LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

EPISODE DEPRESI SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK

(F32.11) DAN

GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 52 tahun

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : BTP blok AC 176/0411-4771484

Datang ke poli Jiwa : 12 Maret 2012

LAPORAN PSIKIATRI

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama

Jantung berdebar-debar

B. Riwayat gangguan sekarang

i. Keluhan dan Gejala:

Dirasakan sejak 4 bulan yang lalu (desember

2011), tidak terus menerus, pasien merasakan keluhan

ini secar tiba-tiba, kadang disertai keringat dingin pada

tangan dan kaki. Selain itu pasien juga kadang-kadang

kesulitan untuk memulai tidur, dan mudah terbangun.

awalnya ± 1 tahun yang lalu anak perempuan tertua

pasien meninggal. Menurut pengakuan menantunya

( suami dari anaknya yang meninggal) bahwa istrinya

(anak pasien) meninggal akibat gantung diri, tetapi

pasien mendengar pengakuan dari seorang saksi bahwa

orang tersebut mendengar suara tangisan anak pasien

yang meminta tolong dari dalam rumah anak pasien,

tidak lama kemudian menantu pasien tersebut

mengatakan kepada pasien bahwa istrinya tidak

gantung diri tapi dibunuh (walaupun tidak secara

langsung disebutkan siapa yang membunuhnya, namun

keluarga pasien curiga terhadap suaminya tersebut).

Mulai sejak itu pasien terus memikirkan kematian anak

perempuannya tersebut karena pasien merasa kematian

anaknya tidak wajar.

Semenjak kejadian itu, nafsu makan pasien berkurang,

nyeri ulu hati, perasaan cepat lelah dan pegal di daerah

tengkuk pun sering pasien rasakan.

ii. Hendaya/Disfungsi:

- Hendaya sosial: (-)

- Hendaya pekerjaan: (+)

- Hendaya penggunaan waktu senggang: (+)

iii. Faktor stressor psikososial:

Kematian anak perempuan tertuanya yang dianggap

tidak wajar

iv. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit

fisik dan psikis sebelumnya:

Tidak Ada

C. Riwayat gangguan sebelumnya:

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami hal yang

sama, ini adalah pertama kalinya ia rasakan. Trauma (-),

Infeksi (-), Alkohol (-), NAPZA (-), kejang (-).

D. Riwayat Kehidupan Pribadi :

i. Riwayat Prenatal dan Natal

Lahir normal cukup bulan dan lahir di rumah ditolong

oleh dukun. Pada saat hamil ibu pasien tidak

mengalami permasalahan persalinan,cedera atau

kecacatan kelahiran.

ii. Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)

Tidak banyak informasi yang diperoleh pada masa ini,

namun menurut pasien, tidak ada masalah dalam

pertumbuhan dan perkembangannya. Riwayat Trauma,

demam tinggi dan kejang tidak ada.

iii.Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masuk SD sejak umur 6 tahun dan prestasi

biasa-biasa saja.

Hubungan dengan teman-teman sekolah baik, dan

memiliki cukup banyak teman.

iv. Riwayat masa kanak-kanak akhir/pubertas/remaja (12-

18 tahun)

Pasien melanjutkan pendiikan sampai SMA namun

setelah tamat dari SMA pasien tidak melanjutkan

pendidikan ke bangku perkuliahan karena masalah

ekonomi.

Hubungan dengan teman-teman pasien cukup baik.

v. Riwayat masa dewasa (18 tahun keatas)

Riwayat pekerjaan: pasien sudah bekerja

Riwayat pendidikan: tamat SMA di sidrap

Riwayat perkawinan: pasien sudah menikah dan

memiliki 3 anak (♀,♂,♀)

Riwayat kehidupan spiritual: pasien memeluk agama

islam dan termasuk taat menjalankan ibadahnya.

E. Riwayat kehidupan keluarga:

Pasien anak pertama dari 3 bersaudara ((♂),♂,♀)

Hubungan dengan keluarga baik

Di keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama.

F. Situasi sekarang:

Saai ini pasien tinggal bersama sepupunya, kemenakannya

di makassar sementara waktu untuk berobat. Anak, istri,

dan cucu pasien berada di sidrap. Sudah lama pasien tidak

bekerja.

G. Persepsi pasien tentang diri sendiri dan kehidupannya:

Pada saat ini pasien merasa dirinya sedang sakit dan

sangat membutuhkan pengobatan dan berharap bisa

sembuh.

AUTOANAMNESIS (2 Maret 2012)

DM : Selamat siang pak, perkenalkan saya dokter muda

disini, nama saya ulfa, siapa nama bapak?

P : Selamat siang. Nama saya S

DM : Siapa yang menemani bapak datang kesini ?

P : Dengan sepupu.

DM : Saat ini, berapa usia bapak?

P : Ndak sampai 60 tahun.

DM : Apa pekerjaan bapak skarang?

P : Saya sudah ndak kerja lagi, dulu saya pedagang. Saya

cepat capek dok beberapa bulan terakhir, jadi sekarang

ndak kerja lagi.

DM : Waktu datang ke rumah sakit apa yang bapak rasakan

atau keluhkan?

P : Kadang-kadang berdebar-debar dok.

DM : Sudah berapa lama kita rasakan berdebar-debar?

P : Sudah lama dok, sekitar 4 bulan terakhir ini.

DM : Kira-kira apa yang terlintas dipikirannya bapak waktu

itu?

P : Tidak ada dok, tiba-tiba saja saya merasa berdebar-

debar.

DM : Adakah gejala lain yang bapak rasakan sehingga

bapak merasa terganggu?

P : Kadang-kadang saya sulit tidur dan gampang

terbangun, saya juga tidak selera makan, sakit didaerah

belakang leher juga. .

DM : apa yang bapak lakukan kalau gejala-gejala itu

muncul?

P : Tidak ada dok, hilang sendiriji.

DM : Sejak kapan bapak merasakan hal tersebut?

P : Lamami juga dok sejak 1 tahun yang lalu, tapi terasa

4 bulan terakhir

DM : Mungkin ada yang bapak lagi pikirkan?

P : (diam).. saya rasa seperti itu kalau saya ingat anak

pertama saya

DM : Kenapa dengan anak pertama bapak?

P : Anak pertama saya itu mennggal dok 1 tahun yang

lalu. Pengakuannya suaminya, anakku itu meningal

karena gantung diri, tapi ada yang pernah kasih tau

saya kalau anakku bukan bunuh diri tapi dibunuh

karena itu orang sempat dengar teriakan minta tolong,

waktu lewat depan rumahnya anakku, yang bikin saya

tambah sedih, suaminya anakku itu tiba-tiba mengubah

pernyataannya, kalau anakku itu bukan gantung diri

tapi dibunuh. Mungkin dia takut atau merasa bersalah,

dihantui mungkin dok..

DM : anak bapak itu, perempuan atau laki-laki?

P : perempuan dok, lagi hamil 5 bulan kasihan waktu dia

meninggal. Astagfirullah...itu anakku bidan dok, kerja

di rumah sakit juga, kalau saya lihat lagi perempuan

pake baju putih begitu dok, saya ingat lagi.

DM : Pak, adakah pengalaman luar biasa yang mungkin

bapak rasakan, yang mungkin Cuma bapak yang bisa

rasakan, orang lain tidak?

P : tidak dok.

DM : Bapak pernah berobat kepenyakit dalam sebelumnya?

P : Tidak dok, ini baru pertama kali. Kebetulan sepupu

saya kerja di bagin Jiwa RS dadi, jadi saya berfikir

untuk meminta sarannya siapa tahu saya ada gangguan,

sepupu saya yang antar saya kesii.

DM : Gangguan apa yang bapak pikirkan terjadi sama

bapak?

P : Ndak tahu dok. Soalnya saya tambah sering berdebar-

debar, kadang-kadang sakit perut kalau pikirkan anak

saya itu dok, Astagfirullah.

DM : Bapak merasa nyeri ulu hati?

P : Iya dok, saya ada sakit maag , akhir-akhir ini ndak

teratur makanku, ndak ada juga nafsu makan.

DM : Berapa bersaudara anaknya bapak?

P : 3 dok, sudah gadismi juga yang terakhir.

DM : Baik pak, terima kasih. Semoga cepatki sembuh.

P : Iya dok amin, terima kasih dok.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum:

i. Penampilan:

Tampak seorang laki-laki dewasa, wajah

sesuai umur, berjanggut. Postur badan sedang

dengan tinggi badan sekitar 170 cm. Memakai

baju kaos lengan pendek dan celana panjang

kain, kesan rapi dan serasi.

ii. Kesadaran:

composmentis

iii. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien cukup tenang, pasien lebih sering

tetunduk dan terlihat sedang berfikir

iv. Pembicaraan

Pembicaraan lancar, pasien menjawab dengan

spontan, intonasi suara biasa.

v. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati:

i. Mood : sedih

ii. Afek : depresif

iii. Empati : Dapat dirabarasakan

iv. Keserasian : Serasi

C. Fungsi intelektual (kognitif)

i. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan

kecerdasan : sesuai taraf pendidikan

ii. Daya konsentrasi: Baik

iii. Orientasi (waktu,tempat dan orang) : baik

iv. Daya ingat :

- Jangka panjang : baik

- Jangka pendek : baik

- Jangka segera : baik

v. Pikiran abstrak : baik

vi. Bakat kreatif : tidak ada

vii. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. Gangguan persepsi:

i. Halusinasi : tidak ada

ii. Ilusi : tidak ada

iii. Depersonalisasi : tidak ada

iv. Derealisasi: tidak ada

E. Proses berpikir

i. Arus pikiran

Produktivitas : cukup

Kontinuitas : relevan koheren

Hendaya berbahasa : tidak ada

ii. Isi pikiran

Preokupasi : pasien masih memikirkan kematian

anaknya yang menurut pasien tidak wajar.

Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian impuls:

Baik

G. Daya nilai

Norma sosial : baik

Uji daya nilai : baik

Penilaian realitas : baik

H. Tilikan (insight) :

Derajat 6 (pasien sadar kalau dirinya sakit dan

perlu pengobatan)

I. Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Status Internus

Tekanan darah :110/70 mmHg, nadi : 80x/mnt,

suhu : 36,7˚C, frekuensi pernapasan : 20x/mnt.

B. Pemeriksaan Status Neurologis

GCS 15 (E4 M6 V5)

Tanda rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig

sign (-)

Pupil bulat, isokor, 2,5 mm

Refleks cahaya langsung dan tidak langsung dalam

batas normal

Tidak ditemukan reflex patologis

Sistem saraf otonom dalam batas normal

IV. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 52 tahun datang ke poliklinik

jiwa RSWS dengan keluhan jantung berdebar-debar

yang memberat sejak ± 4 bulan yang lalu . Keluhan ini

disertai, tangan dan kaki dingin, kadang sakit kepala,

leher tegang, dan sakit maag. Pasien susah memulai

tidur dan bila tertidur pasien sering terbangun kaget

dan setelah itu tidak bisa tidur kembali. Perasaan di

atas muncul apabila pasien memikirkan kematian

anaknya setahun yang lalu, yang diangap tidak wajar

oleh pasien.

Pada pemeriksaan status mental tampak seorang laki-

laki dewasa, wajah sesuai umur, berjanggut. Postur

badan sedang dengan tinggi badan sekitar 170 cm.

Memakai baju kaos lengan pendek dan celana panjang

kain, kesan rapi dan serasi. Kesadaran baik, perilaku

dan aktivitas psikomotor tenang. Pembicaraan spontan,

lancar, dan intonasi biasa. Mood sedih, afek depresif,

empati dapat dirabarasakan dan serasi. Pengetahuan

umum dan kecerdasan sesuai tingkat pendidikannya.

Daya konsentrasi baik, orientasi dan daya ingat segera,

jangka pendek, dan jangka panjang baik. Fungsi

intelektual baik, gangguan isi pikir tidak ada, tapi

terdapat preokupasi berupa selalu memikirkan

kematian anaknya yang diangap tidak wajar.

Produktifitas cukup, kontinuitas relavan dan koheren,

pengendalian impuls baik. Tilikan berupa (insight

derajat 6) dan dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTI AKSIAL

AKSIS I

Dari autoanamnesis, alloanamnesis serta pemeriksaan

status mental ditemukan adanya gejala klinis yang

bermakna yaitu gejala-gejala cemas dan depresi

sehingga menimbulkan penderitaan (disstress) maupun

hendaya (disability) dalam aktivitas kehidupan sehari-

harinya bagi pasien sehingga dapat dikategorikan sebagai

gangguan jiwa.

Dari pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya

hendaya berat seperti halusinasi dan waham sehingga

dikategorikan sebagai gangguan jiwa non-psikotik.

Dari status internus dan neurologis tidak ditemukan

kelainan sehingga gangguan mental organik dapat

disingkirkan.

Dari autoanamnesis didapatkan gejala –gejala utama

depresi seperti afek depresif, berkurangnya energi yang

menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah

yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya

aktivitas. Selain itu didapatkan juga gejala depresi

lainnya seperti tidur terganggu, konsentrasi dan perhatian

berkurang (pasien tidak dapat bekerja lagi) dan nafsu

makan berkurang. Selain itu didapatkan juga gejala

kecemasan seperti jantung berdebar-debar, tangan dan

kaki dingin, keluhan lambung, tegang di daerah belakang

leher, keluhan ini tidak dirasakan setiap hari dan terjadi

secara tiba-tiba . Kedua gejala tersebut menunjukkan

rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan

diagnosis sendiri, sehingga berdasarkan PPDGJ III

didiagnosis episode depresi sedang dengan gejala

somatik (F32.11) dan gangguan Anxietas ytt (F41.9)

AKSIS II

ciri kepribadian tidak khas

Aksis III

Tidak ada diagnosis

Aksis IV

Kematian anak pertamanya ± 1 tahun yang lalu

dimana kematian tersebut diangap tidak wajar.

Aksis V

GAF scale pasien saat ini adalah 60-51 berupa

gejala sedan (moderate), disabilitas sedang.

VI. DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik : tidak ditemukan adanya kelainan

fisik yang bermakna, tetapi di duga terdapat

ketidakseimbangan neurotransmiter, maka pasien

memerlukan pasikofarmakologi.

b. Psikologik : Ditemukan adanya gejala cemas dan

depresif sehingga memerlukan psikoterapi

c. Sosiologik : ditemukan hendaya pekerjaan dan

dalam penggunaan waktu senggang sehingga

pasien memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS

Prognosis pasien ini adalah baik.

Faktor pendukung :

Keinginan untuk sembuh tinggi

Stressor psikososial jelas

Ada keluarga yang selalu mendukung

Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang

sama

Faktor penghambat

Usia pasien diatas 40 tahun

Adanya ganguan fisik yang dirasakan oleh pasien.

VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Gejala utama episode depresif:

- Afek depresif

- Kehilangan minat dan kegembiraan

- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya

keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata

sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya

aktivitas

Gejala lainnya:

a. Konsentrasi dan perhatian kurang.

b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

c. Gagasan tentang rassa bersalah dan tidak

berguna

d. Pandangan masa depan yang suram dan

pesimistis

e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau

bunuh diri

f. Tidur terganggu

g. Nafsu makan berkurang

Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosis episode

depresif sedang:

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama

depresi seperti pada episode depresi ringan (F30.0)

Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4)

dari gejala lainnya.

Lamanya seluruh episode berlangsung minimum

sekitar 2 minggu.

Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan

kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga

Karena didapatkan adanya gejala-gejala somatik

maka digolongkan menjadi episode depresif sedang

dengan gejala somatik.

Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosa

gangguan Anxietas YTT, apabila ditemukan gejala

anxietas, namun tidak memenuhi kriteria untuk gangguan

anxietas yang lain.

IX. RENCANA TERAPI

a. Farmakoterapi :

alprazolam 0,5 mg ½-½-1

amitriptilin 25 mg 0-½-½

b. Psikoterapi :

- Ventilasi : memberikan kesempatan kepada

pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati

pasien sehingga pasien menjadi lega.

- Konseling : memberikan pengertian kepada

pasien tentang penyakitnya bdan memahami

kondisi dirinya lebih baik dan menganjurkan

untuk berobat teratur.

c. Sosioterapi : pasien diberikan dorongan dan

menciptakan lingkungan yang kondusif.

X. FOLLOW UP

Membantu keadaan umum pasien dan menilai

petrkembangan penyakit serta menilai efektivitas

pengobatan yang diberikan dan kemungkinan

timbulnya efek samping obat yang diberikan.

XI. DISKUSI

Pada pasien didapatkan gejala –gejala utama

depresi seperti afek depresif, berkurangnya energi yang

menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah

yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya

aktivitas. Selain itu didapatkan juga gejala depresi

lainnya seperti tidur terganggu, konsentrasi dan perhatian

berkurang (pasien tidak dapat bekerja lagi) dan nafsu

makan berkurang. Selain itu didapatkan juga gejala

kecemasan seperti jantung berdebar-debar, tangan dan

kaki dingin, keluhan lambung, tegang di daerah belakang

leher, keluhan ini tidak dirasakan setiap hari dan terjadi

secara tiba-tiba . Kedua gejala tersebut menunjukkan

rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan

diagnosis sendiri, sehingga berdasarkan PPDGJ III

didiagnosis episode depresi sedang dengan gejala

somatik (F32.11) dan gangguan Anxietas YTT (F41.9)

Penanganan yang dilakukan pada pasien ini adalah

kombinasi psikofarmakoterapi, psikoterapi dan

sosioterapi. psikofarmakoterapi yang digunakan adalah

antianxietas golongan benzodiazepine, yaitu aprazolam,

yang diberikan dalam dosis terbagi. Dan diberikan juga

amitriptilin sebagai antidepresan. Psikoterapi yang

dipilih untuk pasien ini adalah psikoterapi suportif yaitu

ventilasi dan konseling.

Tujuan dari psikoterapi suportif adalah menguatkan

daya tahan mental yang ada, mengembangkan

mekanisme yang baru dan yang lebih baik untuk

mempertahankan pengendaian diri, dan mengembalikan

keseimbangan adaptif (dapat menyesuaikan diri).