LAPORAN KASUS PSIKOTIK

SKIZOFRENIA YTT (F20.9)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SC

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 41 tahun

Status Perkawinan : Sudah menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Bugis

Pekerjaan/Pendidikan : Petani / SD

Alamat : Malili

Masuk RSKD Tanggal : 23 - Agustus - 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

A. Keluhan Utama

Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien mencekik anak kandungannya

dan sempat hampir membawa lari anak tetangganya. Pada kurang lebih 3 bulan yang lalu

pasien sering berbicara sendiri, tidur di rumput-rumput, makan berlebihan dan suka

bermain hujan. Makin lama pasien mulai suka berteriak-teriak dan memukul orang lain

dalam keluarganya.

- Hendaya / Disfungsi

Hendaya dalam bidang sosial (+)

Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)

Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

- Faktor Stressor Psikososial

Tidak Jelas

- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya

- Riwayat trauma (-)

- Riwayat infeksi (-)

- Alkohol (-)

- Merokok (-)

- NAPZA (-)

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala maupun kejang-kejang

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun minuman beralkohol,

pasien juga tidak merokok

3. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

Pasien datang ke RSKD untuk pertama kalinya

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

- Riwayat Prenatal dan Perinatal (0 - 1 tahun)

Pasien lahir normal, cukup bulan, di rumah dan ditolong oleh dukun. Selama masa

kehamilan Ibu pasien dalam keadaan sehat dan tidak pernah mengalami masalah selama

mengandung pasien.

- Riwayat Masa Kanak Awal (1 - 3 tahun)

Riwayat pemberian ASI tidak diketahui. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama

dengan pertumbuhan dan perkembangan anak lainnya.

- Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4 - 11 tahun)

Pasien tinggal bersama orang tuanya. pasien bersekolah di Sekolah Dasar sampai kelas

2, tidak diketahui alasan pasien putus sekolah.

- Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12 - 18 tahun)

Karena tidak lagi sekolah, pasien membantu orang tua di sawah.

- Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pekerjaan

Pasien membantu orang tua bekerja sebagai petani

2. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah dengan pilihan sendiri dan memiliki 5 orang anak

3. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

- Pasien merupakan anak pertama dari 4 bersaudara (♀,♀,♀,♂)

- Pasien telah menikah dan memiliki 5 orang anak

- Hubungan pasien dengan keluarga baik

- Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)

F. Situasi Sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien tidak lagi bekerja semenjak sakit.

G. Persepsi Pasien tentang Dirinya dan Kehidupannya

Pasien menganggap dirinya tidak sakit.

AUTOANAMNESIS

DM : Dokter Muda

P : Pasien

DM : Assalamualaikum Bu.

P : Walaikumsalam.

DM : Perkenalkan saya Dewi, saya dokter muda di sini. Maaf Bu, Nama Ibu siapa?

P : Cacinta.

DM : Ibu C tahu asalanya darimana ?

P : Dari Timor.

DM : Apa Ibu masih ingat alamatnya di sana?

P : Tidak kuingat. Baru berapa hari ini saya pikir.

DM : Ibu tahu kenapa dibawa ke sini?

P : Kurang tahu karena saya tidak di sini.

DM : Ibu tahu siapa yang bawa ke sini?

P : Saya kan sakit, anakku mau bawa ke rumah sakit. Saya diajak ke Makassar, samapi di

Makassar tidak singgah. Anakku itu naik mobil dibawa ke sini, sampai di sini dikasih

minum obat saya sudah tidak tahu apa-apa lagi sudah minum obat.

DM : Sudah berapa lama Ibu di sini?

P : Sudah 1 minggu lebih.

DM : Saya dengar katanya Ibu suka mengamuk?

P : Saya pernah mengamuk, ternyata saya sering menangis ingat bapakku.

DM : Bapak atau suami Ibu?

P : Bapakku, eh suamiku. Baru saya malam gelap, baru ada orang mandi. Saya punya bahasa

tidak lancar. Nenek bilang kamu besok bikin tas ini, tas itu kamu yang pakai. Tas itu

nenek yang punya. Sudah itu, saya juga kayak tidak liat apa-apa, juga tidak ingat apa-apa.

Habis itu, pagi-pagi saya kasih bangun suamiku, terus dia bilang tidak ada. Tapi tasnya

tidak dibaw ke sini. Itu tas sama pinang disiapkan saja, kalau sudah pulang ke Timor

disuruh simpan di kamar karena saya yang rawat.

DM : Nenek itu siapa?

P : Nenek itu ada tapi bayangan. Nenek itu nenek kita semua.

DM : Kalau tas sama pinang tidak ada, nenek marah?

P : Nenek punya pesan, kamu bikin saja begini. Kalau tidak, nanti saya dikasih sakit terus.

DM : Apa Nenek selalu dilihat setiap hari ?

P : Iya, Nenek dari tadi pagi sudah 3 kali datang.

DM : Apa berapa orang yang biasa Ibu liat?

P : Ada juga laki-laki.

DM : Apa yang diceritakan sama Ibu?

P : Saya dapat dia di sungai, saya disuruh jalan, tapi sampai di rumah sakit sudah tidak ada.

DM : Jadi yang laki-laki sudah tidak ada sekarang?

P : Iya tidak ada.

DM : Apa Ibu masih ingat anaknya ada berapa orang?

P : Anakku ada 5, Hapsah, sudah itu saya pernah hamil baru keguguran umur 3 bulan karena

saya lari trus jatuh. Sudah itu Ibrahim, Ida, sama Rido.

DM : Katanya tadi anak Ibu ada 5. Berarti adik Rido masih ada?

P : Tidak, masih ada Ismail dulu baru Ida.

DM : Saya dengan Ibu pernah mencekik anaknya? Apa betul?

P : Astagfirullah, Saya tidak masuk dibenakku kenapa sampai dibilang gila?

DM : Kenapa Ibu berpikir seperti itu?

P : Itu tidak benar, saya tidak tahu kenapa orang bilang begitu.

DM : Ibu tinggal di rumah sama siapa?

P : Saya tinggal sendiri, masak sendiri. Anakku suamiku biasa ke rumah kalau malam terus

bermalam.

DM : Apa suami Ibu sering memukul?

P : Pernah. Waktu itu saya puasa sampai batal puasaku.

DM : Ibu tahu sekarang ini ada di mana?

P : Saya juga tidak tahu.

DM : Ibu ingat dulu sekolah di mana?

P : SD Pulugiya. Saya sekolah disitu. Di Timor.

DM : Pernah belajar peribahasa?

P : Apa itu?

DM : Sebelum ke sini Ibu dulu kerja apa?

P : Saya kerja petani.

DM : Apa biasanya yang Ibu jual?

P : Tomat 1kg 4 ribu.

DM : Memang di kampung Ibu harga tomat murah?

P : Iya. 1 kali petik bisa sampai 7 kerangkeng.

DM : Kalau begitu Ibu bisa menghitung?

P : Saya bisa menghitung tapi saya dapat 3.

DM : Jadi, uang hasil tomat Ibu siapa yang hitung?

P : Ada memang orsmg ysng disuruh hitungkan.

DM : Coba Ibu ulangi yang saya sebut. 5,6,7,8,9,10.

P : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

DM : Kalau misalnya Ibu menemukan dompet di tengah jalan, apa yang Ibu lakukan?

P : Dompet? saya tidak pernah melihat dompet.

DM : Kalau misalnya Ibu sedang berjalan, kemudian di tengah jalan menemukan dompet.

Dompetnya diapakan?

P : Saya pasti kembalikan dompetnya. Satu lagi saya punya sendiri. Saya Kristen, baru

suamiku Islam. Dia ikut tentara terus. Dia bilang kamu harus ikut agama saya. Jadi, saya

ikut agama dia Islam.

DM : Jadi dulu Ibu agama apa?

P : Dulu suamiku Kristen, saya juga Kristen. terus menikah lagi sama orang Islam, saya juga

Islam.

DM : Baik Ibu, terima kasih banyak ya. Ibu silakan beristirahat kembali.

P : Iya.

III. STATUS MENTAL (TANGGAL 4 SEPTEMNER 2012)

A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan : Tampak seorang wanita menggunakan jilbab cokelat dengan daster

bermotif bunga-bunga. Perawatan diri cukup, penampilan sesuai umur.

2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang

4. Pembicaraan : Lancar, spontan, intonasi biasa.

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian

1. Mood : Sulit dinilai

2. Afek : Inapropriate

3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai

2. Daya konsentrasi : Terganggu

3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik

4. Daya ingat :

- Segera : Baik

- Jangka Pendek : Baik

- Jangka Panjang : Baik

5. Pikiran Abstrak : Terganggu

6. Bakat Kratif : Tidak Ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Terganggu

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi :

- Halusinasi visual : Pasien melihat 2 bayangan yaitu seorang Nenek dan seorang

laki-laki.

- Halusinasi auditorik : Pasien mendengar suara nenek yang selalu menyuruh

pasien membuat tas dan pinang kemudian menyimpannya. Pasien juga mendengar

suara laki-laki yang menyuruhnya berjalan di sepanjang sungai.

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus pikiran :

a. Produktivitas : Cukup

b. Kontinuitas : Kadang irelevan, Asosiasi longgar

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran :

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan Isi pikiran : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls :

Tidak terganggu

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial : Terganggu

2. Uji Daya Nilai : Terganggu

3. Penilaian Realitas : Terganggu

H. Tilikan (Insight)

Derajat 1 Pasien merasa diriya tidak sakit

I. Taraf dapat Dipercaya :

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Kesadaran komposmentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 88x/menit, frekuensi

pernapasan 20x/menit, suhu tubuh 36,7°C, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus,

jantung, paru dan abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada

kelainan.

B. Statu Neurologis

Gejala rangsang selaput otak : Kaku kuduk (-), Kernig's Sign (-/-), pupil bulat dan isokor 2,5

mm / 2,5 mm, refleks cahaya (+/+), fungsi motorik dan sensoriuk keempat ekstremita dalam

batas normal, tidak ditemukan refleks patologis.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita usia 41 tahun dibawa ke RSKD Prov. Sul-Sel dengan keluhan utama

mengamuk. Keluhan dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien juga ingin

mencekik anak kandungnya sendiri dan sempat hampir membawa lari anak tetangganya.

Kurang lebih 3 bulan yang lalu, pasien sering berbicara sendiri, tidur di rumput-rumput,

makan berlebihan dan suka bermain hujan. Makin lama pasien mulai suka berteriak dan

memukuli orang lain dalam keluarganya.

Pemeriksaan status mental yang bermakna :

1. Penampilan : Tampak seorang wanita menggunakan jilbab cokelat dan daster bermotif

bunga-bunga. Perawatan diri cukup, penampilan sesuai dengan umur.

2. Kesadaran : Berubah

3. Afek : Inapropriate

4. Halusinasi : Halusinasi visual berupa bayangan seorang nenek dan seorang laki-laki.

Halusinasi auditorik berupa suara nenek yang selalu menyuruh membuat tas dan pinang

kemudian disimpan serta suara laki-laki yang menyuruh pasien berjalan di sepanjang

sungai.

5. Daya nilai : terganggu

6. Tilikan (Insight) : derajat 1 pasien merasa dirinya tidak sakit

7. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

- Aksis I :

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis ditemukan gejala bermakna berupa

pasien sering berbicara sendiri, berteriak dan memukul oranglain. Keadaan ini

menimbulkan distres pada pasien dan ditemukan hendaya pada fungsi sosial, pekerjaan

dan waktu senggang sehingga pasien mengalami gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan

otak sehingga penyebab organik dapat disingkirkan. Sehingga pasien digolongka

gangguan jiwa non organik.

Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita

berupa halusinasi, sehingga didiagnosis gangguan jiwa psikotik non organik.

Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya halusinasi visual

berupa seorang nenek dan seorang laki-laki serta halusinasi auditorik berupa suara

nenek yang selalu menyuruh pasien membuat tas dan pinang kemudian menyimpannya

dan laki-laki yang menyuruh pasien berjalan di sepanjang sungai disertai adanya afek

inapropriate sehingga berdasarkan PPDGJ-III memenuhi kriteria dua gejala sehingga

digolongkan sebagai Skizofrenia (F.20)

Karena tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis klasifikasi dari Skizofrenia maka

digolongkan sebagai Skizofrenia ytt (F20.9)

- Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas

- Aksis III : Tidak ada diagnosis

- Aksis IV : Stressor psikososial tidak jelas

- Aksis V : GAF Scale 60 - 51 (Gejala sedang atau moderate, disabilitas sedang)

VII. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organobiologik bermakna, namun diduga

terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi.

2. Psikologik : Ditemukan adanya gejala berat serta hendaya berat dalam menilai realita

sehingga diperlukan psikoterapi.

3. Sosiologik : Ditemukan hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan

waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS

Dubia

1. Faktor Pendukung :

- Dukungan dari keluarga dan saudara baik

- Sudah menikah

- Pada riwayat keluarga dengan sakit jiwa tidak ada

2. Faktor Penghambat

- Stressor tidak jelas

- Kepatuhan dalam berobat belum ada

IX. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan PPDGJ-III, gangguan jiwa didefenisikan sebagai suatu sindrom atau

pola perilaku, atau psikologik seeorang yang secara klinik cukup bermakna, dan yang

secara khas berkaitan dengan suatu gejala penderitaan (distress) atau hendaya (disability) di

dalam suatu fungsi yang penting dari manusia. Hendaya (disability) adalah keterbatasan

atau kekurangan kemampuan untuk melaksanakan suatu aktivitas pada tingkat personal,

yaitu melakukan kegiatan hidup sehari-hari yang biasa dan diperlukan untuk merawat diri

dan kelangsungan hidup (mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri, buang air besar dan

kecil).

Skizofrenia merupakan suatu kelainan yang ditandai oleh penyimpangan yang

fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar

(inappropriate) atau tumpul (blunted).

Diagnosis skizofrenia ditegakkan harus sedikitnya terdapat satu gejala berikut ini

yang sangat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam

atau kurang jelas), yaitu :

a. - Thought echo : Isi pikiran yang menggema

- Thought insertion or withdrawal : Isi pikiran asing dari luar masuk ke dalam

pikirannya atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar.

- Thought broadcasting : Isi pikiran tersiar keluar sehingga orang tahu isi pikirannya.

b. - Delusion of control : Waham dikendalikan

- Delusion of influence : Waham dipengaruhi

- Delusion of passivity : Waham tidak berdaya

- Delusion of perception : Pengalaman indrawi yang tidak wajar

c. Halunisasi Auditorik :

- Suara yang terus-menerus berkomentar

- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka

- Jenis halusinasi lain yang berasal dari salah satu anggota tubuh

d. Waham-waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar

dan sesuatu yang mustahil.

Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas :

1. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja disertai waham yang

mengambang maupun setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas,

maupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang menetap.

2. Arus pikiran yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau

pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

3. Perilaku katatonik, seperti gaduh gelisah, posisi tubuh tertentu, atau fleksibilitas

cerea, negativisme, mutisme dan stupor.

4. Gejala-gejala negatif seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon

emosional yang menumpul.

Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas yang telah berlangsung selama kurun

waktu satu bulan atau lebih.

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan

(overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai hilangnya

minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri, dan

penarikan diri secara sosial.

X. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi

Terapi farmakologis untuk pasien skizofrenia adalah obat anti Psikotik. Obat anti

psikotik topikal bekerja pada multi reseptor terutama reseptor Dopamin D2. Obat anti

psikotik tipikal dapat menekan gejala positif pada pasien berupa halusinasi dan waham,

oleh karena itu diberikan Haloperidol 5mg 3x1/2 tab.

2. Psikoterapi suportif

- Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan, isi

hati, dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.

- Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya lebih baik dan menganjurkan

untuk berobat teratur.

3. Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada jekuarga dan orang terdekat pasien tentang gangguan

yang dialami pasien sehingga tercipta lingkungan yang kondusif yang dapat membantu

proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

XI. FOLLOWUP

Memantau keadaan umum pasien serta perkembangan penyakitnya, selain itu

menilai efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang

diberikan.