Presentasi KasusSeorang Anak Laki-Laki Usia 2 Tahun 9 Bulan dengan Speech Delayed

Oleh :

Kurniawan Adi P.

G99121025 / H 09 12Nafika I.

G99121031 / H 17 12Evan Nugroho S.

G99121015 /H 10 12Herry P.

G99121020 /H 19 12Pembimbing :

dr AgustinaKEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA2012STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. HUmur

: 2 tahun 9 bulanJenis Kelamin

: Laki-lakiNama Ayah

: Bp. SPekerjaan Ayah: Wiraswasta

Nama Ayah

: Ny. S

Pekerjaan Ayah : Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Sekarpace, SurakartaII. ANAMNESIS

Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 27 Juli 2012A. Keluhan Utama : terlambat bicaraB. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien sejak kecil dirasakan berbeda dengan teman-temannya. Disaat teman-temannya sudah mulai berbicara pasien hanya diam saja hingga sekarang pasien hanya mampu berkata samapai dua kata . Misalnya buk makan dan buk mimik . Selama ini pasien masih dapat mengutarakan keinginannya, namun hanya sepatah dua patah kata. Pasien bisa mendengar bila dipanggil dan dapat melakukan perintah. Pasien pernah melakukan tes pendengaran, dan dinyatakan tidak tuli.Saat ini pasien sudah dimasukan ke Kelompok Bermain (KB) , diharapkan bisa bersosialisasi dengan teman-temannya. Namun, ketika bergaul, pasien hanya pasif, hanya ikut-ikutan apa yang dilakukan teman-temannya. Pasien bisa menyebutkan nama panggilan temannya,mencuci tangan, meniru garis vertikal, membuat menra dari delapan kubus, bisa melompat, berdiri satu kaki, melompat, lari, menulis, namun susah jika diajak bernyanyi. C. Riwayat Penyakit Dahulu :- Riwayat mondok

: disangkal

- Riwayat trauma

: disangkal

- Riwayat kejang demam: disangkalD. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat sakit serupa: disangkal

- Riwayat sakit gondok: disangkal

E. Riwayat Kesehatan KeluargaAyah

: baik

Ibu

: baik

Saudara

: baik

E. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan di

: DokterFrekuensi

: Trimester I

: 1x/ 1 bulan

Trimester II

: 1x/ 1 bulan

Trimester III

: 4x/ 1 bulan

Keluhan selama kehamilan: disangkal.

Usia ibu saat hamil

: 30 tahun.Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah.F. Riwayat Kelahiran :

Pasien lahir spontan dengan berat badan lahir 2800 gram dan panjang 50 cm, lahir spontan, langsung menangis, menangis kuat, usia kehamilan 9 bulan lebih 2 hari, ditolong oleh bidan.H. Riwayat Postnatal

Rutin ke bidan setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi.I. Status Imunisasi

JenisIIIIIIIV

1. BCG

2. DPT

3. Polio

4. Campak

5. Hepatitis B2 bulan

2 bulan

0 bulan

9 bulanLahir-

4 bulan

2 bulan

-

1 bulan-

6 bulan

4 bulan

-

3 bulan -

-

6 bulan-

-

J. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

- Mulai senyum : 3 bulan

- Mulai miring: 4 bulan

- Mulai tengkurap: 5 bulan

Hasil Denver II : Personal sosial setara umur 2 tahun 9 bulan Motorik halus setara umur 2 tahun 9 bulan Bahasa setara umur 14 bulan Motorik kasar setara umur 2 tahun 9 bulanKesan : perkembangan terlambat.K. Riwayat Makan Minum Anak

1. ASI diberikan sejak lahir, sampai 2 tahun, diiberikan tiap kali menangis, lama menyusui 10 menit, bergantian payudara kanan dan kiri, sesudah disusui anak tidak menangis.

2. Susu buatan Lactogen diberikan sejak usia 6 bulan, diberikan karena ASI kurang mencukupi.

3. Buah dan sayur : diberikan sejak anak mendapatkan makanan pendamping ASI, pada usia 6 bulan.4. Makanan padat dan bubur :

- Bubur merk SUN : sejak usia 6 bulan.L. Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu tidak menggunakan KB.M. Pohon Keluarga

An. H, 2 tahun 9 bulanPenderita merupakan anak ke dua dari dua bersaudara. Kakak penderita sekarang berusia 8 tahun . Ayah dan ibu menikah satu kali. Ayah umur 46 tahun. Ibu umur 36,5 tahun.III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Keadaan umum : baikDerajat kesadaran: compos mentis

Status gizi

: gizi baikB. Tanda vital

BB

: kgTB

: cmLK

: cm

Nadi: 108 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris

Pernafasan : 23 x/menit, tipe thorakoabdominal

Suhu: 36,0 C (per axiler)

C. Kulit

Warna sawo matang, kelembaban baik, ujud kelainan kulit (-)D. Kepala

Bentuk mesosefal, rambut hitam sukar dicabut

E. Mata

Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), nistagmus (-/-)F. Hidung

Low nasal bridge (-), nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-).G. Mulut

Bibir sianosis (-), mukosa basah (+), makroglosia (-)H. TelingaUkuran normal, sekret (-/-)I. Tenggorok

Uvula ditengah, tonsil T1-T1, mukosa faring hiperemis (-)

J. Leher

Bentuk normocolli, trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, tekanan venosa tidak meningkat, kaku kuduk (-)

K. Lymphonodi

Retroaurikuler: tidak membesar

Submandibuler: tidak membesar

L. Thorax

Bentuk : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri

Pulmo :Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru

Batas paru-hepar: SIC V kanan

Batas paru-lambung : SIC VI kiri

Redup relatif di: SIC V kanan

Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)

Auskultasi: SDV (+/+), ST (-/-)Cor : Inspeksi: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi: batas jantung kesan tidak melebar

Kiri atas : SIC II LPSS

Kiri bawah : SIC IV LMCS

Kanan atas: SIC II LPSD

Kanan bawah: SIC IV LPSD

Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular, bising (-)

M. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada , hernia umbilicalis (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi: timpani

Palpasi: supel, nyeri tekan (sde), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat.

N. Urogenital : dalam batas normalO. Anorektal : dalam batas normalP. Ekstremitas

Akral dingin - -edema - -

- -

- - Capillary Refill Time < 2 detikArteri dorsalis pedis teraba kuatQ. Pemeriksaan Neurologis

Reflek Fisiologis : R. Biseps

: (+2/+2)

R. Triseps : (+2/+2)

R. Patella

: (+2/+2)

R. Archilles: (+2/+2)

Reflek Patologis : R. Babinsky: (-/-)

R. Chaddock: (-/-)

R. Oppeinheim: (-/-)

R. Schafner: (-/-)

Meningeal Sign :Kaku kuduk : (-) Brudzinsky I : (-)

Brudzinsky II : (-)

Kernig sign : (-)R. Perhitungan Status Gizi

1. Secara klinis

Nafsu makan

: normalKepala

: rambut jagung (-), susah dicabut (+)

Mata

: nistagmus (-/-), CA(-/-)Mulut

: Mukosa basah (+) & pecah-pecah (-)

Ekstremitas

: edema - - akral dingin - -

- -

- -

Status gizi secara klinis : gizi kesan baik

2 .Secara Antropometris

Secara antropometri

Umur: 2 tahun 9 bulan Berat badan: 13 kg

Tinggi badan: 90 cm

= x100 % = 97,82 %

p15