kesan :
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak kesakitan, compos mentis
Otot : kaku di punggung dan leher, perut
Tulang : tidak ada deformitas
Sendi : tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda
Peradangan
Punggung : Lordosis (+)
Tanda Vital :
RR :
HR :
T :
TD :
Kepala :
Wajah : risus sardonikus
Mata :
– Konjungtiva anemis : -/-
– Sklera ikterus : -/-
– Oedem palpebra : -/-
– Refleks cahaya : tidak dilakukan
– Mata cowong : -/-
– Air mata : -/-
– Perdarahan subkkonjungtiva : -/-
Hidung :
Telinga :
Mulut : trismus ½ cm, tidak sianosis, tidak hiperemis, gigi hitam,
karies (+)
Tenggorokan : sulit dinilai
Leher :
• KGB : tidak ada pembesaran
• Tiroid : tidak membesar
• Kaku otot : ada, tonus otot meningkat
Torax :
Suara Tambahan -
Pulmo : suara dasar vesiculer +/+
Suara tambahan -
Abdomen :
I : datar, menegang
Aus : BU (+) N
Per : tidak dilakukan
Pal : perut menegang
Anogenital
• Anus : dalam batas normal
• Genital : jenis kelamin laki-laki
Extremitas : superior Inverior
akral dingin : - / - - / -
sianosi : - / - - / -
CRT < 2 s : + / + + / +
Kesan pemeriksaan khusus : mulut trismus (1/2 cm), wajah risus sardonicus, perut
kaku seperti papan, punggung dan leher kaku
Status neurologis
• GCS : 4-x-6
• MS : KK(+), K(-), B1(-), B2(-), L(-)
• N. Cranial
– N. III : Pupil reguler , isokor, refleks pupil positif, d = 3/3 mm
– N. VII : Diam : simetris, gerak : sde
– N. XII : Diam dan bergerak : sde
• Motorik
KO sde sde – TO + ↑ + ↑ –RF B tdl – RP H tdl
sde sde + ↑ + ↑ T tdl T tdl
K tdl B tdl
A tdl O tdl
C tdl
• Sensorik : tdl
• Autonom : BAK (+), BAB (-)
• CV : tdl
• Kesan : peningkatan tonus otot pada ekstremitas
Pemeriksaan penunjang : dilakukan pada tanggal 17 Maret 2013
Hasil :
HEMATOLOGI EDTA (B)
Darah rutin ( WB EDTA )
Lekosit : N 11.49
Eritrosit : H 5,75
Hb : N 12,30
Ht : N 37,40
MCV : L 65,00
MCH : L 21,40
MCHC : N 32,90
Trombosit : N 433
RDW : H 15,90
Diff Count
Eosinofil Absolute : L 0,00
Basofil Absolute : N 0,05
Netrofil Absolute : H 9,44
Limosit Absolute : N 1,20
Monosit Absolute : N 0,8
Eosinofil : L 0,00
Basofil : N 0,40
Neutrofil : H 82,80
Limfosit : L 10,40
Mmonosit : H 7,00
WIDAL ( serum/ plasma )
S. Typhi O : 1/320
S. Typhi H : 1/160
Daftar Abnormalitas :
Anamnesa
1. Kejang, 1x, selama ± 5 menit, kejang tidak disertai demam, ketika kejang anak
sadar, sebelum dan sesudah kejang anak juga sadar
2. Kejang kembali, 1x, seperti sebelumnya, kejang berlangsung ± selama 5 menit.
Saat kejang, hanya diselimuti
3. BAB (-) 2 hari 4. Nyeri perut (+)5. Orang tua pasien memberitahukan bahwa anaknya ± 1 minggu yang lalu sempat
terkena pecahan beling di telapak kaki. Di lingkungan rumah.
6. Keluarga memelihara hewan ayam.
Pemeriksaan Fisik
7.