LAPORAN KASUS

PERITONITIS

et causa PERFORASI GASTER

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter SMF Neurologi

Pembimbing :

Dr. Adriansyah. Sp.B

Disusun Oleh :

Sakina J.H.Saleh

Tri Fitri Sari

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH

RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIHFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

TAHUN 2014KATA PENGANTARAssalamualaikum Wr. Wb.

Alhamdulillah, Puji syukur penyusun panjatkan kehadiran ALLAH SWT atas terselesaikannya laporan kasus Peritonitis et causa Perforasi Gaster.Laporan ini disusun dalam rangka untuk dapat lebih mendalami dan memahami tentang Peritonitis et causa Perforasi Gaster. Tujuan khususnya adalah sebagai pemenuhan tugas kepaniteraan SMF Bedah. Pada kesempatan ini, penyusun ingin mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Adriansyah. Sp.B selaku pembimbing dalam laporan kasus ini.Semoga dengan adanya laporan kasus ini dapat menambah khasanah ilmu pengetahuan dan berguna bagi penyusun maupun peserta didik lainnya.

Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penyusun sangat membutuhkan saran dan kritik untuk membangun laporan journal yang lebih baik di masa yang akan datang.

Terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Jakarta, 14 Desember 2014 PenyusunLAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama

: NY. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 65 tahun

Pekerjaan

: -

Agama

: Islam

Alamat

: Narmada, Lombok Barat

Tanggal MRS

: 8-Desember 2014 pukul 09.01 WIBTanggal Pengkajian

: 11 Desember 2014

2. ANAMNESA (alloanamnesa tanggal 11 Desember 2014) Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah. Nyeri seperti tertusuk yang muncul tiba-tiba dan dirasakan menjalar sampai ke pinggang belakang. Keluhan disertai dengan pusing dan lemas. Satu minggu kemudian pasien dibawa ke RS Islam Jakarta Cempaka Putih saat itu pasien diagnosis apendisitis akut. Namun setelah tiga hari dirawat pasien keluar dari rumah sakit atas permintaan sendiri.

Dua hari kemudian, pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan yang sama namun nyeri disarakan semakin memberat. Nyeri dirasakan diseluruh lapang perut seperti ditikam pisau dan perut terasa seperti tegang. Nyeri dirasakan terus menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan. Selain nyeri, pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan menurun, mual, muntah dan pusing, demam. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat Penyakit DahuluOs mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (+), Penyakit Kuning (-), Gangguan Jantung (-), Gangguan Ginjal (-), Riwayat Operasi sebelumnya (-), Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen sebelumnya (-).

Riwayat nyeri pada sendi lutut (+), sering kambuh, bisa setiap bulan. Bila sedang kambuh pasien biasanya berobat ke puskesmas atau dokter praktek dan diberi obat penghilang nyeri. Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa. Riwayat tumor/keganasan (-). Riwayat HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).

Riwayat Pengobatan

Pengobatan DM

Pasien sering mengkonsumsis obat penghilang nyeri

Riwayat Alergi : disangkal3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Status GeneralisKeadaan umum : tampak sakit beratKesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V5M6

Vital sign

:

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 85 x/menit

Frekuensi napas

: 20 x/menit

Suhu

: 37,5 (C

b. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala dan Leher

Bentuk

: Normocephal

Pergerakan

: dalam batas normal

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sclera -/-

Mulut dan Gigi

: mukosa oral basah, caries dentis +

Leher

: tidak teraba massa, pembesaran KGB -

Thorax

Pulmo :

Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris

Palpasi : vocal fremitus dextra+sinitra normal, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi: Vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea midclavikularis sinistra

Perkusi : batas kanan jantung pada ICS III linea parasternal dextra, batas kiri pada ICS V linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Mammae

: hiperpigmentasi areola +/+, retraksi putting -/-

Abdomen

Inspeksi : Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-).

Auskultasi: BU (+) menurun

Perkusi: Timpani (+), pekak hepar menghilang, pemeriksaan undulasi (-), Shifting Dullness (-).

Palpasi

: Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans muscular (+) seluruh kuadran, nyeri tekan +, nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+) Inguinal

Inspeksi : Hernia (-), Massa (-).

Palpasi : Teraba denyut arteri femoralis (+), Hernia (-), massa (-), nyeri tekan (-).

Rectal Toucher tidak dilakukan Ekstremitas

Superior

InferiorEdema -/-

Edema -/-

Sianosis -/-

Sianosis -/-

Capillary Refill Time