Ilmu Kesehatan Mata FK UNISMUHLAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama : Ny. HUmur : 60 tahunJenis Kelamin : perempuanSuku Bangsa : BugisAgama : IslamAlamat : JL. veteranPekerjaan : Petani

II. ANAMNESISKeluhan utama :Selaput putih pada kedua mataAnamnesis Terpimpin: Dialami sejak 1 tahun yang lalu, dirasakan muncul perlahan-lahan . Awalnya mata berwarna kemerahan (+) sejak setahun yg lalu, perih (+), gatal (-), rasa mengganjal (+), rasa berpasir (-), mata berair (+), kotoran mata yang berlebihan (-), penglihatan menurun (+), terasa panas (-) dan silau (+) pada saat ada cahaya terang atau sinar matahari. Riwayat penggunaan kacamata (-), riwayat benda asing masuk mata (-), riwayat Hipertensi (-), riwayat diabetes melitus (+) , riwayat sering terpapar sinar matahari karena pekerjaan (+), riwayat keluhan yang sama dengan keluarga (-).

III. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGIA. InspeksiODOS

PalpebraEdema (-)Edema (-)

SiliaSekret (-)Sekret (-)

Apparatus LakrimalisLakrimasi (+)Lakrimasi (+)

KonjungtivaHiperemis (+) tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal, dengan apeks mencapai pupil

Hiperemis (+) tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal dan temporal, dengan apeks mencapai pupil

Bola MataNormalNormal

Mekanisme Muskular ODS OD OSKe segala arah

Ke segala arah

KorneaJernihJernih

Bilik Mata DepanKesan NormalKesan Normal

IrisCoklat, kripte (+)Coklat, kripte (+)

PupilBulat, Sentral, Bulat, Sentral,

Lensajernihjernih

B. PalpasiPemeriksaanODOS

Tensi OkulerTnTn

Nyeri Tekan(-)(-)

Massa Tumor(-)(-)

Glandula PreAurikulerTidak Ada PembesaranTidak Ada Pembesaran

C. TonometriTidak dilakukan pemeriksaan D. VisusVOD : 6/12 PH 6/12VOS : 6/9,6 PH 6/9,6E. Campus visual: Tidak dilakukan pemeriksaanF. Color sense: Tidak dilakukan pemeriksaanG. Light sense: Tidak dilakukan pemeriksaanH. Penyinaran optikODOS

KonjungtivaHiperemis (+) tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal dengan apeks mencapai pupilHiperemis (+) tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal dan temporal, dengan apeks mencapai pupil

KorneaJernihJernih

Bilik Mata DepanKesan NormalKesan Normal

IrisCoklat, Kripte (+)Coklat, Kripte (+)

PupilBulat, Sentral, RC (+)Bulat, Sentral, RC (+)

Lensajernihjernih

I. Diafanoskopi: Tidak dilakukan pemeriksaanJ. Oftalmoskopi: Tidak dilakukan pemeriksaanK. Slit lamp SLOD : konjungtiva bulbi hiperemis (+) tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal dengan apeks mencapai pupil, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih. SLOS : konjuntiva bulbi hiperemis (+) tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal dan temporal dengan apeks mencapai pupil BMD kesan normal, iris coklat kripte (+), pupil bulat sentral RC (+), lensa jernih.

OD OSL. RESUMESeorang perempuan berumur 60 tahun, datang ke BKMM dengan keluhan terdapat selaput pada kedua mata, dialami sejak 1 tahun yang lalu, dirasakan muncul perlahan-lahan. Awalnya mata berwarna kemerahan (+) sejak setahun yg lalu, perih (+),rasa mengganjal (+),mata berair (+),penglihatan menurun (+),dan silau (+) pada saat ada cahaya terang atau sinar matahari. Riwayat diabetes melitus (+) , riwayat sering terpapar sinar matahari karena pekerjaan (+). Dari pemeriksaan oftalmologi pada inspeksi OD : konjungtiva bulbi hiperemis (+) tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal dengan apeks mencapai pupil, OS : konjungtiva bulbi hiperemis (+) tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal dan temporal, dengan apeks mencapai pupil. VOD: 6/12 PH 6/12 , VOS: 6/9,6 PH 6/9,6. Dari penyinaran optik OD : konjungtiva bulbi hiperemis (+), tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal dengan apeks mencapai pupil, OS : konjungtiva bulbi hiperemis (+) tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal dan temporal, dengan apeks mencapai pupil. SLOD : konjungtiva bulbi hiperemis (+) tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal dengan apeks mencapai pupil, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih. SLOS : konjuntiva bulbi hiperemis (+) tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal dan temporal dengan apeks mencapai pupil BMD kesan normal, iris coklat kripte (+), pupil bulat sentral RC (+), lensa jernih.M. DIAGNOSISODS Pterigium Stadium III

N. TERAPIC. Hyalub 6x1 gtt ODS

O. ANJURANODS Eksisi pterigium + graft konjungtiva

P. DISKUSIDari hasil anamnesis pada pasien ini, ditemukan keluhan utama adanya selaput putih pada kedua mata kanan dan kiri yang dialami sejak + 1 tahun terakhir yang disebabkan tumbuhnya selaput yang awalnya mata berwarna kemerahan (+). Rasa perih (+), kadang-kadang mata merah (+), air mata berlebihan (+), rasa mengganjal (+). Riwayat sering terpapar sinar matahari (+), Penglihatan menurun (+), silau (+) pada saat cahaya terang atau sinar matahari. Pada pemeriksaan oftalmologi VODS : 6/9,6 PH 6/9,6, 6/19 PH 6/19, TODS : Tn. SLOD : konjungtiva bulbi hiperemis (+) tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal dengan apeks mencapai pupil, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih. SLOS : konjuntiva bulbi hiperemis (+) tampak selaput bentuk segitiga di daerah nasal dan temporal dengan apeks mencapai pupil BMD kesan normal, iris coklat kripte (+), pupil bulat sentral RC (+), lensa jernih.Berdasarkan hasil anamnesis dan hasil pemeriksaan oftalmologi tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien menderita ODS Pterigium Stadium III.Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskuler konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif, berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke kornea dengan puncak segitiga di kornea. Timbunan atau benjolan ini membuat penderitanya agak kurang nyaman karena biasanya akan berkembang dan semakin membesar ke daerah kornea. Pterigium umumnya asimptomatis atau akan memberikan keluhan berupa mata berair dan tampak merah serta mungkin menimbulkan astigmat akibat adanya perubahan bentuk kornea akibat adanya mekanisme penarikan oleh pterigium serta terdapat pendataran dari pada meridian horizontal pada kornea. Sinar ultraviolet terutama sinar UVB beserta polutannya merupakan pencetus terjadinya inflamasi kronik sebagai penyebab pertumbuhan jaringan pterigium, selain itu kekeringan okular dan polusi lingkungan dapat berperan serta dalam progresivitas pterigium dan rekurensinya. Prinsip penanganan pterigium dibagi 2, yaitu cukup dengan pemberian obat-obatan jika pterigium masih derajat 1 dan 2, sedangkan tindakan bedah dilakukan pada pterigium yang melebihi derajat 2. Tindakan bedah juga dipertimbangkan pada pterigium derajat 1 dan 2 yang telah mengalami gangguan penglihatan. Lindungi mata dengan pterigium dari sinar matahari, debu dan udara kering dengan kacamata pelindung. Bila terdapat tanda radang berikan air mata buatan dan bila perlu dapat diberi steroid. Pemakaian air mata artifisial ini diperlukan untuk membasahi permukaan okular dan untuk mengisi kerusakan pada lapisan air mata.Umumnya pterigium bertumbuh secara perlahan dan jarang sekali menyebabkan kerusakan yang bermakna, karena itu prognosis adalah baik.

PENDAHULUAN

Berdasarkan American Academy of Ophthalmology, (Pterygium berasal dari bahasa Yunani yang berarti sayap kecil) adalah berbentuk sayap, vaskuler, daging tumbuh yang berasal dari konjungtiva dan dapat bertumbuh hingga limbus. Pterygium umum terjadi di masyarakat dan menimbulkan kecacatan, dengan gangguan pada penglihatan dan mata itu sendiri. Karena pada awalnya pterygium sering tidak bergejala, telah dilakukan penelitian mengenai sejarah dan pengobatan, dan kebanyakan ahli mata menganggap ini adalah masalah sepele, hingga lesi mengganggu axis visual. 1Pterigium pertama kali ditemukan oleh Susruta (India) dokter ahli bedah mata pertama di dunia 1000 tahun sebelum masehi dan dilaporkan dua kali lebih banyak terjadi pada pria dibanding wanita. Sedangkan menurut usia, pterigium muncul pada usia 20 tahun. Prevalensi tertinggi pada pasien di atas 40 tahun, di mana pasien usia 20-40 tahun dilaporkan merupakan insiden tertinggi terjadinya pterigium. Hingga saat ini etiologi dari penyakit ini masih belum jelas, namun diperkirakan pterigium disebabkan oleh karena seringnya terpajan sinar matahari dan radiasi ultraviolet serta iritasi dari debu, pasir, area dengan angin kencang. UV-B yang bersifat mutagen terhadap gen P53 yang berfungsi sebagai tumor suppressor gene pada stem sel di basal limbus.1,2,3 Pterigium dapat bervariasi bentuknya dari yang kecil, lesi atrofi sampai lesi fibrovaskular besar yang tumbuh agresif dan cepat yang dapat merusak topografi kornea, dan yang selanjutnya, mengaburkan bagian tengah optik kornea. Bentuknya menyerupai daging berbentuk segitiga, dan umumnya bilateral di sisi nasal. Gejala yang dialami pasien seperti merasakan sensasi benda asing, nyeri, lakrimasi dan penglihatan kabur. Jika pterigium membesar dan meluas sampai ke daerah pupil, lesi harus diangkat secarabedah bersama sebagian kecil kornea superfisial di luar daerah perluasannya. Kombinasi autograft konjungtiva dan eksisi lesi terbukti mengurangi resiko kekambuhan.3-6

PEMBAHASAN

2.1 AnatomiAnatomi KonjungtivaKonjungtiva adalah membran mukosa tembus cahaya yang melapisi permukaan aspek posterior dari kelopak mata dan anterior bola mata. Nama konjungtiva (conjoin: bergabung) diberikan kepada membran mukosa ini karena fakta bahwa ia menghubungkan bola mata dengan kelopak mata. Membentang dari pinggir kelopak mata ke limbus, dan membungkus ruang kompleks yang disebut sakus konjungtiva yang terbuka di depan fissura palpebral.5,6,7Konjungtiva dapat dibagi menjadi 3 bagian: Konjungtiva palpebralis. Bagian ini melapisi permukaan dalam kelopak mata dan melekat kuat pada tarsus. Konjungtiva palpebralis terbagi 3 yakni konjungtiva marginal, tarsal, orbital. Konjungtiva marginal membentang dari tepi kelopak mata sekitar 2 mm pada bagian belakang kelopak sampai ke alur dangkal, yakni sulkus subtarsalis. Bagian ini sebenarnya zona transisi antara kulit dan konjungtiva lebih tepatnya. Konjungtiva tarsal tipis, transparan dan banyak mengandung vaskular. Bagian ini melekat kuat pada seluruh tarsal kelopak mata atas. Pada kelopak mata bawah, hanya melekat pada setengah bagian tarsal. Konjungtiva orbital terletak longgar antara tarsal dan forniks.Konjungtiva bulbaris. Melekat longgar pada sclera dan melekat lebih erat pada limbus kornea. Di sana epitel konjungtiva bergabung dangan epitel kornea. Bagian ini dipisahkan dari sklera anterior oleh jaringan episcleral dan kapsul Tenon. Terdapat sebuah dataran tinggi 3-mm dari konjungtiva bulbaris sekitar kornea disebut konjungtiva limbal.Konjungtiva fornix, merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. Lain halnya dengan konjungtiva palpebra yang melekat erat pada struktur sekitarnya, konjungtiva fornix ini melekat secara longgar dengan struktur di bawahnya yaitu fasia muskulus levator palpebra superior serta muskulus rektus. Karena perlekatannya bersifat longgar, maka konjungtiva fornix dapat bergerak bebas bersama bola mata ketika otot-otot tersebut berkontraksi.

Gambar 1. Konjungtiva terdiri dari konjungtiva bulbaris, konjungtiva forniks, konjungtiva palpebralis.

Secara histologis, konjungtiva terdiri dari tiga lapisan yaitu epitel, lapisan adenoid, dan lapisan fibrosa.5,6,71. Epitel. Lapisan sel epitel di konjungtiva bervariasi pada masing-masing daerah dan dalam bagian-bagian sebagai berikut: Konjungtiva marginal memiliki 5 lapis epitel sel gepeng bertingkat. Konjungtiva tarsal memiliki 2 lapis epitel: lapisan superficial terdiri dari sel-sel silinder dan lapisan dalam terdiri dari sel-sel datar. Konjungtiva forniks dan bulbaris memiliki 3 lapis epitel: lapisan superfisial terdiri dari sel silindris, lapisan tengah terdiri dari sel polyhedral dan lapisan dalam terdiri dari sel kubus. Limbal konjungtiva memiliki lagi lapisan yang banyak (5 sampai 6 lapis) epitel berlapis gepeng.2. Lapisan adenoid. Lapisan ini disebut juga lapisan limfoid dan terdiri dari retikulum jaringan ikat halus dengan jerat di mana terdapat limfosit. Lapisan ini paling pesat perkembangannya di forniks. Lapisan ini tidak di temukan ketika bayi lahir tapi akan berkembang setelah 3-4 bulan awal kehidupan. Hal ini menjelaskan bahwa peradangan konjungtiva pada bayi tidak menghasilkan reaksi folikuler.3. Lapisan fibrosa. Lapisan ini terdiri dari serat kolagen dan serat elastis. Lapisan ini lebih tebal dari lapisan adenoid, kecuali di daerah konjungtiva tarsal, di mana lapisan ini sangat tipis. Lapisan ini mengandung pembuluh dan saraf dari konjungtiva. Lapisan ini bersatu dengan mendasari kapsul Tenon di daerah konjungtiva bulbar.

Konjungtiva berisi dua jenis kelenjar, yakni kelenjar sekresi musin dan kelenjar lakrimalis aksesoris. Kelenjar ini terdiri dari sel goblet (kelenjar uniseluler yang terletak di dalam epitel), Crypts of Henle (terdapat di konjungtiva tarsal) dan kelenjar Manz (ditemukan dalam konjungtiva limbal). Kelenjar-kelenjar ini mensekresi mucus yang penting untuk membasahi kornea dan konjungtiva. Kelenjar lakrimalis aksesoris terdiri dari: Kelenjar Krause (terdapat pada jaringan ikat subconjunctival forniks, sekitar 42 buah di atas forniks dan 8 buah di bawah forniks) dan kelenjar Wolfring (terdapat di sepanjang batas atas tarsus superior dan sepanjang batas bawah tarsus inferior).Plica semilunaris merupakan lipatan seperti bulan sabit berwarna merah muda dari konjungtiva yang terdapat di kantus medial. Batas bebas lateralnya berbentuk cekung. Karunkula adalah massa kecil, oval, merah muda, terletak di canthus bagian dalam. Pada kenyataannya, massa ini merupakan potongan modifikasi kulit dan ditutupi dengan epitel gepeng bertingkat dan berisi kelenjar keringat, kelenjar sebasea dan folikel rambut.

Gambar 2. Vaskularisasi Konjungtiva Arteri yang memperdarahi konjungtiva berasal dari tiga sumber yakni arkade arteri perifer palpebra, arkade arteri marginal kelopak mata, dan arteri ciliaris anterior (Gambar. 2). Konjungtiva palpebralis dan forniks diperdarahi oleh cabang-cabang dari arkade arteri perifer dan marginal palpebra. Konjungtiva bulbar diperdarahi oleh dua set pembuluh darah yaitu: arteri konjungtiva posterior yang merupakan cabang dari arteri kelopak mata, dan arteri konjungtiva anterior yang merupakan cabang dari arteri ciliaris anterior. Cabang terminal arteri konjungtiva posterior membentuk anastomosis dengan arteri konjungtiva anterior dan membentuk arkade pericorneal. Vena konjungtiva bermuara ke dalam vena pleksus kelopak mata dan beberapa mengelilingi kornea dan bermuara ke vena ciliaris anterior. Sistem limfatik konjungtiva tersusun dalam dua lapisan, yakni superficial dan profunda. Sistem ini dari sisi lateral bermuara ke limfonodus preaurikuler dan sisi medial bermuara ke limfonodus submandibular. Limbus kornea pada konjungtiva dipersarafi oleh cabang-cabang dari nervus siliaris panjang yang mempersarafi kornea. Sisa konjungtiva dipersarafi oleh cabang dari lakrimal, infratrochlear, supratrochlear, supraorbital dan nervus frontal.5,6,7

2.2 Pterigium2.2.1 DefinisiPterigium merupakan kelainan yang paling sering terjadi pada mata yang patogenesisnya masih belum jelas. Menurut American Academy of Ophthalmology, pterigium (berasal dari bahasa Yunani yaitu Pterygos yang artinya sayap) adalah poliferasi jaringan subkonjungtiva berupa granulasi fibrovaskular dari (sebelah) nasal konjungtiva bulbar yang berkembang menuju kornea hingga akhirnya menutupi permukaan kornea. Pterigium pertama kali ditemukan oleh Susruta (India) dokter ahli bedah mata pertama di dunia 1000 tahun sebelum masehi. Pterigium dapat bervariasi bentuknya dari yang kecil, lesi atrofi sampai lesi fibrovaskular besar yang tumbuh agresif dan cepat yang dapat merusak topografi kornea, dan yang selanjutnya, mengaburkan bagian tengah optik kornea.1-4 Dulu penyakit ini dianggap sebagai suatu kondisi degeneratif, pterigium juga menampilkan ciri-ciri seperti tumor, seperti kecenderungan untuk menginvasi jaringan normal dan tingkat rekurensi yang tinggi setelah reseksi, dan dapat hidup berdampingan dengan lesi premalignan sekunder.8 Banyak literatur melaporkan faktor-faktor etiologi berikut yang mungkin menjadi penyebab terjadinya pterigium: radiasi ultraviolet (UV), radang mata kronis, efek toksik zat kimia. Baru-baru ini, beberapa virus juga memiliki kemungkinan sebagai salah satu faktor etiologi. Sedangkan sumber lain mengatakan pterigium ditandai dengan proliferasi berlebihan fibrovaskular pada permukaan mata dan diduga disebabkan oleh paparan sinar meningkat, debu, kekeringan, panas dan angin.1,3,6,8,92.2.2 Epidemiologi Dan Insidens Pterigium merupakan kelainan mata yang umum di banyak bagiandunia, dengan prevalensi yang dilaporkan berkisar antara 0,3% - 29%. Studi epidemiologis menemukan adanya asosiasi terhadap paparan sinar matahari yang kronis, dengan meningkatnya prevalensi geografis 'sabuk pterigium' dalam garis peri-khatulistiwa 37o lintang utara dan selatan khatulistiwa. Pada populasi yang terkena, pertumbuhan pterigium telah terlihat pada remaja muda dan banyak terjadi di masyarakat di padang pasir. Pterigium terlihat hampir dua kali lebih sering pada laki-laki daripada wanita.1,9,10Sebuah studi epidemiologis oleh Gazzard dkk melaporkan orang berkulit hitam (usia 40-84 tahun) di Barbados, yang terletak di daerah tropis 13 utara khatulistiwa, memiliki tingkat prevalensi yang sangat tinggi (23,4%) sedangkan tingkat prevalensi orang kulit putih di perkotaan (usia 40-101 tahun) Melbourne, Australia kurang dari (1,2%). Prevalensi pterigium orang kulit putih lebih dari 40 tahun di pedesaan Australia (6,7%), dan di perkotaan orang Cina Singapura yang lebih dari 40 memiliki tingkat prevalensi (6.9%). Penelitian ini juga melaporkan orang Indonesia lebih dari 40 tahun, tingkat prevalensinya di Sumatera (16,8%) yakni lebih tinggi daripada semua ras lainnya yang telah dipelajari sebelumnya, kecuali dengan penduduk kulit hitam dari Barbados.11Secara umum studi lain tentang pterigium, prevalensi pterigium di Sumatera meningkat seiring bertambahnya usia. Hal yang berbeda dengan beberapa studi dimana pterigium ditemukan lebih banyak pada laki-laki.11Keberhasilan penanganan pterigium adalah tantangan untuk dokter mata karena tingkat kekambuhan yang tinggi (2,1% menjadi 87%). Tingkat kekambuhan tinggi dan komplikasi penglihatan yang mengancam pada teknik bedah yang berbeda memprovokasi para spesialis mata untuk mencari modalitas baru dan pengobatan yang lebih aman.Pterigium bisa menyebabkan perubahan yang sangat berarti dalam fungsi visual ataupenglihatan pada kasus yang kronis. Mata bisa menjadi inflamasi sehingga menyebabkan iritasi okuler dan mata merah.1,7,12Berdasarkan beberapa faktor diantaranya :121. Jenis Kelamin Pterigium dilaporkan bisa terjadi pada golongan laki-laki dua kali lebih banyak dibandingkan wanita.2. UmurJarang sekali orang menderita pterigium umurnya di bawah 20 tahun. Untuk pasien umurnya diatas 40 tahun mempunyai prevalensi yang tertinggi, sedangkan pasien yang berumur 20-40 tahun dilaporkan mempunyai insidensi pterigium yang paling tinggi.

2.2.3 EtiologiEtiologi pterigium sepenuhnya belum diketahui. Tetapi penyakit ini lebih sering pada orang tinggal di iklim panas. Oleh karena itu, anggapan yang paling mungkin adalah pengaruh efek berkepanjangan faktor lingkungan seperti terpapar sinar matahari (sinar ultraviolet), panas, angin tinggi dan debu. Baru-baru ini, beberapa virus juga memiliki kemungkinan sebagai faktor etiologi.1,2,10,13Efek merusak dari sinar UV menyebabkan penurunan sel induk limbal pada kornea, yakni menyebabkan terjadinya insufisiensi limbal. Hal ini mengaktifkan faktor pertumbuhan jaringan yang menginduksi angiogenesis dan proliferasi sel.2 Radiasi cahaya UV tipe B menjadi faktor lingkungan yang paling signifikan dalam patogenesis pterigium. Penelitian terbaru telah melaporkan bahwa gen p53 dan human papilloma virus dapat juga terlibat dalam patogenesis pterigium.1,2,10

2.2.4 Patofisiologi Insidens pterigium meningkat pada orang dan populasi yang terus menerus terpapar radiasi matahari yang berlebihan. Dalam hal ini sinar UV memainkan bagian yang penting dalam patogenesis penyakit ini. Sinar UV memulai rantai peristiwa terjadinya pterigium pada level intraselular dan ekstraselular yang melibatkan DNA, RNA, dan komposisi matriks ekstraselular.14Konjungtiva bulbi selalu berhubungan dengan dunia luar. Kontak dengan ultraviolet, debu, kekeringan mengakibatkan terjadinya penebalan dan pertumbuhan konjungtiva bulbi yang menjalar ke kornea. Pterigium ini biasanya bilateral, karena kedua mata mempunyai kemungkinan yang sama untuk kontak dengan sinar ultraviolet, debu dan kekeringan. Semua kotoran pada konjungtiva akan menuju ke bagian nasal, kemudian melalui pungtum lakrimalis dialirkan ke meatus nasi inferior.1-9,14Terdapat banyak perdebatan mengenai etiologi atau penyebab pterigium. Disebutkan bahwa radiasi sinar ultra violet B sebagai salah satu penyebabnya. Sinar UV B Merupakan sinar yang dapat menyebabkan mutasi pada gen suppressor tumor p53 pada sel-sel benih embrional di basal limbus kornea. Tanpa adanya apoptosis (program kematian sel), perubahan pertumbuhan faktor Beta akan menjadi berlebihan dan menyebabkan pengaturan berlebihan pula pada sistem kolagenase, migrasi seluler dan angiotenesis, perubahan patologis termaksud juga degenerasi elastoid kolagen dan timbulnya jaringan fibrovesikuler, seringkali disertai dengan inflamasi. Lapisan epitel dapat saja normal, menebal atau menipis dan biasanya menunjukkan dysplasia.1,5,8,11,13,15Daerah nasal konjungtiva juga relatif mendapat sinar ultraviolet yang lebih banyakdibandingkan dengan bagian konjungtiva yang lain, karena di samping kontak langsung, bagian nasal konjungtiva juga mendapat sinar ultra violet secara tidak langsung akibat pantulan dari hidung, karena itu pada bagian nasal konjungtiva lebih sering didapatkan pterigium dibandingkan dengan bagian temporal.1,5,13,15Beberapa studi meyebutkan bahwa alasan mengapa pterigium seringkali muncul di daerah nasal berasal dari peran patogenetik cahaya matahari. Cahaya matahari diteruskan ke dalam limbus sklerokorneal setelah dipantulkan oleh dinding nasal lateral, di mana konjungtiva bulbar di daerah nasal inilah yang lebih sering terpapar sinar matahari. Mengingat juga, bulu mata di dekat nasal jauh lebih pendek dibanding bulu mata di daerah temporal.1,15Efek dari sinar UV dikatakan mampu mengaktifkan radikal bebas, termasuk laktoferin. Stress oksidatif yang timbul berpotensi untuk mengganggu regulasi p53. Akibatnya juga, gangguan tersebut dapat berefek pada ekspresi beberapa jenis sitokin dalam sel, seperti reseptor faktor pertumbuhan. Adanya perubahan ekspresi sel-sel sitokin ini telah dievaluasi oleh beberapa studi menggunakan berbagai macam teknik pemeriksaan imunihistokimia dan ELISA. Sinar UV dapat menginduksi sitokin seperti interleukin-1 (IL-1) bersama dengan tumor necrosis factor (TNF-) membantu keratosit korneal beradaptasi memperbaiki fenotip. IL-6 berfungsi dalam migrasi sel epitel melalui reseptor integrin dan IL-8 melakukan aktivitas mitogenik dan angiogenetik. Faktor pertumbuhan yang berperan dalam pterigium antara lain ialah epidermal growth factor (EGF) dan EGF heparin-binding (HB-EGF), vascular endothelial growth factor (VEGF), basic fibroblast growth factor (bFGF), platelet-derived growth factor (PDGF), transforming growth factor- (TGF-) and insulin-like growth factor binding proteins (IGF-BP).13 Peran VEGF sangat penting dalam proses angiogenesis. Diproduksi oleh fibroblast korneal saat terjadi inflamasi atau adanya stimulus yang dianggap berbahaya bagi mata, termasuk UVR. VEGF telah dideteksi bertanggung jawab terhadap pertumbuhan terus-menerus epitel pterigium, dibandingkan dengan konjungtiva normal melalui studi imunohistokimia. Hasilnya dapat dilihat menggunakan RT-PCR assay.13,15Patofisiologi pterigium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan proliferasi fibrovaskular, dengan permukaan yang menutupi epithelium. Histopatologi kolagen abnormalpada daerah degenerasi elastotik menunjukkan basofilia bila dicat dengan hematoksin dan eosin. Jaringan ini juga bisa dicat dengan cat untuk jaringan elastik akan tetapi bukan jaringan elastik yang sebenarnya, oleh karena jaringan ini tidak bisa dihancurkan oleh elastase.13,152.2.5 KlasifikasiPterigium dapat dibagi ke dalam beberapa klasifikasi berdasarkan tipe, stadium, progresifitasnya dan berdasarkan terlihatnya pembuluh darah episklera, yaitu: 15Berdasarkan tepinya pterigium dibagi atas tiga: Tipe IPterigium kecil, dimana lesi hanya terbatas pada limbus atau menginvasi kornea pada tepinya saja. Lesi meluas 4mm dan mengganggu aksis visual. Lesi yang luas khususnya pada kasus rekuren dapat berhubungan dengan fibrosis subkonjungtiva yang meluas ke forniks dan biasanya menyebabkan gangguan pergerakan bola mata serta kebutaan.

Berdasarkan stadium pterigium dibagi ke dalam 4 stadium yaitu:11 Stadium I : jika pterigium hanya terbatas pada limbus kornea Stadium II : jika pterigium sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil, tidak lebih dari 2 mm melewati kornea. Stadium III : jika pterigium sudah melebihi stadium II tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (diameter pupil sekitar 3-4 mm). Stadium IV : jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.

Gbr . Pterigum stadium I. Gbr. Pterigium stadium II.

Gbr. Pterigium stadium III.

Berdasarkan terlihatnya pembuluh darah episklera di pterigium dan harus diperiksa dengan slitlamp pterigium dibagi 3, yaitu:8 T1 (atrofi): pembuluh darah episkleral jelas terlihat. T2 (intermediet): pembuluh darah episkleral sebagian terlihat. T3 (fleshy,opaque): pembuluh darah seluruhnya tidak terlihat.

2.2.6 Gambaran KlinisPterigium lebih sering terjadi pada pria tua yang melakukan pekerjaan di luar rumah. Pterigium mungkin terjadi unilateral atau bilateral. Penyakit ini muncul sebagai lipatan segitiga konjungtiva yang mencapai kornea, biasanya di sisi nasal. tetapi juga dapat terjadi di sisi temporal. Deposisi besi kadang-kadang terlihat pada epitel kornea anterior disebut Stockers line. Pterigium terdiri dari tiga bagian yaitu cup, head dan body.Pterigium adalah kondisi asimtomatik pada tahap awal, kecuali pada intoleransi kosmetik. Pterigium hanya akan bergejala ketika bagian kepalanya menginvasi bagian tengah kornea dan aksis visual. Kekuatan tarikan yang terjadi pada kornea dapat menyebabkan astigmatisme kornea. Pterigium lanjut yang menyebabkan skar pada jaringan konjungtiva juga dapat secara perlahan-lahan mengganggu motilitas okular, pasien kemudian akan mengalami penglihatan ganda atau diplopia.15,16

Gambar 11. (A) Cap: Biasanya datar, terdiri atas zona abu-abu pada kornea yang kebanyakan terdiri atas fibroblast, menginvasi dan menghancurkan lapisan bowman pada kornea. (B) Head: Setelah cap, lapisan vaskuler tipis yang menginvasi kornea. (C) Badan: Bagian yang mobile dan lembut, area yang vesikuler pada konjunctiva bulbi, area paling ujung

2.2.7 DiagnosisAnamnesis Pasien dengan pterigium datang dengan berbagai keluhan, mulai dari tanpa gejala sampai dengan gejala kemerahan yang signifikan, pembengkakan, gatal, iritasi, dan penglihatan kabur berhubungan dengan elevasi lesi dari konjungtiva dan dekat kornea pada satu atau kedua mata.1,3,15Pterigium adalah kondisi asimtomatik pada tahap awal, kecuali pada intoleransi kosmetik. Pterigium hanya akan bergejala ketika bagian kepalanya menginvasi bagian tengah kornea dan aksis visual. Kekuatan tarikan yang terjadi pada kornea dapat menyebabkan astigmatisme kornea. Pterigium lanjut yang menyebabkan skar pada jaringan konjungtiva juga dapat secara perlahan-lahan mengganggu motilitas okular, pasien kemudian akan mengalami penglihatan ganda atau diplopia.1,3,15

Pemeriksaan fisikSuatu pterigium dapat tampak sebagai salah satu dari berbagai perubahan fibrovaskular pada permukaan konjungtiva dan kornea. Pterigium paling sering ditemukan pada konjungtiva nasal dan berekstensi ke kornea nasal, tetapi dapat pula ditemukan pterigium pada daerah temporal, serta di lokasi lainnya.1,3,15

2.2.8 Diagnosis BandingPterigium harus dibedakan dari pseudopterigium. Pseudopterigiumadalah lipatan konjungtiva bulbar yang melekat pada kornea. Hal ini terbentuk karena adhesi dari konjungtiva bulbar dengan ulkus kornea marjinal. Hal ini biasanya terjadi pada luka bakar akibat zat kimia pada mata.6,10,13a) PinguekulaPenebalan terbatas pada konjungtiva bulbi, berbentuk nodul yang berwarna kekuningan pada konjungtiva bulbi di daerah nasal atau temporal limbus. Tampak seperti penumpukan lemak bisa karena iritasi ataupun karena kualitas air mata yang kurang baik. Pada umumnya tidak diperlukan terapi tetapi pada kasus tertentu dapat diberikan steroid topikal.5,13

Gambar 9. Pingueculum (panah abu-abu) merupakan lesi di limbus sklerokorneal yang berbeda dengan pterigium, di mana tidak tumbuh mencapai permukaan kornea.13

b) PseudopterigiumPterigium umumnya didiagnosis banding dengan pseudopterigium yang merupakan suatu reaksi dari konjungtiva oleh karena ulkus kornea. Pada pengecekan dengan sonde, sonde dapat masuk di antara konjungtiva dan kornea. Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat akibat ulkus. Sering terjadi saat proses penyembuhan dari ulkus kornea, dimana konjungtiva tertarik dan menutupi kornea. Pseudopterigium dapat ditemukan dimana saja bukan hanya pada fissura palpebra seperti halnya pada pterigium. Pada pseudopterigium juga dapat diselipkan sonde di bawahnya sedangkan pada pterigium tidak. Pada pseudopterigium melalui anamnesa selalu didapatkan riwayat adanya kelainan kornea sebelumnya, seperti ulkus kornea. Selain pseudopterigium, pterigium dapat pula didiagnosis banding dengan pannus dan kista dermoid.13

Gambar 10. Pseudopterigium yang tumbuh dari kuadran inferior nasal konjunciva bulbar yang diikuti luka bakar asam lokal13

PterigiumPseudopterigiumPinguekulum

SebabProses degeneratifReaksi tubuh penyembuhan dari luka bakar, GO, difteri,dll.Iritasi atau kualitas higienitas air yang kurang.

Lokasi LesiSelalu di fissure palpebraSembarang lokasiSembarang lokasi

Tes SondaseNegatifPositif-

ProgresifProgresif / stationerStationerTidak

UsiaDewasaAnak-anakDewasa dan anak-anak

Riwayat PenyakitUlkus kornea (-)Ulkus kornea (+)-

2.2.9 PenatalaksanaanPasien dengan pterigium dapat hanya diobervasi kecuali lesi menunjukkan pertumbuhan menuju pusat kornea atau pasien menunjukkan gejala kemerahan yang signifikan, ketidaknyamanan, atau perubahan dalam fungsi visual.13,15

Terapi KonservatifPengobatan konservatif pada pterigium terdiri dari topical lubricating drops atau air mata buatan (misalnya, refresh tears, gen teal drops), serta sesekali penggunaan jangka pendek tetes mata kortikosteroid topikal anti-inflamasi (misalnya, Pred Forte 1%) bila gejala lebih intens. Selain itu, penggunaan kacamata anti-UV disarankan untuk mengurangi paparan radiasi ultraviolet lebih lanjut.13,15

Terapi pembedahanBedah eksisi adalah satu-satunya pengobatan yang memuaskan, yang dapat diindikasikan untuk, menurut Ziegler : Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bola mata Berkembang progresif Mendahului suatu operasi intraokuler KosmetikSedangkan menurut Guilermo Pico : Progresif, resiko rekurensi > luas Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bola mata Masalah kosmetik Di depan apeks pterigium terdapat Grey Zone Pada pterigium dan kornea sekitarnya ada nodul pungtat Terjadi kongesti (klinis) secara periodik Tujuan utama pembedahan adalah untuk sepenuhnya mengeluarkan pterigium dan untuk mencegah terjadinya rekurensi.Berbagai teknik bedah yang digunakan saat ini untuk pengelolaan pterigium.15,16

Gambar 12. Teknik Operasi Pterigium

1. Bare sclera : tidak ada jahitan, bertujuan untuk menyatukan kembali konjungtiva dengan permukaan sklera di depan insersio tendon rektus, menyisakan area sklera yang terkena. (teknik ini sudah tidak dapat diterima karena tingginya tingkat rekurensi pasca pembedahan yang dapat mencapai 40-75% dan hal ini tidak direkomendasikan).2. Simple closure: menyatukan langsung sisi konjungtiva yang terbuka, dimana teknik ini dilakukan bila luka pada konjungtiva relatif kecil.3. Sliding flap : dibuat insisi berbentuk huruf L disekitar luka bekas eksisi untuk memungkinkan dilakukannya penempatan flap.4. Rotational flap: dibuat insisi berbentuk huruf U disekitar luka bekas eksisi untuk membentuk seperti lidah pada konjungtiva yang kemudian diletakkan pada bekas eksisi.5. Conjungtival graft: suatu free graft yang biasanya diambil dari konjungtiva bulbi bagian superior, dieksisi sesuai dengan ukuran luka kemudian dipindahkan dan dijahit atau difiksasi dengan bahan perekat jaringan. (misalnya Tisseel VH, Baxter Healthcare, Dearfield, Illionis).

Rekurensi pada pterigium setelah dilakukan bedah eksisi menjadi masalah yakni sekitar 30-50%. Eksisi Pterigium sering dikombinasikan dengan berbagai langkah-langkah tambahan untuk mencegah rekurensi penyakit. Hal ini mungkin secara luas diklasifikasikan sebagai metode medis adjuvan atau tambahan, beta-iradiasi, dan metode pembedahan.10,13,16

Terapi adjuvant Intraoperatif dan pasca operasi mitomycin C tetap paling sering digunakan sebagai terapi tambahan medis untuk pencegahan rekurensi pterigium. Beberapa alternatif medis lainnya, seperti 5-fluorouracil dan daunorubisin, juga telah dicoba.Terapi mitomycin C telah terbukti efektif dalam mencegah kekambuhan pterigium primer dan untuk pterigium berulang. Tingkat kekambuhan yang berhubungan dengan terapi mitomycin C secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan eksisi bare sclera. Pada dasarnya dua bentuk aplikasi mitomycin C yang saat ini digunakan - aplikasi intraoperatif pada spons bedah yang direndam dalam larutan mitomycin C diterapkan secara langsung ke sclera setelah eksisi pterigium, dan penggunaan pasca operasi mitomycin C topikal sebagai obat tetes mata. Studi telah menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan terkait penggunaan mitomycin C intra operasi dan pasca operasi tidak berbeda secara signifikan.Dadeya dan Kamlesh mendemonstrasikan secara statistik perbedaan signifikan dalam perbedaan tingkat kekambuhan pasien yang diobati dengan daunorubisin dan mereka yang diobati dengan plasebo air. Mata yang diobati lebih chemotic (20%), namun, dengan 6,7% setelah epitelisasi tertunda, dibandingkan dengan mata kontrol, yang tidak memiliki komplikasi yang sama.10,14

2.2.10 KomplikasiKomplikasi pterigium meliputi distorsi dan / atau pengurangan penglihatan sentral, kemerahan, iritasi, jaringan parut/skar pada konjungtiva dan kornea serta keterlibatan yang luas dari otot-otot ekstraokuler dapat membatasi motilitas okular dan berkontribusi terhadap terjadinya diplopia. Pada pasien yang belum menjalani bedah eksisi, jaringan parut dari otot rektus medial adalah penyebab paling umum dari diplopia. Pada pasien dengan pterigium yang sebelumnya telah menjalani eksisi bedah, jaringan parut atau disinsertion dari otot rektus medial adalah penyebab paling umum dari diplopia.12,15Komplikasi pasca operasi akhir radiasi beta pterygia dapat meliputi: Sclera dan atau kornea yang menipis atau ektasia dapat muncul beberapa tahun atau bahkan puluhan tahun setelah perawatan. Beberapa kasus bisa sangat sulit untuk ditangani.12,15Komplikasi yang paling umum dari operasi pterigium adalah rekurensi. Bedah eksisi sederhana memiliki tingkat rekurensi tinggi sekitar 50-80%. Tingkat rekurensi telah berkurang menjadi sekitar 5-15% dengan penggunaan autografts konjungtiva / limbal atau transplantasi membran amnion pada saat eksisi. Pada kesempatan langka, degenerasi ganas dari jaringan epitel yang melapisi sebuah pterigium yang ada dapat terjadi.12

2.2.11 PrognosisPenglihatan dan kosmetik pasien setelah dieksisi adalah baik. Kebanyakan pasien dapat beraktivitas lagi setelah 48 jam post operasi. Pasien dengan pterigium rekuren dapat dilakukan eksisi ulang dan graft dengan konjungtiva auto graft atau transplantasi membran amnion.12

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy Of Ofthalmology. 2012. Available From : http://www.aao.org/publications/eyenet/201011/upload/Pearls-Nov-Dec-2010.pdf. Accessed September 2014.2. Dzunic B, Jovanovic P, Et Al.Analysis Of Pathohistological characteristics Of Pterigium. Bosnian Journal Of Basic Medical Science. 2010;10 (4) : 308-13.3. Raju Kv, Chandra A, Doctor R. Management Of Pterigium- A Brief Review. Kerala Journal Of Ophthamology. 2008;10 (4):63-5.4. Jharmarwala M, Jhaveri R. Pterigium: A New Surgical Technique. Journal Of The Bombay Ophthamologists Association. 2008;11(4):129-30.5. Lang Kg, Lang Eg. Conjunctiva. In:, Lang Kg, Gareis O, Lang Eg, Recker D, Wagner P, Editors. Ophthalmology: A Pocket Textbook Atlas 2nd Ed. New York: Thieme Stuttgart. 2006. P. 67 - 72.6. Eva Paul Riordan, Witcher Jp. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum. Edisi 17. Mcgraw-Hill Companies. London. 2008. P 5-6;1197. Suhu K, Lee W. Conjuunctiva. Ophtalmic Pathology An Illustrated Guide For Clinicians. London: BMJ.20018. Chui J, Coroneo Tm, Et Al. Ophthalmic Ptrygium A Stem Cell Disorder With Premalignant Features. The American Journal Of Pathology. 2011;178 (2):817-27.9. Sharma Ka, Wali V, Pandita A. Cornea-Conjungtival Auto Grafting In Pterigium Surgery. Postgraduate Department Of Opthalmology, Govt. Medical College, Jammu. 2004;6(3):149-52.10. Ang Kpl, Chua Llj, Dan Htd. Current Concepts And Techniques In Pterigium Treatment. Curr Opin Ophthalmol. 2006;18: 308313.11. Gazzard G, Saw Ms, Et Al. Pterigium In Indonesia: Prevalence, Severity, And Risk Factors.Br J Ophthalmol .2002;86:134146.12. Fisher Pj. Pterigium. Updated : 2014. Available From: http://emedicine.medscape.com/article/1192527-overview#showall Accessed September 2014.13. Efstathios T. Pathogenetic Mechanism and Treatment Options for Ophthalmic Pterigium : Trends and Perspectives (Review). International Journal of Melecular Medicine. 2009. Greece. P.439-44714. Solomon A.S. Pterigium. British.Journal.Ophtalmology. P.665 [Online]. [Cited 2014 September 1]. Availble From : http://www.v2020la.org/pub/PUBLICATIONS_BY_TOPICS/Pterigium/Pterigium.pdf.15. Laszuarni. Prevalensi Pterigium Di Kabupaten Langkat. Available From: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6395/1/10E00178.pdf Accessed August 2014.16. Snolnick C, Grimmett M, Management of Pterygium. Conjunctival Surgery. Available From: http://www.skolnickeye.com/pdf/PTERYGIUM.pdf.

2